診斷學(xué)全套課件

肝功能檢查

肝臟的基本功能

★代謝功能（90％蛋白、糖、脂、膽汁酸、膽紅素、激素滅活及部分金屬）

★生物轉(zhuǎn)化功能（氧化、還原、水解、結(jié)合）

★分泌和排泄功能（膽汁途徑）

肝臟病常用的實(shí)驗(yàn)室檢查

★蛋白質(zhì)代謝功能檢查

★脂類(lèi)代謝功能檢查

★膽紅素代謝檢查

★膽汁酸代謝檢查

★血清酶及同工酶檢查

蛋白質(zhì)代謝功能檢查

蛋白質(zhì)的生理功能

◆維持血液滲透壓

◆運(yùn)輸載體

◆組織修復(fù)與合成蛋白質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)來(lái)源

◆PH緩沖系統(tǒng)的一部分

◆組成體液免疫系統(tǒng)

◆凝血與纖維蛋白溶解

◆作為酶催化化學(xué)反應(yīng)

血清總蛋白

（Serumtotalprotein；TP）

靜脈采血2ml，不抗凝，分離血清進(jìn)行測(cè)定。

血清總蛋白包括白蛋白及球蛋白。

【正常參考值】

60～80g/L

【異常結(jié)果分析】

總蛋白增高：

☆急性失水所致血液濃縮，如嚴(yán)重嘔吐，腹瀉，大量出汗。

☆某些球蛋白增多疾病，如多發(fā)性骨髓瘤，巨球蛋白血癥等。

總蛋白降低：

病因基本同白蛋白降低

白蛋白（Albumin；ALB）

靜脈采血2ml,不抗凝，分離血清進(jìn)行測(cè)定。

白蛋白幾乎都由肝臟合成，它是血漿中的主要蛋白成分，具有結(jié)合，轉(zhuǎn)運(yùn)其他分子、維持血漿膠體滲透壓等重要作用。

【正常參考值】

35～55g/L（溴甲酚綠法）

【異常結(jié)果分析】

白蛋白降低：

☆肝細(xì)胞病變：慢性肝炎，肝硬化，肝壞死，肝癌，肝功能?chē)?yán)重受損等。

☆蛋白丟失過(guò)多：腎病綜合征，大面積燒傷，漿膜滲出性損害等。

☆蛋白攝入不足：如營(yíng)養(yǎng)不良，慢性腹瀉，吸收不良綜合征等。

☆慢性消耗性疾病：如惡性腫瘤，結(jié)核病，甲狀腺功能亢進(jìn)，長(zhǎng)期慢性發(fā)熱等。

球蛋白（Globulin；GLO）

靜脈采血2ml,不抗凝，分離血清進(jìn)行測(cè)定

球蛋白=總蛋白－白蛋白

【正常參考值】

20～30g/L

【異常結(jié)果分析】

球蛋白增高：

☆慢性肝臟疾?。喝绺斡不⒙愿窝椎?。

☆膠原性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）

☆慢性感染性疾病如亞急性感染性心內(nèi)膜炎、血吸蟲(chóng)病、瘧疾等。

☆?lèi)盒约膊。喝缍喟l(fā)性骨髓瘤，原發(fā)性巨球蛋白血癥等。

白蛋白／球蛋白比值（A／G）

靜脈采血2ml，不抗凝，分離血清進(jìn)行測(cè)定

【正常參考值】1.5～2.5

【異常結(jié)果分析】

☆A(yù)／G比值＜1提示有慢性肝實(shí)質(zhì)性損害。

☆動(dòng)態(tài)觀察A／G比值可提示病情的發(fā)展和估計(jì)預(yù)后，病情惡化時(shí)白蛋白逐漸減少，A／G比值下降，A／G比值持續(xù)倒置表示預(yù)后較差。

前白蛋白(Prealbumin，PA)

前白蛋白是一種肝合成載體蛋白，分子量為六萬(wàn)，電泳時(shí)處在白蛋白前方，半衰期為1.9天。

【參考值】

0.1～0.4g/L(透射比濁法)

【臨床意義】

1.是一種急性時(shí)相蛋白。

2.反映營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)。

3.

肝臟疾病時(shí)均降低，且往往早于其它血清蛋白成分的改變。

血清蛋白電泳

（Serumproteinelectrophoresis）

靜脈采血2ml，不抗凝，分離血清進(jìn)行測(cè)定。

醋酸纖維薄膜電泳法正常參考值最好應(yīng)根據(jù)各實(shí)驗(yàn)室自己條件作出。國(guó)內(nèi)常用參考值如下：

白蛋白0.60～0.71或（60%-71%）

α1球蛋白0.03～0.04或（3％～4％）

α2球蛋白0.06～0.10或（6％～10％）

β球蛋白0.07～0.11或（7％～11％）

γ球蛋白0.09～0.18或（9％～18％）

【異常結(jié)果分析】

★肝癌患者有時(shí)在白蛋白和α1球蛋白之間出現(xiàn)一條新區(qū)帶即甲胎蛋白區(qū)帶。

★多發(fā)性骨髓瘤患者在β、γ之間或γ區(qū)可見(jiàn)M蛋白區(qū)帶。血氨（Bloodammonia；BA）

采靜脈血2ml，肝素抗凝，隔絕空氣，立即送檢

正常人蛋白質(zhì)代謝過(guò)程中產(chǎn)生的氨，90％在肝臟通過(guò)鳥(niǎo)氨酸循環(huán)形成尿素從尿中排出。肝功能?chē)?yán)重受損時(shí)，肝臟清除氨的能力下降，血氨升高，達(dá)到一定程度，可引起肝性腦病，因此肝昏迷時(shí)測(cè)定血氨有助于診斷和療效觀察?！狙钡膩?lái)源和去路】蛋白質(zhì)代謝aa脫氨肝合成尿素

