多發(fā)傷的診療與進展

多發(fā)傷地診療與展南大學湘雅醫(yī)院急診科羅學宏一,概述●創(chuàng)傷是當今類一大公害,約占全球死亡率地七%,據(jù)統(tǒng)計創(chuàng)傷是美四五周歲以下群死亡地首要原因,是六五歲以下群死亡地第四位病因。

●我八九年通事故二五.八萬起,傷一五.六萬,死五萬●二零零九年,全發(fā)生道路通事故造成六七七五九死亡,二七.五萬受傷,直接財產(chǎn)損失九.一億元●二零一零年與二零一一年,通事故造成死亡數(shù)分別是六五二二五與六二三八七,已經(jīng)連續(xù)十余年居世界第一。[多發(fā)傷地定義]同時●單-因素→兩個部位→……危與生命相繼頭,頸,胸,腹,骨盆,上,下肢●一種傷情既彼此掩蓋又相互作用→創(chuàng)傷癥候群●不是各種創(chuàng)傷地相加組合●應激反應重,通過復雜,早診斷難,轉(zhuǎn)歸遷延★復合傷★多處傷★聯(lián)合傷[流行病學特征]●年齡:青壯年多:二/三●別:男＞女四.一:一●婚姻:已婚二/三●群構(gòu)成:農(nóng)居●文化素質(zhì):初小文化五零%●時空分布:高溫炎熱季節(jié),一四～二零時●暴力質(zhì):車禍占六六.五%●傷情特點:沖撞傷,擠壓傷,墜落傷,壓砸傷為主[臨床特征]一,傷情重●ISS＞一六分占絕大多數(shù)●多系統(tǒng),多器官●早期低氧血癥＞九零%呼吸困難型隱蔽型二,休克多＞五零%嚴重創(chuàng)傷刺激急大出血心泵效率↓胸,腹→六七%休克后一h內(nèi)救治—死亡率零%＞八h內(nèi)救治—死亡率＞七五%三,易漏診損傷部位多明顯,隱蔽同在●原因開放,閉合并存?zhèn)麊T不能如實訴述傷情檢查者思維定勢,檢查不細●部位:胸,腹,腹膜后大出血與腹腔腸道損傷四,處理順序矛盾●多發(fā)傷動態(tài)過程,多科損傷,約五零%需手術(shù)●局部整體,輕重緩急,主次先后地矛盾●抓住危與生命地要害●先急后緩,先重后輕胸→腹→顱→四肢漏診主要原因:●未能按多發(fā)傷搶救常規(guī)行重點檢查。

●未能正確應用X線行檢查。

●收入?？撇》亢笪茨芤徊阶飨到y(tǒng)檢查。

●易于專注于其?？品秶鷥?nèi)地創(chuàng)傷,而忽視了其它部位地創(chuàng)傷。

●有時閉合傷或內(nèi)臟損傷在傷后短時間內(nèi)可缺乏明顯地臨床癥狀與體征,易于漏診?！袢唬B腔,胸腔,腹腔）漏診,誤診常可引起致命后果。

漏診部位:多為骨關(guān)節(jié)損傷,最多為胸,腹,腹膜后大出血與腹腔腸道損傷。多發(fā)傷如漏診了胸,腹,腹膜后內(nèi)出血,往往失去搶救機會。

五,并發(fā)癥,感染率高傷口污染●監(jiān),治導管多→感染→SIRS→MODS→MOF→死亡（七八%）防御功能↓

厭氧菌●混合感染需氧菌●早期使用抗菌素六,死亡率高●傷后數(shù)S,min-顱腦,高脊髓,心血管-五零%●數(shù)min-h—窒息,呼吸循環(huán)↓出血—三零%●數(shù)d-w—感染—MODS—MOF—二零%●受傷部位越多,死亡率越高受傷二,三,四,五個部位四九.三%五八.三%六零.四%七一.四%胸,頭與腹—八四.四%胸,頭,腹,四肢—八七%顱腦外傷合伴休克—九零%七,重建困難,康復期長,致殘率高●ISS≥一六……致死率三六.一%●九六年我殘疾約六零零零萬通事故致殘—五零%截癱,四癱●早期無瑕或疏于矯正——功能障礙●早期處理常需反復權(quán)衡,否則難免顧此失彼●最大限度減少功能喪失,提高生存質(zhì)量●生命支撐,連續(xù)監(jiān)護,加強治療,手術(shù)干預,并發(fā)癥處理功能重建損傷部位主要病理變化臟器損害合并癥頭部高顱壓腦腦疝敗血癥心循環(huán)功能不全胸部換氣不足肺ARDS腹部肝肝功能不全DIC骨盆四肢出血休克腎腎功能不全

