血液透析病人心血管并發(fā)癥及對(duì)策

關(guān)于血液透析病人心血管并發(fā)癥及對(duì)策概述

隨著透析技術(shù)的發(fā)展,血液透析在治療尿毒癥過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥已明顯減少,但是心血管并癥發(fā)生率仍較高,也是造成透析患者死亡的主要原因。

慢性腎功能衰竭病人的群體是心血管疾病(CVD)高風(fēng)險(xiǎn)性的病人群體。許多病人在開始維持性透析治療時(shí)已經(jīng)存在有癥狀的心臟疾病。透析病人若合并心血管病，其年死亡率要比普通人群高得多。第2頁,共66頁，2024年2月25日，星期天透析患者心血管并發(fā)癥的死亡率EDTA2003數(shù)據(jù)第3頁,共66頁，2024年2月25日，星期天透析患者心血管并發(fā)癥的死亡率1997-1999年血液透析、腹膜透析和腎移植病人的死亡原因資料源于USRDS2001AnnualDataReport（）第4頁,共66頁，2024年2月25日，星期天透析患者心血管并發(fā)癥的死亡率日本2003年新透析病人死亡原因分析。總數(shù)：2602第5頁,共66頁，2024年2月25日，星期天透析患者心血管并發(fā)癥的死亡率北大一院1987年北大一院1992年第6頁,共66頁，2024年2月25日，星期天高齡HD患者死亡原因

死亡原因n%心力衰竭各種感染心肌梗塞全身衰竭休克腦血管病消化道出血缺血性腸炎心包炎高鉀血癥惡性腫瘤腸梗阻自殺動(dòng)脈瘤破裂猝死胸腔內(nèi)出血自動(dòng)終止HD肝功能衰竭外傷性硬膜外出血原因不明

4118997655543211111432.2814.177.097.095.514.723.943.943.152.362.361.570.790.790.790.790.793.15合計(jì)127100

趙久陽等。腎臟病與透析腎移植雜志，1995；（4）4：325--328第7頁,共66頁，2024年2月25日，星期天早期死亡組與長期存活組死亡原因早期死亡組（n=26）長期存活組（n=20）死亡原因N（%）死亡原因N（%）心血管病缺血性腸炎休克肺炎消化道出血肝功能衰竭腸梗阻高鉀血癥腦出血12（46.15）4（15.38）3（11.54）2（7.69）1（3.85）1（3.85）1（3.85）1（3.85）1（3.85）心血管病肺炎消化道出血高鉀血癥腹膜炎惡液質(zhì)腸梗阻惡性腫瘤腦出血猝死原因不明6（30.0）3（15.0）2（10.0）2（10.0）1（5.0）1（5.0）1（5.0）1（5.0）1（5.0）1（5.0）1（5.0）趙久陽等。75歲以上尿毒癥患者血液透析的臨床研究。腎臟病與透析腎移植雜志，1995；（4）4：325--328第8頁,共66頁，2024年2月25日，星期天一、概述二、血液透析病人主要心血管并發(fā)癥三、血透心血管并發(fā)癥的高危因素四、血透時(shí)心血管并發(fā)癥的機(jī)制五、血透心血管并發(fā)癥的防治第9頁,共66頁，2024年2月25日，星期天二、血液透析病人的主要心血管并發(fā)癥血壓異常（低血壓、高血壓）左室擴(kuò)張、心肌肥厚和收縮功能障礙缺血性心臟?。ㄐ慕g痛、心肌梗賽）心律失常心臟功能衰竭猝死心包炎及心內(nèi)膜炎第10頁,共66頁，2024年2月25日，星期天1997-1999年血液透析、腹膜透析和腎移植病人的死亡原因資料源于USRDS2001AnnualDataReport（）第11頁,共66頁，2024年2月25日，星期天缺血性心臟病加拿大的研究報(bào)告指出：每年有8%的患者在開始透析后因患心?；蛐慕g痛住院。第12頁,共66頁，2024年2月25日，星期天缺血性心臟病另一報(bào)告指出，1組HD患者開始時(shí)無缺血性心臟病，而透析了41個(gè)月后，有12%的人出現(xiàn)缺血性心臟病，年發(fā)病率為3.6%。第13頁,共66頁，2024年2月25日，星期天缺血性心臟病1991~1993年的統(tǒng)計(jì)顯示：每100名PD病人有31.5人死于急性心梗，而HD病人則有24.8人。急性心梗死亡BloembergenWE,PortFK,MaugerEA.AcomparisonofcauseofdeathbetweenpatientstreatewithhemodialysisandperitonealdialysisJAmSocNephrol,1995,6:184-191第14頁,共66頁，2024年2月25日，星期天缺血性心臟病在美國對(duì)3萬名多長期透析病人作統(tǒng)計(jì)，患急性心肌梗塞的病人，第一年的死亡率為59%，第二年是73%，第五年為90%。第15頁,共66頁，2024年2月25日，星期天左室擴(kuò)張、心肌肥厚和收縮功能障礙

