微創(chuàng)脊柱外科

微創(chuàng)脊柱外科

（MinimallyInvasive

SpinalSurgery,MISS）精品PPT微創(chuàng)脊柱外科(wàikē)（MinimallyInvasiveSpinalSurgery,MISS）

的概念指經(jīng)非傳統(tǒng)手術(shù)途徑并借助特殊手術(shù)器械、儀器或其它手段進(jìn)行脊柱疾患診治操作的微創(chuàng)技術(shù)和方法。它的主要特點(diǎn)即創(chuàng)傷小，對患者影響小，以微創(chuàng)方式(fāngshì)解決原來需要常規(guī)手術(shù)所要解決的問題精品PPT微創(chuàng)脊柱外科(wàikē)的發(fā)展歷史微創(chuàng)脊柱外科的起源可以追溯到20世紀(jì)30年代1934年、1948年、1956年，Ball、Valls及Craig分別通過脊柱后外側(cè)入路行椎體穿刺活檢術(shù)，很簡單，但開創(chuàng)了微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)的先河1964年Smith在X線透視下經(jīng)后外側(cè)入路穿刺注入椎間盤內(nèi)木瓜酶行髓核溶解術(shù)，這是微創(chuàng)脊柱外科治療腰椎間盤病變(bìngbiàn)的首例報道精品PPT1975年日本Hijikata首次報道(bàodào)經(jīng)皮后外側(cè)入路椎間盤切除術(shù)；1985年Onik設(shè)計自動經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)，

1987年Choy首次報道(bàodào)激光用于椎間盤突出癥的治療

近年來，椎間盤內(nèi)電熱療法(IDET)和射頻髓核成形術(shù)治療椎間盤源性下腰痛，也取得了一定療效精品PPT1987年Caliberr報道了經(jīng)皮椎體成形技術(shù)，用于椎體血管瘤，骨髓瘤、轉(zhuǎn)移瘤、骨質(zhì)疏松等導(dǎo)致的椎體壓縮骨折的治療1993年Mack等首次報道胸腔鏡技術(shù)進(jìn)行脊柱外科手術(shù)，進(jìn)行了診斷性活檢和椎旁膿腫(nóngzhǒng)引流術(shù)，隨后進(jìn)行了胸椎間盤手術(shù)1991年Obenchain首次報道了腹腔鏡下行前路腰椎間盤切除術(shù)精品PPT微創(chuàng)脊柱(jǐzhù)外科的分類最初的X線定位下經(jīng)皮穿刺技術(shù)（如髓核溶解術(shù)、經(jīng)皮穿刺椎間盤切除術(shù)、經(jīng)皮激光髓核溶解術(shù)等），這些方式均主要用于治療椎間盤突出(tūchū)隨后發(fā)展而來的實時監(jiān)測內(nèi)窺鏡輔助下微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)（椎間盤鏡、胸腔鏡、腹腔鏡輔助下）精品PPT概述精品PPTx線定位(dìngwèi)經(jīng)皮穿刺技術(shù)（Percutaneoussurgical

technique）最早始于60年代。包括經(jīng)皮髓核溶解術(shù)、經(jīng)皮穿刺椎間盤切除術(shù)、經(jīng)皮激光髓核溶解術(shù)等。這些方式(fāngshì)均主要用于椎間盤突出的治療精品PPT髓核溶解術(shù)(Chemonucleolysis)1964年，Smith首先報道用木瓜蛋白酶進(jìn)行髓核溶解術(shù)。目前臨床應(yīng)用較多的是膠原酶，效果明確。但由于可導(dǎo)致過敏、不明原因的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥和死亡，因而(yīnér)其應(yīng)用受到影響穿刺針在椎間盤的位置(wèizhi)精品PPT經(jīng)皮穿刺(chuāncì)腰椎間盤切除術(shù)(Percutaneouslumbardiscectomy,PLD)

