心血管疾病患者疼痛護(hù)理措施的發(fā)展現(xiàn)狀

-2-ABSTRACTOBJECTIVE:Toexploretherelevantmeasuresofpaincareforpatientswithcardiovasculardiseases.METHODS:Relevantliteraturesonpaincaremeasuresforpatientswithcardiovasculardiseasesathomeandabroadwereselectedandcombinedwithclinicalpracticetoprovideacomprehensiveanddetaileddescriptionandanalysisofpaincaremeasuresforpatientswithcardiovasculardiseasesathomeandabroad.RESULTS:Inthisreview,paincaremeasuresforpatientswithcardiovasculardiseasearecategorizedandorganized.Anoverviewofpain,characteristicmanifestationsofpainincardiovasculardiseases,andnursingmeasuressuchasactivitynursing,medicationnursing,psychologicalnursing,andChinesemedicinenursingareintroduced.CONCLUSION:Throughthecombinationofdomesticandforeignliteratureandclinicalpractice,thepainnursingmeasuresforpatientswithcardiovasculardiseasesarecomprehensivelydescribed,soastoprovidestrongsupportforrelievingpaininpatientswithcardiovasculardiseases,promotingpatients'diseaserecovery,keepingpatientsphysicallyandmentallycomfortable,improvingnurses'owncognitiveability,andimprovingthelevelofpaincontrol.Keywords:Cardiovasculardiseases;pain;nursing第1章緒論1.1研究背景心血管疾?。╟ardiovasculardisease，CVD）是一種多種因素引起的慢性非傳染性疾病，患病率高、病死率高，不僅嚴(yán)重危害身體健康，還對(duì)良好的生活質(zhì)量構(gòu)成嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，給患者身體、其家庭和社會(huì)帶來很大負(fù)擔(dān)，是現(xiàn)階段必須正視和解決的重大健康問題。心血管疾病患者常有疼痛的主觀訴述。疼痛是一種十分復(fù)雜的感受，是心血管疾病患者常見的癥狀之一，需要持續(xù)監(jiān)護(hù)和管理。疼痛具有主觀性，他既是患者的客觀體征，也可以是患者的臨床主訴。在相同的病情、處置或護(hù)理下，不同的人會(huì)有很大差異的痛覺體驗(yàn)，在不同的時(shí)候，他們的痛覺體驗(yàn)也會(huì)有很大的差別，有很多因素影響或阻礙了他們對(duì)疼痛的表現(xiàn)，所以很難對(duì)其進(jìn)行精準(zhǔn)、客觀的測(cè)量和對(duì)比。主要體現(xiàn)在多種疾病的發(fā)生、發(fā)展過程中，也可以發(fā)生在各種醫(yī)療處置的干預(yù)中。在疼痛過程中伴有內(nèi)分泌的變化、代謝的改變、免疫和精神變化和心理改變，強(qiáng)烈的疼痛會(huì)導(dǎo)致人體的局部或者全系統(tǒng)的機(jī)能出現(xiàn)失調(diào)，與此同時(shí)，還會(huì)讓人在精神上產(chǎn)生一種非常難受的不好情緒，對(duì)病人的生活質(zhì)量造成了很大的影響，不利于病人疾病恢復(fù)。