在開始透析的病人中，主要的心臟異常是左心室肥厚，在這些患者中有左心室肥厚者約75%。RobertN,PatickS,Partfrey,etal.Impactofhypertensiononcardionmy-opathy,morbidityandmortalityinendstagerenaldisease.KidneyInt,1996,49:1379-1385第16頁,共66頁，2024年2月25日，星期天包括高血壓、水負(fù)荷過多、貧血缺血性心臟病、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺心肌鈣化、尿毒癥及系統(tǒng)性疾病左室擴(kuò)張、心肌肥厚和收縮功能障礙在透析患者中,左室肥厚是一項(xiàng)比冠狀動(dòng)脈疾病更重要的提示患者死亡的因素。透析患者發(fā)生左室肥厚和左室功能不全的潛在性因素第17頁,共66頁，2024年2月25日，星期天心律失常左室肥厚或缺血性心臟病、透析過程中一些離子濃度波動(dòng)、低氧血癥、鈣化性心肌病、高磷血癥心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)自限性室性心動(dòng)過速房顫和頻發(fā)室早

在血液透析或血液濾過過程中，早搏發(fā)生率約為25%，特別易發(fā)生于治療的最后2小時(shí)。79%的血透病人在HD第3-5個(gè)小時(shí)或透析后出現(xiàn)室性心律失常。第18頁,共66頁，2024年2月25日，星期天心臟功能衰竭

對(duì)終末期腎病患者研究發(fā)現(xiàn)：心功能衰竭是多見和致命的。心肌病和缺血性疾病是主要原因。心功能衰竭在加拿大每年有10%的患者因肺水腫而需住院治療行單純超濾。HD后出現(xiàn)心衰者，存活期為18個(gè)月。第19頁,共66頁，2024年2月25日，星期天心臟功能衰竭加拿大資料原無心衰而透析41個(gè)月后出現(xiàn)心衰者有26%，年發(fā)病率為7.6%第20頁,共66頁，2024年2月25日，星期天猝死根據(jù)美國腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)（USRDS）大約42%的透析患者死于原發(fā)的心血管疾病，22.4%與心跳驟停和心律失常有關(guān)。HD患者死亡原因HD患者心血管死亡組成第21頁,共66頁，2024年2月25日，星期天猝死USRDS的數(shù)據(jù)：在283015例HD死亡病人中，128861例死于心臟病，45940例為猝死第22頁,共66頁，2024年2月25日，星期天猝死冠狀動(dòng)脈疾病和心肌病是猝死的常見危險(xiǎn)因素。對(duì)星期一、三、五和在星期二、四、五透析的患者，分別易于在星期一、二死亡。因此可推測(cè)死亡率的升高與由于在周末（時(shí)間較長）血容量和血鉀的蓄積有關(guān)。第23頁,共66頁，2024年2月25日，星期天心包炎1.尿毒癥心包炎指尿毒癥患者尚未進(jìn)行維持性透析時(shí)發(fā)生的心包炎，是尿毒癥患者緊急透析的絕對(duì)指征。隨著透析的開展，尿毒癥性心包炎已不常見。2.透析相關(guān)性心包炎指維持性患者發(fā)生的心包炎。常見的發(fā)病因素有應(yīng)激（包括外科手術(shù)）、反復(fù)感染、高分解代謝、容量負(fù)荷過多、甲狀腺功能亢進(jìn)、高尿酸血癥和營養(yǎng)不良等，這些因素中大部分是反映透析不充分的指標(biāo)，而透析不充分是透析相關(guān)性心包炎主要原因之一。第24頁,共66頁，2024年2月25日，星期天心內(nèi)膜炎心內(nèi)膜炎感染主要來源于血管通路。目前無確切資料反映其發(fā)病率第25頁,共66頁，2024年2月25日，星期天高血壓高血壓鈉水潴留縮血管因子過多舒血管因子缺乏血管舒張反應(yīng)異常內(nèi)毒素蓄積抑制NO第26頁,共66頁，2024年2月25日，星期天低血壓

