腦血管疾病及其它疾病

關(guān)于腦血管疾病及其它疾病內(nèi)容第一節(jié)癲癇第二節(jié)帕金森癥第三節(jié)抑郁癥第四節(jié)失眠第五節(jié)急性腦血管疾病第2頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天第一節(jié)、癲癇癲癇是一組由大腦神經(jīng)元反復(fù)異常放電所致的短暫中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征的腦部疾病或綜合征。臨床表現(xiàn):運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、意識(shí)、行為和自主神經(jīng)的障礙。第3頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因原發(fā)性癲癇原發(fā)性是指病因尚未清楚，暫時(shí)未能確定腦內(nèi)有器質(zhì)性病變者。

繼發(fā)性癲癇腦內(nèi)已有明確的致病因素則稱(chēng)為繼發(fā)性癲癇。如顱腦腫瘤、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)出血等。第4頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制第5頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)（一）部分性發(fā)作1、單純部分性發(fā)作2、復(fù)雜部分性發(fā)作3、部分性發(fā)作繼發(fā)泛化第6頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、單純部分性發(fā)作發(fā)作時(shí)程較短，一般不超過(guò)1分鐘，無(wú)意識(shí)障礙?？煞譃橐韵滤男停?/p>

（l）部分運(yùn)動(dòng)性發(fā)作：（2）體覺(jué)性發(fā)作或特殊感覺(jué)性發(fā)作

（3）自主神經(jīng)發(fā)作

（4）精神性發(fā)作

表現(xiàn)局部肢體抽動(dòng)，涉及整個(gè)一側(cè)面部或一個(gè)肢體遠(yuǎn)端，有時(shí)表現(xiàn)言語(yǔ)中斷

前者常為肢體麻木感和針刺感，多發(fā)生在口角。舌、手指或足趾；后者可表現(xiàn)為：①視覺(jué)性；②聽(tīng)覺(jué)性；③嗅覺(jué)性；④眩暈性煩渴、欲排尿感、出汗、面部及全身皮膚發(fā)紅、嘔吐、腹痛等，很少單獨(dú)出現(xiàn)表現(xiàn)為各種類(lèi)型遺忘癥；情感異常；錯(cuò)覺(jué)第7頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、復(fù)雜部分性發(fā)作1）、表現(xiàn)意識(shí)障礙：意識(shí)模糊，類(lèi)似失神2）、表現(xiàn)意識(shí)障礙與自動(dòng)癥：典型可從上腹部異常感覺(jué)等先兆開(kāi)始，隨后出現(xiàn)意識(shí)障礙和動(dòng)作停止，持續(xù)1-3分鐘。3）、表現(xiàn)意識(shí)障礙與運(yùn)動(dòng)癥狀單純或復(fù)雜部分性發(fā)作繼發(fā)為全面性強(qiáng)直一陣攣發(fā)作

腦電圖改變快速發(fā)展為全面性異常。若大發(fā)作之后可回憶起部分性發(fā)作時(shí)的情景即稱(chēng)先兆。3、部分性發(fā)作繼發(fā)泛化第8頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）全面發(fā)作1、失神發(fā)作2、強(qiáng)直一陣攣性發(fā)作3、肌陣攣發(fā)作第9頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天全面性發(fā)作1、失神發(fā)作（小發(fā)作）表現(xiàn)意識(shí)短暫中斷，病人停止當(dāng)時(shí)的活動(dòng)，呼之不應(yīng)，兩眼瞪視不動(dòng)，約3－15秒，手中持物可能墜落，不會(huì)跌倒，事后對(duì)發(fā)作全無(wú)記憶，每日可發(fā)作數(shù)次至數(shù)百次。

第10頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、強(qiáng)直一陣攣發(fā)作（大發(fā)作）是最常見(jiàn)的發(fā)作類(lèi)型之一，以意識(shí)喪失和全身肌肉強(qiáng)直和對(duì)稱(chēng)性抽搐為特征。發(fā)作可分三期：

（1）先兆期

（2）痙攣期

（3）驚厥后期第11頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天（1）先兆期

表現(xiàn)為發(fā)作前特殊感覺(jué)：如幻視、眩暈；肢體麻木、觸電感；腹內(nèi)氣體上升或熱血上涌感部分患者可無(wú)先兆癥狀第12頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天（2）痙攣期：

①?gòu)?qiáng)直期：突然尖叫一聲，

跌倒在地，全身骨骼肌持續(xù)收縮；喉部痙攣，發(fā)出叫聲；上肢伸直或屈曲，手握拳；下肢伸直；頭轉(zhuǎn)向一側(cè)或后仰；眼球向上凝視。持續(xù)10－20秒后，在肢端出現(xiàn)細(xì)微的震顫。

