第十一章頸部疾病患者的護(hù)理

出版社：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社第十一章

頸部疾病患者的護(hù)理甲狀腺功能亢進(jìn)一甲狀腺腫瘤二目錄頸部疾病患者的護(hù)理

甲狀腺的主要功能是合成、貯存和分泌甲狀腺素。在臨床上，甲狀腺出現(xiàn)腫大會(huì)有什么表現(xiàn)？其功能發(fā)生異常有什么表現(xiàn)？其預(yù)后又是如何？本章就是要回答這些問題。案例生理

心里社會(huì)文化

案例11-1；患者女性，31歲，圈心鏡、氣短、消瘦入院。查：體溫37.2℃，脈率108次/分，血壓150/70mmHg，T3、T4均增高，以T3增離較明顯。

1.此患者最可能的診斷是什么?2.作為護(hù)理人員，應(yīng)對患者進(jìn)行哪些處康指導(dǎo)?1.患者可能出現(xiàn)哪些心理問題?2.應(yīng)如何進(jìn)行心理護(hù)理?1.促使該病發(fā)生的社會(huì)因素有哪些?

2.從社會(huì)支持的角度出發(fā)，未取你些措施有利于來動(dòng)的防治？思考問題學(xué)習(xí)目標(biāo)甲秋腺功能尤進(jìn)的臨床表現(xiàn)和輔助檢查及治療要點(diǎn)。甲狀腺功能完進(jìn)患者的護(hù)理計(jì)估、護(hù)理措施、健康指導(dǎo)。了解熟悉掌握甲狀腺功能完進(jìn)和甲狀腺腫瘤病因與發(fā)病機(jī)制。1.局部表現(xiàn)多數(shù)患者甲狀腺呈彌漫性對稱性腫大，隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)。少數(shù)患者的甲狀腺腫大不對稱。由于甲狀腺的血流量增多，故在上、下葉外側(cè)可聞及血管雜音和捫及震顫，尤以腺體上部較明顯。甲狀腺彌漫對稱性腫大伴雜音和震顫為本病的一種特殊體征，在診斷上有重要意義，但應(yīng)注意與靜脈音和頸動(dòng)脈雜音相區(qū)別。11.1甲狀腺功能亢進(jìn)原發(fā)性甲亢的病因迄今尚未完全明了，近年來認(rèn)為原發(fā)性甲亢是一種自身免疫性疾病。繼發(fā)性甲亢和高功能腺瘤的病因不完全清楚，可能與結(jié)節(jié)本身自主性分泌紊亂有關(guān)?！静∫蚺c發(fā)病機(jī)制】【臨床表現(xiàn)】2.全身表現(xiàn)

甲狀腺激素分泌過多或因甲狀腺激素在血液中水平增高，導(dǎo)致機(jī)體神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等多系統(tǒng)高代謝癥候群，以及高興奮癥狀。高代謝癥狀主要表現(xiàn)為：①怕熱多汗；②食欲亢進(jìn)、消瘦、體重下降；③心悸、心率增快，且休息和睡眠時(shí)心率仍快；④情緒激動(dòng)。3.眼征

突眼為眼征中重要且特異的體征之一，多與甲亢同時(shí)發(fā)生。主要表現(xiàn)為雙眼球突出、眼裂增寬，嚴(yán)重者上下眼瞼不能閉合?？赡苁羌卓簳r(shí)眼球后面的脂肪、纖維和肌肉充血、水腫、增生所致。11.1甲狀腺功能亢進(jìn)1.基礎(chǔ)代謝率測定A2.甲狀腺131l攝取率測定B

根據(jù)脈壓和脈率計(jì)算或用基礎(chǔ)代謝測定器測定，臨床常用估算公式：基礎(chǔ)代謝率%=（脈率+脈壓）一111.正常值為士10%，+20%~+30%為輕度甲亢，+30%~+60%為中度，十60%以上為重度。測定須在清晨空腹靜臥時(shí)進(jìn)行，并注意前一晚少進(jìn)食、禁煙、禁飲興奮性飲料，至少睡眠8小時(shí)。室溫維持在18~20℃。

正常甲狀腺24小時(shí)內(nèi)攝取的lI量為人體總量的30%~40%。若2小時(shí)內(nèi)甲狀腺攝取1量超過人體總量的25%，或在24小時(shí)內(nèi)超過人體總量的50%，且攝1高峰提前出現(xiàn)，均可診斷為甲亢，但不反映甲亢的嚴(yán)重程度。11.1甲狀腺功能亢進(jìn)【輔助檢查】3.血清中T3和T4含量的測定A4.B超檢查B