對(duì)于患有心血管疾病的病人而言，他們?cè)谠S多情況下都會(huì)忍受著對(duì)疼痛的負(fù)面感受，如果疼痛程度較大的話，會(huì)威脅到他們的生命。因此當(dāng)心血管病患者發(fā)生胸痛、胸悶等不適癥狀就診時(shí)，心血管護(hù)士要在第一時(shí)間鑒別疼痛癥狀是否與心血管疾病相關(guān)，及時(shí)準(zhǔn)確積極配合醫(yī)師實(shí)施快速診檢、緊急救治、有效治療。因此，護(hù)士需要掌握疼痛測(cè)量工具的使用，按時(shí)測(cè)量疼痛，采取積極有效的手段，及時(shí)消除疼痛原因，并準(zhǔn)確地向醫(yī)生報(bào)告患者病情變化，最大限度地緩解疼痛，使患者保持身心舒適，病情得到最大程度的緩解[1]。1.2國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀1.2.1國(guó)外研究現(xiàn)狀1995年衛(wèi)生保健組織認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)正式將疼痛列為體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五大生命體征[2]。而國(guó)內(nèi)外研究表明[3-5]，長(zhǎng)期以來許多患者的疼痛，尤其是慢性疼痛沒有得到有效控制，完全緩解率不足20%，由此對(duì)患者生理、心理及社會(huì)適應(yīng)等方面產(chǎn)生了嚴(yán)重的影響和危害。心血管疾病患者的疼痛護(hù)理逐漸備受國(guó)際護(hù)理學(xué)屆的高度關(guān)注和重視。研究表明，國(guó)外主要注重于培養(yǎng)疼痛?？谱o(hù)士、疼痛的評(píng)估、用藥護(hù)理等方面的護(hù)理措施。發(fā)達(dá)國(guó)家疼痛專科護(hù)士在早期階段已發(fā)展成熟，疼痛診療制度、疼痛評(píng)估技術(shù)和疼痛護(hù)理管理體系相對(duì)健全，疼痛專科護(hù)士在疼痛管理中意義重大[6-7]。美國(guó)疼痛?？谱o(hù)士大致分為兩類，一類是以繼續(xù)教育為主的疼痛管理護(hù)士，要處理疼痛相關(guān)臨床護(hù)理工作，包括疼痛評(píng)估、藥物咨詢、健康指導(dǎo)等[8]；另一類是以在校教育為主的疼痛高級(jí)實(shí)踐護(hù)士，從事疼痛相關(guān)的科學(xué)研究、教學(xué)和指導(dǎo)、領(lǐng)導(dǎo)及管理等工作[9]。1.2.2國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀隨著人們對(duì)心血管疾病護(hù)理的研究逐漸加強(qiáng)，其疼痛護(hù)理也更加得到了重視。我國(guó)學(xué)者研究表明護(hù)士在疼痛管理中的作用越發(fā)重要，既是覺察臨床疼痛癥狀工作的核心力量，也是疼痛管理團(tuán)隊(duì)中的主要成員[10]。同時(shí)伴隨著疼痛診療技術(shù)的快速發(fā)展，國(guó)內(nèi)無痛病房的大規(guī)模建設(shè)需求，對(duì)護(hù)理人員在疼痛相關(guān)知識(shí)、護(hù)理水平等方面提出了更高要求。《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020年）》中指出建立?？谱o(hù)士管理體系、加大?？谱o(hù)士隊(duì)伍建設(shè)是目前專業(yè)護(hù)理領(lǐng)域趨勢(shì)[11]。目前國(guó)內(nèi)專科護(hù)理研究主要集中在ICU、急診、腫瘤、手術(shù)室、糖尿病等領(lǐng)域[12]，而疼痛領(lǐng)域尚缺研究，鑒于疼痛?？谱o(hù)士的培訓(xùn)具有現(xiàn)實(shí)性和緊迫性，亟需培養(yǎng)在疼痛管理中發(fā)揮組織、教育、實(shí)施、培訓(xùn)等主體作用的疼痛?？谱o(hù)士[13]。近年來，我國(guó)著重于用藥護(hù)理、心理護(hù)理、健康教育和特色中醫(yī)護(hù)理等心血管疾病護(hù)理方法，疼痛?？谱o(hù)士發(fā)展與培養(yǎng)仍處于初級(jí)探索階段，實(shí)踐階段尚存在問題需進(jìn)一步解決。疼痛護(hù)理專業(yè)領(lǐng)域無規(guī)范化、系統(tǒng)性的指南和教材，僅有少部分醫(yī)院提供疼痛護(hù)理課程，護(hù)理人員疼痛管理知識(shí)與態(tài)度水平匱乏[14-16]。中醫(yī)特色護(hù)理的研究逐步加強(qiáng)，為心血管疾病疼痛護(hù)理開辟了新的道路，增強(qiáng)了病人及家屬對(duì)有效控制疼痛的信心，使患者的疼痛得到有效控制，促進(jìn)患者舒適和疾病恢復(fù)。