谷氨酰氨脫氨→氨→轉(zhuǎn)氨基酸中和生成消化道細(xì)菌產(chǎn)氨銨鹽

【參考值】

＜54.6μmol/L

【臨床意義】

☆重癥肝炎，肝硬化，原發(fā)性肝癌，肝昏迷時(shí)血氨升高。

☆門(mén)脈高壓，消化道出血，尿毒癥病人血氨也升高。

☆低蛋白飲食、貧血時(shí)Ammo↓

血漿蛋白質(zhì)☆白蛋白是肝臟制造的主要蛋白質(zhì)，半壽期長(zhǎng)。低白蛋白血癥是慢性進(jìn)行性肝臟疾病的特征。（重癥急性肝損傷）☆凝血酶原反映肝臟合成功能。（半壽期短，嚴(yán)重肝損傷的最早指標(biāo)）☆總球蛋白作為肝臟疾病嚴(yán)重性的粗略估計(jì)?！預(yù)FP作為肝癌指標(biāo)及胚層細(xì)胞癌的標(biāo)記?！瞀?-抗胰蛋白酶及銅藍(lán)蛋白作為肝臟專(zhuān)門(mén)疾病有指標(biāo)膽紅素代謝檢查血清總膽紅素和直接膽紅素（Totalbilirubinanddirectbilirubin；TBandDB）

采靜脈血2ml，不抗凝，分離血清進(jìn)行測(cè)定（防止溶血）。

總膽紅素包括直接膽紅素和間接膽紅素。直接膽紅素即結(jié)合膽紅素，是經(jīng)過(guò)肝臟處理后與葡萄糖醛酸結(jié)合的水溶性的膽紅素，間接膽紅素即非結(jié)合膽紅素，是紅細(xì)胞破壞后游離出的未被肝臟處理的非水溶性的膽紅素?！九R床應(yīng)用】判斷黃疸程度：☆TB19．0～34．2μmol／L為隱性黃疸?！?/p>

TB34．2～170μmol／L為輕度黃疸。☆

TB170～340μmol／L為中度黃疸?！?/p>

TB＞340μmol／L為重度黃疸。判斷黃疸的類(lèi)型：☆溶血性黃疸：一般＜85μmol／L。直接膽紅素／總膽紅素＜20％☆肝細(xì)胞性黃疸：一般＜200μmol／L。直接膽紅素／總膽紅素＞35％☆阻塞性黃疸：一般＞340μmol／L。直接膽紅素／總膽紅素＞60％

【正常參考值】

總膽紅素5.1～19.0μmol／L

直接膽紅素1.7～6.8μmol／L

血清間接膽紅素3.4～12μmol／L

【異常結(jié)果分析】

☆總膽紅素增高，直接膽紅素、間接膽紅素也增高，常見(jiàn)于肝細(xì)胞性黃疸如急性黃疸型肝炎、重癥肝炎、慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化等。☆總膽紅素和直接膽紅素增高，見(jiàn)于阻塞性黃疸，如膽道結(jié)石、膽道梗阻、肝癌、胰頭癌等?！羁偰懠t素和間接膽紅素升高，常見(jiàn)于溶血性黃疸如血型不合的輸血、溶血性貧血、惡性瘧疾等。

【臨床意義】

血清膽紅素（umol/l）尿液檢查

結(jié)合型非結(jié)合型結(jié)/非尿膽原膽紅素

溶血性↑↑↑<20%↑↑－

肝細(xì)胞性↑↑↑↑>35%↑+

阻塞性↑↑↑>60%↓++

血清膽汁酸代謝檢查血清總膽汁酸

（Totalbileacid；TBA）

空腹采靜脈血2ml，不抗凝，分離血清進(jìn)行測(cè)定。

總膽汁酸是膽甾醇在肝臟分解產(chǎn)生的，隨膽汁排入腸腔，大部分又被腸道吸收，經(jīng)門(mén)靜脈回到肝臟，形成腸肝循環(huán)。

膽汁酸的分類(lèi)

膽汁酸的生理功能

①促進(jìn)脂類(lèi)的消化吸收②調(diào)節(jié)膽固醇的代謝③促進(jìn)膽汁分泌

健康人肝細(xì)胞能有效地從血液中攝取膽汁酸，因此循環(huán)血液中膽汁酸含量很微。

【正常參考值】0～10μmol／L

當(dāng)肝細(xì)胞受損時(shí)，不能有效地回吸收膽汁酸，或膽道排泄不暢，膽汁酸不能有效地排出，都可能使血液中膽汁酸增高。

【異常結(jié)果分析】☆急性肝炎時(shí),血清TBA顯著增高,可高達(dá)10-100倍，是肝細(xì)胞損傷的敏感指標(biāo)?！顚?duì)慢性肝炎的鑒別以及檢測(cè)慢性活動(dòng)性肝炎的預(yù)后和治療效果有重要意義?！钛錞BA測(cè)定對(duì)膽汁淤積的診斷有較高靈敏度和特異性?！钅c道疾病可引起B(yǎng)A代謝異常?！盥愿尾「斡不瘯r(shí)血清總膽汁酸升高可早于膽紅素的升高?！钅懼蠦A、卵磷脂和膽固醇比例失調(diào)是膽固醇結(jié)石的重要原因。

血清酶及同工酶測(cè)定

血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶

（Alanineaminotransferase；ALT）

采靜脈血2ml，分離血清進(jìn)行測(cè)定（防溶血）

人體各組織器官如肝、腎、心、肌肉等都含有ALT，因此只要有組織細(xì)胞損傷、都會(huì)出現(xiàn)ALT升高。其中以肝細(xì)胞ALT活性最高，比血清高100倍以上，故只要有1／100的肝細(xì)胞壞死，便可使血清ALT活性升高一倍。因此是肝細(xì)胞受損最敏感的指標(biāo)之一。新生兒ALT水平可比成人高1倍，出生后3個(gè)月降至成人水平。

【正常參考值】

速率法0～40U/L（37℃）

【異常結(jié)果分析】

◆肝膽疾病，急性傳染性肝炎，中毒性肝炎，肝癌，脂肪肝，膽管炎、膽囊炎等均可增高。肝硬化同時(shí)有活動(dòng)性肝損害時(shí)，ALT有不同程度升高。

◆重癥肝炎，急性肝壞死，先是ALT升高，可達(dá)2000～5000U／L。癥狀?lèi)夯瘯r(shí)，黃疸不斷加重而ALT急劇下降，稱(chēng)為膽-酶分離現(xiàn)象，說(shuō)明有大片肝細(xì)胞壞死，提示預(yù)后兇險(xiǎn)。

◆心血管疾病，心肌梗塞，心肌炎，充血性心力衰竭伴肝腫大患者可見(jiàn)增高。

◆骨骼疾病，多發(fā)性肌炎，肌營(yíng)養(yǎng)不良等也可有ALT增高。

◆藥物如氯丙嗪，異煙肼，奎寧，水楊酸制劑，酒精，鉛，汞，四氯化碳，有機(jī)磷和抗癌藥物等可引起肝細(xì)胞損傷，ALT增高。

天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)