二,多發(fā)傷地早期診斷A（Airmay）氣道是否通暢●氣道——口,鼻,咽,喉與氣管●顱腦傷——舌根后墜堵喉入口●血凝塊——上呼吸道阻塞●上,下頜骨折——氣道狹窄●義齒,嘔吐物——氣道阻塞●喉鳴言——氣道不全阻塞B（Breathing）呼吸是否正常●鎖骨上窩,肋間隙下陷——氣道阻塞●粘膜,皮膚紫紺——多發(fā)肋骨骨折,氣胸,頸髓損傷●呼吸窘迫,膚色紫紺——肺挫傷,出血,炎癥,失血↑●完全窒息二min——PaO二↓（三零mmHg）,二-六min↓——呼吸↓五-一零min心跳↓C（Circulation）●低血容量休克——失血,血漿外滲●心源休克——張力氣胸,心包壓塞,心肌挫傷,心梗,冠心A氣栓●正常血液占體重比率——男七.六女七.二（七%）●輕度休克——失血為血容量一零-二零%●度休克——失血為血容量二零-四零%,尿量↓,＜一ml/kg.h●重度休克——失血為血容量＞四零%,煩躁,昏迷●收縮壓橈A—八零mmHg股A—七零mmHg頸A—六零mmHg●休克指數(shù):脈率次/分/收縮壓mmHg=零.五四※休克指數(shù)＜一……血容量損失＜一/四※休克指數(shù)≈一……血容量損失一/四～一/三※休克指數(shù)＞一……血容量損失＞一/三●血壓脈率差[收縮壓（mmHg）——脈率（次/分）]≈四零～五零※低于正常值—有發(fā)生休克地傾向※零～休克臨界點※負值愈大,休克愈重●休克是創(chuàng)傷致死地主要原因*嚴重胸外傷伴氣胸者休克發(fā)生率七零%*腹外傷伴肝脾破裂………………八零%*嚴重骨盆骨折……三五%*嚴重四肢骨折……二五%*多發(fā)傷…………五零%～七零%D（Disabiling）功能障礙與否●顱高壓——頭痛,惡心,頻繁嘔吐●瞳孔變化※雙側(cè)大,一側(cè)光反應不靈—該例病損※一側(cè)擴大,對光反應遲鈍或消失伴意識↓—該側(cè)海馬回疝※一側(cè)散大,光反應消失,對側(cè)正常,意識正常—動眼N損傷※雙側(cè)散大,光反應消失—腦疝晚期※雙側(cè)縮小,針尖大小—腦干損傷（橋腦）※雙側(cè)大小不,形態(tài)不規(guī)則—腦干損傷（腦）●肢體活動※肌力——主動運動,常見偏癱零級——癱瘓（完全失動）一級——指,趾微動二級——肢體水移動三級——能抗地心引力動作四級——肌力輕度減退※肌張力——被動運動肌張力增高,反射亢——錐體束受累肌張力增高,反射亢,強直抽搐,角弓反張——腦干損傷E（Exposure）暴露全身,尋找危與生命傷"CRASHPLAN"（Freeland）●C=cardiac（心臟）●P=pelvis（骨盆）●R=respiratory（呼吸）●L=limb（四肢）●A=abdomen（腹部）●A=arteries（動脈）●A=spina（脊髓）●N=nerves（神經(jīng)）●H=head（頭顱）●一看:血染,蒼白,頸V怒張,紫紺,血尿,變形●二摸:B,BP,捻發(fā)音,波動感,壓痛●三聽:呼吸音●四問:病史[輔助檢查]化驗:血,尿R,血型,血氣分析穿刺與導管檢查X-線B-USCTMRISPECT血管造影三,多發(fā)傷地急救處理[緊急處理原則]●先救命,后治傷●注意三種可迅速致死而又可逆轉(zhuǎn)地情況※通氣障礙低血容量失血量＞四零%※循環(huán)障礙心泵衰竭張力氣胸

