DRG與DIP的改革實踐及發(fā)展內(nèi)涵

DRG與DIP的改革實踐及發(fā)展內(nèi)涵01、DRG與DIP的起源1983年，疾病診斷相關(guān)分組(DiagnosisRelatedGroups,DRG)被美國醫(yī)保局(現(xiàn)在的CenterforMedicalServices，CMS)用于Medicare后，作為醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療費用支付的革命性手段，迅速在全球推廣開來。很多實施DRG的國家開發(fā)了本國DRG,并冠以自己國家的名稱簡寫來命名，如G-DRGs(德國DRG)。日本曾開發(fā)了J-DRG,但由于日本醫(yī)師協(xié)會的反對，法律上無法通過；作為變通，日本厚生勞動省在DRG分組的基礎(chǔ)上實行按住院床日進行的差別支付(DiagnosisProcedureCombination，DPC)，而沒有完全按照病例進行定額支付。20世紀(jì)90年代初，DRG引入中國，在小范圍內(nèi)有過試點探索。早期的典型經(jīng)驗如黑龍江省牡丹江市，長期抓18個單病種質(zhì)量，被當(dāng)時的衛(wèi)生部作為典型經(jīng)驗推廣。2007年，衛(wèi)生部(原)要求縣級公立醫(yī)院選擇一定數(shù)量的病種進行按病種付費，并將此作為醫(yī)療服務(wù)管理的手段之一；2018年，人社部發(fā)文要求各地選擇不少于100個病種進行單病種的醫(yī)保付費，推動了單病種付費改革的進程。近年來，各地在實踐探索中出現(xiàn)了不同的DRG命名，除了國家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心、北京以及沈陽等地始終是DRG，還出現(xiàn)了江蘇淮安的“總額控制下的病種分值結(jié)算”、浙江金華的“病組點數(shù)法”(DRGs-basedpointcountsystem,DRGs-PCS)、江西南昌的“病種分值”等，2018年開始試點的廣州DRG后來被稱為“基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費”（TheBigDataDiagnosis-InterventionPackage，DIP）。這些名稱都是各地自行命名的，在本質(zhì)上是否屬于DRG，還是區(qū)別于DRG的其它創(chuàng)新，目前尚未有權(quán)威的定論。據(jù)2018年底統(tǒng)計，全國開展DRG試點的統(tǒng)籌地區(qū)達20個以上，包括北京、沈陽、金華、柳州、三明、深圳、玉溪、佛山等；實行按病種分值付費（點數(shù)法）的統(tǒng)籌地區(qū)達40個以上，包括廣東各地市，以及淮安、銀川、石嘴山、東營、淄博、南昌、長沙、安慶等。02、DRG與DIP的分組邏輯DRG與DIP都是按疾病診斷+操作進行的病例分組，以《疾病和有關(guān)健康和問題的國際統(tǒng)計分類（第十次修訂本ICD-10）》中解剖系統(tǒng)分類為疾病診斷依據(jù)，以《國際疾病分類手術(shù)與操作（ICD-9-CM-3）》為操作分組依據(jù)。1、DRG的分組邏輯與分組結(jié)果DRG組是對同一主要診斷大類（MDC）下的疾病按照內(nèi)科治療、外科治療和非手術(shù)操作三種方式進行分組，然后按“疾病診斷、手術(shù)或操作臨床過程相似，資源消耗相近”的原則，將三組的具體疾病診斷及操作進行歸納，從而形成核心疾病診斷相關(guān)組（ADRG）；再根據(jù)“合并癥與并發(fā)癥”的情況，細(xì)化為具體的DRG組。