第2章疼痛的概況2.1疼痛的概念國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)于2011年對(duì)疼痛定義為：疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的主觀感受，伴有現(xiàn)存和潛在的組織損傷[17]。2.2影響疼痛的因素2.2.1生理因素疼痛時(shí)機(jī)體會(huì)產(chǎn)生炎性反應(yīng)，由于炎性介質(zhì)的介導(dǎo)，機(jī)體會(huì)釋放出致痛物質(zhì)，通過神經(jīng)傳導(dǎo)至大腦，產(chǎn)生疼痛的主訴感覺，但由于個(gè)體差異，機(jī)體感受疼痛的閾值會(huì)有所不同，隨著感受疼痛的閾值的提高，患者所能耐受疼痛的能力也越強(qiáng)。年齡因素是引起疼痛反應(yīng)的重要因素，嬰幼兒的痛覺反應(yīng)較成人為弱，且有隨年齡增加而增長(zhǎng)的趨勢(shì)，到了老年人則有遞減的趨勢(shì)。2.2.2心理因素病人因其知識(shí)水平、文化背景和社會(huì)環(huán)境的不同，其心理承受能力也有不同，從而產(chǎn)生不同的疼痛感覺。對(duì)于同樣的疼痛，外向者在情感和感覺方面的反應(yīng)會(huì)更明顯；在知識(shí)水平和文化程度比較低的人群中，他們對(duì)疼痛的主觀感受持著一種漠不關(guān)心的態(tài)度，他們對(duì)疼痛的承受能力也比較高；與此同時(shí)，由于疾病而導(dǎo)致焦慮、煩躁等情緒，在一定程度上也減輕了他們對(duì)疼痛的承受能力。2.2.3環(huán)境因素由于醫(yī)院的環(huán)境變化，使病人的精神狀態(tài)發(fā)生了改變，從而加重了病人的疼痛感受。例如，病房中的各種噪聲、燈光效果等，會(huì)使病人缺乏睡眠，出現(xiàn)疲勞，家屬的探視、醫(yī)務(wù)人員的診療和操作過程過度分散等，都會(huì)使病人的疼痛感覺受到影響。2.2.4治療及護(hù)理因素疼痛評(píng)估與參與管理的護(hù)士的可信度和態(tài)度有關(guān)[18]。對(duì)于疼痛患者，醫(yī)務(wù)人員能夠?qū)ζ溥M(jìn)行疼痛知識(shí)的宣教及心理疏導(dǎo)，并能正確掌握鎮(zhèn)痛藥物的使用時(shí)機(jī)及適應(yīng)癥，會(huì)使患者明顯的減少疼痛，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。醫(yī)生和護(hù)士對(duì)疼痛的知識(shí)認(rèn)識(shí)不夠透徹或不夠精準(zhǔn)，都會(huì)影響病人對(duì)疼痛的判定與處置；醫(yī)療工作者對(duì)疼痛治療認(rèn)識(shí)的不足、對(duì)治療的過度關(guān)注，以及對(duì)藥物的副作用或成癮性的過度擔(dān)心，都會(huì)造成疼痛治療效果不佳。3.3疼痛時(shí)伴隨癥狀疼痛會(huì)影響患者的循環(huán)、呼吸功能[19]。劇烈的疼痛時(shí)，可出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、主訴心臟部位不適、四肢有冰冷感、出冷汗，血壓下降，甚至可能發(fā)生休克；慢性疼痛伴有睡眠狀態(tài)改變、排便習(xí)慣及形態(tài)變化、食欲不振；頑固性疼痛伴有運(yùn)動(dòng)形態(tài)改變，長(zhǎng)期疼痛感加劇可能形成痛性殘疾?；颊呙媾R長(zhǎng)期、慢性或急性疼痛時(shí)的不良感受，可造成患者情緒甚至性格改變。