康復(fù)功能評(píng)定

康復(fù)功能評(píng)定——認(rèn)知功能認(rèn)知障礙的概念認(rèn)知是機(jī)體認(rèn)識(shí)和獲取知識(shí)的智能加工過程，涉及學(xué)習(xí)、記憶、語言、思維、精神、情感等一系列隨意、心理和社會(huì)行為。認(rèn)知障礙指與上述學(xué)習(xí)記憶以及思維判斷有關(guān)的大腦高級(jí)智能加工過程出現(xiàn)異常，從而引起嚴(yán)重學(xué)習(xí)、記憶障礙，同時(shí)伴有失語或失用或失認(rèn)或失行等改變的病理過程。認(rèn)知的基礎(chǔ)是大腦皮層的正常功能，任何引起大腦皮層功能和結(jié)構(gòu)異常的因素均可導(dǎo)致認(rèn)知障礙。由于大腦的功能復(fù)雜，且認(rèn)知障礙的不同類型互相關(guān)聯(lián)，即某一方面的認(rèn)知問題可以引起另一方面或多個(gè)方面的認(rèn)知異常（例如，一個(gè)病人若有注意力和記憶方面的缺陷，就會(huì)出現(xiàn)解決問題的障礙）。因此，認(rèn)知障礙是腦疾病診斷和治療中最困難的問題之一。1．簡(jiǎn)明精神狀態(tài)量表（MMSE)MMSE一直是國內(nèi)外最普及、最常用的老年癡呆篩查量表，它包括時(shí)間與地點(diǎn)定向、語言(復(fù)述、命名、理解指令）、心算、即刻與短時(shí)聽覺詞語記憶、結(jié)構(gòu)模仿等項(xiàng)目，滿分30分，費(fèi)時(shí)5～10min，重測(cè)信度0.80～0.99，施測(cè)者之間信度0.95～1.00，癡呆診斷的敏感性大多在80%～90%，特異性大多在70%～80%。MMSE作為AD認(rèn)知篩查工具,因其敏感性強(qiáng)、易操作、耗時(shí)少,在社區(qū)大樣本調(diào)查及臨床醫(yī)生對(duì)可疑病例做初步檢查時(shí)得到廣泛應(yīng)用，但其缺點(diǎn)亦不容忽視：(1)項(xiàng)目內(nèi)容容易受到受試者受教育程度影響，對(duì)文化程度較高的老人有可能出現(xiàn)假陰性，即忽視了輕度認(rèn)知損害(如Strain報(bào)道，MMSE識(shí)別輕度認(rèn)知失調(diào)的敏感性僅為0.52)，而對(duì)低教育及操方言者有可能出現(xiàn)假陽性；(2)注意（心算）、記憶、結(jié)構(gòu)模仿等項(xiàng)目得分并不足以反映相應(yīng)的認(rèn)知領(lǐng)域表現(xiàn)，不能有效地繪制個(gè)體認(rèn)知廓圖；(3)強(qiáng)調(diào)語言功能，非言語項(xiàng)目偏少，對(duì)右半球功能失調(diào)和額葉功能障礙不夠敏感；(4)記憶檢查缺乏再認(rèn)項(xiàng)目，命名項(xiàng)目過于簡(jiǎn)單；(5)沒有時(shí)間限制；(6)對(duì)皮質(zhì)性功能紊亂比對(duì)皮質(zhì)下功能紊亂更敏感；(7)不能用于癡呆的鑒別診斷，作為認(rèn)知功能減退的隨訪工具亦不夠敏感（如Clark對(duì)82例AD患者隨訪4年，16%的患者M(jìn)MSE得分沒有顯著下降）。故深入研究認(rèn)知損害往往采用多個(gè)更特異的測(cè)驗(yàn)工具搭配使用。中文版MMSE依據(jù)不同教育程度作出的劃界分是：文盲組17分、小學(xué)組20分、中學(xué)或以上組24分，低于劃界分為認(rèn)知功能受損。5年隨訪表明，正常衰老MMSE減少約0.25分/年，病理衰老約4分/年。簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表題號(hào)檢查內(nèi)容記分項(xiàng)目號(hào)1現(xiàn)在是那一年？□12現(xiàn)在是什么季節(jié)？□23現(xiàn)在是幾月份？□34今天是幾號(hào)？□45今天是星期幾？□56我們現(xiàn)在是在哪個(gè)國家？□67我們現(xiàn)在是在哪個(gè)城市？□78我們現(xiàn)在是在哪個(gè)城區(qū)？□89這里是哪個(gè)醫(yī)院（胡同）？