特重型開放性顱腦損傷的護理查房課件

特重型開放性顱腦損傷的護理查房吳潔芝特重型開放性顱腦損傷的護理查房16床楊倩女19歲診斷:(一)特重型開放性顱腦損傷：

1、廣泛腦挫裂傷并腦疝形成

2、彌漫性腦腫脹

3、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血

4、雙側(cè)顴骨粉粹性骨折

5、雙側(cè)前顱窩骨折并腦脊液漏

6、右前額、右側(cè)顳枕部皮膚挫裂傷

7、左側(cè)視神經(jīng)損傷待排（二）右足部外踝皮膚撕脫傷（三）右跟骨骨折（四）右側(cè)上頜骨骨折（五）兩肺挫傷（六）肝、脾挫傷待排特重型開放性顱腦損傷的護理查房患者入院情況2小時前，患者乘摩托車發(fā)生車禍，當(dāng)即昏迷，伴頭面部、全身多處活動性出血，右足踝關(guān)節(jié)外側(cè)區(qū)至足跟部軟組織缺損，呼吸急促，四肢濕冷，全身大汗淋漓；入院體查：神志深昏迷，GCS評分4分，E1V1M2，雙側(cè)瞳孔不等大，右側(cè)直徑約4.0mm，對光反射遲鈍，左側(cè)直徑約5.0mm，對光反射消失，雙眼青紫腫脹，雙眼“熊貓眼征”，雙眼球結(jié)膜充血，右前額見長約5.0cm不規(guī)則頭皮挫裂傷，傷口探查可見顱骨粉粹性骨折，可見少量腦組織外溢，右足部外踝可見大小約5*6cm皮膚撕脫，伸肌腱完全顯露，軟組織筋膜及肌腱挫裂嚴(yán)重，污染嚴(yán)重，逆行撕脫皮瓣血運差，邊緣參差不齊，右足呈輕度垂足畸形，足部動脈可，各足趾末梢血運可，四肢肌張力適中，深淺反射均消失。特重型開放性顱腦損傷的護理查房患者的實驗室檢查特重型開放性顱腦損傷的護理查房診療過程急診氣管插管全麻下行“冠狀切口雙額開顱去骨瓣減壓術(shù)+雙側(cè)硬膜下開顱血腫清除術(shù)+右足撕脫傷清創(chuàng)縫合+VSD引流術(shù)”術(shù)后轉(zhuǎn)ICU，轉(zhuǎn)入后予生命體征監(jiān)護，監(jiān)測中心靜脈壓，呼吸機輔助通氣，積極擴容糾正休克，止血，制酸護胃，抗感染，營養(yǎng)神經(jīng)，預(yù)防癲癇等治療。特重型開放性顱腦損傷的護理查房診療過程患者入ICU時帶入左右硬膜外引流管，引出血性液，帶入氣管插管接呼吸機輔助呼吸，右足撕脫傷后經(jīng)負壓引出中等量紅色血性液體；術(shù)后第一天，患者間斷發(fā)熱，最高體溫38.4度，心率最快128次/分，雙側(cè)瞳孔圓形不等大，右側(cè)直徑約2.5mm，對光反射遲鈍，左側(cè)直徑約3.0mm，對光反射遲鈍，患者血鈉高，改用5%葡萄糖注射液配用藥物；監(jiān)測血糖，加用胃腸道營養(yǎng)，并給予無菌注射用水100ml/h，以便糾正高鈉血癥，仍有代謝性酸中毒，給予碳酸氫鈉靜脈滴注同時給予口服碳酸氫鈉片劑；患者右顱底骨折，經(jīng)口氣管插管可能造成顱底感染，予氣管切開；術(shù)后第二天，最高體溫38.5度，胸部CT平掃示兩肺挫傷，右側(cè)胸腔中量積血，即在B超定位局麻下行胸腔閉式引流術(shù)，共引出淡紅色胸腔積液600ml；術(shù)后第三天，患者體溫最高38.7，已拔除硬膜外引流管，復(fù)查生化提示高鈉、高氯、低鉀等電解質(zhì)失調(diào)，繼續(xù)加量予滅菌注射用水稀釋體液，同時補鉀。特重型開放性顱腦損傷的護理查房診療過程術(shù)后第四-七天，予氣管切開中流量吸氧，患者腦腫脹高峰期，予加強脫水力度，保持水電解質(zhì)、酸堿平衡；術(shù)后第八天，查血常規(guī)示白細胞及嗜中性粒細胞升高，考慮存在感染，予腰椎穿刺，取腦脊液行常規(guī)、生化及細菌培養(yǎng)檢查；術(shù)后第十天，患者仍反復(fù)發(fā)熱，復(fù)查血常規(guī)提示白細胞處于高值，予拔除右足VSD引流管并清創(chuàng)包扎；特重型開放性顱腦損傷的護理查房轉(zhuǎn)出ICU時情況患者持續(xù)淺昏迷狀態(tài)，GSC評分9分，經(jīng)氣管切口中流量吸氧，SPO2維持在98-100%。持續(xù)發(fā)熱，體溫波動在36.9至38.7度，予冰毯降溫后體溫降至正常，對疼痛刺激有反應(yīng)。痰培養(yǎng)+藥敏：熱帶假絲酵母生長；嗜麥芽糖寡養(yǎng)單胞菌；右足傷口分泌物細菌培養(yǎng)+藥敏：熱帶假絲酵母生長；耐甲氧西林凝固酶陰性表皮葡萄球菌特重型開放性顱腦損傷的護理查房特重型開放性顱腦損傷的護理查房相關(guān)概念一顱腦損傷：