②陣攣期：進(jìn)入陣攣期，全身肌肉呈節(jié)律性抽搐，頻率由快變慢，最后一次強(qiáng)烈陣攣后，抽搐突然終止。第13頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天痙攣期伴隨癥狀：自主神經(jīng)征象：心率加快，血壓升高，汗液、唾液和支氣管分泌物增多，瞳孔擴(kuò)大等；呼吸暫時(shí)中斷，皮膚由蒼白轉(zhuǎn)為發(fā)紺，瞳孔散大、對(duì)光及深、淺反射消失。第14頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天第15頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天（3）驚厥后期：大小便失禁；呼吸、心率、血壓、瞳孔等恢復(fù)正常；意識(shí)逐漸蘇醒，自發(fā)作開(kāi)始至意識(shí)恢復(fù)約歷時(shí)5－10分鐘；清醒后常感到頭昏、頭痛、全身酸痛和疲乏無(wú)力，對(duì)抽搐全無(wú)記憶；不少患者發(fā)作后進(jìn)人昏睡，個(gè)別患者在完全清醒前有自動(dòng)癥或暴怒、驚恐等情感反應(yīng)。第16頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、肌陣攣發(fā)作

多為遺傳性疾病，表現(xiàn)顏面或肢體肌肉突然的短暫跳動(dòng)，可單個(gè)出現(xiàn)，亦可有規(guī)律的反復(fù)發(fā)生。發(fā)作時(shí)間短，間隔時(shí)間長(zhǎng)，一般不伴有意識(shí)障礙，清晨欲覺(jué)醒或剛?cè)胨瘯r(shí)發(fā)作較頻繁。腦電圖顯示多棘一慢波、棘一慢波或尖一慢波。第17頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、輔助檢查1、腦電圖（EEG）發(fā)作間EEG可見(jiàn)尖波、棘波、尖-慢波或棘-慢波等癇性放電。2、CT檢查3、MRI檢查第18頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、診斷要點(diǎn)通常根據(jù)病人的發(fā)作史，特別是可靠的目擊證人提供的發(fā)作過(guò)程和表現(xiàn)的詳細(xì)描述，結(jié)合發(fā)作間期腦電圖可確診。第19頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、治療原則及要點(diǎn)治療原則：以藥物治療為主，堅(jiān)持合理用藥、長(zhǎng)期規(guī)律用藥、嚴(yán)密觀(guān)察不良反應(yīng)。藥物治療要點(diǎn)：(一)病因治療(二)藥物治療

1、癲癇大發(fā)作的首選藥物為苯妥英鈉，其次為卡馬西平或苯巴比妥。

第20頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作的首選藥物是卡馬西平，其次為苯妥英鈉或撲癇酮。3、失神小發(fā)作的首選藥物為乙琥胺，其次為丙戊酸鈉。4、肌陣攣性小發(fā)作首選藥物為丙戊酸鈉，其次為氯硝安定或苯妥英鈉。

第21頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天第二節(jié)、帕金森病帕金森?。ㄕ痤澛楸裕┦且环N常見(jiàn)的中老年人神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，是錐體外系的一種疾病。臨床上以靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢(shì)步態(tài)異常為主要特征。第22頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、病因分類(lèi)原發(fā)性帕金森病:慢性退行性神經(jīng)疾病,未能找到明顯病因.繼發(fā)性帕金森病:能夠找到病因的神經(jīng)系統(tǒng)疾病,如腦外傷、腦血管疾病等。癥狀性帕金森病(帕金森病疊加綜合征):具有帕金森病綜合征和其它癥狀的一組神經(jīng)變性疾病。第23頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制黑質(zhì)-紋狀體多巴胺能神經(jīng)通路：黑質(zhì)中多巴胺能神經(jīng)元發(fā)出上行纖維到達(dá)紋狀體（尾核及殼核），其末梢與尾-殼核神經(jīng)元形成突觸，以多巴胺為遞質(zhì)，對(duì)脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元起抑制作用。膽堿能神經(jīng)通路：尾核中有膽堿能神經(jīng)元，與尾-殼核神經(jīng)元所形成的突觸以乙酰膽堿為遞質(zhì)，對(duì)脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元起興奮作用。正常時(shí)兩種遞質(zhì)處于平衡狀態(tài)，共同調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能。第24頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天黑質(zhì)-紋狀體多巴胺能神經(jīng)通路第25頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天帕金森病病機(jī)黑質(zhì)病變↓紋狀體（尾核、殼核）內(nèi)缺乏多巴胺↓對(duì)脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元抑制作用減弱↓尾核膽堿能神經(jīng)元對(duì)脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮作用相對(duì)增強(qiáng)第26頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、臨床表現(xiàn)多在50歲后發(fā)病，偶有20多歲發(fā)病者起病隱襲，緩慢進(jìn)展，逐漸加劇癥狀常自一側(cè)上肢開(kāi)始→波及同側(cè)下肢→對(duì)側(cè)上肢及下肢，呈“N”字型進(jìn)展(65%~70%)第27頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天主要表現(xiàn)：靜止性震顫運(yùn)動(dòng)遲緩肌強(qiáng)直姿勢(shì)步態(tài)異常其它癥狀：如眼瞼陣攣或眼瞼痙攣、吞咽困難、多汗等。初發(fā)癥狀：震顫最多(60%~70%)，步行障礙(12%)、肌強(qiáng)直(10%)、運(yùn)動(dòng)遲緩(10%)第28頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天拇指與食指“搓丸樣”