比如，DRG組ID11“小關(guān)節(jié)手術(shù)，伴有嚴(yán)重的合并癥與并發(fā)癥”，I表示MDC中的肌肉、骨骼系統(tǒng)，D表示操作屬于外科手術(shù)，前位1表示ADRG為“小關(guān)節(jié)手術(shù)”，后位1表示“伴有嚴(yán)重的合并癥與并發(fā)癥”，該ADRG名稱中的“小關(guān)節(jié)手術(shù)”實際上包括“多個小關(guān)節(jié)”和“多個不同的手術(shù)”，如囊腫切除術(shù)伴軟組織矯正術(shù)和關(guān)節(jié)固定術(shù)、囊切除術(shù)、跖關(guān)節(jié)脫位閉合復(fù)位術(shù)等52個“主要手術(shù)和操作”，這些“主要手術(shù)和操作”再與“合并癥與并發(fā)癥”的“有”、“無”、“嚴(yán)重”以及“死亡或轉(zhuǎn)院”、“未作區(qū)分的情況”等情形結(jié)合，形成最終的DRG組。再如編碼與名稱為“RA1淋巴瘤、白血病等伴重大手術(shù)”的ADRG組，實際包含間皮瘤等大約380個主要診斷，以及全髖關(guān)節(jié)假體翻修術(shù)等1200多個具體的手術(shù)和操作。國家醫(yī)保局的疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）在國家醫(yī)保版ICD-10編碼（包含疾病診斷2048個類目、10172個亞目、33392個條目）和國家醫(yī)保版ICD-9-CM-3編碼（包含手術(shù)和操作890個亞目、3666個細(xì)目和13002個條目）基礎(chǔ)上，依照“臨床過程一致性”和“資源消耗相似性”的分組原則，進行核心疾病診斷相關(guān)組（ADRG）分組，形成了167個外科手術(shù)操作ADRG組、22個非手術(shù)室操作ADRG組及187個內(nèi)科診斷組，合計376個ADRG組;每個ADRG組再與“合并癥與并發(fā)癥”的不同情況結(jié)合，最終形成618個疾病診斷相關(guān)分組（其中229個外科手術(shù)操作組、26個非手術(shù)室操作組及363個內(nèi)科診斷組）。2、DIP的分組邏輯與輔助目錄策略DIP則采用醫(yī)保版疾病診斷分類及代碼（ICDT0）進行疾病診斷分類和適當(dāng)組合，然后對每個疾病診斷組合按使用的醫(yī)保手術(shù)操作分類與編碼（ICD-9-CM-3）技術(shù)進行分類，通過對臨床病案中“疾病診斷”與“治療方式”的隨機組合，窮舉形成DIP的病種組合，從而奠定DIP目錄庫的基礎(chǔ)。比如上海根據(jù)2018年全市出院病例，以“疾病診斷”與“治療方式”客觀匹配后，形成“核心病種”（年病例數(shù)大于等于15例）1.4萬余組、“綜合病組”（年病例數(shù)小于15例）2499組。而廣州的DIP則形成了12005個核心病組和25個綜合病組。2020年11月20日，國家醫(yī)保局印發(fā)的DIP技術(shù)規(guī)范和DIP目錄庫（1.0版），使用醫(yī)保版疾病診斷編碼前4位和手術(shù)操作編碼進行聚類，基于疾病與治療方式的共性特征組合分組，形成主目錄，以15例為病例數(shù)量臨界值，將主目錄區(qū)分為核心病種11553組和綜合病種2499組，共計14052個病組。核心病種與綜合病種的差異在于，前者直接將治療方式作為分組的依據(jù)（一個診斷+一種治療方式，即為一個核心病種）；而綜合病種則因為病例數(shù)量較少，按照治療方式（而不是診斷+治療方式）進行分組，目前確定的治療方式包括保守治療、診斷性操作、治療性操作、相關(guān)手術(shù)四類。以廣州的DIP分組和命名為例，診斷“傷寒”+治療方式“保守治療（含簡單操作）”為一個DIP組；再如，診斷“肺結(jié)核，經(jīng)顯微鏡下痰檢查證實，伴有或不伴有痰培養(yǎng)”，分別與治療方式“保守治療（含簡單操作）（分值881）”、“支氣管動脈腔內(nèi)栓塞術(shù)（分值1216）”、“保守治療（含胸腔穿刺抽液術(shù)）（分值1216）”、“保守治療（含胸腔穿刺抽氣術(shù)）（分值1216）”、“保守治療（含胸腔閉式引流術(shù)）（分值1216）”、“保守治療（含肺活組織檢查，經(jīng)支氣管鏡）（分值1216）”、“保守治療（含肺穿刺活組織