顱部包括頭皮和顱骨

腦部泛指腦組織、腦血管和腦脊液

包括原發(fā)性顱腦損傷和繼發(fā)性腦損傷

二、顱底骨折

1前顱窩骨折一般傷情重，熊貓眼征，有腦脊液鼻漏，嗅視神經(jīng)損傷；

2中顱窩骨折：有腦脊液鼻漏或耳漏，面、聽神經(jīng)損傷，氣顱等；3、后顱窩骨折：乳突區(qū)瘀斑、后組顱神經(jīng)損傷等表現(xiàn)。三．腦挫裂傷病理腦挫傷指腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜尚完整者。腦裂傷指軟腦膜、血管和腦組織同時有破裂，伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。兩者常同時存在，故合稱腦挫裂傷

四開放性腦損傷的定義

由銳器或火器傷直接引起，皆伴有頭皮裂傷、顱骨骨折、硬膜破裂或腦脊液漏

特重型開放性顱腦損傷的護理查房GSC評分GCS=E分+M分+V分最小為3，最大為15分?！?示有昏迷≥9示無昏迷<8——嚴(yán)重損傷9~11中度損傷≥12——輕度損傷特重型開放性顱腦損傷的護理查房腦挫裂傷臨床表現(xiàn)1、意識障礙。受傷后立即出現(xiàn)，超過30分鐘，重者持續(xù)昏迷。2、局灶癥狀與體征。3、頭痛與惡心嘔吐。4、顱內(nèi)壓增高與腦疝。5、CT檢查證實。特重型開放性顱腦損傷的護理查房重癥顱腦損傷的治療（1）嚴(yán)密觀察病情變化；（2）一般處理：體位（頭抬高30度），保持呼吸道通暢（深昏迷者盡早氣管切開），注意營養(yǎng)，躁動及疼痛的處理，控制高熱。（3）防止感染。（4）防治腦水腫：ICP維持在90～200mmH2O，確保腦的正常血流量（54～65ml/100g/min）和腦灌注壓。特重型開放性顱腦損傷的護理查房防治腦水腫

方法：1)

脫水（提高血漿滲透壓）：20%甘露醇250ml

VD

3/日；25%白蛋白50ml

VD

1/日；速尿40mg

im/iv。2)

限制入量：10%GS

1000～1500ml/日3)

冬眠低溫治療：冬眠合劑（氯丙嗪,異丙嗪各50mg，杜冷丁100mg）VD+冰袋全身降溫至33～34℃（肛溫），有時局部用頭部降溫。

特重型開放性顱腦損傷的護理查房防治腦水腫4)

糖皮質(zhì)激素（具有穩(wěn)定膜結(jié)構(gòu)→減低腦血管通透性，恢復(fù)BBB功能→改善腦水腫）:

