股骨轉(zhuǎn)之間骨折護理查房

關(guān)于股骨轉(zhuǎn)之間骨折護理查房股骨轉(zhuǎn)子間骨折的相關(guān)知識股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)相關(guān)知識病例介紹護理診斷及措施02030401主要內(nèi)容第2頁,共35頁，2024年2月25日，星期天股骨轉(zhuǎn)子間骨折的相關(guān)知識01第3頁,共35頁，2024年2月25日，星期天股骨轉(zhuǎn)子間骨折系指股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平以上部位所發(fā)生的骨折。亦為老年人常見的損傷。由于轉(zhuǎn)子部血液循環(huán)豐富，骨折后極少不愈合。定義股骨轉(zhuǎn)子間骨折的相關(guān)知識病因(一)生理上1老年人骨質(zhì)疏松2股骨轉(zhuǎn)子間為松質(zhì)骨和密質(zhì)骨交界3股骨轉(zhuǎn)子間為股骨干和股骨頸交界處，承受應(yīng)力最大(二)病理上1轉(zhuǎn)子間是骨囊性變的好發(fā)部位，可發(fā)生病理性骨折。2轉(zhuǎn)移性骨腫瘤，骨質(zhì)破壞。(三)遭受外力1直接暴力:側(cè)方倒地或重物直接撞擊大轉(zhuǎn)子。2間接暴力:跌倒后扭轉(zhuǎn)。第4頁,共35頁，2024年2月25日，星期天股骨轉(zhuǎn)子間骨折的相關(guān)知識解剖概要(一)位置:股骨轉(zhuǎn)子間位于股骨干與股骨頸的交界處，在大小轉(zhuǎn)子之間。(二)解剖結(jié)構(gòu):1股骨大轉(zhuǎn)子2股骨小轉(zhuǎn)子3股骨轉(zhuǎn)子間嵴4股骨轉(zhuǎn)子窩5股骨轉(zhuǎn)子間線6股骨矩第5頁,共35頁，2024年2月25日，星期天股骨轉(zhuǎn)子間骨折的相關(guān)知識臨床表現(xiàn)受傷后，轉(zhuǎn)子區(qū)出現(xiàn)疼痛，腫脹、淤血斑、下肢活動受限，檢查發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)子間壓痛，下肢外旋畸形明顯，可達90°，有軸向叩擊痛，測量可發(fā)現(xiàn)下肢短縮分型穩(wěn)定性骨折；不穩(wěn)定性骨折第6頁,共35頁，2024年2月25日，星期天股骨轉(zhuǎn)子間骨折的相關(guān)知識輔助檢查1.X線拍片可明確骨折的類型和移位情況。2.CT檢查進一步明確骨折的詳細情況，指導(dǎo)治療方案的制定第7頁,共35頁，2024年2月25日，星期天(二)手術(shù)治療:近年多主張手術(shù)治療，特別對年齡較高，不能耐受長期臥床的病人更為適用，損傷小、時間短、安全可靠。1適應(yīng)癥:各種類型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折。2方法:目前臨床上常用的為動力髖螺釘和股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定3優(yōu)勢:解剖復(fù)位，恢復(fù)股骨距的連續(xù)性，矯正髖內(nèi)翻畸形，堅強的內(nèi)固定早日活動，避免并發(fā)癥。股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療(一)非手術(shù)治療:1適應(yīng)癥:穩(wěn)定性骨折2方法:脛骨結(jié)節(jié)骨牽引或股骨髁上骨牽引，牽引時間:6-8周3弊端:需長期臥床，并發(fā)癥多，死亡率高，逐漸被放棄第8頁,共35頁，2024年2月25日，星期天股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療牽引手術(shù)（術(shù)后CT）第9頁,共35頁，2024年2月25日，星期天股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)相關(guān)知識02第10頁,共35頁，2024年2月25日，星期天髓內(nèi)固定:Gamma釘、PFN、PFNA等。股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)相關(guān)知識第11頁,共35頁，2024年2月25日，星期天股骨轉(zhuǎn)子間骨折備皮范圍上界肋緣、下界小腿下1/3(前后周圍)軀干前后過中線，并剃陰毛。