可引起心理狀態(tài)不佳、情緒緊張或者低落、憤怒、悲傷及對(duì)疼痛控制不佳的無奈和失望感受。多見于持續(xù)性疼痛和慢性疼痛的患者，不停地表達(dá)疼痛的體驗(yàn)和對(duì)其身體及心理不適的影響；無意識(shí)不斷注視或撫摸感覺疼痛的部位，經(jīng)常揉捏甚或暴力敲錘碰撞；坐臥不安，大聲尖叫、發(fā)出痛苦呻吟；有防御性行為、出現(xiàn)毀物甚至有傷人行為。2.4疼痛的評(píng)估評(píng)估是處理疼痛很關(guān)鍵的第一步。疼痛評(píng)估是疼痛管理的先決條件[20]。疼痛是主觀的，個(gè)體對(duì)疼痛的感受性和表達(dá)有很大差異，容易受自身和外界等各種不同因素影響。因此，護(hù)士應(yīng)以全面的觀點(diǎn)對(duì)病人進(jìn)行個(gè)體化的疼痛評(píng)估。2.4.1疼痛評(píng)估的目的及意義疼痛評(píng)估在日常的護(hù)理診療工作中有以下作用:以病人的疼痛癥狀及特點(diǎn)為依據(jù)，對(duì)其進(jìn)行分析辨識(shí)，促進(jìn)疾病診斷明確，從而幫助制定最適合最有效的個(gè)體化、個(gè)性化的治療方案；對(duì)目前使用的藥物進(jìn)行強(qiáng)化或調(diào)整；降低或防止僅僅依靠主觀感受的表達(dá)等某一項(xiàng)進(jìn)行回顧性比較而導(dǎo)致的疼痛治療效果偏向；對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，并制定未來的治療計(jì)劃；在臨床對(duì)疼痛的研究工作中，進(jìn)行科學(xué)研究的進(jìn)程與成果的判斷性分析對(duì)比。2.4.2疼痛評(píng)估的內(nèi)容疼痛的基本情況，包括病人的基本信息、疼痛的部位是否固定或局限、性質(zhì)、程度、誘發(fā)發(fā)作的原因、發(fā)作的時(shí)間、發(fā)作的規(guī)律，伴有的癥狀、對(duì)病人的影響、加重和緩解的原因、疼痛的表現(xiàn)形式、疼痛的處理方法、對(duì)疼痛治療的反應(yīng)敏感程度、有無吸毒史、是否對(duì)藥物有依賴性或成癮性等。探討在鎮(zhèn)痛過程中，家庭與社會(huì)支持能否有效地參與鎮(zhèn)痛，為鎮(zhèn)痛過程中提供相應(yīng)的理論信息和護(hù)理技巧。2.4.3評(píng)估方法（1）視覺模擬評(píng)分法（VisualAnalogueScale,VAS）VAS是各種痛覺評(píng)分法中較敏感的方法，患者不需要用特定文字或語(yǔ)言描述，可以完全自由地表達(dá)目前身體疼痛的程度。在一條10厘米的直線上，不做任何區(qū)域劃分，在直線兩端分別用文字注明“無痛”和“劇痛”，讓病人根據(jù)自己的實(shí)際感受到的痛覺在線上標(biāo)記出疼痛程度[21]。根據(jù)患者的標(biāo)記，護(hù)士判斷出患者疼痛的程度。VAS不適合于文化程度較低或認(rèn)知損害者[22]。VAS因其可靠性及靈敏性較高等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于臨床上急慢性疼痛的評(píng)估[23-24]。（2）數(shù)字評(píng)分法(NumericRatingScale,NRS)NRS[25]是目前使用范圍最廣泛的評(píng)估量表之一。把一條線分成10段，在每段用0到10的順序標(biāo)記，0為無痛，10為劇痛，中間依次表示疼痛的程度，要求病人對(duì)當(dāng)前的痛苦感覺進(jìn)行評(píng)分。選擇NRS的患者認(rèn)為其直觀且可以量化疼痛強(qiáng)度[26],其被國(guó)際推薦為評(píng)估所有患者疼痛強(qiáng)度的工具[27]。（3）文字描述評(píng)分法（verbaldescriptorsscale,VDS)將一條直線劃分為5等份，并按序排列表示為無痛、微痛、中度疼痛、重度疼痛、無法忍受的劇烈疼痛。要求患者根據(jù)自己的疼痛程度選擇適當(dāng)?shù)臄⑹?。此評(píng)分法比較容易被病人理解，但病人有時(shí)很難選擇相對(duì)應(yīng)的描述，從而缺乏精準(zhǔn)度。（4）面部表情量表法（facespainscale-revised,FPS-R)該量表由六個(gè)臉譜組成，醫(yī)務(wù)人員通過觀察患者的面部表情和行為改變，從左到右表情的逐步變化分別被標(biāo)為0~5分，從量表開端為微笑到量表末端的哭泣，分別代表不痛到無法忍受的劇烈疼痛。圖表比較直觀容易理解，適用于任何年齡、不同文化背景和性別。特別適用于疼痛不明確、病情較為嚴(yán)重、老人、幼兒和表達(dá)能力喪失者。

