藥理腎上腺皮質(zhì)激素

關(guān)于藥理腎上腺皮質(zhì)激素概述腎上腺皮質(zhì)激素(Adrenocorticalhormones)

是腎上腺皮質(zhì)所分泌激素的總稱，在化學(xué)結(jié)構(gòu)上均屬甾體類（類固醇）化合物。第2頁,共49頁，2024年2月25日，星期天[腎上腺皮質(zhì)結(jié)構(gòu)及功能]

鹽皮質(zhì)激素（aldosterone）

糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids）性激素（sexhormones）球狀帶束狀帶網(wǎng)狀帶第3頁,共49頁，2024年2月25日，星期天ACTH的分泌受晝夜節(jié)律的影響第4頁,共49頁，2024年2月25日，星期天正常人皮質(zhì)激素的分泌有晝夜節(jié)律性，午夜12時血濃度最低，凌晨漸升高，上午8-10時最高，此節(jié)律性變化受ACTH影響。0108124162024t（h）CORTICOSTEROIDBLOODLEVEL第5頁,共49頁，2024年2月25日，星期天〔構(gòu)效關(guān)系〕糖皮質(zhì)激素的基本結(jié)構(gòu)為類固醇(甾體，steroids),由三個六元環(huán)與一個五元環(huán)組成，分別稱為A、B、C、D環(huán)。必需基團(tuán)：C3酮基、C4～5雙鍵、C20羰基第一節(jié)糖皮質(zhì)激素(Glucocorticoid，GC)ABCOOH

20

co21

CH2OHR345171118D第6頁,共49頁，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素與鹽皮質(zhì)激素比較：可的松(Cortisone)、氫化可的松(Hydrocortisone)C11有氧或羥基，C17有羥基第7頁,共49頁，2024年2月25日，星期天C1～2雙鍵：糖代謝影響及抗炎作用增加，水鹽代謝影響減弱，作用時間延長。潑尼松Prednisone；潑尼松龍PrednisoloneC9引入氟，C16甲基或羥基，可使糖代謝影響及抗炎作用更強，水鹽代謝影響更弱。地塞米松Dexamathasone第8頁,共49頁，2024年2月25日，星期天各種糖皮質(zhì)激素的化學(xué)結(jié)構(gòu)第9頁,共49頁，2024年2月25日，星期天〔體內(nèi)過程〕吸收：口服、注射均易吸收；局部大量用藥可致全身作用。分布：90%與血漿蛋白結(jié)合（80%與皮質(zhì)激素轉(zhuǎn)運球蛋白Corticosteroidbindingglobulin，CBG結(jié)合），10%為游離型。肝、腎疾病時，游離型GC增加。代謝：肝臟內(nèi)還原代謝（如A環(huán)C4-5雙鍵）；肝功能不全時該代謝作用減慢。合用苯巴比妥、苯妥英鈉時其代謝加速。第10頁,共49頁，2024年2月25日，星期天問題：肝功能不全時應(yīng)使用何種激素？可的松潑尼松肝臟生物轉(zhuǎn)化*氫化可的松*潑尼松龍生物效應(yīng)第11頁,共49頁，2024年2月25日，星期天肝臟肝臟第12頁,共49頁，2024年2月25日，星期天排泄：90%以上在48小時內(nèi)出現(xiàn)于尿中，尿中其代謝產(chǎn)物17-羥皮質(zhì)素、17-酮皮質(zhì)素可反映垂體-腎上腺功能。根據(jù)作用時間長短GC可分為：短效<12h：可的松，氫化可的松中效12～36h：潑尼松，潑尼松龍長效>36h：地塞米松，倍他米松第13頁,共49頁，2024年2月25日，星期天生理劑量：影響正常物質(zhì)代謝，維持機體自身穩(wěn)定。超生理劑量：除影響正常物質(zhì)代謝外，尚有抗炎、免疫抑制和抗休克等藥理作用。糖皮質(zhì)激素的作用第14頁,共49頁，2024年2月25日，星期天1.糖代謝：肝糖原↑、肌糖原↑、血糖↑①促進(jìn)糖異生②使葡萄糖分解減慢③減少機體對葡萄糖的利用※加重、誘發(fā)糖尿病2.蛋白質(zhì)代謝：促進(jìn)分解，抑制合成※皮膚菲薄、肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、生長緩慢、淋巴組織萎縮、傷口愈合慢3.脂肪代謝：①促進(jìn)分解，抑制合成②脂肪重新分布（四肢皮下脂肪酶↑）※向心性肥胖【生理效應(yīng)】第15頁,共49頁，2024年2月25日，星期天脂肪重新分布，形成向心性肥胖第16頁,共49頁，2024年2月25日，星期天4.水鹽代謝：弱①保鈉排鉀→高血壓、水腫②排鈣增加、腸鈣吸收減少→骨質(zhì)疏松5.允許作用循環(huán)系統(tǒng)：增加血管平滑肌對兒茶酚胺的敏感性→提高血管張力、維持血壓。第17頁,共49頁，2024年2月25日，星期天1.抗炎作用：強大