動(dòng)作，安靜時(shí)出現(xiàn)，隨意運(yùn)動(dòng)減輕或停止，緊張時(shí)加劇，入睡后消失常為首發(fā)癥狀(60%~70%)，一側(cè)上肢遠(yuǎn)端(手指)開(kāi)始，逐漸擴(kuò)展到同側(cè)下肢及對(duì)側(cè)肢體，下頜、唇、舌及頭部最后受累臨床表現(xiàn)----靜止性震顫第29頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天因肌張力增高、姿勢(shì)反射障礙，使起床、翻身、步行、變換方向等運(yùn)動(dòng)遲緩表情肌活動(dòng)少，雙眼凝視，瞬目減少，呈面具臉，流涎手指精細(xì)動(dòng)作(扣紐、系鞋帶等)困難臨床表現(xiàn)----運(yùn)動(dòng)遲緩第30頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)----肌強(qiáng)直肌強(qiáng)直表現(xiàn)屈肌與伸肌同時(shí)受累，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)阻力始終增高，似彎曲軟鉛管(鉛管樣強(qiáng)直)若伴震顫，檢查感覺(jué)在均勻阻力有斷續(xù)停頓，似轉(zhuǎn)動(dòng)齒輪(齒輪樣強(qiáng)直)，是肌強(qiáng)直與靜止性震顫疊加所致第31頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)----姿勢(shì)步態(tài)異常站--屈曲體姿行--步態(tài)異常轉(zhuǎn)彎--平衡障礙早期下肢拖曳；之后小步態(tài)、啟動(dòng)困難、行走時(shí)上肢擺動(dòng)消失第32頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、輔助檢查血、腦脊液常規(guī)無(wú)異常，CT、MRI無(wú)特征所見(jiàn),但大部分患者有腦萎縮.高效液相色譜(HPLC)檢測(cè)腦脊液、尿中多巴胺降解產(chǎn)物高香草酸(HVA)降低基因檢測(cè)DNA印跡技術(shù)(southernblot)、PCR、DNA序列分析在家族性PD可發(fā)現(xiàn)基因突變第33頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、診斷要點(diǎn)存在下列至少2個(gè)主征：靜止性震顫運(yùn)動(dòng)遲緩肌強(qiáng)直姿勢(shì)步態(tài)異常但至少包括前2項(xiàng)其中之一左旋多巴治療有效第34頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、治療原則及要點(diǎn)1、治療原則：以藥物治療為主，治療方案?jìng)€(gè)體化、從小劑量開(kāi)始、緩慢遞增。2、藥物治療要點(diǎn)左旋多巴：是治療PD最有效的藥物DA受體激動(dòng)劑：溴隱亭、倍高利特,常與左旋多巴合用。抗膽堿能藥：苯海索、卡馬君、芐托品,對(duì)震顫和強(qiáng)直有效金剛烷胺單胺氧化酶B抑制劑其它：如中藥、外科手術(shù)等。第35頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天第三節(jié)抑郁癥是由各種原因引起的以抑郁為主要特征的心情或情感失調(diào)所表現(xiàn)的臨床癥狀。臨床表現(xiàn):情緒持久低落,興趣喪失,思維遲鈍,意志行為減少等.第36頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、病因和發(fā)病機(jī)制（一）神經(jīng)遞質(zhì)功能改變：中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)去甲腎上腺素（NA）、5-羥色胺（5-HT）、多巴胺（DA）等單胺類(lèi)遞質(zhì)減少（二）社會(huì)、心理因素：個(gè)體內(nèi)在因素人際交往因素環(huán)境因素（三）遺傳因素：很重要第37頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、臨床表現(xiàn)以情緒抑郁為主要特征，持續(xù)至少2周（一）持久的情緒抑郁或情緒低落（二）對(duì)各種情感無(wú)反應(yīng)，主要表現(xiàn)為：1.興趣喪失2.注意力減退3.不愿社交4.自尊心、自信心下降，自卑自責(zé)觀(guān)念嚴(yán)重5.自殺念頭6.對(duì)于自己和現(xiàn)實(shí)世界缺乏真實(shí)感受，總認(rèn)為不是真實(shí)存在的第38頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、臨床表現(xiàn)（三）精力不足，主要表現(xiàn)為：1.記憶力減退，思維遲緩，注意力不集中2.體力下降，易疲勞；腦力活動(dòng)效率下降；主動(dòng)性、積極性差；生活慵懶（四）動(dòng)作緩慢或減少；緊張不安或焦慮（五）月經(jīng)不調(diào)、陽(yáng)痿、性欲減退第39頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、輔助檢查腦部去甲腎上腺素含量檢測(cè)：降低腦部5-羥色胺含量測(cè)定：降低用基因診斷技術(shù)判斷是否有基因缺陷第40頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、診斷要點(diǎn)對(duì)任何事情都失去興趣，沒(méi)有與快感；精力減退或疲乏感精神運(yùn)動(dòng)型遲滯或激動(dòng)自我評(píng)價(jià)過(guò)低聯(lián)想困難，思考能力下降反復(fù)出現(xiàn)消極的念頭與行為睡眠障礙食欲下降，體重明顯減輕性欲減退。