第3章心血管疾病疼痛的特征表現(xiàn)3.1穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的分型之一，因過度勞累、情緒激動(dòng)、寒冷、飲食不當(dāng)?shù)纫鸬囊贿^性局部缺血，而發(fā)生的胸痛現(xiàn)象。經(jīng)常受到身體運(yùn)動(dòng)或情感的刺激而發(fā)生，吃得太多、受涼刺激、抽煙、飲酒、血壓升高、心動(dòng)過速、熬夜、排便過度用力等都可誘發(fā)。最常被描述為胸部的“壓迫感”“緊縮感”或者“阻塞感”，心前區(qū)不適、發(fā)悶也有燒灼感，但無針扎樣銳性疼痛，在呼吸或胸壁活動(dòng)時(shí)變化不明顯。心前區(qū)不適通常是彌漫性的，并不是局限于某一個(gè)單一部位點(diǎn)，多位于胸骨體上、種段或左側(cè)心前區(qū)，也可能發(fā)生于背部、手臂、頸部、頭部及上腹部的任何一處，并常放射至肩部、上臂的內(nèi)側(cè)達(dá)環(huán)指和小指，特別是左側(cè)，范圍有手掌大小。疼痛可持續(xù)數(shù)分鐘，但很少超過半小時(shí)。停止誘發(fā)癥狀的活動(dòng)之后，心絞痛在幾分鐘內(nèi)可減輕，在舌下含服硝酸甘油時(shí)減輕較快。3.2急性冠脈綜合征3.2.1不穩(wěn)定性心絞痛類似與穩(wěn)定型心絞痛，病情較為嚴(yán)重，病程較長(zhǎng)，發(fā)作時(shí)間從幾分鐘到幾十分鐘不等，在休息時(shí)、沒有外界因素或其他誘發(fā)因素時(shí)，特可能出現(xiàn)心絞痛。其特征有以下幾種：病人原先是穩(wěn)定性心絞痛，但其發(fā)作次數(shù)增加、程度加重、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、在不同的誘因之下亦會(huì)發(fā)作，在使用硝酸酯類藥物時(shí)，會(huì)出現(xiàn)一些難以減輕的癥狀，或減輕的時(shí)間比較短減輕速度變慢；病人以前沒有心絞痛的癥狀，近1~2個(gè)月之內(nèi)新近出現(xiàn)的較輕刺激即可引起的心絞痛；在正常安靜休息時(shí)、夜間發(fā)作心絞痛或者輕微的日常中的活動(dòng)可能引起，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心絞痛。心血管病患者的疼痛特征有典型的表現(xiàn)如心絞痛，有時(shí)也可以無特異性表現(xiàn)。健康男性第一次感到胸悶，疼痛部位多樣，有胸痛、胃部不適、牙疼、肩背部放射至左前臂內(nèi)測(cè)，多在夜間發(fā)作；女性和老年人群發(fā)病時(shí)癥狀不典型，表現(xiàn)為不典型的胸痛、周身不適或呼吸困難。3.2.2急性心肌梗死（STEMI與NSTEMI）胸痛部位及性質(zhì)與心絞痛相似，但通常比較劇烈、持續(xù)的時(shí)間比較久、且放射的范圍更加廣泛。發(fā)病前常多見新出現(xiàn)心絞痛或原有心絞痛加劇。出現(xiàn)為持續(xù)性心前區(qū)、胸骨后或劍突下無法忍受的壓榨性、悶脹性疼痛或窒息性疼痛超過30min以上可有幾小時(shí)或更長(zhǎng)的時(shí)間，即使是休息或含服硝酸甘油多片也不緩解，還會(huì)有煩躁、大量出汗、恐懼、或?yàn)l死的感覺。有些病例無痛，起初表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭，有些病例表現(xiàn)為上腹部疼痛，有些則呈雙肩、雙上肢、頸部、頦部或雙肩胛區(qū)等部位放射。3.3主動(dòng)脈夾層的疼痛變現(xiàn)為突然無法忍受的前胸或者胸背部持續(xù)性、撕裂樣或者刀割樣劇痛。疼處多發(fā)生在胸前區(qū)，會(huì)向肩背部放射，特別是會(huì)沿著肩胛間區(qū)向胸、腹部和下肢等處放射，痛處和與病灶所在位置關(guān)。疼痛較急，病人無法忍受，恐懼感較強(qiáng)，難以評(píng)估和描述。