1975年，Hijikata首先報道了后外側(cè)(wàicè)入路經(jīng)皮穿刺腰椎間盤切除術(shù)治療機(jī)制：將部分髓核切割、吸出、降低椎間盤壓力。手術(shù)并非直視下而是在X線引導(dǎo)下進(jìn)行，所以適應(yīng)癥較窄，只能是單純性和急性腰椎間盤突出精品PPT適應(yīng)證為輕到中度的包含型的椎間盤突出，伴有神經(jīng)根壓迫(yāpò)。禁忌證為進(jìn)行性的嚴(yán)重神經(jīng)功能缺失，如足下垂或馬尾綜合征等；伴有嚴(yán)重腰椎管狹窄者。嚴(yán)重并發(fā)癥主要為套管放置錯誤而引起的馬尾損傷精品PPT經(jīng)皮激光(jīguāng)椎間盤切除術(shù)(PercutaneousLaserDiscDecompression，PLDD)1987年Choy首次報道激光治療椎間盤突出癥1996年，Asher和Choy首先應(yīng)用ND：YAG激光通過后外側(cè)入路使用光導(dǎo)纖維汽化一定量的髓核組織，使髓核凝固和皺縮，減低(jiǎndī)椎間盤內(nèi)的壓力，來治療腰椎間盤突出1991年，Hellinger開始將激光技術(shù)應(yīng)用于頸椎病的治療精品PPT在多數(shù)激光系統(tǒng)中使用KTP，釹：釔鋁石榴石和鈥：釔鋁石榴石激光系統(tǒng)優(yōu)點(diǎn)：局麻下進(jìn)行，對椎旁肌肉組織(jīròuzǔzhī)的損傷小，可早期開始康復(fù)活動，術(shù)后住院時間短主要并發(fā)癥為椎間盤炎，其次為馬尾和神經(jīng)根的損傷精品PPT適應(yīng)癥保守治療3月無效的腰和坐骨神經(jīng)疼，神經(jīng)學(xué)檢查(jiǎnchá)明確疼痛與某一水平間盤相關(guān)MRI和CT可見小至中等大小突出的間盤，且為非游離型神經(jīng)學(xué)和放射學(xué)檢查(jiǎnchá)相符精品PPT禁忌癥嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙椎間盤游離型脫出馬尾綜合癥椎管狹窄(xiázhǎi)間盤摘除術(shù)后綜合癥，術(shù)后瘢痕化曾行椎間盤手術(shù)者和脊椎滑脫精品PPT激光傳導(dǎo)(chuándǎo)纖維觸摸屏，可調(diào)節(jié)(tiáojié)參數(shù)手術(shù)器械精品PPT治療(zhìliáo)效果示意圖術(shù)前術(shù)中術(shù)后精品PPT結(jié)果(jiēguǒ)和展望有報道此種手術(shù)方式成功率為75％，并發(fā)癥約0.4％-1％。手術(shù)效果滿意，侵襲性小，并發(fā)癥少且花費(fèi)低，易于(yìyú)操作，應(yīng)由熟練醫(yī)師操作且必須嚴(yán)格遵從手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥但因其設(shè)備昂貴，與其它經(jīng)皮手術(shù)相比無優(yōu)勢，所以現(xiàn)在很少單獨(dú)使用，多結(jié)合內(nèi)窺鏡下用于椎間盤切除術(shù)精品PPT總的來說，２０世紀(jì)８０年代末之前，微創(chuàng)脊柱外科主要即x線定位下的經(jīng)皮微創(chuàng)操作，由于在非直視下進(jìn)行，僅由x線引導(dǎo)，所以適應(yīng)征局限，主要治療包含型腰椎間盤突出(tūchū)光纖技術(shù)、成像技術(shù)發(fā)展，使得微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)與各種內(nèi)窺鏡技術(shù)相結(jié)合，手術(shù)醫(yī)生可以在更小的工作通道、清晰的術(shù)野下進(jìn)行操作，微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)適應(yīng)癥逐步擴(kuò)大x線定位經(jīng)皮穿刺脊柱(jǐzhù)手術(shù)技術(shù)總結(jié)精品PPT實時(shíshí)監(jiān)測內(nèi)窺鏡輔助下微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)始于80年代末清楚的看到手術(shù)視野，定位準(zhǔn)確(zhǔnquè)包括椎間盤鏡、胸腔鏡、腹腔鏡精品PPT椎間盤鏡腰椎間盤摘除術(shù)Foley和Smith在1997年開展了該項技術(shù)后方入路經(jīng)骶棘肌到達(dá)椎板間隙，導(dǎo)入內(nèi)鏡及器械，在內(nèi)窺鏡幫助下，作椎間盤切除(qiēchú)。手術(shù)方法與后路開窗手術(shù)類似在切除(qiēchú)突出或脫出的間盤組織的同時，還可作同側(cè)的側(cè)隱窩和神經(jīng)根管減壓精品PPT