以上癥狀至少出現(xiàn)四項(xiàng)的癥狀,并持續(xù)2周以上不能自行緩解，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì)2001年制定的中國(guó)精神障礙診斷與分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)第三版（CCMD3），由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生打分、診斷。第41頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、治療原則和藥物治療要點(diǎn)療法：藥物治療、音樂(lè)療法、心理療法等。治療原則：抑郁癥的治療分三階段：第一階段（急性治療）：緩解癥狀第二階段（繼續(xù)治療）：預(yù)防本次第三階段（維持治療）：預(yù)防下一次繼續(xù)治療和維持治療時(shí)間一般不少于6-9個(gè)月。

第42頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天常用抗抑郁癥藥物及其特點(diǎn)

1.單胺氧化酶抑制藥（MAOIs）：代表藥物：?jiǎn)崧蓉惏?，適用于輕度慢性抑郁癥的長(zhǎng)期治療。優(yōu)點(diǎn)：起效快，不良反應(yīng)少；缺點(diǎn)：藥物的配伍禁忌較多。2.三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥：目前常用，適用于各種抑郁癥，對(duì)嚴(yán)重患者效果更好。代表藥物：丙米嗪。不良反應(yīng)較多如口干、便秘、尿潴留、遠(yuǎn)視、心動(dòng)過(guò)速、定向障礙、記憶障礙等；鎮(zhèn)靜、嗜睡；體位性低血壓、反射性心動(dòng)過(guò)速、頭暈。第43頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天常用抗抑郁癥藥物及其特點(diǎn)3.四環(huán)類(lèi)抗抑郁藥：代表藥物：馬普替林和米安色林。4.選擇性5-HT再攝取抑制藥：代表藥物：氟西汀。優(yōu)點(diǎn)：耐受性好，副作用輕；缺點(diǎn)：對(duì)重度抑郁癥療效不如三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥。第44頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天第四節(jié)失眠失眠（也稱(chēng)睡眠障礙）：通常指患者對(duì)睡眠時(shí)間或質(zhì)量不滿(mǎn)足并影響白天社會(huì)功能的一種主觀(guān)體驗(yàn)。如入睡困難，睡著后易多次醒來(lái)，過(guò)早醒來(lái)即不能再入睡等。第45頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、病因1.單純精神因素：不安、憂(yōu)慮、煩惱、痛苦等。

2.疾?。海?）軀體疾?。褐袠猩窠?jīng)、呼吸、泌尿、消化、循環(huán)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病，過(guò)敏性疾病。（2）精神疾?。壕穹至寻Y、躁狂癥、抑郁癥。