第4章心血管疾病疼痛護(hù)理方法4.1穩(wěn)定型心絞痛護(hù)理(1)吸氧：給予氧氣吸入，改善心肌缺血，減輕心絞痛癥狀，保證血氧飽和度在95%以上。(2)遵醫(yī)囑用藥護(hù)理：監(jiān)測(cè)病人生命體征，視病人病情而定，按照醫(yī)生醫(yī)囑選用作用和效果較快的硝酸酯類藥物。在治療過程中，心絞痛發(fā)作者遵照醫(yī)囑使用硝酸甘油，并引導(dǎo)病人舌下含藥，在藥物使用后，要對(duì)病人的疼痛變化進(jìn)行觀察，如果在藥物使用3到5分鐘沒有明顯的改善，那么可以重復(fù)服用，每五分鐘后再此進(jìn)行觀察效果，第二次使用硝酸甘油還是沒有改善，應(yīng)該被認(rèn)為有可能是急性冠脈綜合征?；蜃襻t(yī)囑使用硝酸異山梨酯，在舌頭下含化，或選用可用于噴霧吸入的制劑，對(duì)病人進(jìn)行合理的指導(dǎo)，保證病人正確和及時(shí)使用藥物。要密切觀察病人的反應(yīng)，如果發(fā)現(xiàn)延遲見效或完全無效，要馬上告知醫(yī)生，看看著是不是因?yàn)樗幬镞^期失效或藥物沒有被徹底完全溶解而造成，如果沒有被溶解，要讓病人咀嚼之后，繼續(xù)在舌頭下含化，或研磨成粉，讓病人在舌下含服。有些病人在服用了硝酸酯類藥物后，會(huì)因?yàn)樗幬锂a(chǎn)生的血管擴(kuò)張作用出現(xiàn)面色潮紅、心動(dòng)過速、頭暈等不適癥狀，這個(gè)時(shí)候一定要及時(shí)告訴患者，讓他們安心解除其患者和家屬緊張情緒。第一次服用時(shí)常發(fā)生直立性低血壓，應(yīng)注意觀察患者的病情，并做好保護(hù)措施，避免患者摔倒或從病床上掉落。(3)休息：心絞痛發(fā)作時(shí)應(yīng)停止活動(dòng)，以休息為主，同時(shí)觀察血壓和心率，并密切觀察心絞痛伴隨癥狀。(4)心理護(hù)理：在發(fā)生心絞痛時(shí)，應(yīng)立即使病人的情緒平穩(wěn)，對(duì)病人進(jìn)行安慰，調(diào)整病人的心理狀態(tài)，要減少病人的擔(dān)憂和害怕，并對(duì)其進(jìn)行合理的解釋，情緒激動(dòng)和焦慮等情緒會(huì)使心臟負(fù)荷更加重，增加心肌耗氧量，從而使病情惡化，對(duì)病人的治療造成不良影響。對(duì)病人進(jìn)行有關(guān)心臟疾病的科普，可以和病人一起討論發(fā)病原因，讓病人明白與心絞痛發(fā)作有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因子，教會(huì)病人學(xué)習(xí)如何進(jìn)行放松的技巧，舒緩緊張、焦慮情緒。如果有需要，遵醫(yī)囑服用低劑量的鎮(zhèn)靜藥物和抗焦慮藥物。要積極與病人的家人進(jìn)行交流，爭(zhēng)取他們的理解和支持，幫助患者調(diào)整好情緒。有些病人在用藥后會(huì)因?yàn)檠軘U(kuò)張可產(chǎn)生一些不舒服的現(xiàn)象，要耐心做好解釋工作，實(shí)在不能承受時(shí)，和醫(yī)生說明癥狀，根據(jù)病情進(jìn)行相應(yīng)的藥物調(diào)整。(5)中醫(yī)藥物及非藥物的護(hù)理：①耳穴埋籽:耳穴埋籽是一種中醫(yī)治療方法。這種方法操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用低廉，不良反應(yīng)小，病人易于接受，在冠心病心絞痛患者中的應(yīng)用，效果已被證實(shí)[28]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，冠心病心絞痛發(fā)病位置在心，并且牽涉到肝、脾、肺及腎等臟腑器官，按照臨床癥狀可分為實(shí)癥與虛癥兩種類型，參考中醫(yī)“實(shí)則瀉之、虛則補(bǔ)之”的治療原則，可采用耳穴埋籽護(hù)理方法。耳穴埋籽法選患者心穴、腎穴、神門、肝穴、脾穴及膽穴等，用王不留行籽實(shí)施耳穴埋籽，對(duì)耳部穴位進(jìn)行刺激，從耳部神經(jīng)末梢傳遞到中樞神經(jīng)中的心血管中樞內(nèi)，調(diào)整心功能[29]。