優(yōu)點(diǎn)切口(qiēkǒu)小，創(chuàng)傷小，出血少神經(jīng)根減壓徹底不擾亂脊柱穩(wěn)定性后遺癥少，術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短易于操作和掌握精品PPT適應(yīng)癥：可以完成腰椎間盤摘除、椎板切除、內(nèi)側(cè)小關(guān)節(jié)切除等手術(shù)。除再次手術(shù)的復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥以外，適用于所有類型的腰椎間盤突出癥。隨著技術(shù)的熟練掌握，還可應(yīng)用于腰椎管狹窄的治療并發(fā)癥：與傳統(tǒng)開放手術(shù)的并發(fā)癥相似，包括(bāokuò)硬膜囊撕裂，神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)損傷、血管損傷、感染、復(fù)發(fā)等。精品PPT手術(shù)器械入路示意圖精品PPT內(nèi)窺鏡下椎間盤切除(qiēchú)椎間盤突出(tūchū)部分被刮勺壓出椎間盤突出部分用髓核鉗取出精品PPT透視下切除(qiēchú)椎間盤纖維環(huán)透視(tòushì)下夾取椎間盤組織精品PPT自套管(tàoɡuǎn)內(nèi)放入手術(shù)器械鉗夾出椎間盤組織(zǔzhī)精品PPT手術(shù)切口(qiēkǒu)縫合一針，長約8mm，用創(chuàng)口貼覆蓋精品PPT結(jié)果(jiēguǒ)與展望椎間盤鏡是一種新型(xīnxíng)的腰椎間盤摘除手術(shù)系統(tǒng)，手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)野圖像清晰、神經(jīng)根減壓徹底、不影響脊柱穩(wěn)定性、術(shù)后恢復(fù)快。適用于除再次手術(shù)的復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥以外的所有類型的腰椎間盤突出癥。技術(shù)易于掌握，適合各種醫(yī)院應(yīng)用精品PPT胸腔鏡輔助(fǔzhù)下的微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)手術(shù)方式：胸椎間盤膿腫引流、胸椎間盤或椎體活檢、胸椎間盤突出切除、胸段脊柱側(cè)后凸的前路松解術(shù)、胸椎間盤間隙(jiànxì)植骨融合。禁忌癥：由于肺部原因不能實施選擇性肺通氣的患者。胸膜和肺粘連為相對禁忌癥精品PPT手術(shù)切口小，減低了術(shù)后疼痛，可允許術(shù)后早期活動減少需要切除的肋弓節(jié)段，降低由于肺通氣功能的改變，肺不張，肺炎導(dǎo)致呼吸活動受限所引起的術(shù)后疼痛降低術(shù)后胸管的留置時間通過一個切口了解到病變區(qū)及其周圍結(jié)構(gòu)，椎體(zhuītǐ)的前方及前外側(cè)緣都可看到對組織的損傷小?？梢栽缙诨顒?，縮短住院時間。并且相對于開胸術(shù)，合并癥的發(fā)病率沒有明顯的區(qū)別優(yōu)點(diǎn)精品PPT手術(shù)器械胸腔鏡器械和微創(chuàng)脊柱外科(wàikē)器械圖像設(shè)備包括高分辨監(jiān)視器、可控強(qiáng)度的氦或氙燈光源，內(nèi)窺鏡圖像采集器，各種角度的透鏡（多為0-30度）不同直徑的套管，雙極或單極電凝，灌注吸引系統(tǒng)精品PPT并發(fā)癥和危險(wēixiǎn)胸腔鏡輔助下微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)的潛在并發(fā)癥類似于切開手術(shù)，特殊的可能有椎間盤摘除(zhāichú)不充分及椎間隙感染等該技術(shù)難以修補(bǔ)撕裂的硬膜囊，故一旦出現(xiàn)撕裂需改為切開手術(shù)治療，這種手術(shù)技術(shù)需要一定時間訓(xùn)練掌握精品PPT胸腔鏡手術(shù)器械精品PPT微創(chuàng)脊柱(jǐzhù)外科器械A(chǔ)：微型刮勺；B：椎間盤切除探子；C：椎間盤切除擴(kuò)張器、套管(tàoɡuǎn)、環(huán)鉆；D：切割鑷；E：有齒鑷；F：內(nèi)窺鏡；精品PPT胸腔鏡輔助下的微創(chuàng)脊柱(jǐzhù)手術(shù)操作精品PPT監(jiān)視器下胸椎間盤摘除(zhāichú)切除(qiēchú)胸椎間盤胸椎椎間隙內(nèi)植骨精品PPT術(shù)后患者(huànzhě)傷口胸腔鏡手術(shù)切口(qiēkǒu)3個，留置胸腔閉式引流，髂骨取骨，留置引流一根術(shù)后手術(shù)切口精品PPT結(jié)果(jiēguǒ)及展望胸腔鏡輔助下微創(chuàng)脊柱(jǐzhù)手術(shù)開展時間僅有十余年，短期及中期隨訪患者療效滿意，迅速康復(fù)。