3.藥物：（1）長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜催眠藥（2）中樞興奮藥

4.飲酒5.臥室環(huán)境6.倒班或倒時(shí)差第46頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、臨床表現(xiàn)1、入睡困難型入睡時(shí)間超過(guò)30分鐘，多由緊張、焦慮、憂(yōu)郁、興奮等原因造成2、保持睡眠困難型夜間易覺(jué)醒，或覺(jué)醒后不能再睡，醒后體力不佳3、早醒型表現(xiàn)為清晨覺(jué)醒過(guò)早，且醒后不能再入睡第47頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、臨床表現(xiàn)失眠共有表現(xiàn)：次晨患者會(huì)感到頭昏，嗜睡，乏力、疲勞感、不安、全身不適、無(wú)精打采、反應(yīng)遲緩、頭痛、記憶力不集中，它的最大影響是精神方面的，嚴(yán)重一點(diǎn)會(huì)導(dǎo)致精神分裂第48頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、診斷要點(diǎn)1、失眠的主觀(guān)標(biāo)準(zhǔn)主訴睡眠生理功能障礙白天疲乏無(wú)力、頭脹、頭昏等后遺癥狀。2、失眠的客觀(guān)判斷標(biāo)準(zhǔn)睡眠潛伏期延長(zhǎng)（長(zhǎng)于30分鐘）實(shí)際睡眠時(shí)間減少（每夜不足6.5h）覺(jué)醒時(shí)間增多（每夜超過(guò)30分鐘）睡眠障礙每周至少3次，并維持1個(gè)月以上第49頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、治療要點(diǎn)能夠消除導(dǎo)致失眠的各種因素的綜合治療，主要包括：心理療法行為療法藥物治療第50頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天常用鎮(zhèn)靜催眠藥的種類(lèi)及特點(diǎn)目前最常用的鎮(zhèn)靜催眠藥是苯二氮卓類(lèi)，分為短、中、長(zhǎng)效三類(lèi)。（主要是西泮類(lèi)）1.短效類(lèi)：三唑侖、溴替唑侖、甲磺酸氯普唑侖、咪達(dá)唑侖、奧沙西泮。優(yōu)點(diǎn)：半衰期較短，作用迅速、短暫，無(wú)后遺效應(yīng)缺點(diǎn)：依賴(lài)性，反跳現(xiàn)象。2.中效類(lèi)：艾司唑侖、阿普唑侖、替馬西泮、勞拉西泮、氯氮卓。特點(diǎn)：作用介于短效類(lèi)與長(zhǎng)效類(lèi)之間。3.長(zhǎng)效類(lèi)：地西泮、氟西泮、硝西泮、氯硝西泮。特點(diǎn)：半衰期較長(zhǎng)，有后遺效應(yīng)，容易蓄積中毒。第51頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天失眠的問(wèn)診通?？筛鶕?jù)失眠的4個(gè)方面，即病程、表現(xiàn)形式、原因和對(duì)失眠的認(rèn)識(shí)進(jìn)行問(wèn)診１、病程：了解是一過(guò)性失眠、短期失眠還是慢性失眠？如系慢性失眠，有無(wú)好轉(zhuǎn)時(shí)候？好轉(zhuǎn)或加重的原因？２、有關(guān)失眠的表現(xiàn)：可以詢(xún)問(wèn)下列問(wèn)題①晚上上床時(shí)間？上床后一般多久才能入睡？一周能有多少次入睡困難（超過(guò)30min）？②入睡后有無(wú)經(jīng)常覺(jué)醒和驚醒？一晚能有幾次？醒后能否入睡或多久才能入睡？③有無(wú)多夢(mèng)或常有惡夢(mèng)？是否認(rèn)為這是睡眠不好的原因？④早晨幾點(diǎn)醒轉(zhuǎn)？早醒后能否再入睡？⑤每夜總的睡眠時(shí)間有多少？⑥白日有什么不適感覺(jué)第52頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天第五節(jié)、腦血管疾病【概言】

含義:腦部或供應(yīng)腦的頸部動(dòng)脈病變引起的腦局灶性血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致意識(shí)障礙及(或)腦局灶性癥狀。分類(lèi)

:缺血性出血性短暫性腦缺血發(fā)作腦梗死腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血有時(shí)互兼腦血栓形成腔隙性梗死腦栓塞第53頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天

發(fā)病情況:常見(jiàn)病、多發(fā)病，發(fā)病率、死亡率和致殘率高，人類(lèi)三大死亡原因之一。

解剖結(jié)構(gòu):頸動(dòng)脈系統(tǒng)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)頸內(nèi)動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈半球前3／5椎動(dòng)脈椎基底動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈半球后2／5、腦干和小腦