股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)術(shù)前護理如何觀察肢端血液循環(huán)觀察項目包括肢端皮膚顏色、皮膚溫度、橈動脈或足背動脈搏動、毛細血管充盈情況、指(趾)活動情況以及病人的敘述，如有無疼痛、麻木的感覺等。檢查毛細血管充盈情況的方法:用力按壓指或趾甲，甲床出現(xiàn)蒼白區(qū)，松開后又很快轉(zhuǎn)紅潤為血液循環(huán)正常。如肢端皮膚顏色變深、溫度下降，橈或足背動脈搏動減弱，毛細血管充盈緩慢，被動活動指(趾)引起劇痛，病人感覺肢體疼痛、麻木，說明發(fā)生了血液循環(huán)障礙，應(yīng)及時查明原因，如是否包扎過緊、牽引重量過大等，須及時處理。髓內(nèi)釘遠端和交鎖孔之間長桿狀凹槽口的優(yōu)良設(shè)計大大增加該范圍髓內(nèi)釘?shù)目汕?，有效地降低因髓?nèi)釘局部應(yīng)力集中所導(dǎo)致的股骨干骨折的發(fā)生率第12頁,共35頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后護理1生命體征的護理:嚴(yán)密觀察病情變化護理重點是注意監(jiān)測生命體征，高度重視心血管功能變化，術(shù)后1~2h內(nèi)每0.5~1h測1次脈搏壓，若發(fā)現(xiàn)血壓升高、心律失常或心前區(qū)不適，則及時報告醫(yī)生，并隨時做好搶救準(zhǔn)備。密切觀察和掌握輸液速度，防止出現(xiàn)急性心衰或肺水腫。對腎功能不全患者，注意觀察尿量。對糖尿病患者要定時測血糖、尿糖，防止出現(xiàn)酮癥酸中毒，并觀察傷口情況，以防傷口感染。股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)術(shù)后護理2疼痛的觀察及處理:術(shù)后24h內(nèi)，患者疼痛較劇，而老年人對疼痛的耐受力較差，我們及時采用藥物止痛措施，防止引起并存病的加重，如血壓升高、心率增快，甚至胸悶、氣促等。強調(diào)注意藥量不可過大。術(shù)后3d仍疼痛較劇者，注意體位的變換和牽引的調(diào)整，保持正舒適的體位，抬高患肢，利于靜脈血回確、流，避免患肢腫脹而致的脹痛。另外，結(jié)合體溫的變化，注意傷口有無感染情況。在行早期功能鍛煉前，應(yīng)用止痛藥，也可減輕活動引起的疼痛。第13頁,共35頁，2024年2月25日，星期天引流管的護理:妥善固定，定時擠壓，引流量過多時不予負壓，因負壓可致髓腔滲血不止;注意引流液的性質(zhì)、顏色及量，并做好記錄，如第一天引流量>400ml,第2天引流量＞200ml，可能有活動性出血，及報告醫(yī)生處理，給予減少負壓球的負壓止血。輸血等對癥治療;在嚴(yán)格無菌操作下倒引流液，防止感染;每天引流量<50ml可除引流管。股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)術(shù)后護理預(yù)防并發(fā)癥肺部感染、褥瘡、泌尿道感染和下肢靜脈血栓形成;在手術(shù)方面，采用內(nèi)固定的患者，常常會并發(fā)拉力螺釘切割股骨頭、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥。第14頁,共35頁，2024年2月25日，星期天股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)術(shù)后功能鍛煉1術(shù)后早期(0~7d)增強肌肉力量的練習(xí):術(shù)后置患肢于舒適的位置，并保持外展中立位，抬高患肢略高于心臟水平15~30度左右，有利于血液回流和肢體消腫，患肢局部冷敷以減少出血和切口疼痛。麻醉過后，在患肢疼痛可以耐受的情況下，指導(dǎo)患者進行雙下肢踝關(guān)節(jié)的背伸趾屈和環(huán)繞活動，股四頭肌肌肉的等長收縮鍛煉，以及健側(cè)肢體的直腿抬高練習(xí)，通過健側(cè)活動帶動患肢的肌肉收縮練習(xí)，每一動作持續(xù)5~6s后放松，反復(fù)練習(xí)，每組20~30次，每天3~4組。根據(jù)患者情況逐漸增加收縮次數(shù)，以主動鍛煉股四頭肌和小腿三頭肌的等長收縮，它可以保持肌肉的張力、做功能力和耐力，同時做雙側(cè)踝關(guān)節(jié)的環(huán)繞和內(nèi)、外翻運動，每組重復(fù)20~30次，每天3~4組。