但比較于傳統(tǒng)的手術(shù)方式，手術(shù)時間相同或延長，手術(shù)器械增多。應(yīng)用胸腔鏡技術(shù)之前手術(shù)醫(yī)師要接受嚴(yán)格的操作訓(xùn)練，手術(shù)目的心中有數(shù)，并與術(shù)中實際情況相結(jié)合。此外，隨著新的器械及內(nèi)植物的出現(xiàn)，此技術(shù)將發(fā)揮出更大的優(yōu)勢精品PPT腹腔鏡下的脊柱(jǐzhù)外科手術(shù)1991年Obcnchain首次報道了腹腔鏡下行前路(qiánlù)腰椎間盤切除術(shù)1994年，Regan等報道了采用螺紋狀融合器的腰椎腹腔鏡下融合術(shù)多節(jié)段腰椎融合和L4-5水平融合術(shù)時，腹腔內(nèi)大血管左髂靜脈和下腔靜脈橫于L4-5椎間盤水平，所以該水平的融合較困難精品PPT主要優(yōu)點(diǎn)是對腹腔臟器的干擾較小，術(shù)后傷口疼痛程度明顯減輕，腸麻痹時間短，從而可大大縮短住院時間，減少手術(shù)費(fèi)用，形成瘢痕的潛在性降低，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)中出血也較開放手術(shù)少并發(fā)癥：逆行射精(shèjīnɡ)并發(fā)癥發(fā)生率稍高，余與開放性手術(shù)類似，如輸尿管損傷、腸道損傷、術(shù)中大血管損傷出血而需中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)、醫(yī)源性椎管內(nèi)（神經(jīng)根）損傷或椎間盤組織推入椎管此外，感染、靜脈血栓形成，固定物移位等精品PPT禁忌癥：妊娠和有血管結(jié)構(gòu)變異的患者為絕對禁忌。相對(xiāngduì)禁忌癥包括：病態(tài)的肥胖患者，曾行腹腔鏡手術(shù)或現(xiàn)有腹盆腔粘連性病變等。精品PPT腹腔鏡切口精品PPT結(jié)果(jiēguǒ)和展望腹腔鏡經(jīng)腹腔行腰椎(yāozhuī)或腰骶部椎間盤切除和/或椎體融合術(shù)，其效果是令人滿意的。并發(fā)癥的發(fā)生和手術(shù)技術(shù)的掌握程度相關(guān)，并且是在可以接受的范圍內(nèi)特殊的人工植入物或內(nèi)固定物要求由于之相匹配的手術(shù)器械，需要手術(shù)醫(yī)師通過更多地進(jìn)行手術(shù)來提高技術(shù)的熟練程度，將腹腔鏡技術(shù)和前路椎體融合術(shù)更好的聯(lián)合應(yīng)用精品PPT均在直視下完成，視野清晰，適應(yīng)癥范圍廣，手術(shù)效果確切椎間盤鏡、胸腔鏡和腹腔鏡輔助下行脊柱微創(chuàng)手術(shù)，對手術(shù)技術(shù)和器械要求很高，手術(shù)醫(yī)師(yīshī)需要有熟練的手術(shù)技術(shù)隨著手術(shù)器械的發(fā)展、醫(yī)生經(jīng)驗的增加，將有更快的進(jìn)展實時監(jiān)測內(nèi)窺鏡輔助下微創(chuàng)脊柱(jǐzhù)外科手術(shù)的特點(diǎn)精品PPT經(jīng)皮椎體成形(chénɡxínɡ)技術(shù)(percutaneousvertebroplasty，PVP)適應(yīng)癥：在x線引導(dǎo)下，用于椎體血管瘤，骨髓瘤、轉(zhuǎn)移瘤、骨質(zhì)疏松(shūsōnɡ)等導(dǎo)致的椎體壓縮骨折的治療，即經(jīng)皮穿刺注入骨水泥，穩(wěn)定前柱結(jié)構(gòu)常見的并發(fā)癥：骨水泥滲漏

經(jīng)皮后凸成形術(shù)(kyphoplasty):使用可膨脹球囊，通過氣囊充氣進(jìn)行壓縮椎體復(fù)位精品PPTX線引導(dǎo)(yǐndǎo)下椎體成形術(shù)精品PPT骨質(zhì)疏松(shūsōnɡ)導(dǎo)致椎體壓縮骨折X線下示穿刺針位置(wèizhi)正常骨水泥填充后椎體高度明顯恢復(fù)精品PPT腎癌術(shù)后椎體(zhuītǐ)轉(zhuǎn)移椎體(zhuītǐ)成形術(shù)后骨水泥于腫瘤破壞區(qū)分布良好椎體血管瘤椎體成形術(shù)后骨水泥于椎體內(nèi)分布良好精品PPT