【概述】非特異性細(xì)胞內(nèi)功能酶，在心臟活性第一位，肝為第二位。有線(xiàn)粒體AST和胞液AST兩種同工酶,催化的反應(yīng)：

天門(mén)冬氨酸α-酮戊二酸

AST

草酰乙酸谷氨酸

【參考值】<45U/L(連續(xù)監(jiān)測(cè)法37℃)

【臨床意義】

1．急性病毒性肝炎在發(fā)病之前AST、ALT升高，但多AST<ALT,好轉(zhuǎn)時(shí)，均下降，AST>ALT。

2．慢性肝炎、肝硬化、脂肪肝、肝癌，AST、ALT輕度升高。以AST>ALT居多。

AST／ALT：AST與ALT的比值對(duì)肝病診斷有一定意義。同時(shí)測(cè)定AST、ALT可幫助鑒別診斷和了解病情變化。

◆急性病毒性肝炎AST／ALT<1。

◆肝硬化、肝癌、重癥肝炎、肝壞死時(shí)

AST／ALT＞1。

◆原發(fā)性肝癌時(shí)AST／ALT＞3。

血清堿性磷酸酶（Serumalkalinephosphatase；ALP）

采靜脈血2ml，分離血清進(jìn)行測(cè)定。

ALP主要來(lái)自肝細(xì)胞和毛細(xì)膽管的微絨毛，當(dāng)膽汁排出不暢，毛細(xì)膽管內(nèi)壓升高時(shí)，可誘發(fā)產(chǎn)生大量ALP。此外，骨、腸、腎、胎盤(pán)也能產(chǎn)生ALP，因此這些組織的生理性和病理性改變也能引起ALP升高?！菊⒖贾怠克俾史?0～160U/L

【異常結(jié)果分析】

☆阻塞性黃疸，伴黃疸的急慢性肝炎，肝硬化，肝壞死等?！钤l(fā)性和繼發(fā)性肝癌。☆骨骼系統(tǒng)疾病、腫瘤、佝僂病，骨折恢復(fù)期等。

☆生理性增高：妊娠3個(gè)月時(shí)胎盤(pán)產(chǎn)生ALP，9個(gè)月時(shí)達(dá)高峰，分娩后1個(gè)月左右恢復(fù)正常。正在生長(zhǎng)發(fā)育中的兒童，ALP活性升高。

γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ–GT)

【概述】γ-GT廣泛分布肝臟膽管系統(tǒng)、在肝的活性第3（腎、胰），有多種同工酶,催化的反應(yīng):

谷胱甘肽+AAγ-GT

谷氨酰AA+半胱氨酰甘氨酸

【參考值】

11～50U/L（M）

7～30U/L（F）

【臨床意義】

☆肝癌時(shí)γ-GT↑，陽(yáng)性率95%

☆阻塞性黃疸時(shí)，γ-GT↑與黃疸相關(guān)。

☆酒精性肝損害，γ-GT較ALT、AST敏感。

血清單胺氧化酶（Serummonoamineoxidase；MAO）

采靜脈血3ml，分離血清進(jìn)行測(cè)定。

血清單胺氧化酶的活性升高與組織的膠原纖維增生有關(guān)，當(dāng)機(jī)體有纖維化的疾病時(shí)常常有MAO升高。【正常參考值】12～40KU/L（12～40U／ml）【異常結(jié)果分析】

☆肝硬化時(shí)80％以上的患者有MAO升高﹔是診斷肝硬化的重要指標(biāo)?！罡伟r(shí)MAO升高，可能與伴有肝硬化有關(guān)?！钸M(jìn)行性全身性硬皮癥，慢性心力衰竭，糖尿病時(shí)MAO也可升高。血清膽堿酯酶（Serumcholinesterase；ChE）

采靜脈血2ml，分離血清進(jìn)行測(cè)定，避免溶血。

人類(lèi)膽堿酯酶有兩種。一種是真性膽堿酯酶，它主要存在于紅細(xì)胞及腦灰質(zhì)交感神經(jīng)節(jié)運(yùn)動(dòng)終板中。另一種是假性膽堿酯酶或擬膽堿酯酶，主要由肝臟合成，并存在于血清中，肝病時(shí)此酶活性降低?！菊⒖贾怠克俾史?.3～10.5kU/L【異常結(jié)果分析】☆重癥肝炎，慢性活動(dòng)性肝炎，肝硬化失代償期。膽堿酯酶活性降低?！钣袡C(jī)磷殺蟲(chóng)劑中毒，膽堿酯酶明顯抑制?！钤袐D和口服避孕藥的婦女，血清膽堿酯酶活性稍低。肝臟疾病急性肝臟疾病病因：中毒、感染及灌注機(jī)能不全。中毒（如乙醇、一些植物及真菌毒素、藥物如戊酸鈉及氟烷制劑）后果：

大多數(shù)病例可自行消退。發(fā)展成急性肝衰。演變成慢性肝損傷。

檢測(cè)指標(biāo)常用來(lái)反映肝細(xì)胞損傷及判斷損傷程度的酶有ALT、AST、LDH、腺苷脫氨酶（ADA）、谷氨酸脫氫酶（GLDH）、鳥(niǎo)嘌呤酶（GU）等。這些酶中常用的重要的酶仍為ALT和AST，它們能敏感地提示肝細(xì)胞的損傷及損傷的程度。反映急性肝細(xì)胞損傷時(shí)，以ALT為最敏感，而反映損傷程度時(shí)AST較為敏感。一般認(rèn)為AST大部分存在于肝細(xì)胞線(xiàn)粒體中（ASTm），當(dāng)肝細(xì)胞損傷較嚴(yán)重時(shí)ASTm釋放入血液循環(huán)中，AST/ALT＞1。

乳酸脫氫酶及其同工酶的測(cè)定亦可作為肝細(xì)胞損傷的診斷指標(biāo)，急性肝炎時(shí)LDH同工酶譜的特點(diǎn)是LDH5增高，LDH1、LDH2降低。酒精性肝炎有γ-GT增高，酒精可造成肝細(xì)胞微粒體損傷，導(dǎo)致血清中γ-GT的活性增高。