地塞米松10mg

VD

2/日。5)

巴比妥治療（清除自由基，降低腦代謝→改善腦缺血和缺氧）：戊巴比妥鈉或硫噴妥鈉3～5mg/kg

一次給予，以后按1～2mg/kg

維持，使病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)。特重型開放性顱腦損傷的護理查房防治腦水腫6)

氧氣治療：提高血氧濃度，減低pCO2，使腦血管收縮,血容量下降，從而使ICP下降。7)

過度換氣：借輔助呼吸，間斷性正壓呼吸或正負壓通氣等方法→使pCO2下降到3.3～4.0kPa，氣管內(nèi)壓不超過2.67kPa，可獲得持續(xù)5小時的降壓效果特重型開放性顱腦損傷的護理查房重癥顱腦損傷的治療（5）神經(jīng)營養(yǎng)藥和促醒劑：克腦迷，醒腦靜，胞二磷膽鹼，能量合劑,NGF，GM-1等。（6）高壓氧療：大大提高組織含氧量→中斷因腦缺血缺氧而致腦水腫的惡性循環(huán)→防止腦外傷后遺癥有重要作用。（7）對蛛血（外傷性）處理：①止血劑；②頭痛明顯則腰穿放出血性CSF，以減輕癥狀，同時注入空氣（10～15ml）,促進CSF的吸收，防止蛛網(wǎng)膜粘連特重型開放性顱腦損傷的護理查房護理診斷1.并發(fā)癥：腦疝2.氣體交換受損3.清理呼吸道無效4.體溫升高5.電解質(zhì)紊亂6.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量7.潛在并發(fā)癥：肢體廢用綜合征、尿路感染、便秘8.自理缺陷與意識障礙有關(guān)9.皮膚完整性受損特重型開放性顱腦損傷的護理查房護理措施一、加強基礎(chǔ)護理：保持病室安靜，空氣流通，絕對臥床休息，采取頭部抬高15-30°，促靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫；保持床鋪平整、清潔，按時翻身、干燥、拍背，一般每2小時1次，必要時每1小時1次，預(yù)防壓瘡和肺部感染。做好晨晚間護理，加強口腔及會陰護理，防止口腔潰瘍和尿路感染；保持大便通暢，三日無大便時，予以開塞露通便，注意動作要輕柔；特重型開放性顱腦損傷的護理查房生命體征的觀察特重型顱腦損傷患者多伴有復(fù)合傷，病情復(fù)雜多變，持續(xù)動態(tài)的監(jiān)測生命體征，生命體征反映生命中樞的功能及顱內(nèi)壓的變化。血壓升高提示顱內(nèi)高壓。血壓下降或不升則應(yīng)考慮伴有臟器損傷、循環(huán)不良、休克及低氧血癥。如呼吸緩慢而深，脈搏變慢而有力，血壓進行性升高時，應(yīng)警惕有顱內(nèi)血腫或早期腦疝的形成。體溫異常升高提示有體溫調(diào)節(jié)中樞障礙或感染。特重型開放性顱腦損傷的護理查房意識的觀察強調(diào)是觀察意識的變化過程；在觀察過程中要注意對患者的各種反應(yīng)進行分析，如昏迷—清醒—再昏迷，常為硬膜外血腫的意識變化過程。若傷后昏迷進行性加深，多由于急性顱內(nèi)壓增高或伴有腦疝所致。傷后立即深昏迷表示原發(fā)性損傷嚴(yán)重。若深昏迷患者對各種刺激出現(xiàn)反應(yīng)(瞳孔對光、睫毛、吞咽、咳嗽、提睪反射等)，表示傷情好轉(zhuǎn)特重型開放性顱腦損傷的護理查房瞳孔的觀察強調(diào)注意觀察瞳孔的變化情況。重癥患者需30分鐘-1小時觀察一次并記錄。發(fā)現(xiàn)雙側(cè)瞳孔由等圓等大變化為一側(cè)或雙側(cè)散大或不等大時，或是瞳孔對光反射由遲鈍變成消失時，應(yīng)馬上意識到是病情變化所致。注意與原發(fā)性動眼神經(jīng)損傷及視神經(jīng)損傷鑒別。特重型開放性顱腦損傷的護理查房氣道的護理1、保持病室清潔、維持室溫18-22度、濕度50%-60%，避免空氣干燥。2、密切觀察病人呼吸、面色、意識、瞳孔變化每0.5-1小時1次。3、監(jiān)測體溫每4小時1次。特重型開放性顱腦損傷的護理查房氣道的護理4、保持呼吸道通暢，防止腦缺氧。①隨時清除呼吸道分泌物、嘔吐物。