檢查）（分值1216）”、“保守治療（含支氣管采樣刷檢查，經(jīng)內(nèi)窺鏡）（分值935）”、“保守治療（含診斷性支氣管肺泡灌洗，經(jīng)內(nèi)窺鏡（BAL））（分值935）”、“保守治療（含支氣管活組織檢查，經(jīng)支氣管鏡）（分值1216）”、“保守治療（含支氣管鏡檢查術(shù)）（分值1054）”、“保守治療（含光導(dǎo)纖維支氣管鏡檢查術(shù)）（分值943）”、“保守治療（含氣管鏡檢查術(shù)）（分值1054）”13個操作相結(jié)合，形成了13個DIP組，可以看出，其中有“DIP組不同但分值相同”的情況。在主目錄病種分組共性特征的基礎(chǔ)上，DIP又建立了反映疾病嚴(yán)重程度與違規(guī)行為監(jiān)管個性特征的輔助目錄，從而對DIP組的支付費用進行校正。DIP疾病嚴(yán)重程度輔助目錄，包括CCI指數(shù)（將病例的并發(fā)癥/合并癥嚴(yán)重程度分為極嚴(yán)重、嚴(yán)重、一般和無四個等級）、疾病嚴(yán)重程度分型輔助目錄、腫瘤嚴(yán)重程度分型輔助目錄、次要診斷病種輔助目錄、年齡特征病種輔助目錄、疾病嚴(yán)重程度輔助目錄的應(yīng)用。DIP疾病嚴(yán)重程度輔助目錄類似于DRG編碼的最后一位數(shù)字的意義——反映并發(fā)癥與合并癥的情況。違規(guī)行為監(jiān)管輔助目錄，包括病案質(zhì)量指數(shù)輔助目錄（包括合規(guī)性指數(shù)、編碼套高指數(shù)、編碼套低指數(shù)）、二次入院評分輔助目錄、低標(biāo)入院評分輔助目錄、超長住院評分輔助目錄和死亡風(fēng)險評分輔助目錄。違規(guī)行為監(jiān)管輔助目錄反映醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行DIP的情況，屬于管理和人為行為的內(nèi)容，而非DIP技術(shù)本身的固有成份，其數(shù)據(jù)的產(chǎn)生是在一個醫(yī)療服務(wù)周期結(jié)束后，即事后而非事先形成的。三、DRG與DIP的設(shè)計思維及適用范圍1、設(shè)計思維DRG的設(shè)計是一種內(nèi)斂的思維，運用的是“求同一MDC、同一治療手段下不同病種之間共性的最大公約數(shù)”的思維，將臨床實踐中ICD-10的33392個診斷與ICD-9-CM-3中的13002個操作，按照“臨床過程一致性”和“資源消耗相似性”的分組原則，形成了376個核心疾病診斷相關(guān)組（ADRG），每個ADRG組再與“合并癥與并發(fā)癥”的不同情況結(jié)合，最終形成了618個疾病診斷相關(guān)分組。DIP的設(shè)計思維是：作為一種管理工具，盡可能反映和適應(yīng)臨床實踐的復(fù)雜性和多樣性。因此DIP的分組更細(xì)化、更具體，希望通過盡可能詳細(xì)具體的臨床疾病分組，提高病例入組率。據(jù)試點地區(qū)的經(jīng)驗，年病例數(shù)量超過15例（含）形成的核心病種組及年病例數(shù)量少于15例的綜合病種組，全樣本數(shù)據(jù)入組率接近或高于99%。從大的框架和流程上，DRG和DIP都遵從了國際社會DRG的普遍做法，如相對權(quán)重（RelatedWeight,RW）、費率^@丫山?玳Rate）、病例組合指數(shù)（CaseMixIndex,CMI）、變異系數(shù)（CoefficientofVariation,CV）、費用消耗指數(shù)（含藥品和耗材的消耗指數(shù)）、時間消耗指數(shù)、死亡風(fēng)險評分等方面，DIP與DRG思路相同，并無差異。2、適用范圍依據(jù)國際慣例，DRG希望覆蓋已在多數(shù)醫(yī)院開展的成熟技術(shù)、急性住院病例（Acuteinpatients），而不適用于門診病例、康復(fù)病例、需要長期住院的病例，以及某些診斷和治療方式相同但資源消耗和治療結(jié)果變異巨大的病例（如精神類疾?。