慢性肝臟疾病

主要的三種形式：（均可發(fā)展成肝硬化）

★乙醇性脂肪肝；

★慢性活動(dòng)性肝炎；

★原發(fā)性膽汁性肝硬化。

病因?qū)W：長(zhǎng)期過(guò)多攝入乙醇；病毒性肝炎；自身免疫性疾病。

臨床特點(diǎn)：進(jìn)行性黃疸；與未能清除的毒素相關(guān)性腦病；腹水；出血傾向；末期肝衰。慢性肝細(xì)胞損傷的檢驗(yàn)指標(biāo)酶學(xué)指標(biāo)：γ-GT在反映慢性肝細(xì)胞損傷及其病變活動(dòng)時(shí)較轉(zhuǎn)氨酶敏感。γ-GT活性75％存在于肝細(xì)胞微粒體，當(dāng)慢性肝病有活動(dòng)性病變時(shí)，誘導(dǎo)微粒體酶合成增加。在急性肝炎恢復(fù)期ALT活性已正常，如發(fā)現(xiàn)γ-GT活性持續(xù)升高，即提示肝炎慢性化；慢性肝炎即使ALT正常，如γ-GT持續(xù)不降，在排除膽道疾病情況下，提示病變?nèi)栽诨顒?dòng)；慢性持續(xù)性肝炎γ-GT輕度增高；慢性活動(dòng)性肝炎γ-GT明顯增高；肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷，微粒體破壞時(shí)，γ-GT合成減少，故重癥肝炎，晚期肝硬化時(shí)γ-GT反而降低。膽堿酯酶（ChE）活性則在慢性肝病時(shí)因酶合成減少而降低。第一節(jié)尿液分析（Urinalysis）尿干化學(xué)分析儀自動(dòng)化尿沉渣分析儀

干化學(xué)分析試劑條PHSGPROGLUKETBILUROBLDLEUNIT尿液分析的檢測(cè)方法免疫學(xué)生物化學(xué)物理學(xué)分子生物學(xué)尿液尿液是血液經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)、腎小管與集合管重吸收與排泌的終末代謝產(chǎn)物、機(jī)體不需要或過(guò)剩的物質(zhì)。泌尿的生理功能排除終末代謝產(chǎn)物（如水、尿素與肌酐等）及進(jìn)入機(jī)體的異物（如藥物）。調(diào)控機(jī)體水、電解質(zhì)以及酸堿平衡。尿液檢查目的泌尿系統(tǒng)疾病的輔助診斷:如急性腎小球腎炎、腎病綜合征等。非泌尿系統(tǒng)疾病的輔助診斷：如糖尿病、急性胰腺炎等。興奮劑的檢測(cè)與藥物的監(jiān)測(cè)。療效的監(jiān)測(cè)與預(yù)后的評(píng)估。尿液標(biāo)本的收集的基本原則收集容器必須干燥與清潔。女性要避免陰道分泌物與月經(jīng)的污染，男性則應(yīng)避免前列腺液與精液。收集標(biāo)本立即送檢，否則應(yīng)置于冰箱中保存。尿液標(biāo)本的收集的方法與應(yīng)用（1）首次晨尿標(biāo)本：尿常規(guī)、化學(xué)成分以及顯微鏡檢查。隨機(jī)尿標(biāo)本：化學(xué)成分的篩查，顯微鏡檢查。餐后尿標(biāo)本：病理性性蛋白尿、糖尿以及尿膽原的檢測(cè)。中段尿標(biāo)本：主要用于細(xì)菌培養(yǎng)。尿液標(biāo)本的收集的方法與應(yīng)用（2）24h尿標(biāo)本：（1）用于化學(xué)物質(zhì)的定量檢測(cè)與尿量的檢測(cè)。（2）根據(jù)實(shí)驗(yàn)?zāi)康奶砑臃栏瘎?）早晨8時(shí)排空尿液，收集此后24h的尿液，（4）記錄尿量，混勻后取50ml送檢。尿液標(biāo)本的保存冷藏法：不能超過(guò)8小時(shí)。化學(xué)防腐法：防腐劑實(shí)用范圍甲苯化學(xué)檢查福爾馬林顯微鏡檢查濃鹽酸17-羥類(lèi)固醇，兒茶酚胺等激素麝香草酚結(jié)核桿菌尿液分析的基本內(nèi)容外觀檢查：顏色、氣味以及透明度等。物理學(xué)檢查：尿量、pH

以及比重等?；瘜W(xué)檢查：蛋白質(zhì)、糖以及酮體等。顯微鏡檢查：細(xì)胞、管型以及結(jié)晶等。尿液顏色類(lèi)別顏色正常無(wú)色~淡黃色血尿(hematuria)淡紅色、洗肉水樣血紅蛋白尿(hemoglobinuria)

濃茶色或醬油色肌紅蛋白尿(myoglobinuria)

同上膽紅素尿(bilirubinuria)

深黃色或棕黃色膿尿(pyuria)白色混濁狀菌尿(bacteriuria)白色云霧狀乳糜尿(chyluria)乳白色血紅蛋白(hemoglobinuria,Hb)尿及肌紅蛋白尿（myoglobinuria，Mb）臨床意義：（1）血紅蛋白尿：嚴(yán)重的血管內(nèi)溶血、輸血性疾病等。（2）肌紅蛋白尿：肌細(xì)胞壞死性疾病。24小時(shí)尿量24小時(shí)尿量：連續(xù)完整收集24h尿液測(cè)定其體積。尿量主要取決于腎小球腎的濾過(guò)率、腎小管重吸收。此外尿量變化還與外界因素如每日飲水量、食物種類(lèi)周?chē)h(huán)境（溫度、濕度）等有關(guān)。參考值：1000ml~2000ml/24h。臨床意義少尿(oliguria)：成人尿量<0.4L/24h(尿量<100m1/24h稱(chēng)無(wú)尿)

腎前性少尿：休克、心衰等有效血容量減少。腎性少尿：腎實(shí)質(zhì)病變。腎后性少尿：尿路梗阻或排尿障礙等。多尿（polyuria)：成人尿量>3L/24h。抗利尿激素（ADH）性多尿。腎臟疾病。水?dāng)z入過(guò)多:大量飲水輸注生理鹽水等。溶質(zhì)性利尿:糖尿病以及使用利尿劑等比重（specificgravity、SG)

