胸腔積液的診斷步驟

關(guān)于胸腔積液的診斷步驟英國胸科學(xué)會(huì):單側(cè)胸腔積液診斷指南診斷流程病史、臨床檢查和胸片臨床表現(xiàn)提示漏出液？例如左心衰、低白蛋白血癥、透析是治療病因緩解是停止不是胸膜腔穿刺查：細(xì)胞學(xué)蛋白LDHpH革蘭染色培養(yǎng)和藥敏AFB和培養(yǎng)不是疑診膿胸乳糜胸血胸？是見表1不是是漏出液嗎？是治療病因不是疑診疾病檢查乳糜胸膽固醇甘油三酯血胸紅細(xì)胞壓積膿胸離心BTSguidelinesfortheinvestigationofaunilateralpleuraleffusioninadults.Thorax2003;58:8-17第2頁,共17頁,2024年2月25日，星期天胸液分析能明顯診斷？是給予相應(yīng)治療不能轉(zhuǎn)胸科醫(yī)師進(jìn)行胸部增強(qiáng)CT獲取胸膜組織：超聲或CT引導(dǎo)下活檢、或閉式胸膜活檢、或胸腔鏡組織送檢：組織學(xué)TB培養(yǎng)復(fù)查胸液細(xì)胞學(xué)病原學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)病因？是重新考慮胸腔鏡發(fā)現(xiàn)病因？是給予相應(yīng)治療重新考慮PE和TB等待診斷出現(xiàn)不是不是不是第3頁,共17頁,2024年2月25日，星期天指南之要點(diǎn)雙側(cè)胸腔積液臨床高度提示漏出液時(shí)不應(yīng)該進(jìn)行抽液，除非存在不典型表現(xiàn)或?qū)χ委煙o反應(yīng)在臨床評(píng)估中應(yīng)采集準(zhǔn)確的用藥史已知能引起胸腔積液的藥物全球報(bào)道100例以上氨碘酮呋喃妥因Phenytoinmethotrexate全球報(bào)道20－100例

carbamazepineprocainamidepropyltiouracilpenicillamineGCSFcyclophosphamidebromocriptine第4頁,共17頁,2024年2月25日，星期天指南之要點(diǎn)胸穿

用50ml細(xì)針頭（21G）注射器抽液。液體應(yīng)放置在無菌小瓶和血培養(yǎng)瓶中：蛋白、LDH、pH、革蘭染色、AFB、細(xì)胞學(xué)、病原菌培養(yǎng)胸液分析

胸液外觀、氣味應(yīng)予記錄胸液紅細(xì)胞壓積對(duì)診斷血胸有用鑒別滲出液和漏出液應(yīng)測定胸液蛋白來進(jìn)行鑒別，如果病人血清蛋白正常，胸液蛋白低于25g/L或大于35g/L，一般可明確；否則，采用Light標(biāo)準(zhǔn)第5頁,共17頁,2024年2月25日，星期天指南之要點(diǎn)胸液的細(xì)胞分類計(jì)數(shù)胸膜淋巴細(xì)胞增多常見于惡性腫瘤和結(jié)核

多核細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)說明胸膜表面的急性病變。如果肺內(nèi)有陰影，最可能的診斷是肺炎旁積液、肺栓塞伴梗死。如果肺內(nèi)沒有陰影，較常見的疾病是肺栓塞、病毒感染、急性結(jié)核、良性石棉性積液

如果以淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)，最可能的診斷是結(jié)核和腫瘤。但多達(dá)

10％的結(jié)核性積液是以中性細(xì)胞為主的。淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、RA、乳糜胸等，可引起淋巴細(xì)胞性積液嗜酸粒細(xì)胞性積液并非都是良性的嗜酸粒細(xì)胞性積液是指胸液中的EOS超過10％。積液EOS增多對(duì)鑒別診斷的意義不大。良性病變包括肺炎旁積液、結(jié)核、藥物、良性石棉性積液、Churg-Strauss綜合癥、肺梗死、寄生蟲病等胸腔內(nèi)有氣體或血液可使EOS增多

EOS增多的積液也有惡性的第6頁,共17頁,2024年2月25日，星期天指南之要點(diǎn)pH

所有的非膿性積液都應(yīng)檢測在感染性積液，pH<7.2是胸導(dǎo)管引流的指證葡萄糖

胸液葡萄糖<3.3mmol/L可見于膿胸、RA、狼瘡、結(jié)核、惡性腫瘤、食道破裂胸液葡萄糖特別低可見于RA和膿胸如果積液葡萄糖水平>1.6mmol/L，RA的可能性很小淀粉酶

