人工心臟起搏器與麻醉課件

人工心臟起搏器南京醫(yī)科大學(xué)一附院麻醉科丁正年2024/4/61人工心臟起搏器與麻醉2024/4/62人工心臟起搏器與麻醉2024/4/63人工心臟起搏器與麻醉起搏系統(tǒng)的構(gòu)成脈沖發(fā)生器起搏電極導(dǎo)線陽極和陰極組成一對(duì)電偶，單極起搏時(shí)其陽極為起搏器外殼（接觸人體），陰極為接觸心肌。電回路（脈沖發(fā)生器心臟）2024/4/64人工心臟起搏器與麻醉起搏器脈沖發(fā)生器2024/4/65人工心臟起搏器與麻醉2024/4/66人工心臟起搏器與麻醉2024/4/67人工心臟起搏器與麻醉單極起搏導(dǎo)線（右心室）單極（-）至心肌電流通過體液、組織返回至起搏器脈沖發(fā)生器外殼（+）2024/4/68人工心臟起搏器與麻醉經(jīng)皮心臟起搏

2024/4/69人工心臟起搏器與麻醉心外膜心臟起搏

2024/4/610人工心臟起搏器與麻醉2024/4/611人工心臟起搏器與麻醉一般認(rèn)為不需要安裝起搏器無癥狀的Ⅰ度AVB。發(fā)生于His束以上的Ⅱ度Ⅰ型AVB。竇性心動(dòng)過緩≥50bpm者。

可以自行恢復(fù)且不會(huì)再發(fā)生的AVB（如藥物中毒性、Lyme氏病、一過性迷走神經(jīng)亢進(jìn)或無論有/無癥狀的睡眠呼吸暫停綜合征導(dǎo)致的低氧）。2024/4/612人工心臟起搏器與麻醉心房起搏2024/4/613人工心臟起搏器與麻醉心房起搏心房起搏信號(hào)后有P波2024/4/614人工心臟起搏器與麻醉心室起搏2024/4/615人工心臟起搏器與麻醉心室起搏心室起搏信號(hào)后有寬大畸形的QRS波2024/4/616人工心臟起搏器與麻醉心房心室順序起搏2024/4/617人工心臟起搏器與麻醉心房心室順序起搏心房起搏信號(hào)、心室起搏信號(hào)后分別有P波和QRS波2024/4/618人工心臟起搏器與麻醉心房起搏等待“P-R間期”，心室充盈心室起搏優(yōu)點(diǎn)：提高心排出量約20%-40%缺點(diǎn)：如果信號(hào)太強(qiáng)，可能影響心室起搏。心房心室順序起搏2024/4/619人工心臟起搏器與麻醉心房、左右心室起搏心衰使左右心室同步2024/4/620人工心臟起搏器與麻醉3-字母NBG起搏器編碼

第一字母：起搏部位

V--VentricleA--AtriumD--Dual(A&V)O

--

None2024/4/621人工心臟起搏器與麻醉

第二字母：感知部位

V--VentricleA--AtriumD--Dual(A&V)O--None3-字母NBG起搏器編碼2024/4/622人工心臟起搏器與麻醉3-字母NBG起搏器編碼第三字母：感知后的反應(yīng)

T–TriggerspacingI--InhibitsPacingD--DualO--None2024/4/623人工心臟起搏器與麻醉5-字母起搏器編碼第四字母：程序調(diào)控P–

可編程序改變心率和心排M–

多程序心率、心排、感知C–

可遠(yuǎn)程調(diào)控R–

心率自動(dòng)適應(yīng)O–

無2024/4/624人工心臟起搏器與麻醉5-字母起搏器編碼第五字母：抗心律失常P–

起搏(抗心律失常)S–

放電D-Dual(PandS)O–

無2024/4/625人工心臟起搏器與麻醉常見3-字母編碼起搏AAI--心房起搏，心房感知，感知后抑制放電。VVI--心房起搏，心房感知，感知后抑制放電。DDD--心房/心室順序起搏，心房/心室感知，感知后抑制/觸發(fā)放電。AOO--心房起搏，沒有感知。2024/4/626人工心臟起搏器與麻醉起搏器的使用

問題&辦法2024/4/627人工心臟起搏器與麻醉使用起搏器可能產(chǎn)生的問題放電感電極脫落去除電極可能產(chǎn)生的問題出血（心包填塞、血胸）心律失常電池、接頭、起搏器本身2024/4/628人工心臟起搏器與麻醉心房未能帶動(dòng)起搏房室順序起搏，心房未能帶動(dòng)起搏(捕獲），心房起搏信號(hào)后沒有P波2024/4/629人工心臟起搏器與麻醉心室未能帶動(dòng)起搏心室未能帶動(dòng)起搏，心室起搏信號(hào)后沒有QRS波，只有自主室性波。2024/4/630人工心臟起搏器與麻醉心房感知失敗有P波，但仍有心房起搏信號(hào)。起搏器沒有“看到”心房的電活動(dòng)。2024/4/631人工心臟起搏器與麻醉心室感知失敗有QRS波，但仍有心室起搏信號(hào)。起搏器沒有“看到”心室的電活動(dòng)。2024/4/632人工心臟起搏器與麻醉感知失敗的后果與心臟競爭，產(chǎn)生R-on-TT波T波T波VF2024/4/633人工心臟起搏器與麻醉過度感知將心室的電活動(dòng)，被當(dāng)成心房的電信號(hào)，心房停止起搏。2024/4/634人工心臟起搏器與麻醉過度感知起搏抑制，因?yàn)樗兄搅藢?shí)際上并不存在的“P”波或“QRS”波。