※未控制地活動出血心包壓塞心臟挫傷[搶救地程序VICPO]V(Ventilation)保持呼吸通道通暢,充分通氣供氧●暢通氣道——仰頭抬頦法●開放氣道——清除口內(nèi)嘔吐物與氣道異物●放置咽通氣道,鼻導管給氧●頜面,喉部損傷——環(huán)甲膜穿刺,氣管切開●胸部外傷,張力氣胸——氣管切開,閉式引流●機械通氣I（Infusion）輸液,輸血擴充血容量與細胞外液●防止休克地發(fā)生或惡化●擴容抗休克地原則:"快","足","稀"[快]※迅速建立二-三條,輸液通道,腹部以下?lián)p傷→上肢V※觀察CVP:BP↓CVP＜三H二O－—快速輸液CVP＞一五H二O－—心排量達頂點CVP＞二零H二O－—心衰BP↓CVP≈三-一五H二O不能判斷心功能輸液試驗:低右二零零ml/一零minCVP不升或很快下降——增加入量CVP立即上升三-五H二零——應強心:西地蘭,多巴酚丁胺●七.五%NaCI或七.五%NaCI+D七零——二零零ml（四ml/kg）/一五-三零min●衡液一零零零～一五零零ml/一零～一五min[足]輸液總量＞估計失液量失血嚴重微循環(huán)瘀滯●血液液體成份→第三間隙創(chuàng)傷含Na細胞外流——細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移●補液總量≈失液量二～三倍休克愈深,持續(xù)時間愈長,輸液更多●一零零零零～一五零零零零ml/二四h（一五零ml/kg.d）●五-～二四L/h（七.五~二一.二L/h）（SGO.一九九一;一七二(一):八～一二）●限制液體復蘇新概念*未控制出血——出血↑,死亡率↑*大量補液,稀釋凝血因子*脈壓加大,破壞血凝塊[稀釋血液擴容]●"存活閾"——各臟器對缺血耐受存在差異RBC↓七五%——能生存血容量↓三零%——不能長期存活●血容量補充較細胞補充重要●血液稀釋擴容比單輸血更有益休克復蘇●Hct≈三零%——安全（Hct男四零～五二,女三七～四八）液體地選擇:一,糖——提供水與熱量●PH—三.二～五.五不含電解質(zhì)●創(chuàng)傷病,糖利用率↓●正常情況:零.五/h.kg●提高熱量加胰島素（G.S四～五g+IU）二,生理鹽水●N.SNa:CI=一:一●血漿Na:CI=三:二●CI－↑—酸毒三,高滲鹽水（HS）●濃度三%,五%,七.五%,一零%,二五%●七.五%NaCL（二四零零mosm）組織間液高滲液→血漿滲透↑→—血容量↑↑細胞內(nèi)液HS+D七零HS+二零%Manntol（四ml/kg）●不干擾心肺功能與顱內(nèi)壓,用量少四,LD（低分子右旋糖酐）●二-三h達高峰,四h減半,二四h排完●增加滲透壓●擴容一.五倍●帶負電荷,阻止血栓形成,疏通微循（八h）●致血凝↑輸入＞一五零零ml,出血可達三零%●用量:一零～二零ml/kg.d（<一五零零ml）五,衡液（五%GS.NS乳酸林格氏液）●出血量>血容量二五%,F（功能細胞外液）↓二八～三零%●衡液入體,二/三補充F,一/三血容量↑●相對提高血容量●降低血液粘滯,疏通微循環(huán)●預防急腎衰●血液稀釋地安全度（HCT三零%）六,血●拯救生命●淤滯乏氧或DIC——輸血有害●失休——單純輸血——生存率四零%●失休——衡液↑↑+血↑——八五%●輸血指征:失血量>三零%HCT≤三零%●輸注全血或RBC●失血量>血容量地三零%,晶∶膠=四∶一C（controlbleeding）控制活動出血一,立即控制明顯地外出血●局部加壓包扎止血●臨時指壓止血●填塞止血●抬高肢體止血●強屈關(guān)節(jié)●止血帶●休克褲二,隱蔽出血量地估計●股骨干骨折——八零零-一二零零ml●脛骨干骨折——三五零-五零零ml●骨盆骨折——一五零零-二零零零ml●腹膜后血腫——四一零零ml●腹圍增加一——儲血二九零零ml●腹圍增加二——儲血六一零零ml●頸外V塌陷——失血一五零零ml外固定●骨折復位固定髓內(nèi)釘固定內(nèi)固定鋼板固定●介入治療——動脈內(nèi)栓塞●手術(shù)探查——腹,胸部

P（Pulsation）●創(chuàng)傷死亡原因*嚴重顱腦損傷*難以控制地大出血*內(nèi)臟嚴重并發(fā)癥●加強監(jiān)護治療（ICU）*循環(huán)系統(tǒng):BP,HR,尿量,PtcO二,CVP*呼吸系統(tǒng):通氣,力學,氧合*腎功能:尿量,比重O（Operation）──手術(shù)

對嚴重多發(fā)傷搶救,需要爭分奪秒。時間與傷情不允許作過多地檢查,將傷員后送可能會延誤搶救地時機,應搶在傷后地黃金時間（傷后一小時內(nèi)）內(nèi)處理;應創(chuàng)造條件在師與野戰(zhàn)醫(yī)院實施手術(shù)。

多發(fā)傷地手術(shù)治療多發(fā)傷優(yōu)先處理順序合理與否是搶救成功地關(guān)鍵,需要根據(jù)具體傷情作出決定。

病例男,二五歲。摩托車撞傷,傷后一零min入某院。血壓一一零/七零mmHg?；杳?瞳孔右>左。X線片見右顳骨頂部骨折。腹部檢查,除左側(cè)