甲亢患者的血清T3、T4含量均增高，但T，上升較早而快，可高于正常的4倍左右；而T4上升較遲緩僅高于正常的2.5倍，因此，T3測定對診斷甲亢具有較高的敏感性。

可發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大程度、性質(zhì)，單結(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)。11.1甲狀腺功能亢進(jìn)【輔助檢查】

甲狀腺大部切除術(shù)是目前治療中度以上甲亢的一種常用而有效的方法，能使90%以上的患者獲得痊愈，手術(shù)死亡率低于1%，主要缺點(diǎn)是有一定的并發(fā)癥，4%~5%的患者術(shù)后易復(fù)發(fā)，需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。手術(shù)適應(yīng)證：①繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤；②中度以上的原發(fā)性甲亢；③腺體較大、伴有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫等類型甲亢；④抗甲狀腺藥物或“1治療后復(fù)發(fā)者：⑤堅(jiān)持長期用藥有困難者；⑥妊娠早中期甲亢（甲亢可造成流產(chǎn)、早產(chǎn)，且妊娠可加重甲亢）。手術(shù)禁忌證：①青少年患者；②癥狀較輕者；③老年患者或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者。

【治療要點(diǎn)】11.1甲狀腺功能亢進(jìn)1.營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與T；、T，分泌過多，機(jī)體基礎(chǔ)代謝顯著增高有關(guān)。2.焦慮和恐懼與交感神經(jīng)興奮、環(huán)境改變、手術(shù)治療和預(yù)后有關(guān)。3.吞咽困難與頸部手術(shù)后吞咽動(dòng)作引起疼痛有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥呼吸困難或窒息、喉上神經(jīng)及喉返神經(jīng)損傷、甲狀腺危象、手足抽搐。11.1甲狀腺功能亢進(jìn)【常見護(hù)理問題/診斷】（1）心理護(hù)理

關(guān)心體貼患者，幫助患者適應(yīng)醫(yī)院的生活環(huán)境。做好患者的思想工作，向患者介紹手術(shù)的必要性和方法，以及手術(shù)前后的注意事項(xiàng)，消除患者的顧慮和緊張心理。對精神過度緊張或失眠者，可給予鎮(zhèn)靜催眠藥。鼓勵(lì)家屬給予患者心理支持，使患者情緒穩(wěn)定。（2）適當(dāng)休息與活動(dòng)

為患者提供安靜的環(huán)境，溫度稍低，色調(diào)和諧，特別注意避免患者受刺激和過度興奮。由于患者基礎(chǔ)代謝高，常有乏力、易疲勞癥狀，故應(yīng)充分休息，避免勞累。病情重及合并心力衰竭、心律失常者，應(yīng)絕對臥床休息。睡眠時(shí)墊高枕頭側(cè)臥，頸部微屈位，以減輕腫大的甲狀腺對氣管的壓迫。11.1甲狀腺功能亢進(jìn)【護(hù)理措施】1.術(shù)前護(hù)理（3）飲食護(hù)理

因患者基礎(chǔ)代謝高，能量消耗大，應(yīng)給予高蛋白、高熱量、高維生素食物。適當(dāng)補(bǔ)充水分，以減少機(jī)體的過度消耗。忌濃茶、咖啡、煙酒及辛辣等刺激性食物。

（4）協(xié)助完善各項(xiàng)術(shù)前檢查

除全面體格檢查和必要的化驗(yàn)檢查外，還應(yīng)包括：①頸部透視或攝片，了解有無氣管受壓或移位；②詳細(xì)檢查心臟有無擴(kuò)大、雜音或心律不齊，并做心電圖檢查；③喉鏡檢查，確定聲帶功能；④基礎(chǔ)代謝率測定，了解甲亢程度，選擇手術(shù)時(shí)機(jī)。11.1甲狀腺功能亢進(jìn)【護(hù)理措施】