--起搏器設(shè)定過于敏感

--電極斷線或松動(dòng)

--起搏器異常后果：心臟停止工作。2024/4/635人工心臟起搏器與麻醉過度感知查看其它導(dǎo)聯(lián)更換電極檢查連接降低起搏器敏感度更換連接線、電池、起搏器對(duì)調(diào)電極正負(fù)極檢查電解質(zhì)將雙極改成單極，皮下接地2024/4/636人工心臟起搏器與麻醉起搏器的設(shè)定2024/4/637人工心臟起搏器與麻醉刺激閾值引起心臟收縮（捕獲心臟）的最小電流設(shè)定起搏心率比病人自身心率快10ppm，此時(shí)脈沖（generator）指示燈隨每次起搏器放電閃爍一次，而感知（sense)指示燈停止閃爍（完全沒有自身節(jié)律）。2024/4/638人工心臟起搏器與麻醉刺激閾值降低起搏電流mA，至不能起搏（捕獲失?。┰黾悠鸩娏?mA)，至重新捕獲(thresholdcapture)，此電流強(qiáng)度即為捕獲閾設(shè)定起搏電流為2倍的捕獲閾，如捕獲閾為5mA，起搏電流則為10mA2024/4/639人工心臟起搏器與麻醉感知閾值能被目前已經(jīng)安裝的起搏器感知到的心臟活動(dòng)所產(chǎn)生的最大的電壓。將起搏器設(shè)定比病人自身心率慢10ppm，此時(shí)完全表現(xiàn)為病人自身節(jié)律，起搏器停止產(chǎn)生脈沖，正常每次脈沖閃爍一次指示燈停止閃爍。起搏器僅表現(xiàn)為感知，指示燈隨病人心跳自身節(jié)律閃爍。2024/4/640人工心臟起搏器與麻醉感知閾值感知電壓降低（敏感度↑）至最敏感(0.4mV)升高感知電壓(↑mV)，降低感知敏感度，其感知的指示燈停止閃爍（感知不到心臟的電活動(dòng)）漸降低感知電壓(↓mV)，敏感度↑至重新感知（指示燈重新閃亮），此電壓為感知閾值將感知電壓設(shè)定為感知閾值的1/22024/4/641人工心臟起搏器與麻醉心房心室起搏/感知

起搏通常以電流mA(milliamperes)表示心房起搏通常5mA

心室起搏通常8-10mA

房室起搏間隙符合正常的P-R間隙感知通常以電壓mV(millivolts)表示心房感知通常0.4mV

心室感知通常2.0mV2024/4/642人工心臟起搏器與麻醉起搏心率設(shè)定在生理心率通常在60-100bpm。在設(shè)定了起搏心率后，房室起搏間隙、心率上限…相應(yīng)自動(dòng)設(shè)定。

心率上限=起搏心率+30bpm2024/4/643人工心臟起搏器與麻醉安裝起搏器病人麻醉2024/4/644人工心臟起搏器與麻醉術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備

術(shù)前請(qǐng)心內(nèi)科評(píng)估，確認(rèn)工作正常。在大手術(shù)、手術(shù)距起搏器25cm。近期需要更換電池，請(qǐng)先更換。確認(rèn)開始起搏頻率。有通氣調(diào)頻、運(yùn)動(dòng)調(diào)頻模式，關(guān)閉此模式。AICD，關(guān)閉除顫功能(電刀觸發(fā)放電）。2024/4/645人工心臟起搏器與麻醉2024/4/646人工心臟起搏器與麻醉安裝起搏器手術(shù)病人的麻醉小心經(jīng)（股）靜脈臨時(shí)起搏器搬動(dòng)病人時(shí)戳穿心臟。用動(dòng)脈、脈搏氧波形監(jiān)測(cè)心臟工作。肌松藥非去極化肌松藥為宜，去極化肌松藥會(huì)引起肌顫及電解質(zhì)改變。2024/4/647人工心臟起搏器與麻醉起搏器與電刀1984-1997，F(xiàn)DA報(bào)告456起搏器不良事件，255例與電刀有關(guān)。有人報(bào)告：全髖置換，單極電刀，VVI，起搏器完全停止了工作，電刀停止使用后也不能恢復(fù)工作，被迫心臟按壓，使用腎上腺素、異丙腎上腺素維持循環(huán)。2024/4/648人工心臟起搏器與麻醉起搏器與電刀2024/4/649人工心臟起搏器與麻醉負(fù)極板電刀電流2024/4/650人工心臟起搏器與麻醉起搏器與電刀當(dāng)電刀電流經(jīng)過起搏回路干擾起搏時(shí)，會(huì)被誤認(rèn)為是心臟的自身電活動(dòng)而感知，從而停止工作。