比重指4℃條件下,尿液與同體積純水的重量之比。比重是初步估計(jì)腎臟濃縮的指標(biāo)，與尿量、溶質(zhì)的分子量以及與數(shù)量有關(guān)。參考值：1.015~1.025，晨尿約1.020。高比重尿低比重尿臨床意義

用于糖尿病與尿崩癥的鑒別。比重↑：可見(jiàn)于高熱、心功能不全、碘造影劑等。比重↓：可見(jiàn)于急性與慢性腎功衰、急性腎炎多尿期等。尿pH值

尿液pH值主要取決于尿中酸堿緩沖對(duì)的相對(duì)含量，是反映腎臟調(diào)節(jié)機(jī)體酸堿平衡能力的一種指標(biāo)，正常尿液的pH值為4.5～8。尿液pH值的影響因素疾病食物與藥物生理活動(dòng)臨床意義

pH值↑pH值↓疾病堿中毒、膀胱炎酸中毒，糖尿病食物蔬菜、水果肉類(lèi)及混合性藥物小蘇打、碳酸鉀氯化鉀、氯化鈣生理活動(dòng)飯后堿潮劇烈運(yùn)動(dòng)、應(yīng)激注：低鉀性代謝性堿中毒時(shí)，尿pH值↓尿蛋白蛋白尿（proteinuria）：正常人尿液中含有極微量的蛋白質(zhì)，當(dāng)尿內(nèi)蛋白質(zhì)含量>150mg/24h稱(chēng)為蛋白尿。輕度蛋白尿：<500mg/24h中度蛋白尿：500~4000mg/24h重度蛋白尿：>4000mg/24h蛋白尿的成因血液中小分子量蛋白與陽(yáng)性電荷蛋白異常增加。腎小球毛細(xì)血管電荷屏障、孔徑屏障被破壞。腎小管重吸收功能受損。腎小管分泌蛋白增加。腎小球性蛋白尿（glomerularproteinuria）

定義：由于各種原因所致的腎小球毛細(xì)血管通透性增加，血漿蛋白大量濾過(guò)，超過(guò)腎小管的重吸收功能形成的蛋白尿。選擇性蛋白尿：尿中無(wú)大分子量的蛋白，以白蛋白為主，免疫球蛋白/白蛋白<0.1，常見(jiàn)于腎病綜合征。非選擇性蛋白尿：尿中有多量大分子蛋白，免疫球蛋白/白蛋白 >0.5，各種腎小球腎炎常可陽(yáng)性。腎小管蛋白尿（tubularproteinuria）

愿因：腎小管重吸收能力降低。特點(diǎn)：以小分子量蛋白為主。臨床意義：（1）中毒性腎間質(zhì)損害，（2）腎小管間質(zhì)病變，（3）腎移植后的排斥反應(yīng)?；旌闲缘鞍啄颍╩ixedproteinuria）

原因：腎小球與腎小管同時(shí)病變。特點(diǎn)：具備上述兩種蛋白尿特點(diǎn)。臨床意義：（1）各種腎小球與腎小管疾病后期，（2）全身性疾病累及腎臟。溢出性蛋白尿（overflowproteinuria）

原因：血漿中出現(xiàn)異常增多的小分子量蛋白。特點(diǎn)：異常的小分子。臨床意義：（1）急性血管內(nèi)溶血（2）急性肌肉損傷（3）漿細(xì)胞病。組織性蛋白尿（histicproteinuria）

原因：腎組織破壞和泌尿系統(tǒng)分泌的蛋白質(zhì)增加。特點(diǎn)：輕度蛋白尿，以T-H糖蛋白為主。臨床意義：（1）炎癥與中毒時(shí)升高（2）易成為管型的基質(zhì)與結(jié)石的核心。功能性蛋白尿（functionalproteinuria）

原因：劇烈運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱及緊張等應(yīng)急狀況特點(diǎn)：一過(guò)性輕度蛋白尿臨床意義：泌尿系統(tǒng)無(wú)器質(zhì)性損害。體位性蛋白尿（posturalproteinuria）

定義：直立時(shí)出現(xiàn)而臥位時(shí)消失的蛋白尿，且無(wú)水腫、血尿及高血壓等異常表現(xiàn)。原因：不明，可能是由于直立時(shí)前突的脊柱壓迫腎靜脈所致。尿蛋白電泳——SDS蛋白質(zhì)與SDS結(jié)合，形成負(fù)電荷的復(fù)合體。聚丙烯酰胺交聯(lián)網(wǎng)有分子篩效應(yīng)。尿蛋白電泳后按分子量大小排列。臨床意義蛋白尿類(lèi)別 電泳特點(diǎn)臨床意義低分子量在白蛋白及以下區(qū)帶單純腎小管損害、溢出性蛋白尿中分子量主要區(qū)帶在白蛋白及附近腎小球損害高分子量主要區(qū)帶在白蛋白以上嚴(yán)重的腎小球?yàn)V膜損害混合性低、高及白蛋白均有腎小球與腎小管同時(shí)損害尿液中特殊蛋白質(zhì)合理選擇與運(yùn)用溢出性蛋白尿：（1）凝-溶蛋白(Bence-jonesproteinuria)（2）尿中游離、（3）血紅蛋白與肌紅蛋白腎小球性蛋白尿：（1）微量白蛋白（2）免疫球蛋白以及補(bǔ)體C3腎小管性蛋白尿：（1）-2微球蛋白（2）-1微球蛋白（3）溶菌酶糖尿病腎病早期檢測(cè)指標(biāo)：微量白蛋白腎移植排斥反應(yīng)與腫瘤：-2微球蛋白尿糖

尿糖一般指尿中葡萄糖。參考值：定性：陰性，定量＜2.78mmol/24h臨床意義血糖增高性糖尿：可見(jiàn)于糖尿病、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤、Cushing綜合征等腎性糖尿：可見(jiàn)于慢性腎炎或腎病綜合征、妊娠等暫時(shí)性糖尿：大量進(jìn)甜食或急性心梗、腦顱外傷等出現(xiàn)的應(yīng)激性糖尿臨床意義非葡萄糖性糖尿：乳糖，半乳糖，果糖等。假性糖尿：尿中有還原性物質(zhì)所致，如VitC、尿酸等。尿酮(ketonebody、ＫＥＴ)