兩側(cè)大腦前動(dòng)脈經(jīng)前交通動(dòng)脈互相連接大腦中動(dòng)脈經(jīng)后交通動(dòng)脈與大腦后動(dòng)脈相通基底動(dòng)脈環(huán)第54頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天第55頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天第56頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、短暫腦缺血發(fā)作(TIA)指反復(fù)發(fā)作的腦局部血流一過(guò)性減少所引起的一種局限性短暫性腦功能障礙?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】

1.微栓塞主要病因。頸部大動(dòng)脈管壁粥樣硬化斑塊脫落的微栓子進(jìn)入顱內(nèi)血管，引起微栓子在腦內(nèi)末梢小動(dòng)脈內(nèi)停滯，不久碎裂隨血液流走。

2.椎動(dòng)脈受壓突然而急劇的頭部或頸部伸屈，可壓迫粥樣硬化的椎動(dòng)脈，減少腦血流量，引起TIA，尤其在頸椎病的基礎(chǔ)上易發(fā)生。第57頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天

3.血流動(dòng)力學(xué)改變頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄超過(guò)90％影響腦血流量，休克、心律失常等引起血壓突然降低時(shí)，發(fā)生短暫腦缺血發(fā)作，尤以椎一基底動(dòng)脈狹窄。

4.心功能障礙和心律失常心肌梗死、風(fēng)濕性心瓣膜病、彌漫性病毒性心肌炎、感染性心內(nèi)膜炎、心房粘液瘤、嚴(yán)重心律失常等均可引起TIA。

5.其他血小板增多癥、紅細(xì)胞增多癥都可引起TIA。第58頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天【臨床表現(xiàn)】

起病急驟，癥狀消失快，一般持續(xù)數(shù)分鐘到30min，最長(zhǎng)不超過(guò)24h。多數(shù)無(wú)意識(shí)障礙，不留后遺癥，可反復(fù)發(fā)作。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)表現(xiàn)單側(cè)肢體和(或)面部無(wú)力、癱瘓、麻木、感覺(jué)障礙、同側(cè)單眼失明、對(duì)側(cè)偏癱可伴失語(yǔ)。眩暈、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙、吞咽困難、視野缺損，一側(cè)或雙側(cè)肢體、面部的運(yùn)動(dòng)和(或)感覺(jué)障礙。椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)表現(xiàn)第59頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天

【診斷和鑒別診斷】

(一)診斷

①主要依據(jù)病史。

②頸動(dòng)脈或椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)定位癥狀(體征)；

③發(fā)病急，不呈進(jìn)行性經(jīng)過(guò)，癥狀消失快,最長(zhǎng)不超過(guò)24h；

④大多有動(dòng)脈粥樣硬化病變；

⑤腦電圖（EEC）、顱腦計(jì)算機(jī)體層掃描（CT）或磁共振成像（MRI）檢查大多正常。正電子發(fā)射腦斷層掃描(PET)和經(jīng)顱多普勒(TCD)檢查有腦缺血區(qū)可供診斷參考。第60頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天

【治療】最重要的是尋找和治療中風(fēng)的危險(xiǎn)因素。

1.積極治療病因如高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥等。

2.預(yù)防性藥物治療

(1)抗血小板聚集劑：阿司匹林，噻氯匹定，雙嘧達(dá)莫等。

(2)抗凝藥物：肝素100mg，低分子肝素4000IU，2次/d，腹壁皮下注射。

3.手術(shù)治療頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)。

4.腦保護(hù)治療鈣拮抗劑。第61頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、腦梗死

指由于腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。

【病因與發(fā)病機(jī)理】

腦動(dòng)脈粥樣硬化腦動(dòng)脈炎真性紅細(xì)胞增多癥血小板增多癥血液粘稠度高

動(dòng)脈內(nèi)膜粗糙管腔狹窄紅細(xì)胞、血小板和纖維素粘附血小板釋放反應(yīng)血小板聚集血栓形成動(dòng)脈閉塞腦梗死

第62頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天

【臨床表現(xiàn)】

病史：高血壓、糖尿病、

TIA或中風(fēng)。

前驅(qū)癥狀：頭痛、眩暈、肢體麻木、無(wú)力等。

起病情況：相對(duì)緩慢，夜間醒來(lái)或清晨起來(lái)時(shí)發(fā)現(xiàn)一側(cè)肢體活動(dòng)不靈、失語(yǔ)等。癥狀逐漸加重，于數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰，意識(shí)清楚，或輕度短暫障礙。

1.頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞病側(cè)視覺(jué)障礙和對(duì)側(cè)肢體癱瘓、感覺(jué)障礙及同向偏盲(三偏征)。主側(cè)半球受累尚可出現(xiàn)失語(yǔ)，少數(shù)病例可有昏迷。第63頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天