2024/4/651人工心臟起搏器與麻醉電刀干擾起搏器工作的處理辦法關(guān)閉起搏器，化學(xué)起搏、或改成VOO（缺點(diǎn)是，當(dāng)心臟自身心率增快時(shí)，引起起搏器—心臟競爭），可以使用β受體阻斷劑。停止使用電刀。雙極電刀稍安全，仍可能產(chǎn)生電磁干擾。2024/4/652人工心臟起搏器與麻醉2024/4/653人工心臟起搏器與麻醉電刀電流2024/4/654人工心臟起搏器與麻醉起搏器與電刀安裝起搏器病人，電刀輸出功率要求最小，使用時(shí)間最短,盡可能遠(yuǎn)離起搏裝置。單極電刀的電極板多放在大腿上,要遠(yuǎn)離起搏器,與皮膚的接觸要好。單極電刀：單純切“cut”比凝“coag”或混合“blend”好。2024/4/655人工心臟起搏器與麻醉起搏器與電刀電刀的電極板（pad）與切口形成的回路不要跨過起搏器及其連接線（盡量使電刀電流遠(yuǎn)離起搏回路）。電刀感知致停止起搏或心動(dòng)地速，盡可能恢復(fù)起搏器程序。有人報(bào)告：電刀刺激心臟起搏電極，引發(fā)了室顫。2024/4/656人工心臟起搏器與麻醉ECT1999-2005年10例安裝了心臟起搏的病人147次電休克治療146次完全安全，1次不詳作者結(jié)論：包括安裝了調(diào)頻起搏器的病人，ECT是安全的。

2024/4/657人工心臟起搏器與麻醉神經(jīng)刺激器使用神經(jīng)刺激器，起搏器不工作改用低頻神經(jīng)刺激(0.5Hz)后，很少部分起搏器心律被抑制。2024/4/658人工心臟起搏器與麻醉調(diào)頻起搏器新型調(diào)頻起搏器隨呼吸頻率、潮氣量及震動(dòng)改變可以增加起搏頻率，俯臥位壓迫、骨科錘擊、電鋸甚至顛簸一下均可能觸發(fā)心動(dòng)過速。乙托咪酯的肌陣攣引發(fā)起搏頻率增加的報(bào)告。2024/4/659人工心臟起搏器與麻醉安裝了VVI呼吸調(diào)頻起搏器的骨科手術(shù)病人恢復(fù)室ECG呈現(xiàn)出140bpm的室性心動(dòng)過速，雖一度心率降至70bpm，很快又出現(xiàn)140bpm的起搏心率。經(jīng)過會(huì)診確定，估計(jì)是由于監(jiān)護(hù)儀干擾調(diào)頻所致。調(diào)頻起搏器2024/4/660人工心臟起搏器與麻醉調(diào)頻起搏器調(diào)頻起搏器病人。在急診室室速，反復(fù)電除顫和胺碘酮。發(fā)現(xiàn)：監(jiān)護(hù)儀和起搏器相互干擾所致，將起搏器改成非調(diào)頻模式后恢復(fù)正常。2024/4/661人工心臟起搏器與麻醉調(diào)頻起搏器rate-adaptive起搏器的病人接上監(jiān)護(hù)儀病人呈現(xiàn)心動(dòng)過速（140bpm）結(jié)果誤以為室性心動(dòng)過速，反復(fù)使用胺碘酮、直流電除顫，結(jié)果在轉(zhuǎn)院后，ECG示正常的起搏心律（70bpm），再回頭發(fā)現(xiàn)所謂的室性心動(dòng)過速，實(shí)為起搏器自動(dòng)調(diào)節(jié)所致。2024/4/662人工心臟起搏器與麻醉心臟外射頻消融心臟外射頻消融可能使起搏器工作異常，沒有損壞起搏器。行三叉神經(jīng)射頻消融時(shí)，關(guān)閉了相關(guān)調(diào)頻程序，改成VVI，結(jié)果病人術(shù)中經(jīng)過平穩(wěn)。在心臟外消融的病人，術(shù)前應(yīng)該評(píng)估起搏器的功能，術(shù)后應(yīng)該重新評(píng)估起搏器的狀態(tài)。2024/4/663人工心臟起搏器與麻醉其它干擾VVI起搏器，急救車開動(dòng)，起搏器漸停止，病人自主心律35bpm。當(dāng)急救車停止后，起搏重新開始工作。起搏器感受到了急救車的震動(dòng)，誤將之判為心臟節(jié)律。在將其修改為VOO模式后，起搏器重新恢復(fù)了正常工作。2024/4/664人工心臟起搏器與