酮體是乙酰乙酸、β-羥丁酸及丙酮的總稱(chēng)。脂肪肝臟酮體其它組織CO2+H20

腎臟酮尿臨床意義糖尿病性酮尿癥：糖尿病患者尿中有酮體應(yīng)考慮酮癥酸中毒。非糖尿病性酮尿癥：兒童發(fā)熱、禁食或出現(xiàn)妊娠反應(yīng)的孕婦等均可出現(xiàn)酮尿。服用雙胍類(lèi)降糖藥：可出現(xiàn)血糖已降，酮尿陽(yáng)性。尿膽紅素(bilirubin、ＢIL)和尿膽原(urobilinogen、UＢG)

臨床意義

尿膽紅素尿膽原

溶血性黃疸陰性陽(yáng)性 阻塞性黃疸陽(yáng)性減少或消失肝細(xì)胞性黃疸陽(yáng)性輕度增加正常陰性陰性～弱陽(yáng)性（四）顯微鏡檢查

檢查內(nèi)容：管型、紅細(xì)胞、白細(xì)胞及各種結(jié)晶等，檢查方法：（1）離心沉淀尿：標(biāo)準(zhǔn)方法，10ml尿液，400g離心5min，保留底部0.2ml沉渣，用顯微鏡檢查進(jìn)行定性或定量檢查。（2）不離心的隨機(jī)混勻尿。報(bào)告方式玻片鏡檢：細(xì)胞XX/HP；管型：XX/LP。有時(shí)采用+~++++表示（+：5~10/HP；++10~15/HP；+++15~20/HP；++++：>20/HP）。定量：XX/

l。紅細(xì)胞（redbloodcell)參考值：玻片法：平均0～3/HP

定量：0～5個(gè)/ul.鏡下血尿：平均尿RBC＞3個(gè)/HP。肉眼血尿：1L尿液中含有1ml及其以上血液，尿呈淡紅色、洗肉水樣或血樣尿。腎小球性血尿：紅細(xì)胞多形性＞80%（1）大小變化、（2）形態(tài)變化（3）血紅蛋白變化非腎小球血尿：腎小球以下部位的出血，紅細(xì)胞大小形態(tài)均一。紅細(xì)胞臨床意義腎小球性血尿：腎小球疾病。非腎小球血尿：結(jié)石、腫瘤以及出血性疾病如血友病、DIC等。白細(xì)胞（whitebloodcell）和膿細(xì)胞白細(xì)胞：以中性粒細(xì)胞為主。膿細(xì)胞：在炎癥過(guò)程中破壞或死亡的中性粒細(xì)胞。參考值：玻片法：平均0～5/HP

定量：0～10個(gè)/ul.臨床意義：見(jiàn)于泌尿系統(tǒng)炎癥，如膀胱炎、腎盂腎炎等。尿管型（cast）

管型：是蛋白質(zhì)和（或）細(xì)胞或細(xì)胞碎片在腎小管、集合管中凝固而成的圓柱形蛋白聚體。管型的形成條件：（1）蛋白尿（原尿中的白蛋白和腎小管分泌的T-H蛋白），（2）腎小管有濃縮和酸化能力。（3）具有可供交替使用的腎單位。管型的分類(lèi)與臨床意義細(xì)胞管型：細(xì)胞體積超過(guò)管型的1/3①白細(xì)胞管型：常見(jiàn)于急性腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎等。②紅細(xì)胞管型：提示腎單位內(nèi)有出血，可見(jiàn)于急性腎小球腎炎、慢性腎炎急性發(fā)作。③上皮細(xì)胞管型：常見(jiàn)于腎小管病變?nèi)缂毙阅I小管壞死、腎淀粉樣變性、重金屬、化學(xué)物質(zhì)、藥物中毒等。透明管型與顆粒管型透明管型：正常人尿中偶可見(jiàn)到，大量出現(xiàn)見(jiàn)于急、慢性腎小球腎炎，腎病，腎淤血，惡性高血壓，心力衰竭等。顆粒管型：可見(jiàn)于腎實(shí)質(zhì)性疾病，提示腎單位內(nèi)淤滯，如急、慢性腎小球腎炎，腎病，腎動(dòng)脈硬化等。

蠟樣管型與脂肪管型脂肪管型：為腎小管損傷后上皮細(xì)胞脂肪變性所致?？梢?jiàn)于慢性腎炎，腎病綜合征、中毒性腎病等。蠟樣管型：提示腎小管?chē)?yán)重病變，預(yù)后差。可見(jiàn)于慢性腎小球腎炎晚期、腎功能不全及腎淀粉樣變性時(shí)等。腎衰竭管型：可見(jiàn)于腎功能不全、慢性腎炎晚期等。尿結(jié)晶

尿結(jié)晶：尿液中鹽類(lèi)物質(zhì)的結(jié)晶體。尿結(jié)晶的析出取決于這些物質(zhì)在尿中的溶解度、濃度、pH值、溫度及膠體狀況等因素。

酪胺酸結(jié)晶

尿酸結(jié)晶酸性尿液中的結(jié)晶

尿酸和草酸鈣結(jié)晶：持續(xù)出現(xiàn)，應(yīng)考慮尿路結(jié)石的可能。亮氨酸和酪氨酸結(jié)晶：應(yīng)考慮大量組織壞死，如急性磷中毒及急性肝壞死等。胱氨酸結(jié)晶：遺傳性胱氨酸病。膽紅素結(jié)晶：阻塞性與肝細(xì)胞性黃疸者。膽固醇結(jié)晶：腎淀粉樣變性、腎盂炎、膿尿和乳糜尿等。

堿性尿液中的結(jié)晶與磺胺類(lèi)藥物結(jié)晶

碳酸鹽和尿酸鹽結(jié)晶：無(wú)價(jià)值。磷酸鈣結(jié)晶：膀胱尿滯留、慢性膀胱炎及前列腺肥大等尿中?；前奉?lèi)藥物結(jié)晶：應(yīng)考慮腎損害，并應(yīng)立即停用此類(lèi)藥物。

腎小管的分段功能

分段特點(diǎn)功能

近曲小管尿容量大,等滲尿,重吸收:HCO3-的

大部分原尿在此重85%,Na+,K+和

吸收,本段有多種水的60-75%,全部

特異運(yùn)輸系統(tǒng)糖,大部分氨基酸和

二價(jià)離子等

髓袢尿容量減少,形成重吸收Na+,K+的

滲透梯度20-25%,在升支水

不能透過(guò),形成滲透

梯度,Na+,Cl-主動(dòng)