特點：

1.抑制各種原因引起的炎癥反應(yīng)

2.對炎癥反應(yīng)的各個階段均有抑制作用

3.抗炎作用的雙重性

注意：降低機體的防御功能，可致感染擴散、阻礙創(chuàng)口愈合?！舅幚碜饔谩?/p>

第18頁,共49頁，2024年2月25日，星期天抗炎機制

抑制炎癥介質(zhì)及調(diào)節(jié)多種細(xì)胞因子的產(chǎn)生與釋放。（1）抑制炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生與釋放——急性炎癥①誘導(dǎo)脂皮素1（lipocortin1）合成，從而抑制PLA2，抑制AA代謝及LT、PG生成（與NSAID的作用靶點不同）②增強ACE活性→促進(jìn)緩激肽降解→血管擴張與疼痛↓→抗炎第19頁,共49頁，2024年2月25日，星期天（2）對細(xì)胞因子的作用：——慢性炎癥①抑制多種炎性細(xì)胞因子的轉(zhuǎn)錄，如TNF

、IL-1、IL-2、IL-6、IL-8②抑制粘附分子表達(dá)③影響效應(yīng)的發(fā)揮（3）抑制NOis的活性：NO能增加炎性部位的滲出、水腫形成及組織損傷等③粘附分子及趨化因子的表達(dá)↓

白細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞的粘附↓白細(xì)胞向炎癥部位的游走與滲出↓第20頁,共49頁，2024年2月25日，星期天2.免疫抑制和抗過敏作用①巨噬細(xì)胞的吞噬和處理↓，淋巴細(xì)胞的識別↓、淋巴母細(xì)胞的增殖↓；②加速敏感動物淋巴細(xì)胞破壞和解體→血中淋巴細(xì)胞↓促使人體淋巴細(xì)胞移行至組織→血中淋巴細(xì)胞↓；③治療量抑制細(xì)胞免疫，從而抑制遲發(fā)性過敏反應(yīng)和異體器官移植的排斥反應(yīng)，也減輕一些自身免疫性疾病的癥狀；④大劑量干擾體液免疫，抗體生成減少；⑤消除免疫反應(yīng)導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)。第21頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第22頁,共49頁，2024年2月25日，星期天3.抗毒作用：提高機體對細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力①穩(wěn)定溶酶體膜而減少內(nèi)源性致熱原的釋放②抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的反應(yīng)性4.抗休克：抗炎、免疫抑制、抗毒作用的綜合結(jié)果，也與以下因素有關(guān)：①加強心肌收縮力，心輸出量↑；②擴張痙攣血管，降低血管對某些縮血管物質(zhì)的敏感性，改善微循環(huán)；③穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子(myocardialdepressantfactor，MDF)的形成。第23頁,共49頁，2024年2月25日，星期天5.血液、造血系統(tǒng)：刺激骨髓造血機能。

*升高：紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、中性粒細(xì)胞（功能低下）、纖維蛋白原

*降低：淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸和嗜堿性粒細(xì)胞6.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：興奮性提高，可誘發(fā)精神失常。

*精神病、癲癇患者慎用7.其他作用：增加胃酸與胃蛋白酶分泌，提高食欲，促進(jìn)消化。

*大劑量誘發(fā)或加重潰瘍第24頁,共49頁，2024年2月25日，星期天【作用機制】基因效應(yīng)

GC+胞漿內(nèi)GR類固醇-受體復(fù)合物細(xì)胞核復(fù)合物+糖皮質(zhì)激素反應(yīng)元件(GRE)或負(fù)性GRE（nGRE）