（5）藥物準(zhǔn)備：降低基礎(chǔ)代謝率是術(shù)前準(zhǔn)備的重要環(huán)節(jié)。常用方法：①開始即用碘劑，常用藥物為復(fù)方碘化鉀溶液。因此，不準(zhǔn)備手術(shù)的患者，一律不要服用碘劑；②先用硫氧密啶等抗甲狀腺藥物治療，待甲亢癥狀得到基本控制后，停服抗甲狀腺藥，改服1~2周碘劑。（6）眼部護(hù)理：突眼者平時(shí)可用抗生素眼藥水滴眼，保持眼球濕潤，避免干燥和感染；外出時(shí)戴墨鏡，避免強(qiáng)光照射；睡前應(yīng)用抗生素眼膏，防止結(jié)膜炎、角膜潰瘍的發(fā)生。（7）體位訓(xùn)練：術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)在術(shù)中的頭、頸過伸體位以利于手術(shù)進(jìn)行，同時(shí)減輕手術(shù)后患者肩部的酸痛。

【護(hù)理措施】11.1甲狀腺功能亢進(jìn)（1）體位：患者回病房后取平臥位，清醒和血壓平穩(wěn)后取半臥位，以利呼吸和引流。（3）引流管護(hù)理：術(shù)后傷口內(nèi)放置煙卷引流條或橡皮片引流，注意觀察引流液的顏色、量和性質(zhì)，及時(shí)更換浸濕的敷料，保持引流通暢。一般在術(shù)后24~48小時(shí)拔除。（4）飲食護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)可進(jìn)少量溫涼流質(zhì)飲食，觀察有無嗆咳、誤咽。如無異常，可逐步過渡至半流質(zhì)，但不可過熱，以免頸部血管擴(kuò)張，加重創(chuàng)口滲血。鼓勵(lì)患者少量多餐，加強(qiáng)營養(yǎng)，促進(jìn)創(chuàng)口愈合。一般術(shù)后3~4天可恢復(fù)平時(shí)進(jìn)食習(xí)慣，避免刺激性及粗糙硬質(zhì)食物。（2）嚴(yán)密觀察病情變化：定時(shí)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，直至平穩(wěn)。鼓勵(lì)說話、深呼吸和有效咳嗽，保持呼吸道通暢。（5）繼續(xù)服用碘劑：甲亢患者術(shù)后需繼續(xù)服用復(fù)方碘化鉀，從每日3次，每次16滴開始，逐日每次減少1滴，至每次3滴為止，不再服用。術(shù)前用普萘洛爾準(zhǔn)備者，術(shù)后繼續(xù)服用4~7天。11.1甲狀腺功能亢進(jìn)2.術(shù)后護(hù)理（6）術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理【健康指導(dǎo)】

1.心理調(diào)適向患者講解甲亢的相關(guān)知識(shí)，同時(shí)做好患者的心理護(hù)理，穩(wěn)定患者的情緒，以配合治療。2.合理飲食保證術(shù)后患者足夠營養(yǎng)，對影響治療的食品應(yīng)禁食，戒煙、戒酒。鼓勵(lì)患者盡可能生活自理，囑親屬在生活上給予更多的關(guān)懷，幫助患者戰(zhàn)勝疾病，早日康復(fù)。3.適當(dāng)休息避免過多或劇烈活動(dòng)，指導(dǎo)患者自我控制情緒，保持愉快心情。4.早期活動(dòng)指導(dǎo)術(shù)后患者在保護(hù)頭頸部的同時(shí)早期下床活動(dòng)。教會(huì)患者練習(xí)頸部活動(dòng)，向上、下、左、右轉(zhuǎn)動(dòng)，促進(jìn)功能恢復(fù)。指導(dǎo)聲音嘶啞患者做發(fā)音訓(xùn)練。5.用藥指導(dǎo)指導(dǎo)術(shù)后患者繼續(xù)正確服用碘劑，說明服藥的重要性，督促按時(shí)定量服藥。6.復(fù)診指導(dǎo)囑患者定期復(fù)查，以了解甲狀腺的功能，出現(xiàn)心悸、手足震顫、抽搐等情況時(shí)及時(shí)就診。11.1甲狀腺功能亢進(jìn)【臨床表現(xiàn)】1.癥狀本病以40歲以下的女性多見，常在無意間或體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)頸部有腫塊。腫塊多為單發(fā)，生長緩慢，但乳頭狀囊性腺瘤因囊壁血管破裂而發(fā)生囊內(nèi)出血時(shí)，腫塊迅速增大并伴有局部脹痛。2.體征頸前多見單發(fā)性腫塊，呈圓形或橢圓形，表面光滑，邊界清楚，包膜完整，限于一側(cè)腺體內(nèi)。質(zhì)地較軟，無壓痛，隨吞咽上下移動(dòng)。1.核素131I或99mTc掃描多呈溫結(jié)節(jié)，伴囊內(nèi)出血時(shí)可為冷結(jié)節(jié)或涼結(jié)節(jié)，邊緣一般較清晰。2.B超檢查可發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫塊的位置、大小、數(shù)目及其與鄰近組織的關(guān)系；若伴囊內(nèi)出血時(shí)，提示存在囊性病變。11.2甲狀腺腫瘤【輔助檢查】一、甲狀腺腺瘤11.2甲狀腺腫瘤