②穴位按摩在中醫(yī)學(xué)理論中，根據(jù)心絞痛的臨床癥狀以及致病因素，將其歸類為“痹癥”，致病因素為:早邁體虛、勞倦內(nèi)傷、情志失節(jié)、飲食不當(dāng)、寒邪內(nèi)侵等[30]。由醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者選擇穴位，進(jìn)行按摩，按摩時(shí)病人取坐位或者俯臥位的姿勢(shì)，身體自然放松，可選取內(nèi)關(guān)、神門、心俞穴等穴位，取穴后采用拇指指腹按壓，由輕到重，直到患者感覺酸麻脹的感覺或心痛癥狀緩解[31]。每個(gè)穴位按摩十分鐘，每天兩次，早上一次，晚上一次，十天為一個(gè)療程，持續(xù)按摩治療三個(gè)療程。③中藥熏洗：足部是足三陰及足三陽(yáng)經(jīng)起止部位，將半夏、膽南星、紅花、白芷、丁香等中醫(yī)藥材研磨成粉末，加入適量開水，當(dāng)水溫下降到40℃左右后浸泡足15分鐘[32]，藥物經(jīng)過滲透吸收后，能達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)理肺腑之作用，以減輕病人疼痛感受。(5)健康教育：給病人發(fā)放心絞痛和其他心臟疾病的小冊(cè)子和有關(guān)的文獻(xiàn)資料，讓病人指導(dǎo)自己的病情、病因、癥狀、減輕的方法，指導(dǎo)病人不舒服時(shí)立即去醫(yī)院治療。教會(huì)病人運(yùn)用疼痛測(cè)量工具準(zhǔn)確的評(píng)定現(xiàn)有疼痛的程度，采取相應(yīng)的措施，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而達(dá)到有效止痛的目的。教會(huì)病人控制意志、轉(zhuǎn)移注意力、穩(wěn)定情緒的方法、以自我暗示法為代表的精神性止痛。合理飲食，選用熱量低、脂肪低、膽固醇低、維生素豐富的食物，平時(shí)要控制好自己的體重、血壓、血糖、血脂等。戒煙是減少心絞痛發(fā)作的重要手段，吸煙會(huì)加速動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成的程度，對(duì)血管的內(nèi)皮造成損傷，并對(duì)血小板的壽命、血小板的黏附性和纖維蛋白水平產(chǎn)生影響。勸告病人調(diào)整生活的方式，盡量不要喝酒、不要吃太多的東西，也不要長(zhǎng)時(shí)間挨餓、喝過多濃茶或濃咖啡等，舒緩壓力。適當(dāng)安排休息時(shí)間，適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行體力勞動(dòng)和體育活動(dòng)。告誡病人，在日常生活中以及外出的時(shí)候，一定要將硝酸甘油或者速效救心丸這樣的藥物帶在身上，每隔六個(gè)月?lián)Q一次藥物，保證這些藥物處在效期內(nèi)，同時(shí)還要提醒病人和病人家屬，因?yàn)橄跛岣视秃苋菀自诠庀掳l(fā)生分解，要把藥物放在棕褐色瓶子中，避光光線照射，且需要注意防潮，否則會(huì)對(duì)藥品的質(zhì)量和效果產(chǎn)生不良的作用，對(duì)藥物如何口服做正確指導(dǎo)。在家中把硝酸甘油放在固定的、容易發(fā)現(xiàn)、容易拿到的位置，在使用之后把它放回原來的地方，這樣出現(xiàn)心絞痛時(shí)才能拿到使用。4.2急性冠脈綜合征疼痛護(hù)理(1)密切監(jiān)護(hù)生命體征：收治于監(jiān)護(hù)病房，持續(xù)進(jìn)行生命體征檢測(cè)、心肌酶監(jiān)測(cè)，注意觀察病人意識(shí)狀態(tài)、尿量等變化。備除顫儀、搶救車等，使其隨時(shí)處于備用狀態(tài)。嚴(yán)密觀察心絞痛疼痛部位、持續(xù)時(shí)間、性質(zhì)、伴隨癥狀以及用藥后效果評(píng)價(jià)，準(zhǔn)確記錄護(hù)理記錄。(2)休息：急性期要絕對(duì)臥床休息12小時(shí)，保持病房的安靜，使用柔和的光線，探視時(shí)間及次數(shù)要有限制，避免出現(xiàn)負(fù)面刺激，緩解病人緊張和焦慮情緒。