Ｒ虼?，中國開展DRG支付的試點地區(qū)如沈陽、北京等，都是在三級醫(yī)療機構(gòu)中進行，將來二級醫(yī)療機構(gòu)的住院服務(wù)應(yīng)該也適用DRG支付?！秶裔t(yī)療保障按病種分值付費（DIP）技術(shù)規(guī)范》指出：DIP主要適用于住院醫(yī)療費用結(jié)算（包括日間手術(shù)、醫(yī)保門診慢特病醫(yī)療費用結(jié)算），精神類、康復(fù)類及護理類等住院時間較長的病例不宜納入口玨支付范圍。DIP的適應(yīng)性及可擴展性，使其可以應(yīng)用于普通門急診付費標(biāo)準(zhǔn)的建立，也可以應(yīng)用于醫(yī)療機構(gòu)收費標(biāo)準(zhǔn)的改革。因而，DIP付費試點地區(qū)，如廣州，包含了針對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站與村衛(wèi)生室）的疾病組。四、DRG與DIP的試點實例2018年1月1日，沈陽、廣州分別開始實施按總額預(yù)算下的DRG和DIP付費試點。本文以這兩個試點城市為例，介紹DRG和DIP的實施操作并進行比較分析。1、沈陽DRG付費的實施要點沈陽市醫(yī)保局在上一個年度末，確定下一年度的DRG付費實施方案。本文以2019年11月29日發(fā)布的《2020年沈陽市醫(yī)療保險按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費試點實施方案》為例，總結(jié)沈陽DRG付費的實施要點。（1）確定全市住院總量。職工基本醫(yī)療和生育保險統(tǒng)一設(shè)定住院權(quán)重總量，用于全市總量控制。根據(jù)2018年及2019年住院實際總權(quán)重，確定2020年全市住院權(quán)重總量為82萬（不含異地）。（2）確定目標(biāo)性總控組及全市權(quán)重總量。職工基本醫(yī)療保險對住院費用采取目標(biāo)性總控。2020年有20個目標(biāo)性總控組（見表1），用于全市有住院結(jié)算的試點醫(yī)院與非試點醫(yī)院的住院總量控制，目標(biāo)性總控組全市權(quán)重總量為10.89萬。（3）確定重點監(jiān)控的疾病種類（管控組）。為進一步加強對重點監(jiān)管DRG組人次異常的管控，將目標(biāo)性總控組以外的DRG組分為管控組與非總控組進行分類管理。管控組主要包括目標(biāo)性總控組對應(yīng)的ADRG重點人次監(jiān)管組、門診為主的手術(shù)操作組以及醫(yī)保日常重點監(jiān)管組等，管控級別由高到低依次為1級、2級、3級，1級管控組有70個病組、2級管控組有85個病組、3級管控組有132個病組。目標(biāo)性總控組及其對應(yīng)的合并癥組或相關(guān)DRG組人次增幅均超出合理范圍，除了按修正權(quán)重支付外，同時將對應(yīng)的高編DRG組付費權(quán)重進行下調(diào)。目標(biāo)性總控組對應(yīng)的合并癥組或相關(guān)DRG組人次增幅超出合理范圍，對查實的惡意高編病例不予支付，按騙取醫(yī)?；鹛幚?。（4）確定下年度付費權(quán)重及費率。在2018年付費權(quán)重基礎(chǔ)上，參考2018年、2019年前三季度全市住院實際費用，經(jīng)各科系臨床專家協(xié)商討論后最終確定2020年付費權(quán)重。對試點醫(yī)院實施三級費率管理，I級、II級、III級費率分別為12200元/權(quán)重、11800元/權(quán)重和11000元/權(quán)重。2、廣州DIP試點的實施操作（1）確定全市年度住院統(tǒng)籌基金支出總額。按以下公式進行計算：全市年度住院統(tǒng)籌基金支出總額=全市上年度住院統(tǒng)籌基金實際支出總額X（1+全市年度住院統(tǒng)籌基金支出增長率）+全市年度按病種分值付費調(diào)節(jié)金支出總額。