低血壓是血液透析時(shí)的常見并發(fā)癥，主要由以下原因產(chǎn)生：血容量大量快速減少透析液鈉濃度過低使用常溫或高溫透析液透析過程中的進(jìn)餐營養(yǎng)不良貧血藥物的使用第27頁,共66頁，2024年2月25日，星期天9013例次HD過程中合并心血管并發(fā)癥的情況第28頁,共66頁，2024年2月25日，星期天青、中及老年三組血透中心血管并發(fā)癥比較第29頁,共66頁，2024年2月25日，星期天一、概述二、血液透析病人主要心血管并發(fā)癥

三、血透心血管并發(fā)癥的高危因素四、血透時(shí)心血管并發(fā)癥的機(jī)制五、血透心血管并發(fā)癥的對(duì)策第30頁,共66頁，2024年2月25日，星期天三、維持性血透患者的心血管

系統(tǒng)的高危因素第31頁,共66頁，2024年2月25日，星期天

特殊疾病高血壓糖尿病淀粉樣變性硬皮病小血管炎腎病綜合征間質(zhì)性腎炎

尿毒癥高血壓甲旁亢貧血胰島素拮抗細(xì)胞外液量過多高脂血癥電解質(zhì)紊亂尿毒癥毒素酸中毒血小板功能受損

血液透析低血壓動(dòng)靜脈瘺低氧血癥透析液成分心律失常透析膜心肌功能下降心肌病搞排性心力衰竭心瓣膜鈣化傳導(dǎo)束的變化心肌缺血冠心病冠脈鈣化氧輸送障礙血管擴(kuò)張儲(chǔ)備力減退

個(gè)體差異年齡抽煙種族原有的心臟性別病變心包炎第32頁,共66頁，2024年2月25日，星期天透析病人患心臟病的主要危險(xiǎn)因素

高血壓貧血脂質(zhì)代謝紊亂氧化和抗氧化失衡糖尿病慢性炎癥其他因素第33頁,共66頁，2024年2月25日，星期天高血壓舒張壓持續(xù)升高10~20mmHg冠狀動(dòng)脈病變風(fēng)險(xiǎn)提高1.6~2.5倍充血性心衰的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)提高1.8到3.0倍第34頁,共66頁，2024年2月25日，星期天高血壓平均動(dòng)脈壓左心室肥厚左室質(zhì)量指數(shù)室腔容積擴(kuò)張透析后新發(fā)缺血性心臟病透析后新發(fā)心衰第35頁,共66頁，2024年2月25日，星期天貧血貧血左心室擴(kuò)張代償性左心室肥厚心力衰竭死亡第36頁,共66頁，2024年2月25日，星期天脂質(zhì)代謝紊亂

