術前肝功能異常的評估及其麻醉管理要點

關于術前肝功能異常的評估及其麻醉管理要點講這個內(nèi)容的出發(fā)點麻醉醫(yī)生對肝功能異常，特別是術前會診發(fā)現(xiàn)ALT異常時，應能作出初步判斷。要了解肝膽系統(tǒng)疾病麻醉的特殊性。第2頁,共20頁，2024年2月25日，星期天血清肝細胞酶類的檢查肝細胞損傷時，細胞膜通透性增加，細胞內(nèi)酶釋放入血以致血清中酶活性升高。不同病因（病毒、毒品、淤血）可引起類似的肝細胞病變，但酶的變化規(guī)律不同。常用重要血清酶有：ALT—主要存在于肝細胞質(zhì)中；AST—50%存在于肝細胞線粒體中，也存在于心、肝、骨骼肌、腦、腎細胞內(nèi)。第3頁,共20頁，2024年2月25日，星期天術前會診發(fā)現(xiàn)ALT異常，首先想到病人是否存在病毒性肝炎？ALT升高是肝臟損傷的重要指標，其原因：感染寄生蟲、病毒性感染（肝炎病毒、巨細胞病毒等）、藥物毒性作用、化學藥品中毒、免疫功能異常、膽道疾病、腫瘤、血液循環(huán)障礙、肝脂肪性變及肝豆狀核變性等。第4頁,共20頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)一項酶檢查結果，難于判斷引起肝損傷的可能原因。有主張查三種血清酶，可識別99%的肝膽疾病病人。ALT增高：常說明肝實質(zhì)細胞損傷。r-GT（血清r-谷氨酰轉(zhuǎn)胺酶）增高：可說明膽汁淤積。CHE（假性膽鹼酯酶）增高，肝臟蛋白合成功能降低。第5頁,共20頁，2024年2月25日，星期天又有學者主張比較不同血清酶變化結果來提高血清酶試驗的應用價值。急性肝炎病人，AST/ALT<1，是由于ALT升高快，半衰期長。慢性活動性肝炎和肝硬化，該比值>1，是由于肝細胞進一步壞死。第6頁,共20頁，2024年2月25日，星期天急性肝細胞損傷的檢驗指標原因：感染—如病毒性肝炎中毒—藥物及化學毒物中毒乙醇第7頁,共20頁，2024年2月25日，星期天術前藥物治療可致肝損傷的有：致肝損傷及小葉中心壞死藥—撲熱息痛、異煙肼、甲基多巴。致細胞毒性藥—酚丁、異煙肼、罌粟堿、苯妥英鈉、吲哚美辛。致膽汁淤積藥—阿米替林、氯丙嗪、保秦松、紅霉素。第8頁,共20頁，2024年2月25日，星期天檢驗指標：ALT、AST、LDH急性肝細胞損傷時，ALT最敏感正常人血清AST、ALT活性增高大正常20倍時；急性肝炎、藥物性肝損傷：AST/ALT<1

重癥肝炎、乙醇性肝炎：AST/ALT>1第9頁,共20頁，2024年2月25日，星期天急性病毒性肝炎早期或輕型肝炎，AST/ALT比值為0.56。肝脂肪性變，慢性病毒性肝炎，轉(zhuǎn)氨酶輕度升高（3倍以內(nèi)）。急性肝炎和慢性肝炎急性發(fā)作時的轉(zhuǎn)氨酶明顯升高（3-22倍）。慢性肝病病人，若出現(xiàn)線粒體AST（mAST）升高，提示活動性肝細胞損傷。第10頁,共20頁，2024年2月25日，星期天LDH活性增高，亦出現(xiàn)在許多肝外疾病。谷胱甘肽-s-轉(zhuǎn)氨酶（GST）用于檢測藥物引起的肝細胞損傷，具有較高的敏感性和特異性。也可以查尿葡萄糖二酸（U-GA），但時間長可能查不出。藥物引起肝損傷，GST與轉(zhuǎn)氨酶的升高不成比例。堿性磷酚酶（ALP）對評估膽管系統(tǒng)疾病具有較高的敏感性，缺乏特異性。急性肝炎時，血清鐵增高，血清F抗原濃度升高。第11頁,共20頁，2024年2月25日，星期天肝功能異常的無癥狀肝病病人及顯性肝病病人的術前評估病人無明顯臨床癥狀，術前檢查卻顯示一項或幾項肝功能異常，對這類病人應謹慎處理。應詳細詢問病史。單憑血清學檢查，診斷病毒性肝炎有其局限性。第12頁,共20頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)可能引起ALT異常的原因，逐一排查。排除一些原因，如果ALT升高<正常3倍，

AST/ALT>1，可能不是急性病毒性肝炎。如果ALT>正常3倍以上，或AST/ALT<1，有可能是急性病毒性肝炎。如果ALT高于正常3倍以上，應謹慎處理，延期手術和重復相關檢查。擇期手術應取消。急性無黃疸肝炎，手術死亡率高，除非急癥，不宜手術。第13頁,共20頁，2024年2月25日，星期天顯性肝病病人圍術期風險評估很難十分精確，并發(fā)癥和死亡率依賴于：手術類型及潛在肝病嚴重程度。肝汁淤積性肝病病人，圍術期可能發(fā)生嚴重循環(huán)不穩(wěn)定。慢性活動性肝炎或肝炎肝硬化，這類病人的病情較穩(wěn)定，圍術期注意護肝治療下，可行急癥，擇期手術，其預后與Child分級及護肝治療效果有關。第14頁,共20頁，2024年2月25日，星期天肺功能障礙程度（改良的Child-Pugh評分）分級A級=5-6分B級=7-9分C級=10-15分淤膽性肝病病人，1分=4mg/dl，2分=4-10mg/dl，3分≥10mg/dl第15頁,共20頁，2024年2月25日，星期天肝功能異常病人麻醉管理肝A提供25%的血流量，45%~50%的氧供。門靜脈提供75%的血流量，55%~45%的氧供。任何減少肝血流都可加重肝功能損害。無論全麻或硬麻，都可降低全肝血流量。減少肝血流量的有：低血容量、低碳酸血癥、正壓通氣、手術牽拉、β-受體激動藥、病人體位等。第16頁,共20頁，2024年2月25日，星期天異氟烷、七氟烷有保護肝血流和氧供。恩氟烷、地氟烷均有降低肝血流和氧供。沒有肝缺氧情況下，N2O不會造成肝損傷。靜脈麻醉藥(異丙酚、咪唑安定、依托咪酯)不會明顯影響肝功能。阿片類藥物只要不影響肝血流的氧供，就基本對肝功能無影響。第17頁,共20頁，2024年2月25日，星期天全麻時選擇單用吸入麻醉(異氟烷、七氟烷)或與小劑量芬太尼聯(lián)合麻醉是合理的。淺麻醉或手術應激可減少肝血流，這是由于交感、腎素-血管緊張素-醛固醇系統(tǒng)被激活和血管加壓素的釋放，損害內(nèi)臟循環(huán)的結果。腹腔內(nèi)手術對內(nèi)臟的牽拉和操作，可降低腸道和肝臟血流，引起肝損傷和腸系膜血管收縮及肝和腸血流減少有關。第18頁,共20頁，2024年2月25日，星期天術中缺氧、淺麻醉、藥物毒性(恩氟烷)、輸血、感染等均可引起肝損傷?？刂菩越祲翰划?，血管擴張時間長，降壓幅度大，降低灌注壓和血流速度，胃腸道各組織攝取氧增加，使門