其中，全市年度住院統(tǒng)籌基金支出增長率=（全市上年度參保人員住院就醫(yī)人數(shù)增長率+1）*（本市上年度醫(yī)療保健消費價格同比增長率+1）-1；全市年度按病種分值付費調(diào)節(jié)金支出總額二全市上年度按病種分值付費調(diào)節(jié)金支出總額X（本市上年度醫(yī)療保健消費價格同比增長率+1）；2018年全市按病種分值付費調(diào)節(jié)金支出總額為2017年全市住院統(tǒng)籌基金實際記賬費用總額的5%。（2）確定全市年度按病種分值付費支出總額。年度按病種分值付費住院統(tǒng)籌基金支出總額=年度住院統(tǒng)籌基金支出總額-異地住院就醫(yī)參保人年度實際記賬金額-年度非按病種分值付費項目住院統(tǒng)籌基金支出總額-年度按病種分值付費調(diào)節(jié)金支出總額＋醫(yī)療聯(lián)合體簽約參保人員在簽約醫(yī)療聯(lián)合體外定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的實際記賬費用總額。全市年度按病種分值付費住院醫(yī)療費用總額=年度按病種分值付費住院統(tǒng)籌基金支出總額X全市按病種分值付費年度住院實際醫(yī)療總費用總額?全市按病種分值付費年度住院實際記賬費用總額。（3）確定按病種分值付費定點醫(yī)療機構(gòu)權(quán)重系數(shù)。定點醫(yī)療機構(gòu)按病種分值結(jié)算的權(quán)重系數(shù)稱為定點醫(yī)療機構(gòu)權(quán)重系數(shù)。設(shè)置定點醫(yī)療機構(gòu)權(quán)重系數(shù)的各項數(shù)據(jù)取自定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)年申報結(jié)算數(shù)據(jù)，在次年第一季度確定，其中涉及的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)以廣州醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。權(quán)重系數(shù)取至小數(shù)點后三位，步驟如下。首先設(shè)置基本權(quán)重系數(shù)。以不同級別醫(yī)療機構(gòu)相同病種（不含綜合病種）醫(yī)療費用比例關(guān)系作為基本權(quán)重系數(shù)，三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和一級醫(yī)院分別設(shè)為1.000、0.702和0.504。可以看出，提供相同的醫(yī)療服務(wù)，三級醫(yī)院得到的醫(yī)保支付額度幾乎是一級醫(yī)院的2倍，存在“弱基層”的問題。其次設(shè)置加成、扣減權(quán)重系數(shù)，包括：醫(yī)保評定等級加成系數(shù)；CMI加成系數(shù)，CMIN1時，加成1個百分點，CMI每增加0.1,多加成1個百分點，最高加成10個百分點；老年、兒童患者比例加成系數(shù)，定點醫(yī)療機構(gòu)60歲（含）以上老年人住院人次占比三1全市平均水平時，加成1個百分點，每增加0.1，多加成1個百分點，最高加成5個百分點；分級管理等級評定加成系數(shù)，定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理等級評定為AAA級的，加成1.5個百分點，AA級的，加成0.5個百分點；“登峰計劃”定點醫(yī)療機構(gòu)加成系數(shù)，屬于“登峰計劃”定點醫(yī)療機構(gòu)的，加成0.5個百分點；重點專科加成系數(shù)，擁有國家、本省或本市衛(wèi)生部門評定的重點?？频亩c醫(yī)療機構(gòu)，加成0.5個百分點；另外，還有長期住院患者比例加成系數(shù)、頻繁住院患者比例扣減系數(shù)等。