無論腹膜透析還是HD都可以出現(xiàn)高脂血癥，與血漿具有免疫活性的胰島素水平相關(guān)?？v向研究表明，高脂血癥是誘發(fā)心臟病的危險(xiǎn)因素之一。HD患者血漿膽固醇水平一般正常。目前尚無對(duì)大批尿毒癥患者自透析之日進(jìn)行追蹤，以闡明不同類型脂質(zhì)異常誘發(fā)心臟病的危險(xiǎn)程度的研究。第37頁,共66頁，2024年2月25日，星期天氧化和抗氧化失衡氧化應(yīng)激HD患者血漿和血液細(xì)胞膜的脂質(zhì)前氧化前氧化和抗氧化劑質(zhì)失衡尿毒癥和終末期腎衰疾病狀態(tài)、通過血液透析抗氧化劑的丟失、透析的生物不相容性和輔助治療措施第38頁,共66頁，2024年2月25日，星期天糖尿病糖尿病透析患者缺血性心臟病的機(jī)率、總死亡率及心血管病死亡率比非糖尿病透析的病人高。糖尿病人比非糖尿病人發(fā)生的冠狀動(dòng)脈病變更嚴(yán)重、更廣泛。高血壓合并糖尿病的患者，其左室質(zhì)量指數(shù)要比原發(fā)高血壓病人高。從尸檢材料來看，高血壓合并糖尿病左室肥厚、纖維化的程度均高于高血壓非糖尿病或糖尿病非高血壓患者。第39頁,共66頁，2024年2月25日，星期天糖尿病與非糖尿病患者在缺血性

心臟病發(fā)病率和總死亡率的比較RosarioMaiorca,GiovanniC.Textbookofperitonealdialysis.1stEditior,KluwerAcademicpublishers:1994,699-734第40頁,共66頁，2024年2月25日，星期天慢性炎癥

炎癥組織C-反應(yīng)蛋白（CRP）補(bǔ)體系統(tǒng)的激活細(xì)胞因子動(dòng)脈粥樣硬化的血管缺血性心肌CRP水平是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子第41頁,共66頁，2024年2月25日，星期天其他因素

尿毒癥心肌病（心肌肥厚和心肌纖維化）

原有心肌病、水鈉潴留、低蛋白血癥

瘺管流速過快、透析不充分

甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、代謝性酸中毒

凝血機(jī)能障礙、血漿內(nèi)皮素-1（ET-1）尿毒癥病人心臟病的潛在危險(xiǎn)因素還包括第42頁,共66頁，2024年2月25日，星期天一、概述二、血液透析病人主要心血管并發(fā)癥

三、血透心血管并發(fā)癥的高危因素四、血透時(shí)心血管并發(fā)癥的機(jī)制五、血透心血管并發(fā)癥的對(duì)策第43頁,共66頁，2024年2月25日，星期天四、透析病人的心臟病發(fā)病機(jī)制HD病人心肌收縮功能一般正常，但在老年人、伴隨缺血心臟病的病人中可能有異常。在高流量動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的透析病人中，心肌收縮功能為高動(dòng)力的。左心室肥厚及尿毒癥心肌病導(dǎo)致HD病人心臟舒張功能的變化。在舒張功能障礙早期，尿毒癥患者發(fā)生左心室進(jìn)行性硬化。左室末期收縮壓及舒張壓均升高。心室充盈越來越多的依賴于心房收縮，從而繼發(fā)心房肥厚、增大。第44頁,共66頁，2024年2月25日，星期天四、透析病人的心臟病發(fā)病機(jī)制在透析間期液體潴留易致心律失常，肺及外周血管充血。左室壓力增加及左室纖維化可導(dǎo)致心內(nèi)膜下缺血，使用動(dòng)作電位傳導(dǎo)發(fā)生變化導(dǎo)致折返性心律失常。諸多導(dǎo)致LVH因素中，最重要的為血壓持續(xù)升高超過24小時(shí)；其他因素為貧血，甲狀旁腺功能亢進(jìn)，腎素-血管緊張素（局部），內(nèi)皮素，交感神經(jīng)活性增強(qiáng)等。左心室及容量負(fù)荷過大導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死。第45頁,共66頁，2024年2月25日，星期天慢性尿毒癥的左室壓力超負(fù)荷和左室容量超負(fù)荷及心肌細(xì)胞死亡高血壓動(dòng)脈硬化主動(dòng)脈狹窄動(dòng)靜脈瘺水鈉潴留貧血左室壓力超負(fù)荷動(dòng)脈重塑左室容量超負(fù)荷適應(yīng)性左室肥厚壁應(yīng)激穩(wěn)定適應(yīng)不良性左室肥厚毛細(xì)血管密度心肌纖維化左室傳導(dǎo)障礙冠心病小血管病甲狀腺功能亢進(jìn)營養(yǎng)不良尿毒癥心肌細(xì)胞死亡舒張障礙第46頁,共66頁，2024年2月25日，星期天血液透析對(duì)心血管系統(tǒng)的影響透析過程中超濾脫水使血容量減少，對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生的影響透析過程中心血管系統(tǒng)血液動(dòng)力學(xué)變化及血壓與血管活性物質(zhì)的變化透析清除毒素、糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂對(duì)心肌功能的影響動(dòng)靜脈內(nèi)瘺可使心搏出量增加，靜脈回流量增加血液透析與心包疾病第47頁,共66頁，2024年2月25日，星期天透析過程中超濾脫水使血容量減少對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生的影響透析超濾大量脫水血容量減少透析間期體重增加血容量增多射血分?jǐn)?shù)下降每搏輸出量降低低血壓左室順應(yīng)性降低左室充盈異常冠脈血灌注量減少