并指導(dǎo)家屬行患肢小腿向心性按摩，以促進血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生，遂醫(yī)囑給予低分子肝素鈉4000U皮下注射。第15頁,共35頁，2024年2月25日，星期天股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)術(shù)后功能鍛煉增進關(guān)節(jié)活動度的訓(xùn)練:術(shù)后第3天拍片復(fù)查無異常后，除繼續(xù)加強前面的功能鍛煉外，可做髖、膝關(guān)節(jié)的被動或主動屈伸活動，活動應(yīng)遵循循序漸進的原則，不可操之過急。方法:(1)患者仰臥，患肢足跟帖在床上向臀部滑動，使膝關(guān)節(jié)屈曲要小于30度，在此位置上保持5~5s,如此反復(fù)1520次，膝下墊軟枕，使膝部抬高15~20度。(2)仰臥使患肢腳趾上翹，將膝部用力下壓同時繃緊大腿肌肉，抬高患肢離開床面。慢慢抬起，輕輕放下，由于切口疼痛、害怕、緊張等原因，開始患者不敢進行主動練習(xí)，醫(yī)護人員可站在患側(cè)協(xié)助，一手握住患肢的足跟部，另一手輕拖患肢的蟈窩部，協(xié)助患者伸膝，逐漸抬高患停留5~6s再緩慢放下，反復(fù)數(shù)次后，可讓患者自行鍛煉，15~20次/組，4~5組/d，從抬高5~10度開始逐漸增加，由被動到主動，直腿抬高訓(xùn)練可使股四頭肌和蟈繩肌的肌力增強，有利宇增加患側(cè)髖部和膝部的力量。第16頁,共35頁，2024年2月25日，星期天股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)術(shù)后功能鍛煉2術(shù)后中期(7~14d)此期腫脹逐漸消退，疼痛消失，經(jīng)過切口局部換藥，靜脈抗生素的應(yīng)用，大部分傷口可良好愈合而拆線，此期可在床上增加髖、膝關(guān)節(jié)的屈伸以及髖關(guān)節(jié)的內(nèi)收、外展鍛煉，先進行健側(cè)的練習(xí)，掌握正確的動作方法后，再進行患肢的練習(xí)，每日4~5組，每組20~30次，逐漸增加鍛煉強度和次數(shù)。也可使患者坐于床邊，雙下肢懸垂于床旁，健踝交叉放在患踝前方，健足將患足輕輕往后壓靠近臀部方向，直到患膝有牽張感為止，然后再將患踝放在健踝的前方，利用健足將患足慢慢地抬起，使患膝處于伸直位，如此反復(fù)逐漸增加鍛煉強度和時間。此訓(xùn)練的目的是增加膝的屈曲度。另外，還可以在醫(yī)護人員的指導(dǎo)下，由家人協(xié)助或拄雙拐下地練習(xí)站立，此時重心在健側(cè)下肢，患肢盡量不負重，主動伸屈膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)，以改善肌肉的協(xié)調(diào)性，為行走做準(zhǔn)備。術(shù)后第10天可利用雙腋拐患肢不負重進行行走訓(xùn)練，先邁健側(cè)下肢，用健側(cè)下肢負重，然后利用雙拐移動向前行走，患側(cè)下肢不負重，以次鍛煉健側(cè)下肢的順應(yīng)性和靈活性。第17頁,共35頁，2024年2月25日，星期天股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)術(shù)后功能鍛煉3術(shù)后晚期(術(shù)后2~12W)除繼續(xù)加強原來的功能鍛煉外，指導(dǎo)并鼓勵患者從床邊扶床、拄雙拐患肢不負重活動向負重過度，此期要特別注意許多患者因股骨不痛，患肢負重良好，即過早開始負重活動而造成并發(fā)癥的出現(xiàn)。一般術(shù)后6W可開始患肢部分負重練習(xí)，負重要小，不應(yīng)超過體重的10%，行走頻率、速度、步伐及距離要均勻，先練習(xí)平地行走，每次30~40min,每天4~5次，然后再逐步過度到上、下樓梯訓(xùn)練。術(shù)后2~3個月X線檢查骨痂出現(xiàn)開始逐漸增加負重量。完全負重應(yīng)該在術(shù)后3~6個月，經(jīng)X線檢查骨性愈合后進行，患者由部分負重過度到全負重，并進行肌力的鍛煉和膝關(guān)節(jié)的抗阻力鍛煉，促進骨痂的塑性，使之符合生物力學(xué)，注意活動適度，以免造成新的骨折或髓內(nèi)針的疲勞斷裂。髓內(nèi)釘?shù)娜〕鋈Q于骨斷類型、患者年齡、身體狀況、愈合情況、是否出現(xiàn)過并發(fā)癥等，一般術(shù)后1~2年取釘后患肢部分負重1~2個月，避免有暴力動作，如無不適逐漸開始完全負重。