基因轉(zhuǎn)錄mRNA及相關(guān)蛋白表達(dá)增加或減少非基因效應(yīng)：快速效應(yīng)第25頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第26頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第29頁,共49頁，2024年2月25日，星期天mRNA第30頁,共49頁，2024年2月25日，星期天Alteredcellularfunctionproteinprotein第31頁,共49頁，2024年2月25日，星期天【臨床應(yīng)用】1.替代療法適用于治療腎上腺皮質(zhì)功能不全癥（腎上腺危象和Addison氏?。?、腦垂體前葉功能減退癥及腎上腺次全切除術(shù)后。2.嚴(yán)重感染原則上用于嚴(yán)重感染并伴有敗血癥者，目的為消除對機體有害的炎癥和過敏反應(yīng)，緩解癥狀，防止心、腦等重要器官的損害，利于病人度過危險期?？煞乐鼓承┭装Y的后遺癥，避免粘連而影響功能。必須指出：*GC無抗菌作用，可降低機體的防御功能，必須伍用足量的抗生素；*病毒感染一般不用，無抗病毒作用且易使感染擴散。第32頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第33頁,共49頁，2024年2月25日，星期天3.自身免疫性疾病、器官移植排斥及過敏性疾病A.自身免疫性疾病多發(fā)性皮肌炎首選不單用，采用綜合療法，從小劑量開始B.過敏性疾病主要用腎上腺素受體激動藥和抗組胺藥，GC作為輔助治療C.器官移植排斥反應(yīng)與環(huán)孢素等免疫抑制劑合用【臨床應(yīng)用】第34頁,共49頁，2024年2月25日，星期天4.抗休克治療感染中毒性休克首選在有效的抗菌藥物治療前提下，及早、短時間突擊使用大劑量GC過敏性休克與首選藥腎上腺素合用低血容量性休克補液補電解質(zhì)，合用超大劑量GC【臨床應(yīng)用】第35頁,共49頁，2024年2月25日，星期天5.血液病急性淋巴細(xì)胞性白血病、再障、粒細(xì)胞減少癥、血小板減少癥等6.局部應(yīng)用一般性皮膚病，濕疹、牛皮癬、接觸性皮炎等宜用氫化可的松、潑尼松龍或氟輕松【臨床應(yīng)用】第36頁,共49頁，2024年2月25日，星期天1.大劑量突擊療法用于嚴(yán)重中毒性感染及各種休克氫化可的松靜滴，首劑200-300mg，療程3-5d2.一般劑量長期療法結(jié)締組織病、腎病綜合征和頑固性支氣管哮喘潑尼松口服，顯效后逐漸減至最小維持量，療程6－12個月【用法與療程】第37頁,共49頁，2024年2月25日，星期天3.小劑量替代療法垂體前葉功能減退，腎上腺皮質(zhì)次全切除術(shù)后及原發(fā)性、繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全。一般維持量，氫化可的松10-20mg/d。4.隔日療法：根據(jù)腎上腺皮質(zhì)激素分泌的晝夜節(jié)律性，將一日或兩日的總藥量在隔日清晨一次給予。5.局部應(yīng)用：用于皮膚病或眼病，可用氫化可的松及潑尼松龍等。【用法與療程】第38頁,共49頁，2024年2月25日，星期天[Hypothalamic-pituitary-adrenal（HPA）axis]Cortison第39頁,共49頁，2024年2月25日，星期天【不良反應(yīng)】1.長期大劑量應(yīng)用引起的不良反應(yīng)（1）醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥水、鹽、糖、蛋白、脂代謝紊亂（2）誘發(fā)或加重潰瘍刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，減弱胃粘膜的保護(hù)作用（3）誘發(fā)或加重感染免疫抑制作用，結(jié)核病患者合用抗結(jié)核藥第40頁,共49頁，2024年2月25日，星期天（4）心血管系統(tǒng)并發(fā)癥

水鈉潴留，高血脂，高血壓和動脈粥樣硬化（5）骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩、抑制生長發(fā)育等

促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，抑制合成，增加鈣磷排泄（6）精神失?！静涣挤磻?yīng)】第41頁,共49頁，2024年2月25日，星期天2.停藥反應(yīng)（1）醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全機制：長期大劑量使用GS反饋性抑制下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)軸致腎上腺皮質(zhì)萎縮?！静涣挤磻?yīng)】（2）反跳現(xiàn)象與停藥癥狀

對激素依賴病情未完全控制原病復(fù)發(fā)或惡化停藥減量過快第42頁,共49頁，2024年2月25日，星期天輕度：皮膚變薄肌肉萎縮痤瘡浮腫低血鉀高血壓精神癥狀重度：易于感染骨質(zhì)疏松糖尿病消化性潰瘍動脈粥樣硬化停藥反應(yīng)GC不良反應(yīng)第43頁,共49頁，2024年2月25日，星期天禁忌證病毒感染（麻疹、水痘）、真菌感染、嚴(yán)重精神病和癲癇、活動性消化性潰瘍、新近胃腸吻合術(shù)、骨折、創(chuàng)傷修復(fù)期、腎上腺皮質(zhì)機能亢進(jìn)癥、嚴(yán)重高血壓、糖尿病、妊娠等。病情危急的適應(yīng)證，雖有禁忌證存在，若不得不用，待危急情況過去后，盡早停藥或減量。第44頁,共49頁，2024年2月25日，星期天GS藥理作用與臨床應(yīng)用物質(zhì)代謝抗炎免疫抑制抗毒抗休克其他保鈉排鉀脂肪分解蛋白質(zhì)分解升血糖嚴(yán)重感染或炎癥局部應(yīng)用自身免疫性疾病過敏性疾病休克血液病替代療法穩(wěn)定溶酶體膜穩(wěn)定肥大細(xì)胞增血管敏感性抑制巨噬細(xì)胞移行、成纖維細(xì)胞合成及磷脂酶A2活性干擾巨噬細(xì)胞減少淋巴細(xì)胞干擾補體作用耐受內(nèi)毒素減少致熱原改善微循環(huán)穩(wěn)定溶酶體膜造血改變中樞興奮骨質(zhì)脫鈣第45頁,共49頁，202