(3)吸氧：對(duì)出現(xiàn)呼吸困難和血氧飽和度下降的病人，遵醫(yī)囑間斷或持續(xù)鼻導(dǎo)管或儲(chǔ)氧面罩吸氧，給予氧流量2~4L/min，以改善心肌缺血、緩解疼痛、減少梗死范圍。(4)用藥護(hù)理：按照醫(yī)囑選用哌替啶、嗎啡、可待因、硝酸甘油、硝酸異山梨酯等藥物，以獲得緩解疼痛的效果。在使用嗎啡的過程中，需特別注意觀察病人呼吸情況，避免由于使用嗎啡而導(dǎo)致呼吸功能受到抑制；在服用硝酸酯類藥物時(shí)，需要注意觀察是否出現(xiàn)心率增快或者血壓降低的癥狀。(5)心肌再灌注護(hù)理：發(fā)病在3~6小時(shí)，最多在12小時(shí)內(nèi)，要讓阻塞的冠狀動(dòng)脈得到再通，讓接近壞死的心肌有存活機(jī)會(huì)或使壞死的范圍得到控制或縮小，以此來改善病人的預(yù)后。遵醫(yī)囑實(shí)施溶栓治療，在使用藥物之前詢問有沒有禁忌癥，還要進(jìn)行凝血時(shí)間的測(cè)定，同時(shí)觀察有沒有皮膚粘膜出血等不良反應(yīng)；在應(yīng)用鏈激酶的過程中，要特別注意觀察病人有沒有寒戰(zhàn)、發(fā)熱及其他過敏不良反應(yīng)，告知醫(yī)生治療。遵醫(yī)囑實(shí)施溶栓治療后對(duì)冠狀動(dòng)脈血管再通進(jìn)行判斷：觀察病人胸痛是否在2小時(shí)內(nèi)基本消失；觀察心電圖上是否上抬的ST段迅速回降（30分鐘內(nèi)），且2小時(shí)內(nèi)回降幅度＞50%；觀察是否出現(xiàn)心律失常，雖然再灌注心律失常多為一過性或自限性的，但對(duì)病人的生命威脅很大，因此必須及時(shí)進(jìn)行治療；觀察患者的CK、CK-MB的酶峰值是否前移，是否分別提前至發(fā)病16h和14h以內(nèi)。(6)心理護(hù)理：由于病人劇烈疼痛、瀕臨死亡的感覺及病人在監(jiān)護(hù)室居住，抽血、檢查的次數(shù)增多，加上監(jiān)護(hù)措施以及周圍環(huán)境不熟悉，使病人的緊張與害怕加劇。這時(shí)候應(yīng)做好心理輔導(dǎo)工作，不要讓病人心情太過激動(dòng)，必要時(shí)使用一些鎮(zhèn)靜藥物。緊張、恐懼等負(fù)性情緒會(huì)放大疼痛感覺，并使忍耐能力下降。而愉快的心情會(huì)提高病人疼痛閾值，增加患者的忍耐，減輕刺激。護(hù)理人員急救護(hù)理過程中應(yīng)做到操作熟練、工作井然有序、忙碌而不混亂，避免緊張和慌亂加重患者恐懼。(7)飲食護(hù)理：高脂飲食已被證實(shí)會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈硬化，引起冠狀動(dòng)脈供血不足，還可增加血液凝血因子Ⅶ的水平，從而使血栓形成[33]。北歐辛伐他丁生存研究經(jīng)5年多觀察，血脂平均改變?yōu)椋貉蹇偰懝檀冀档?5%，低密度脂蛋白膽固醇降低35%，高密度脂蛋白膽固醇升高8%，患者總病死率下降約30%，也說明脂質(zhì)水平在不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)生中的作用[34]。進(jìn)食基本原則是疼痛時(shí)不要吃脂肪多、熱量高的食物，每次吃少量食物，可多次進(jìn)食，少鹽少油。(8)保持大便通暢：用力排便會(huì)使心率增快、心臟負(fù)荷增大，加重患者痛覺。所以，病人需保持排便暢通，飲食中要有足夠的水份及一定的纖維素；在大便時(shí)一定要記住不要太長(zhǎng)時(shí)間屏氣或者用力過猛，廁所不能閉鎖，去廁所時(shí)需要有人看護(hù)，以防止發(fā)生意外；指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣；為病人創(chuàng)造一個(gè)適合自己、比較私密的排便空間，教會(huì)在床上使用便器，排便時(shí)拉床簾或用屏風(fēng)進(jìn)行遮擋，保護(hù)病人隱私；出現(xiàn)便秘現(xiàn)象時(shí)，可通過番瀉葉泡茶飲用，也可以通過腹部按摩、給以緩瀉劑或中藥灌腸來緩解，從而減輕心肌再缺血的發(fā)生[35]。4.3