第18頁,共35頁，2024年2月25日，星期天病例介紹03第19頁,共35頁，2024年2月25日，星期天?？魄闆r：脊柱無側(cè)彎等畸形，雙下肢基本等長，右髖部稍腫脹，皮下大范圍淤青，局部觸壓痛，右下肢長軸叩擊痛，骨盆分離擠壓試驗陰性，右下肢"4"字征陽性，右下肢主動活動障礙，被動活動疼痛加重伴骨擦感。四肢肌張力正常雙上肢及左下肢肌力正常；右下肢肌力IV級，肌張力正常；四肢無感覺障礙。雙側(cè)足背動脈捫及搏動正常。神經(jīng)系統(tǒng)病理征陰性。輔助檢查：2018.1.3當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院DR檢查結(jié)果回示：右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折。病例介紹患者何XX，男性，83歲，因“摔傷后右髖部疼痛活動障礙6天”于2018年1月9日17時59分入院，平車推入病房，神志清楚，自訴無過敏史，入院后遵醫(yī)囑予一級護理，心電監(jiān)護及血氧飽和度監(jiān)測，吸氧2升/分。生活自理能力：65分，輕度依賴。跌倒評分5分，院外帶入骶部二期壓瘡2×1cm，左臀部3×4cm；患病以來，精神可，睡眠可，有咳嗽咳痰現(xiàn)象，有劍突下疼痛不適，二便自解通暢，體重?zé)o明顯變化。第20頁,共35頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查：病例介紹

項目結(jié)果日期紅細胞（10^9/L）血紅蛋白（g/L）D-二聚體（mg/L）紅細胞沉降率（mm/hr）9/12.9↓99↓5.36↑38↑14/12.39↓76↓/121↑21/12.74↓88↓7.38↑/參考值：紅細胞：4.30-5.80×10^9/L血紅蛋白：130-175g/L

D-二聚體：0.00-0.55mg/L紅細胞沉降率：0-15mm/hr第21頁,共35頁，2024年2月25日，星期天入院查體：T36.5℃P84次/分R20次/分BP167/91mmHg入院診斷：1、右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折；2、膽汁反流性胃炎；3、慢性阻塞性肺病。病例介紹患者于1月12日09:00在全身麻醉下行股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中出血約100ml，術(shù)畢于13:00返回病房，帶入尿管，傷口敷料清潔固定，術(shù)肢保持功能位，遠端血運、溫度、動度均正常，于1月13日09:50拔出尿管后未解出小便，再次予留置導(dǎo)尿，14:50體溫38.1℃，物理降溫后體溫37.7℃，于1月15日拔出尿管后自解淡黃色清亮尿液；期間靜脈輸液予抗感染、消腫等治療，予低分子肝素鈣皮下注射預(yù)防血栓，患者多次主訴傷痛難忍，予鹽酸曲馬多肌肉注射后有所緩解，現(xiàn)二便正常，睡眠欠佳，繼續(xù)以上治療。第22頁,共35頁，2024年2月25日，星期天護理診斷及措施04第23頁,共35頁，2024年2月25日，星期天護理診斷及措施護理診斷P1疼痛:與骨折手術(shù)有關(guān)P2知識缺乏:與不了解術(shù)后注意事項的知識有關(guān)P3體溫過高:

于術(shù)后吸收熱有關(guān)P4皮膚完整性受損:與長期臥床限制活動以及手術(shù)切口有關(guān)P5有潛在并發(fā)癥的可能:如髖內(nèi)翻、下肢靜脈血栓、肺部感染、切口感染、泌尿系統(tǒng)感染的可能P6有廢用綜合癥的危險：與長期臥床及患肢制動，活動受限和減少有關(guān)P7睡眠形態(tài)紊亂：與疾病、心理因素、治療限制和環(huán)境改變有關(guān)P8營養(yǎng)失調(diào)：與營養(yǎng)攝入不足有關(guān)P9自理缺陷:與長期臥床以及術(shù)后活動受限有關(guān)第24頁,共35頁，2024年2月25日，星期天護理診斷及措施P1疼痛:與骨折手術(shù)有關(guān)1.評估患者疼痛部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間，鼓勵患者說出自己的感受，給其精神上的安慰。2.給予患者正確體位。3.提高安靜舒適的環(huán)境減少外界刺激。4.遵醫(yī)囑使用止痛藥并觀察用藥效果。