□910這里是第幾層樓（門牌號(hào)是多少）□1011我告述你三樣?xùn)|西，在我說完之后樹□11請(qǐng)你重復(fù)一遍它們的名字，“樹”、“鐘”鐘□12“汽車”。請(qǐng)你記住，過一會(huì)兒我還要你回憶汽車□13出它們的名字來。12請(qǐng)你算算下面幾組算術(shù)：100-7=？□1493-7=？□1586-7=？□1679-7=？□1772-7=？□1813現(xiàn)在請(qǐng)您說出剛才我讓你記住的那三種東西的名字？樹□19鐘□20汽車□2114（出示手表）這個(gè)東西叫什么？□2215（出示鉛筆）這個(gè)東西叫什么？□2316請(qǐng)你跟我說“如果、并且、但是”□2417我給你一張紙，請(qǐng)你按我說的去做，現(xiàn)在開始：“用右手拿著張紙”；□25“用兩只手將它對(duì)折起來”□26“放在你的左腿上”□2718請(qǐng)你念念這句話，并按上面的意思去做?！伴]上你的眼睛”□2819請(qǐng)你給我寫一個(gè)完整的句子□2920（出示圖案）請(qǐng)你按這個(gè)樣子把它畫下來□30說明：1.第30項(xiàng)圖為一六邊形和三角形重疊圖。2.關(guān)于簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)定表有不同版本，本版本僅供參考。3.每項(xiàng)1分。文盲小于17分、小學(xué)小于20分、中學(xué)以上小于24分為癡呆。2.神經(jīng)行為認(rèn)知狀態(tài)檢查(NCSE)包括定向、注意(重復(fù)數(shù)字)、語言(理解并執(zhí)行簡(jiǎn)單和復(fù)雜的指令、背誦句子、看圖命名)、結(jié)構(gòu)(Koh積木測(cè)驗(yàn))、記憶(4個(gè)單詞)、計(jì)算、相似性(對(duì)抽象問題的理解)、判斷力(日常生活行為的合理推斷)等8個(gè)因子。費(fèi)時(shí)15～30min。Osmon于1992年在腦卒中患者應(yīng)用NCSE，發(fā)現(xiàn)語言分在左半球病灶者損害更嚴(yán)重，結(jié)構(gòu)分在右半球病灶者損害更嚴(yán)重。根據(jù)其總分和因子分剖面圖未能有效區(qū)分AD與血管性癡呆(VD)3.MOCA量表蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（北京版）使用與評(píng)分指導(dǎo)手冊(cè)蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（MoCA）是一個(gè)用來對(duì)輕度認(rèn)知功能異常進(jìn)行快速篩查的評(píng)定工具。它評(píng)定了許多不同的認(rèn)知領(lǐng)域，包括：注意與集中，執(zhí)行功能，記憶，語言，視結(jié)構(gòu)技能，抽象思維，計(jì)算和定向力。完成MoCA檢查大約需要10分鐘。本量表總分30分，英文原版的測(cè)試結(jié)果顯示正常值為≥26分。1：交替連線測(cè)驗(yàn)指導(dǎo)語：“我們有時(shí)會(huì)用‘123……’或者漢語的‘甲乙丙……’來表示順序。請(qǐng)您按照從數(shù)字到漢字并逐漸升高的順序畫一條連線。從這里開始[指向數(shù)字（1）]，從１連向甲，再連向２，并一直連下去，到這里結(jié)束[指向漢字（戊）]”。評(píng)分：當(dāng)患者完全按照“１-甲-２-乙-３-丙-４-丁-５-戊”的順序進(jìn)行連線且沒有任何交叉線時(shí)給１分。當(dāng)患者出現(xiàn)任何錯(cuò)誤而沒有立刻自我糾正時(shí)，給０分。2：視結(jié)構(gòu)技能（立方體）指導(dǎo)語（檢查者指著立方體）：“請(qǐng)您照著這幅圖在下面的空白處再畫一遍，并盡可能精確”。評(píng)分：完全符合下列標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，給１分：圖形為三維結(jié)構(gòu)所有的線都存在無多余的線相對(duì)的邊基本平行，長度基本一致（長方體或棱柱體也算正確）上述標(biāo)準(zhǔn)中，只要違反其中任何一條，即為0分。