2.大腦中動(dòng)脈閉塞主干閉塞則表現(xiàn)為對(duì)側(cè)三偏征群。主側(cè)半球主干閉塞可有失語(yǔ)。重者可產(chǎn)生意識(shí)障礙。

3.大腦前動(dòng)脈栓塞表現(xiàn)為對(duì)側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)障礙，以下肢明顯，可伴有尿潴留，肌張力不高，腱反射亢進(jìn)，錐體束征陽(yáng)性。還可出現(xiàn)情感淡漠、失語(yǔ)等。

4.椎一基底動(dòng)脈閉塞主要發(fā)生于腦橋、中腦及兩側(cè)枕葉。癥狀復(fù)雜多樣。表現(xiàn)為交叉性癱瘓和感覺(jué)障礙，眼肌麻痹，瞳孔縮小，眼球震顫，眩暈，共濟(jì)失調(diào)，構(gòu)音困難和吞咽困難。嚴(yán)重者昏迷、高熱，甚至死亡。第64頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天

2.磁共振(MRI)

數(shù)小時(shí)內(nèi)病灶區(qū)就有信號(hào)改變，特別是腦干和小腦的病灶，以及腔隙性梗死。比CT更準(zhǔn)確。

3.腦脊液檢查適于診斷還不能確定的情況。腦梗死一般腦脊液檢查大多正常，但腦梗死演變?yōu)槌鲅怨Ｋ揽珊?。【輔助檢查】

1.計(jì)算機(jī)體層成像(CT)

多數(shù)24h內(nèi)不顯示密度變化，24~48h，逐漸顯示低密度梗死灶，周?chē)[區(qū)。

腦占位效應(yīng)和是否轉(zhuǎn)為出血性梗死。腦干內(nèi)或直徑小于5mm不能顯示。第65頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天

【診斷】

發(fā)病情況：常于安靜或睡眠中發(fā)病，起病相對(duì)緩慢，癥狀逐漸加重。表現(xiàn)：偏癱、失語(yǔ)等局灶性癥狀，意識(shí)常清楚或輕度障礙。

病史：多有腦動(dòng)脈硬化等．CT、MRI：顯示梗死部位和范圍。

第66頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天

【治療】

1.一般治療

高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病、高血脂治療。急性期血壓偏高，當(dāng)收縮壓持續(xù)高于200mmHg或舒張壓高于120mmHg時(shí)，可將血壓逐步降至160／95mmHg．適當(dāng)補(bǔ)充液體和營(yíng)養(yǎng)。避免大量輸入葡萄糖，因?yàn)楦哐强蓴U(kuò)大梗死區(qū)域。保持呼吸道通暢，吸氧。加強(qiáng)護(hù)理，防止并發(fā)癥。給予抗生素控制肺炎、尿路感染和褥瘡。第67頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天第68頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天

2．超早期溶栓治療起病6h內(nèi)進(jìn)行。①尿激酶25~100萬(wàn)U，30min～2h滴完；②重組組織型纖溶酶原激活劑0.9mg／kg，總量小于90mg，此藥宜在起病后的3h內(nèi)進(jìn)行。用溶栓藥一定要排除顱內(nèi)出血性疾病，用藥后一定要監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間。

3.抗凝、抗血小板、降纖治療

4.稀釋血液和擴(kuò)充血容量右旋糖酐40，每日500ml靜滴，約10d一個(gè)療程。

5.抗腦水腫、降低顱內(nèi)壓腦水腫或腦疝跡象時(shí)，20％甘露醇250ml快速靜滴。

6.其他丹參、川芎、赤芍、葛根，推、針。第69頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、腦出血指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。占全部腦卒中的20％～30％。高血壓是腦出血最常見(jiàn)的原因。高血壓伴發(fā)腦內(nèi)小動(dòng)脈病變，血壓驟升引起動(dòng)脈破裂出血，稱(chēng)為高血壓性腦出血。

【病因及發(fā)病機(jī)制】

（一）病因高血壓與腦動(dòng)脈硬化最主要的病因。先天性和粟粒性微動(dòng)脈瘤及腦血管畸形。第70頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天

【臨床表現(xiàn)】

起病情況：高血壓病史，起病突然，常于精神緊張、情緒激動(dòng)、過(guò)度疲勞、用力排便、飲酒、洗澡和活動(dòng)時(shí)發(fā)病，可有劇烈頭痛、頭暈、常伴有嘔吐，血壓升高，脈搏緩慢，呼吸深沉。