轉(zhuǎn)到腎小管細(xì)胞

遠(yuǎn)曲小管尿容量更少,受H+及K+的分泌與

ADH和醛固酮影Na+交換重吸收

響,調(diào)節(jié)水,電解質(zhì)

和酸堿平衡

腎臟的生理功能

排泄（水、體內(nèi)代謝產(chǎn)物、廢物）

調(diào)節(jié)（水、電解質(zhì)、酸堿平衡）

產(chǎn)生生理活性物質(zhì)

腎素（調(diào)節(jié)血壓）

EPO（調(diào)節(jié)紅細(xì)胞生成）

前列腺素（調(diào)節(jié)內(nèi)分泌）

活性VitD(調(diào)節(jié)鈣、磷代謝）

腎功能檢查的目的

由于腎臟有多方面的功能，具有強(qiáng)大的儲(chǔ)備能力及受個(gè)體差異的影響，故既使最敏感的試驗(yàn)也難檢測(cè)出輕微和早期的腎實(shí)質(zhì)損害。

腎功能檢查的目的是：

①了解腎廣泛性損害，制定適當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?/p>

②動(dòng)態(tài)觀察腎功能變化以幫助了解病情和預(yù)后。

腎小球功能檢查

●內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)測(cè)定

●血清肌酐測(cè)定

●血清尿素氮測(cè)定

●血清尿酸測(cè)定

●血?2-微球蛋白測(cè)定

腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerularfiltrationrate,GFR)

腎清除率（renalclearancerate)

清除率=某物質(zhì)每分鐘在尿中排出的總量

某物質(zhì)在血漿中的濃度

血清肌酐測(cè)定（serumcreatinine,Scr)

原理：肌酐分內(nèi)源性和外源性，每天肌酐的生成量較恒定。由腎小球?yàn)V過(guò)，腎小管基本不吸收且排泌量小。在攝入量穩(wěn)定的情況下血中濃度主要取決于腎小球?yàn)V過(guò)能力，當(dāng)腎實(shí)質(zhì)損害腎小球?yàn)V過(guò)率降至臨界點(diǎn)（GFR至正常人的1/3），血中肌酐濃度會(huì)上升。作為GFR受損的指標(biāo)，較BUN靈敏，但不是早期診斷指標(biāo)。

參考值：全血（88.4-176.8ummol/L)

血清或血漿(男:53-106;女:44-97umol/L)

臨床意義:

★血肌酐升高

★鑒別腎源性及非腎源性血肌酐升高

★鑒別腎前性和腎實(shí)質(zhì)性少尿

★血肌酐降低

★其它

內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定（Ccr)

原理：肌酸（98%在肌肉，每于更新2%）在磷酸激酶作用下生成磷酸肌酸，再脫水產(chǎn)生肌酐，在控制飲食及肌肉運(yùn)動(dòng)的情況下，血肌酐的生成與排出較恒定，其變化取決于內(nèi)源性肌酐。

標(biāo)本：24小時(shí)尿液（4-5ml甲苯防腐）

血液2-3ml

參考值：成人80-120ml/min

臨床意義：

★判斷腎小球損害的靈敏指標(biāo)（GFR降至正常的50%時(shí)Ccr可至50ml/min,但Cr及BUN仍正常）

★評(píng)估腎功能損害的程度（51-80；50-20；19-10；<10或70-51為輕度損害；50-31為中度，<30為重度）

★指導(dǎo)治療（30-40時(shí)應(yīng)限制蛋白攝入，<30利尿治療無(wú)效，<10應(yīng)行腎替代治療）

血清尿素氮測(cè)定（BUN）

原理：尿素氮主要由腎小球?yàn)V過(guò)而隨尿排出，腎小管也有排泌，當(dāng)腎實(shí)質(zhì)損害，腎小球?yàn)V過(guò)降低使血中尿素氮上升，以此反映腎小球?yàn)V過(guò)功能。

參考值：成人3.2-7.1mmol/L

兒童1.8-6.5mmol/L

臨床意義：

★評(píng)價(jià)器質(zhì)性腎功能損害（GFR降至50%時(shí)BUN<9mmol/L,腎衰失代償期BUN>9mmol/L，腎衰竭期血BUN>20mmol/L)

★腎前性少尿(嚴(yán)重脫水，腹水，循環(huán)衰竭所至血容量減少——腎前性氮質(zhì)血癥）

★蛋白質(zhì)分解或攝入過(guò)多

血?2-微球蛋白測(cè)定(?2–M)

原理:血?2-微球蛋白是體內(nèi)有核細(xì)胞包括淋巴細(xì)胞、血小板、多形核白細(xì)胞產(chǎn)生的一種小分子球蛋白,與HLA亞單位是同一物質(zhì),與免疫球蛋白穩(wěn)定區(qū)的結(jié)構(gòu)相似,分子量11800,由99個(gè)aa組成的多肽,廣泛分布于血、尿、腦脊液、唾液及初乳中。正常人血中濃度低，自由通過(guò)腎小球后在近端小管中全部重吸收。

參考值：0.8-2.4mg/L,平均1.5mg/L

臨床意義:

★腎小球?yàn)V過(guò)功能減低時(shí)，血中?2–M水平上升，其與性別、年齡、肌肉組織的多少無(wú)關(guān)。

★體內(nèi)炎癥或腫瘤時(shí)血中?2–M也升高。

血清尿酸測(cè)定（UA）

原理：尿酸是嘌呤（體內(nèi)核酸分解占80％）代謝的終產(chǎn)物，血清尿酸一部分與清蛋白結(jié)合，其余以游離形式存在。尿酸小部分在肝分解，大部分經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，在近端小管中（98％－100％）被重吸收。

參考值：男268-488umol/L

女178-387umol/L

臨床意義：

★原發(fā)性高尿酸血癥(原發(fā)性痛風(fēng))

★繼發(fā)性高尿酸血癥

﹡多種慢性腎臟疾病及腎衰竭

﹡白血病及腫瘤

﹡應(yīng)用噻嗪類(lèi)利尿劑(抑制尿酸腎小管排泌尿酸)

﹡長(zhǎng)期禁食及糖尿病(酮體競(jìng)爭(zhēng)抑制近端小管尿酸排泌)

﹡子癇(腎血流量減少)

腎小管功能試驗(yàn)

●遠(yuǎn)端腎單位功能試驗(yàn)