3：視結(jié)構(gòu)技能（鐘表）指導(dǎo)語：“請(qǐng)您在此處畫一個(gè)鐘表，填上所有的數(shù)字并指示出11點(diǎn)10分”。評(píng)分：符合下列三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，分別給１分：輪廓（１分）：表面必須是個(gè)圓，允許有輕微的缺陷（如，圓沒有閉合）蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（北京版）使用與評(píng)分指導(dǎo)手冊(cè)數(shù)字（１分）：所有的數(shù)字必須完整且無多余的數(shù)字；數(shù)字順序必須正確且在所屬的象限內(nèi)；可以是羅馬數(shù)字；數(shù)字可以放在圓圈之外。指針（１分）：必須有兩個(gè)指針且一起指向正確的時(shí)間；時(shí)針必須明顯短于分針；指針的中心交點(diǎn)必須在表內(nèi)且接近于鐘表的中心。上述各項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)中，如果違反其中任何一條，則該項(xiàng)目不給分。4：命名指導(dǎo)語：自左向右指著圖片問患者：“請(qǐng)您告訴我這個(gè)動(dòng)物的名字”。評(píng)分：每答對(duì)一個(gè)給１分。正確回答是：（1）獅子；（2）犀牛；（3）駱駝或單峰駱駝。5：記憶指導(dǎo)語：檢查者以每秒鐘1個(gè)詞的速度讀出５個(gè)詞，并向患者說明：“這是一個(gè)記憶力測(cè)驗(yàn)。在下面的時(shí)間里我會(huì)給您讀幾個(gè)詞，您要注意聽，一定要記住。當(dāng)我讀完后，把您記住的詞告訴我。回答時(shí)想到哪個(gè)就說哪個(gè)，不必按照我讀的順序”。把患者回答正確的詞在第一試的空欄中標(biāo)出。當(dāng)患者回答出所有的詞，或者再也回憶不起來時(shí)，把這５個(gè)詞再讀一遍，并向患者說明：“我把這些詞再讀一遍，努力去記并把您記住的詞告訴我，包括您在第一次已經(jīng)說過的詞”。把患者回答正確的詞在第二試的空欄中標(biāo)出。第二試結(jié)束后，告訴患者一會(huì)兒還要讓他回憶這些詞：“在檢查結(jié)束后，我會(huì)讓您把這些詞再回憶一次”。評(píng)分：這兩次回憶不記分。6：注意數(shù)字順背廣度：指導(dǎo)語：“下面我說一些數(shù)字，您仔細(xì)聽，當(dāng)我說完時(shí)您就跟著照樣背出來”。按照每秒鐘１個(gè)數(shù)字的速度讀出這５個(gè)數(shù)字。數(shù)字倒背廣度：指導(dǎo)語：“下面我再說一些數(shù)字，您仔細(xì)聽，但是當(dāng)我說完時(shí)您必須按照原數(shù)倒著背出來”。按照每秒鐘１個(gè)數(shù)字的速度讀出這５個(gè)數(shù)字。評(píng)分：復(fù)述準(zhǔn)確，每一個(gè)數(shù)列分別給１分（注：倒背的正確回答是２－４－７）。警覺性：指導(dǎo)語：檢查者以每秒鐘１個(gè)的速度讀出數(shù)字串，并向患者說明：“下面我要讀出一系列數(shù)字，請(qǐng)注意聽。每當(dāng)我讀到１的時(shí)候，您就拍一下手。當(dāng)我讀其他的數(shù)字時(shí)不要拍手”。評(píng)分：如果完全正確或只有一次錯(cuò)誤則給１分，否則不給分（錯(cuò)誤時(shí)是指當(dāng)讀１的時(shí)候沒有拍手，或讀其他數(shù)字時(shí)拍手）。連續(xù)減７：指導(dǎo)語：“現(xiàn)在請(qǐng)您做一道計(jì)算題，從100中減去一個(gè)７，而后從得數(shù)中再減去一個(gè)７，一直往下減，直到我讓您停下為止”。如果需要，可以再向患者講一遍。評(píng)分：本條目總分３分。全部錯(cuò)誤記０分，一個(gè)正確給１分，兩到三個(gè)正確給２分，四到五個(gè)正確給３分。從100開始計(jì)算正確的減數(shù)，每一個(gè)減數(shù)都單獨(dú)評(píng)定，也就是說，如果患者減錯(cuò)了一次，而從這一個(gè)減數(shù)開始后續(xù)的減７都正確，則后續(xù)的正確減數(shù)要給分。