心絞痛心肌梗塞心律失常第48頁,共66頁，2024年2月25日，星期天透析過程中心血管系統(tǒng)血液動(dòng)力學(xué)

變化及血壓與血管活性物質(zhì)的變化

血液透析患者的血壓升高除與容量負(fù)荷有關(guān)外，尚與血管活性物質(zhì)的濃度變化有關(guān)。透析前后血壓的變化與血管活性物質(zhì)在透析前后的變化關(guān)系密切。血管活性物質(zhì)主要包括去甲腎上腺素、腎上腺素、腎素活性、血管緊張素Ⅱ、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶、醛固酮、心鈉素、前列環(huán)素及血栓素等。第49頁,共66頁，2024年2月25日，星期天單純超濾及透析超濾對(duì)血管活

性物質(zhì)及血液動(dòng)力學(xué)的影響觀察項(xiàng)目單純超濾后變化透析超濾后變化去甲腎上腺素腎上腺素腎素活性品均小動(dòng)脈壓心臟指數(shù)周圍血管阻力心率肺小動(dòng)脈壓肺毛嵌入壓中心靜脈壓升高升高升高下降下降升高增高下降下降下降升高升高升高下降下降升高增高下降下降下降第50頁,共66頁，2024年2月25日，星期天透析清除毒素、糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂對(duì)心肌功能的影響尿毒癥患者高血壓貧血酸中毒電解質(zhì)紊亂毒素積蓄脂質(zhì)代謝異常動(dòng)脈粥樣硬化感染及營養(yǎng)不良心肌病變及心肌功能減退充分透析清除了毒素糾正了酸中毒電解質(zhì)紊亂改善心肌收縮功能射血分?jǐn)?shù)增高左室擴(kuò)大減輕左室舒張期充盈改善第51頁,共66頁，2024年2月25日，星期天

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺可使心搏出量增加，靜脈回流量增加

一般動(dòng)靜脈內(nèi)瘺口徑應(yīng)是6-8mm，血流量最多為200-300ml/min。如動(dòng)靜脈的瘺口過大、血流流量太高，以及血液透析對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響，在原有尿毒癥各種高危因素及原有新功能不全的基礎(chǔ)上，可導(dǎo)致心力衰竭。第52頁,共66頁，2024年2月25日，星期天血液透析與心包疾病

約30%-35%尿毒癥患者有心包疾患，在開始透析后，經(jīng)強(qiáng)化透析超濾脫水2~4周后，隨著毒素的清除，約90%病例心包積液消失。心包炎如發(fā)生在透析治療兩周或兩三個(gè)月后，當(dāng)血尿素氮、肌酐等血濃度均已下降時(shí)，稱透后心包炎。多由于透析不充分、反復(fù)的病毒或細(xì)菌感染、營養(yǎng)不良、出血傾向及應(yīng)用肝素較大所致。此時(shí)透析過程中常反復(fù)發(fā)生低血壓。大量心包積液可導(dǎo)致心包添塞而致死，亦可由于慢性心包炎而發(fā)生粘連，發(fā)展為縮窄性心包炎。第53頁,共66頁，2024年2月25日，星期天一、概述二、血液透析病人主要心血管并發(fā)癥