（4）年度清算與獎罰。計算方法：定點醫(yī)療機構(gòu)年度分值二￡［各病種（床日）分值X定點醫(yī)療機構(gòu)年度各病種病例（床日）數(shù)*權(quán)重系數(shù)］+定點醫(yī)療機構(gòu)費用偏差病例總分值X權(quán)重系數(shù)X當(dāng)年度病例評審得分占病例評審總分的比例+定點醫(yī)療機構(gòu)綜合病種總分值X權(quán)重系數(shù)X當(dāng)年度病例評審得分占病例評審總分的比例-審核扣減分值X權(quán)重系數(shù)。全市病種每分值費用二全市年度按病種分值付費住院醫(yī)療總費用總額+全市定點醫(yī)療機構(gòu)年度分值總和。結(jié)算分值與醫(yī)保管理質(zhì)量及監(jiān)控結(jié)果掛鉤。在一個財政年度結(jié)束前，每個醫(yī)院有多少分值、每一分值代表多少金額、醫(yī)保局一共準(zhǔn)備了多少金額等，都是不清楚的，需要到年度結(jié)束后才會計算出來。廣州市醫(yī)保管理部門會在每月將預(yù)結(jié)算總額的95%撥付給各醫(yī)院，留5%用于年底考核獎罰。年度住院統(tǒng)籌基金支出總額二上年度基金實際支出額X（1+基金支出增長率）+調(diào)節(jié)金總額；住院統(tǒng)籌基金支出增長率=（上年度參保人住院就醫(yī)人數(shù)增長率+1）X（本市上年度醫(yī)療保健消費價格同比增長率+1）-1。假設(shè)某醫(yī)療機構(gòu)年度預(yù)決算支出總額為100萬元（實際分值計算+年度考核綜合，其中年度考核指標(biāo)有病種費用增長率、疾病和手術(shù)編碼準(zhǔn)確率、人次人頭比增長率、年度總體自費率、參保人滿意度調(diào)查），不同情形下該醫(yī)療機構(gòu)的實際記賬金額、清算金額存在差異。1、沈陽DRG與廣州DIP的比較比較發(fā)現(xiàn)，沈陽的醫(yī)保管理更簡便更科學(xué)，廣州的管理更復(fù)雜更艱難。同時，沈陽的DRG試點醫(yī)院同質(zhì)性更好，因而醫(yī)保支付時的機構(gòu)系數(shù)差異較??；而廣州的DIP試點醫(yī)院則差異較大，機構(gòu)之間的基本權(quán)重系數(shù)差距也更大，結(jié)果將會是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)因為得到的補償較少而變得越來越弱。因此，DRG或DIP應(yīng)該在什么樣的醫(yī)院范圍內(nèi)進行試點，是一個值得思考的問題。據(jù)筆者了解，沈陽各醫(yī)院對DRG的接受度和滿意度普遍較高；而廣州則存在很多意見和擔(dān)憂，尤其是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。廣州DIP的加成、扣減權(quán)重系數(shù)，使其支付系統(tǒng)十分復(fù)雜，影響醫(yī)院獲得醫(yī)?；鸬囊蛩睾芏啵扔锌陀^的與疾病復(fù)雜程度相關(guān)的因素，也有人為的、變動的因素。而沈陽的DRG支付方式，并不是不考慮加成、扣減權(quán)重系數(shù)等因素，而是進行了不同的處理。比如對CMI，本身就是各DRG組的權(quán)重值與收治患者數(shù)量加權(quán)而成，其作用已體現(xiàn)在各DRG組的權(quán)重值上，因此不需要重復(fù)計算。再如老年、兒童患者比例加成系數(shù)，以及長期住院患者比例加成系數(shù)、重點?？萍映上禂?shù)等，都在各DRG組及權(quán)重設(shè)置階段就予以了考慮，也不需要重復(fù)計算。而醫(yī)保評定等級加成系數(shù)和頻繁住院患者比例扣減系數(shù)，前者是人為評定因素，后者是醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管指標(biāo)，DRG也有出院后兩周再入院率和低中風(fēng)險組死亡率的質(zhì)量指標(biāo)。