如果懷疑急性胰腺炎或食道破裂，應(yīng)檢測淀粉酶第7頁,共17頁,2024年2月25日，星期天指南之要點(diǎn)乳糜胸和假性乳糜胸

如果懷疑乳糜胸或假性乳糜胸，應(yīng)檢測胸液甘油三酯和膽固醇水平乳糜胸和假性乳糜胸的病因乳糜胸

腫瘤：淋巴瘤轉(zhuǎn)移癌創(chuàng)傷：手術(shù)穿透傷其他：結(jié)核結(jié)節(jié)病淋巴管平滑肌肉瘤病肝硬化中心靜脈阻塞淀粉樣變性

假性乳糜胸

結(jié)核

RA

治療不徹底的膿胸第8頁,共17頁,2024年2月25日，星期天乳糜胸和假性乳糜胸的實(shí)驗(yàn)室鑒別特征假性乳糜胸乳糜胸甘油三酯<0.56mmol/L(50mg/dl)>1.24mmol/L(110mg/dl)膽固醇>5.18mmol/L(200mg/dl)<5.18mmol/L(200mg/dl)

膽固醇結(jié)晶通常有無乳糜微粒無有第9頁,共17頁,2024年2月25日，星期天指南之要點(diǎn)持續(xù)性不明診斷的胸腔積液的處理Managementofpersistentundiagnosedpleuraleffusion對(duì)于持續(xù)性不明診斷的胸腔積液，應(yīng)重新考慮肺栓塞和結(jié)核的可能性，因?yàn)樯鲜黾膊】蛇M(jìn)行特異性治療許多長期觀察的“不明診斷”的積液，最終證明是難以確診的胸膜惡性腫瘤第10頁,共17頁,2024年2月25日，星期天指標(biāo)滲出液漏出液外觀*草黃色/渾濁、血性清亮、透明比重**>1.016-1.018<1.016–1.018細(xì)胞數(shù)*>500<100Rivaltatest*+-

Light標(biāo)準(zhǔn)*****蛋白定量>3.0g/dl<3.0g/dl蛋白比值胸液/血清>0.5<0.5

LDH>200IU/L<200IU/LLDH比值胸液/血清>0.6<0.6如何鑒別滲出液和漏出液第11頁,共17頁,2024年2月25日，星期天Light標(biāo)準(zhǔn)的敏感性和特異性

漏出液和滲出液幾個(gè)鑒別指標(biāo)的敏感性和特異性

指標(biāo)敏感性%特異性%

1比重>1.01678892蛋白>3.0g/dl93853LDH>200IU/L72100

4胸液/血清蛋白>0.592935胸液/血清LDH>0.68896第12頁,共17頁,2024年2月25日，星期天漏出液的病因

CHF*

腎病綜合征

肝硬化

低白蛋白血癥Meig’ssyndrome腹膜透析縮窄性心包炎上腔靜脈阻塞急性肺不張鎖骨下導(dǎo)管位置不當(dāng)卵巢過度刺激綜合癥特發(fā)性AdaptedfromFishmanAPed.PulmonaryDiseasesandDisorders.3rded.McGraw-Hill1998增大的心影+雙側(cè)積液(右側(cè)為主)

CHF*占>90%第13頁,共17頁,2024年2月25日，星期天滲出液的病因很常見

常見

結(jié)核

腹部疾病肺炎性(parapeumonic)肺栓塞惡性腫瘤膠原血管病(特別是SLE/RA)

創(chuàng)傷

少見

石棉

罕見

乳糜胸

系統(tǒng)性淀粉樣變*

尿毒癥

Dressler’ssyndrome

*孫永昌,等.中華結(jié)核和呼吸雜志1997結(jié)節(jié)病＃

藥物放療

＃孫永昌,等.中華結(jié)核和呼吸雜志2006

AdaptedfromFishmanAPed.PulmonaryDiseasesandDisorders.3rded.McGraw-Hill1998

第14頁,共17頁,2024年2月25日，星期天滲出液的鑒別診斷幾個(gè)有確診價(jià)值的指標(biāo)

細(xì)菌(革蘭染色或培養(yǎng))：肺炎性胸腔積液結(jié)核菌(涂片抗酸染色或培養(yǎng))：結(jié)核性胸膜炎瘤細(xì)胞：惡性腫瘤狼瘡細(xì)胞：SLE幾個(gè)特異性高的指標(biāo)

*ADA：結(jié)核性胸膜炎(>40U/L)淀粉酶：急性或慢性胰腺炎(胸液/血清