三、血透心血管并發(fā)癥的高危因素四、血透時(shí)心血管并發(fā)癥的機(jī)制五、血透心血管并發(fā)癥的對(duì)策第54頁,共66頁，2024年2月25日，星期天五、心血管并發(fā)癥的對(duì)策第55頁,共66頁，2024年2月25日，星期天低血壓的對(duì)策1.防止過快、過量的脫水2.增加透析液鈉濃度3.使用低溫透析4.根據(jù)患者情況,對(duì)低血壓傾向者避免在透析中進(jìn)餐5.營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、貧血者改善營養(yǎng),糾正貧血6.在透析時(shí)合理應(yīng)用降血壓藥、鎮(zhèn)靜藥、β-受體阻滯劑7.高齡患者透析時(shí)應(yīng)選用低效率、透析面積小的透析器,血路容量少8.透析器應(yīng)選用生物相容性好的透析膜第56頁,共66頁，2024年2月25日，星期天高血壓的對(duì)策1.糾正水負(fù)荷過多,維持理想的干體重。

2.控制鈉鹽攝入，每天攝入應(yīng)少于100mEq。

3.充分超濾后血壓仍不能控制者,宜加用降壓藥。常用降壓藥包括鈣：通道阻滯劑、ACEI、ARB、抗交感神經(jīng)系統(tǒng)藥、β、α/β和α2腎上腺素阻滯劑及血管舒張劑等6大類。第57頁,共66頁，2024年2月25日，星期天HD患者動(dòng)脈粥樣硬化的預(yù)防積極控制血壓;糾正貧血;飲食治療和服用磷結(jié)合劑,嚴(yán)格控制血磷;當(dāng)甲狀旁腺功能亢進(jìn)使用鈣三醇治療不能控制其進(jìn)展時(shí),應(yīng)盡早考慮行甲狀旁腺切除術(shù);(4)養(yǎng)成良好生活習(xí)慣,忌酒和鍛煉;(5)口服VitE以降低透析患者氧化LDL,亦可減少與鐵劑治療有關(guān)的氧化損害。第58頁,共66頁，2024年2月25日，星期天HD患者心絞痛的對(duì)策常規(guī)吸氧;(2)若心絞痛與低血壓有關(guān),須提高血壓,當(dāng)血壓恢復(fù)后予硝酸甘油舌下含服,同時(shí)減慢血流量、暫停超濾直至心絞痛緩解;(3)若心絞痛發(fā)生時(shí)無血壓下降,可立即予硝酸甘油舌下含服,取平臥位,防止發(fā)生低血壓。透析前使用2%硝酸甘油軟膏,有利于預(yù)防透析時(shí)心絞痛發(fā)生。若患者透前服用

β2阻滯劑、硝酸酯類藥或鈣通道阻滯劑,須注意可增加透析時(shí)低血壓發(fā)生。合并冠心病患者應(yīng)積極糾正貧血,使用促紅素治療。第59頁,共66頁，2024年2月25日，星期天血透患者冠狀動(dòng)脈重建術(shù)

對(duì)藥物不能控制心絞痛的透析患者可考慮行冠狀動(dòng)脈重建術(shù),包括冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)(CABS)或血管成形術(shù)。雖然目前沒有證據(jù)顯示尿毒癥患者冠狀動(dòng)脈重建術(shù)可提高生存率,但可以控制心絞痛,改善預(yù)后。由于嚴(yán)重心臟疾病(NYHAIV級(jí))的透析患者圍手術(shù)期死亡率可達(dá)20%,故對(duì)左室功能嚴(yán)重?fù)p害者不宜手術(shù)。第60頁,共66頁，2024年2月25日，星期天左室肥厚和左室功能不全的預(yù)防積極控制血壓,維持液體平衡。對(duì)無尿的血透患者定期評(píng)估干體重。研究表明