五、討論與展望1、病種分組數(shù)量與管理科學(xué)性的關(guān)系國家醫(yī)保局的CHS-DRG包含618個病組，沈陽的DRG包含746個病組，浙江的DRG包含998個病組，北京的DRG包含312個病組廣州的DIP則包含12030個核心病種。而實行按項目付費的2001年版、2007年版和2012年版《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范》包含的項目分別為3966項、4170項和9360項。是否病種分組越多就越有利于臨床實踐？是否由此可以認(rèn)為DIP更具優(yōu)勢？筆者認(rèn)為，衡量哪種方法更先進，不在于病種分組的多少，要看其是否能夠促使醫(yī)療行為向著更規(guī)范的方向發(fā)展，是否有利于醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療資源利用效率的提高。從機制上而言，DRG和DIP都是將按項目付費轉(zhuǎn)變?yōu)榘床±Ц?。如果說分組越多越有利于臨床的話，最方便臨床的支付方式應(yīng)該是按項目付費，國家醫(yī)保版ICD-10編碼包含疾病診斷2048個類目10172個亞目和33324個條目，國家醫(yī)保版ICD-9-CM-3編碼包含手術(shù)和操作890個亞目3666個細(xì)目和13005個條目，醫(yī)生選擇的靈活性很大，這也是按項目付費的優(yōu)點，但是最大弊端是難以控制費用。2、支付的便捷性和支付標(biāo)準(zhǔn)的穩(wěn)定性無論是DRG還是DIP，都是在既往醫(yī)保資金總額預(yù)算下的支付方式，每個病種組都有一個權(quán)重值，且確定思路基本相同。區(qū)別在于，由于既往醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范扭曲了醫(yī)務(wù)人員的人力價值和物耗的關(guān)系，根據(jù)歷史數(shù)據(jù)形成的600?800個DRG病組權(quán)重或CMI值，經(jīng)過了專家的合理化調(diào)整，比如降低循環(huán)系統(tǒng)的權(quán)重值、提高兒科系統(tǒng)的權(quán)重值，更能體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的真實價值，對醫(yī)療行為形成正向的激勵機制；而1.2萬?1.4萬組的DIP，估計很難通過專家判斷去調(diào)整病組權(quán)重或CMI值。可以推斷，分組越細(xì)，越容易導(dǎo)致編碼時“診斷升級（即高編）”的問題。沈陽的DRG和廣州的DIP都對不同水平的醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置了機構(gòu)系數(shù)，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)支付水平略有差別。沈陽的DRG試點都在三級醫(yī)院，分為三個級別，平均費率分別為12200元、11800元和11000元?？梢姡蜿朌RG的支付價格是事先確定的，基本準(zhǔn)確無誤（部分年度變化較大的病種，年底會有微調(diào)），因而醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過程中心中有數(shù)、不慌不忙。DIP是按病種支付的一種初級形式，其分值包含病種權(quán)重和點值的概念，權(quán)重按歷史費用的均值確定，點值按籌資總額及當(dāng)期全部醫(yī)院的分值總數(shù)計算確定。在廣東的DIP政策中，病種分值是一個綜合概念，包括單病種分值、住院床日分值和綜合病種分值三類；點值則在年底根據(jù)基金預(yù)算總額和醫(yī)療服務(wù)總點數(shù)確定，各醫(yī)療機構(gòu)按實際總點數(shù)價值進行費用撥付清算。其本質(zhì)特征