②翻身時予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。

③吸痰前先吸入純氧或過度通氣，每次吸痰時間<15秒，防止腦缺氧。

④痰液粘稠時，氣道濕化或霧化吸入每4-8小時1次。特重型開放性顱腦損傷的護理查房氣道的護理⑤意識障礙、吞咽咳嗽障礙者，備氣管切開包于床旁。

⑥氣管切開者，注意無菌操作，做好氣切護理。

⑦給鼻飼流汁病人喂飲食時抬高床頭，進食1小時內(nèi)不搬動病人，防止食物反流入氣道。特重型開放性顱腦損傷的護理查房發(fā)熱的護理一、區(qū)分發(fā)熱的類型：感染性或者中樞性；1監(jiān)測病人體溫，每1-4小時1次。

2體溫>38.5℃以上，即采取降溫措施（1）降低環(huán)境溫度，必要時撤除棉被。（2）降溫毯持續(xù)降溫。

3.經(jīng)上述處理，體溫仍不下降者，可用冬眠低溫療法降溫4.加強口腔護理及皮膚護理，及時翻身。5.必要時遵醫(yī)囑對癥處理6感染性的發(fā)熱要了解抗生素的應(yīng)用效果，協(xié)助醫(yī)生發(fā)現(xiàn)感染源特重型開放性顱腦損傷的護理查房意識障礙的護理1監(jiān)測神志，并以GCS評分標(biāo)準(zhǔn)記錄病人對外界刺激的反應(yīng)，每0.5-1小時1次。2保持病人本位舒適，予以翻身拍背，2h一次。3保持呼吸道通暢。4預(yù)防繼發(fā)性損傷。

（1）以床欄、約束帶保護病人，防止墜床。

（2）病人眼瞼閉合不全者，以氯霉素眼藥水滴眼每天3次，四環(huán)素眼膏涂眼每晚1次，并以眼墊覆蓋患眼，以免發(fā)生暴露性角膜炎。5做好生理護理。

特重型開放性顱腦損傷的護理查房頭部引流管及足部VSD管道的護理1、搖高床頭15-30o，在無菌操作下接上引流袋，并將引流袋懸掛于床頭；2、保持引流管通暢、不可牽拉、扭曲、受壓、并記錄引流液的性質(zhì)和量；3、嚴(yán)防在搬動過程中牽拉引流管防止引流管阻塞，若引流管被血凝塊或沉淀物阻塞，應(yīng)用雙手順行捏擠至引流管通暢，或在嚴(yán)格無菌操作下用空針輕輕向外抽吸。4、外出檢查時應(yīng)夾閉引流管，防止引流液倒流引起逆行感染；5、保持右足部VSD薄膜敷料的密閉性，持續(xù)負壓吸引，負壓應(yīng)低于5mmhg。特重型開放性顱腦損傷的護理查房電解質(zhì)紊亂1.遵囑抽血監(jiān)測腎功及離子四項等變化，遵醫(yī)囑給予滅菌注射用水經(jīng)胃腸道吸收，以降低血鈉。特重型開放性顱腦損傷的護理查房飲食護理6．飲食護理給予鼻飼瑞先，鼻飼的溫度為38-40度,灌注速度不易過快，以免造成食管反流，引起吸入性肺炎，注食時應(yīng)抬高床頭45o,注食前后分別予30ml溫開水沖洗鼻飼管，注意每次注食前回抽少許胃常時方能注食，若出現(xiàn)咖啡色樣液，則暫停進食，及時報告醫(yī)生，若回抽物為未消化食物，則應(yīng)根據(jù)抽出量來調(diào)整鼻飼及間隔時間，腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足機體需要，應(yīng)靜脈補充營養(yǎng)。特重型開放性顱腦損傷的護理查房潛在并發(fā)癥--