(一)內(nèi)囊和基底節(jié)附近出血病灶對(duì)側(cè)輕度偏癱、偏身感覺(jué)障礙和偏盲等三偏征群?？捎惺дZ(yǔ)，大量出血可出現(xiàn)意識(shí)障礙第71頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天內(nèi)囊第72頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天基底節(jié)橋腦第73頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天

(二)橋腦出血昏迷、交叉性癱瘓。累及雙側(cè)，病情危重，深度昏迷，雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小、四肢癱瘓和中樞性高熱等特征性體征，多于數(shù)天內(nèi)死亡。小出血癥狀較輕，預(yù)后較好。

(三)腦室出血多繼發(fā)于內(nèi)囊及基底節(jié)附近出血。臨床特點(diǎn)為起病后迅速進(jìn)入深昏迷，四肢呈弛緩性癱瘓或抽搐，雙側(cè)病理反射及腦膜刺激征可陽(yáng)性，皮膚蒼白、發(fā)紺或潮濕、惡心、頻繁嘔吐。有時(shí)嘔吐出咖啡樣液體、體溫升高、血壓不穩(wěn)、呼吸不整、喉內(nèi)痰液阻塞、腱反射消失和去大腦強(qiáng)直狀態(tài)。第74頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦室第75頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天

(四)小腦出血輕重不一，常有眩暈、后枕痛、反復(fù)嘔吐、步履不穩(wěn)而無(wú)癱瘓。重癥者迅速昏迷，呼吸節(jié)律不整或突然停止，常因急性枕骨大孔疝死亡。發(fā)病率低而死亡率極高，及時(shí)手術(shù)，可轉(zhuǎn)危為安。

【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】白細(xì)胞增高．腰穿呈血性或淡黃色，細(xì)胞數(shù)和蛋白含量增多。腰穿不宜列為常規(guī)檢查。CT是首選檢查。圓形或卵圓形均勻高密度區(qū)，邊界清楚，是否破入腦室、血腫周?chē)袩o(wú)低密度水腫及占位效應(yīng)、腦組織移位和梗阻性腦積水等。ＭＲＩ更易發(fā)現(xiàn)血管瘤、畸形及腫瘤等。第76頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天

【診斷和鑒別診斷】

1.診斷

凡50歲以上中老年高血壓患者，在活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)等局灶性神經(jīng)缺失癥狀，首先應(yīng)想到腦出血的可能。頭顱CT、MRＩ檢查可提供直接依據(jù)。

2.鑒別

與腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別，見(jiàn)表。昏迷患者缺乏腦局灶癥狀和體征，應(yīng)與糖尿病昏迷、低血糖、某些中毒相鑒別。第77頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天

【治療】

(一)一般治療保持安靜、絕對(duì)臥床、盡量少搬動(dòng)、減少探視、保持呼吸道通暢。對(duì)昏迷患者及時(shí)將口鼻咽部分泌物吸出。

維持營(yíng)養(yǎng)及水、電解質(zhì)平衡。每日補(bǔ)液量可按尿量加500ml計(jì)。鼻飼營(yíng)養(yǎng)。記錄每日出入量。加強(qiáng)護(hù)理，嚴(yán)密觀(guān)察生命體征、吸氧、頭部物理降溫。

防治并發(fā)癥(如泌尿道感染、肺炎、褥瘡)。第78頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天

(二)控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓腦水腫＼顱內(nèi)高壓＼腦疝．

20％甘露醇250ml靜滴，每6h1次，呋塞米20~40靜注，每日2次；地塞米松10～20mg每日1次；10％甘油溶液500ml靜滴，每日1次。

(三)并發(fā)癥的處理

(四)外科治療手術(shù)宜超早期(發(fā)病后6～24h內(nèi))進(jìn)行。（五）康復(fù)治療

【預(yù)防】防治中風(fēng)危險(xiǎn)因素，特別是高血壓。

第79頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、蛛網(wǎng)膜下腔出血

含義：蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病。

分類(lèi)：

原發(fā)性SAH：血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔。

繼發(fā)性SAH：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)或腦室出血，硬膜外或下血管破裂等血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔者。

外傷性SAH

發(fā)病情況：急性卒中10％，出血性卒中20％。動(dòng)脈瘤破裂所致者好發(fā)于30~60歲，女多于男。血管畸形者多見(jiàn)于青少年，兩性無(wú)差別。第80頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天

【病因及發(fā)病機(jī)制】以先天性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和血管畸形破裂最常見(jiàn)。其次是高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化所致梭形動(dòng)