因甲狀腺腺瘤有引起甲亢（發(fā)生率約20%）和惡變（發(fā)生率約10%）的可能，原則上應(yīng)早期手術(shù)切除。目前手術(shù)治療的方法趨向于腔鏡甲狀腺切除術(shù)，手術(shù)方法：①乳暈入路內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)；②頸部小切口內(nèi)鏡輔助甲狀腺手術(shù)。腔鏡甲狀腺切除手術(shù)適應(yīng)證：①排除甲狀腺功能亢進(jìn)的良性甲狀腺腫瘤；②甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)直徑不超過6cm；③無凝血功能障礙；④無甲狀腺及頸部的較大手術(shù)史。腔鏡甲狀腺切除手術(shù)禁忌證：①甲狀腺惡性腫瘤；②難以糾正的嚴(yán)重凝血功能障礙；③甲狀腺功能亢進(jìn)；④胸骨后巨大甲狀腺腫；⑤有頸前手術(shù)史；⑥高齡患者不能耐受全麻者?！局委熞c(diǎn)】【常見護(hù)理問題/診斷】焦慮、恐懼知識(shí)缺乏吞咽困難11.2甲狀腺腫瘤01020304與頸部手術(shù)創(chuàng)傷及局部腫塊壓迫有關(guān)。與腫塊性質(zhì)不明、擔(dān)心惡變、手術(shù)治療及預(yù)后有關(guān)。缺乏對本病術(shù)后功能鍛煉相關(guān)知識(shí)的了解術(shù)后出血、呼吸困難或窒息等。潛在并發(fā)癥（1）心理護(hù)理熱情接待患者并詳細(xì)介紹住院環(huán)境。向患者說明各種手術(shù)，讓患者有充分的心理準(zhǔn)備來接受手術(shù)。