例如，如果患者的回答是93-85-78-71-64，85是錯(cuò)誤的，而其他的結(jié)果都正確，因此給３分。7：句子復(fù)述指導(dǎo)語：“現(xiàn)在我要對(duì)您說一句話，我說完后請(qǐng)您把我說的話盡可能原原本本的重復(fù)出來[暫停一會(huì)兒]：我只知道今天張亮是來幫過忙的人”?；颊呋卮鹜戤吅?，“現(xiàn)在我再說另一句話，我說完后請(qǐng)您也把它盡可能原原本本的重復(fù)出來[暫停一會(huì)兒]：狗在房間的時(shí)候，貓總是躲在沙發(fā)下面”。評(píng)分：復(fù)述正確，每句話分別給１分。復(fù)述必須準(zhǔn)確。注意復(fù)述時(shí)出現(xiàn)的省略（如，省略了“只”，“總是”）以及替換/增加（如“我只知道今天張亮……”說成“我只知道張亮今天……”；或“房間”說成“房子”等）8：詞語流暢性指導(dǎo)語：“請(qǐng)您盡可能快、盡可能多地說出您所知道的動(dòng)物的名稱。時(shí)間是1分鐘，請(qǐng)您想一想，準(zhǔn)備好了嗎？開始?！币环昼姾笸Ｖ?。評(píng)分：如果患者１分鐘內(nèi)說出的動(dòng)物名稱≥11個(gè)則記１分。同時(shí)在檢查表的背面或兩邊記下患者的回答內(nèi)容。龍、鳳凰、麒麟等神化動(dòng)物也算正確。9：抽象：讓患者解釋每一對(duì)詞語在什么方面相類似，或者說他們有什么共性。指導(dǎo)語從例詞開始。指導(dǎo)語：“請(qǐng)您說說桔子和香蕉在什么方面相類似？”。如果患者回答的是一種具體特征（如，都有皮，或都能吃等），那么只能再提示一次：“請(qǐng)?jiān)贀Q一種說法，他們?cè)谑裁捶矫嫦囝愃疲俊比绻颊呷晕唇o出準(zhǔn)確回答（水果），則說：“您說的沒錯(cuò)，也可以說他們都是水果?！钡灰o出其他任何解釋或說明。在練習(xí)結(jié)束后，說：“您再說說火車和自行車在什么方面相類似？”當(dāng)患者回答完畢后，再進(jìn)行下一組詞：“您再說說手表和尺子在什么方面相類似？”不要給出其他任何說明或啟發(fā)。評(píng)分：只對(duì)后兩組詞的回答進(jìn)行評(píng)分。回答正確，每組詞分別給１分。只有下列的回答被視為正確：火車和自行車：運(yùn)輸工具；交通工具；旅行用的。手表和尺子：測(cè)量儀器；測(cè)量用的。下列回答不能給分：火車和自行車：都有輪子。手表和尺子：都有數(shù)字。10：延遲回憶指導(dǎo)語：“剛才我給您讀了幾個(gè)詞讓您記住，請(qǐng)您再盡量回憶一下，告訴我這些詞都有什么？”對(duì)未經(jīng)提示而回憶正確的詞，在下面的空欄中打鉤（√）作標(biāo)記。評(píng)分：在未經(jīng)提示下自由回憶正確的詞，每詞給１分。可選項(xiàng)目：在延遲自由回憶之后，對(duì)于未能回憶起來的詞，通過語義分類線索鼓勵(lì)患者盡可能地回憶。經(jīng)分類提示或多選提示回憶正確者，在相應(yīng)的空欄中打鉤（√）作標(biāo)記。先進(jìn)性分類提示，如果仍不能回憶起來，再進(jìn)行多選提示。例如：“下列詞語中哪一個(gè)是剛才記過的：鼻子，面孔，手掌？”各詞的分類提示和/或多選提示如下：分類提示多選提示面孔：身體的一部分鼻子、面孔、手掌天鵝絨：一種紡織品棉布、的確良、天鵝絨教堂：一座建筑教堂、學(xué)校、醫(yī)院菊花：一種花玫瑰、菊花、牡丹紅色：一種顏色紅色、藍(lán)色、綠色評(píng)分：線索回憶不記分。線索回憶只用于臨床目的，為檢查者分析患者的記憶障礙類型提供進(jìn)一步的信息。對(duì)于提取障礙導(dǎo)致的記憶缺陷，線索可提高回憶成績；如果是編碼障礙，則線索無助于提高回憶成績。11：定向指導(dǎo)語：“告訴我今天是什么日期”。如果患者回答不完整，則可以分別提示患者：“告訴我現(xiàn)在是[哪年，哪月，今天確切日期，星期幾]”。然后再問：“告訴我這是什么地方，它在哪個(gè)城市？”評(píng)分：每正確回答一項(xiàng)給１分?；颊弑仨毣卮鹁_的日期和地點(diǎn)（醫(yī)院、診所、辦公室的名稱）。日期上多一天或少一天都算錯(cuò)誤，不給分?？偡郑喊延覀?cè)欄目中各項(xiàng)得分相加即為總分，滿分30分。量表設(shè)計(jì)者的英文原版應(yīng)