5.指導(dǎo)患者深呼吸、分散注意力，全身肌肉放松。第25頁,共35頁，2024年2月25日，星期天護理診斷及措施P2知識缺乏:與不了解術(shù)后注意事項的知識有關(guān)1.向患者介紹呼吸功能訓(xùn)練，體位訓(xùn)練、床上大小便訓(xùn)練的意義。2.向其講解深呼吸，有效咳痰的方法及技巧。3.指導(dǎo)患者及家屬如何使用便器。4.告知患者及家屬術(shù)后:6小時內(nèi)禁食水，6小時內(nèi)去枕平臥。5.給予正確的體位，并告知家屬正確的體位:平臥，患肢膝下墊軟枕，抬高患肢20~30°，兩膝間置軟枕，保持患肢外展中立位。6.各類導(dǎo)管妥善固定，交待患者身上的各種導(dǎo)管，以及防脫管事項。7.飲食指導(dǎo):指導(dǎo)患者術(shù)后6小時后進食高蛋白、高熱量、高鈣，易消化、營養(yǎng)豐富的食物，鼓勵多飲水，多食新鮮的蔬菜、水果。第26頁,共35頁，2024年2月25日，星期天護理診斷及措施P3體溫過高:于術(shù)后吸收熱有關(guān)1.加強體溫監(jiān)測。2.囑患者多飲水，溫水擦浴。3.及時更換汗?jié)竦囊路⒁獗Ｅ朗軟觥?.告知患者術(shù)后吸收熱的相關(guān)知第27頁,共35頁，2024年2月25日，星期天護理診斷及措施P4皮膚完整性受損:與長期臥床限制活動以及手術(shù)切口有關(guān)1.評估壓瘡的危險因素，受壓皮膚的局部情況如范圍、部位等。2.院外壓瘡動態(tài)評估、及時更換輔料。2.予以氣墊床使用，協(xié)助q2h翻身拍背。3.及時更換潮濕的衣物床單被套，保持皮膚及床單元的清潔干燥。4.鼓勵多吃高熱量、高蛋白、高維生素食物如雞、魚、肉、蛋、牛奶等，多吃水果蔬菜。5.嚴(yán)格交接班，監(jiān)測局部受壓皮膚以及傷口敷料情況。第28頁,共35頁，2024年2月25日，星期天護理診斷及措施P5有潛在并發(fā)癥的可能:如髖內(nèi)翻、下肢靜脈血栓、肺部感染、切口感染、泌尿系統(tǒng)感染的可能1.預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位(1)向患者及家屬說明保持正確體位的重要性和必要性。(2)保持患肢外展中立位、切忌內(nèi)收。(3)避免過早離拐，術(shù)后12周X線片檢查骨折以堅固愈合方可棄拐負重行走。2.預(yù)防下肢靜脈血栓(1)患肢保暖，防止冷刺激引起靜脈痙攣血液淤滯。(2)避免在患肢輸液。(3)功能鍛煉，患者麻醉清醒后鼓勵指導(dǎo)患者在床上進行股四頭肌、腓腸肌等長收縮訓(xùn)練，足踝關(guān)節(jié)背伸趾屈鍛煉，20~30次/組，3~5次/d,并逐漸增加活動量。第29頁,共35頁，2024年2月25日，星期天護理診斷及措施3.預(yù)防肺部感染定時開窗通風(fēng)。(1)保持室內(nèi)空氣新鮮(2)教會患者掌握正確的排痰方法，鼓勵咳嗽，協(xié)助翻身叩背;(3)鼓勵患者手拉吊環(huán)鍛煉以增加肺活量4.預(yù)防傷口感染(1)保持傷口敷料清潔干燥，如有血液滲出，及時報告醫(yī)生換藥;(2)患者術(shù)后3天內(nèi)一般有傷口引流管，妥善固定引流管，保持通暢，觀察引流液的量及顏色，翻身時防止拔出引流管;(3)密切觀察患者的生命體征，特別是體溫情況;(4)遵醫(yī)囑按時準(zhǔn)確的應(yīng)用抗生素。5.預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染:(1)告知患者預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染的重要性。(2)鼓勵患者多飲水，每日飲水至少1500ml。(3)尿道口護理每日2次。第30頁,共35頁，2024年2月25日，星期天護理診斷及措施P6有廢用綜合癥的危險：與長期臥床及患肢制動，活動受限和減少有關(guān)1多與病人溝通幫助樹立戰(zhàn)勝疾病，爭取最大程度地恢復(fù)現(xiàn)有肢體功能的信心，指導(dǎo)患者做股四頭肌，靜功能鍛煉及腳背背伸功能鍛煉，每天200次以上。2向病人及家屬講解廢用綜合征的不良后果，使之積極配合功能鍛煉。3做好個人清潔衛(wèi)生，經(jīng)常翻身，并檢查皮膚情況，以防壓瘡的發(fā)生。4做深呼吸和控制咳嗽的練習(xí)。5維持常規(guī)的排便型態(tài)。第31頁,共35頁，2024年2月25日，星期天護理診斷及措施P7睡眠形態(tài)紊亂：與疾病、心理因素、治療