（2）患者術(shù)前常規(guī)行影像學(xué)檢查患者術(shù)前常規(guī)行影像學(xué)檢查，其他同甲狀腺功能亢進(jìn)的術(shù)前常規(guī)護(hù)理。11.2甲狀腺腫瘤【護(hù)理措施】1.術(shù)前護(hù)理01創(chuàng)口的觀察及護(hù)理02一般護(hù)理03其他防止術(shù)后嘔吐物污染傷口，可在頸部下方墊一治療巾或毛巾，一旦敷料被污染，要及時(shí)更換，另外也需注意患者的吞咽和發(fā)音情況。術(shù)后當(dāng)天應(yīng)臥床休息，少講話，避免劇烈轉(zhuǎn)動(dòng)頸部，防止誘發(fā)傷口出血；腔鏡甲狀腺切除手術(shù)術(shù)后第1天可離床活動(dòng)，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，由于手術(shù)時(shí)患者的頭不必過度后伸，手術(shù)后感覺比較舒適，全麻清醒后即開始進(jìn)食。2.術(shù)后護(hù)理由于頸部組織手術(shù)后容易滲血和滲液，術(shù)后常規(guī)在切口留置皮片引流，通常滲出液為淡黃色，24~48小時(shí)基本消失。若24小時(shí)內(nèi)滲血較多，需多次更換敷料，此時(shí)宜采取局部加壓，在創(chuàng)口上方及下方放置沙袋壓迫12小時(shí)，根據(jù)滲血量調(diào)整壓迫時(shí)間。同時(shí)密切觀察生命體征，必要時(shí)給氧；觀察頸前和胸前區(qū)皮膚是否有皮下淤點(diǎn)、淤斑及氣腫，一般會(huì)自行消失。11.2甲狀腺腫瘤1.癥狀發(fā)病初期無明顯癥狀。晚期常因喉返神經(jīng)、氣管或食管受壓迫而出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難或吞咽困難等；頸交感神經(jīng)節(jié)受壓迫引起Horner綜合征，表現(xiàn)為病變側(cè)上眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷及同側(cè)面部與胸壁無汗或少汗；侵犯頸叢出現(xiàn)耳、枕、肩等處疼痛和局部淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移等表現(xiàn)。2.體征甲狀腺內(nèi)腫塊，質(zhì)地硬而固定，表面高低不平，隨吞咽上下移動(dòng)。少數(shù)患者甲狀腺內(nèi)無腫塊，僅以頸淋巴結(jié)腫大、質(zhì)硬而固定為首發(fā)體征。11.1甲狀腺功能亢進(jìn)【護(hù)理措施】二、甲狀腺癌病因目前尚難確定，甲狀腺癌的發(fā)生可能與下列因素有關(guān)：①放射性損傷；②碘過量或缺碘均可使甲狀腺的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變；③其他甲狀腺病變；④遺傳因素?！九R床表現(xiàn)】【輔助檢查】B超檢查穿刺細(xì)胞學(xué)檢查核素掃描11.2甲狀腺腫瘤01020304甲狀腺痛為冷結(jié)節(jié)，邊緣一般較模糊。測定甲狀腺大小，探測結(jié)節(jié)的位置、大小、數(shù)目及與鄰近組織的關(guān)系。將細(xì)針直接刺入結(jié)節(jié)，以2~3個(gè)不同方向穿刺抽吸，涂片。血清降鈣素增高有助于髓樣癌的診斷。血清降鈣素測定01手術(shù)治療02內(nèi)分泌治療03放射性核素與放射外照射治療乳頭狀腺癌和濾泡狀腺癌、多發(fā)性癌灶、局部侵襲性腫瘤及有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者主要采用術(shù)后1治療；未分化型甲狀腺癌主要采用放射外照射治療。甲狀腺癌行次全或全切除術(shù)的患者應(yīng)終身服用甲狀腺素片，以預(yù)防甲狀腺功能減退和抑制促甲狀腺激素（TSH）?！局委熞c(diǎn)】手術(shù)切除范圍和療效與腫瘤的病理類型有關(guān)。一般行患側(cè)腺體連同峽部全切除，對側(cè)腺體大部分切除，并根據(jù)病情及病理類型決定是否行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。11.2甲狀腺腫瘤【常見護(hù)理問題/診斷】疼痛清理呼吸道無效焦慮11.2甲狀腺腫瘤01020304與擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后等有關(guān)。與手術(shù)創(chuàng)傷及局部腫塊壓迫有關(guān)。與咽喉部及氣管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有關(guān)。呼吸困難和窒息、喉返神經(jīng)和（或）喉上神經(jīng)損傷、出血、手足抽搐等。潛在并發(fā)癥1.心理調(diào)適

甲狀腺癌患者術(shù)后存有不同程度的心理問題，指導(dǎo)患者調(diào)整心態(tài)，正確面對現(xiàn)實(shí)，積極配合治療。2.定期復(fù)診

教會(huì)患者自行頸部檢查的方法，如發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)、腫塊，及時(shí)來院復(fù)查、治療，無頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者強(qiáng)調(diào)術(shù)后隨訪的重要性。11.2甲狀腺腫瘤【健康指導(dǎo)】

3.頸部功能鍛煉向患者說明術(shù)后早期活動(dòng)的必要性和活動(dòng)方法，術(shù)后囑患者做吞咽動(dòng)作，每天5~6次，每次10分鐘，吞咽動(dòng)作能有效地防止頸部粘連，減輕咽喉部緊滯感，防止部分患者因害怕吞咽時(shí)帶來的疼痛以及害怕影響創(chuàng)口愈合而拒絕活動(dòng)。術(shù)后第1周開始增加側(cè)頸功能鍛煉，第3周加大頸部功能活動(dòng)范圍，有利于改善功能性頸清術(shù)后的顏面部水腫、吞咽牽吊、頸部僵硬和瘢痕攣縮等后遺癥。4.用藥指導(dǎo)切除全部甲狀腺后，應(yīng)早期給予足夠量的甲狀腺制劑，每天120~180mg，以抑制促甲狀腺激素的分泌，對減少腫瘤復(fù)發(fā)有一定的作用。并指導(dǎo)服藥方法及注意事項(xiàng)。

【健康指導(dǎo)】11.2甲狀腺腫瘤【拓展項(xiàng)目】

如何預(yù)防甲亢?甲亢是一種自身免疫性疾病，但其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。近年研究認(rèn)為本病是在遺傳的基礎(chǔ)上，有應(yīng)激因素的參與而發(fā)病。預(yù)防本病的發(fā)生，在現(xiàn)階段主要應(yīng)從避免應(yīng)激因素著手，常見的應(yīng)激因素主要有：1.感染包括細(xì)菌感染與病毒感染所致的某些疾病。2.長期的精