腎臟濃縮和稀釋功能試驗(yàn)

尿滲量測(cè)定

急性少尿的鑒別診斷指標(biāo)

●近端腎小管功能試驗(yàn)

尿酸化功能測(cè)定

腎臟濃縮和稀釋功能試驗(yàn)

原理：遠(yuǎn)端腎單位包括髓袢、遠(yuǎn)端小管和集合管，在神經(jīng)體液(主要是ADH)調(diào)節(jié)下，實(shí)現(xiàn)腎對(duì)水平衡的調(diào)節(jié)——腎的濃縮和稀釋功能。主要涉及①腎髓質(zhì)滲透壓梯度形成及高滲狀態(tài)；②遠(yuǎn)端小管特別是集合管的上皮功能;③與ADH的作用。在日?；蛱囟嬍硹l件下觀察尿量和尿比重變化用來(lái)判斷腎濃縮和稀釋功能稱(chēng)濃縮稀釋試驗(yàn)。方法：除正常進(jìn)餐外不飲任何液體，上午8時(shí)排尿棄去，10、12、14、16、18、20時(shí)及次日8時(shí)各留尿一次，測(cè)尿量及比重。

參考值：24小時(shí)尿量為1000-2000ml;晝夜尿量為3-4：1；12小時(shí)夜尿不超過(guò)750ml；最大比重為1.020以上，比重差不應(yīng)少于0.009.

臨床意義：少尿及高比重（血容量不足所致）；多尿及低比重，夜尿增多或比重固定在1.010（腎小管濃縮功能差，慢性腎炎，腎衰，腎盂腎炎，間質(zhì)性腎炎，痛風(fēng)腎損害及急性腎衰多尿期）。

尿滲量測(cè)定

原理：滲量即滲摩爾數(shù)量，代表溶液中一種或幾種溶質(zhì)的總數(shù)量，與微粒的種類(lèi)及性質(zhì)無(wú)關(guān)。尿滲量（Uosm)指尿中全部溶質(zhì)的微粒總數(shù)量，其與尿比重有一定差別。目前常采用冰點(diǎn)滲透計(jì)測(cè)定。1滲量物質(zhì)可使1kg水的冰點(diǎn)下降1.86℃。

參考值：正常人禁飲8小時(shí)后尿滲量為600-1000mOsm/kgH2O,平均800mOsm/kgH2O；血漿為275-305mOsm/kgH2O，平均300mOsm/kgH2O。尿/血漿=3-4.5:1。

臨床意義：

◆判斷腎濃縮功能（禁水8小時(shí)后尿滲量<600mOsm/kgH2O，尿/血漿滲量比等于或小于1均表示濃縮功能障礙（慢性腎盂腎炎、多囊腎、尿酸性腎病、慢性腎炎后期及急慢性腎衰累及腎小管及間質(zhì)；

◆鑒別腎前性及腎性少尿（腎前性少尿尿滲量常大于450mOsm/kgH2O，腎小管壞死致腎性少尿時(shí)常小于350mOsm/kgH2O。

急性少尿的實(shí)驗(yàn)診斷指標(biāo)

腎前性腎性

尿滲量(mOsm/kgH2O)

>500

<

350

尿比重>1.016<1.014

尿Na(mmol/L)

<20>40

BUN/Cr>10:1<10:1

尿酸化功能測(cè)定

原理：腎的酸化功能主要在腎小管完成。包括：近端小管分泌H+及重吸收HCO3-，形成可滴定酸（2/3為磷酸根）及上皮細(xì)胞生成和分泌NH4+；髓袢繼續(xù)重吸收HCO3-

，以及重吸收NH4+形成逆流倍增機(jī)制；遠(yuǎn)端小管重吸收或分泌HCO3-及NH4+和可滴定酸等。腎對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)作用是全部回收經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)的HCO3-和腎小管上皮細(xì)胞分泌的H+與腎小管濾液中的NH3或HPO42-結(jié)合形成NH4+或可滴定酸隨尿排出。通過(guò)測(cè)定尿中HCO3-

、NH4+及可滴定酸了解近端小管重吸收HCO3-及遠(yuǎn)端小管泌氨、產(chǎn)氨功能。參考值：尿HCO3-<30mmol/L;TA>10mmol/L;

NH4+>20mmol/L

臨床意義：★尿酸化功能異常見(jiàn)于：慢性腎盂腎炎、慢性間質(zhì)性腎炎、高血壓、糖尿病及慢性腎衰等小管間質(zhì)損害。★篩選腎小管酸中毒(HCO3-增高提示Ⅱ型腎小管酸中毒;TA、NH4下降提示Ⅰ型腎小管酸中毒;TA,NH4+增高提示Ⅲ型腎小管酸中毒。★體內(nèi)酸堿平衡改變、容量變化及局部因素如小管血流量改變、小管濾液成分變化、PH變化均可影響腎臟的酸化功能。此外某些體液因子如多肽、激素對(duì)酸化功能也有影響

。腎小管性酸中毒(renaltubularacidosis,RTA)是由于腎小管分泌氫離子或重吸收碳酸氫離子的功能減退使尿酸化功能失常，而產(chǎn)生的一種慢性酸中毒。臨床將其分為四型：Ⅰ型是由于遠(yuǎn)端腎小管功能缺陷，不能在腎小管腔內(nèi)液和管外周液之間建立起有效的PH梯度，因而排泌氫離子及生成銨減少，使氫離子滯留而引起氫中毒；Ⅱ型是近端腎小管重吸收碳酸氫鹽的功能下降，致使近端腎小管排氫減少，大量碳酸氫鈉排向遠(yuǎn)端腎小管，鈉與氫不能充分交換致使尿液不能酸化，多為遺傳性;Ⅲ型為近、遠(yuǎn)端均有功能障礙；Ⅳ型既有代謝性酸中毒又有高鉀表現(xiàn)。(酸、堿負(fù)荷試驗(yàn))

腎功能應(yīng)用的注意事項(xiàng)

◆非早期診斷指標(biāo)

◆注意腎外因素的影響(心力衰竭、休克、水腫、輸尿管梗阻及藥物等)

◆不要以個(gè)別指標(biāo)代替全面的腎功能檢查

血漿尿素濃度升高的原因腎前性尿毒癥：腎小球?yàn)V過(guò)率下降：血管內(nèi)容量減低蛋白質(zhì)分解增加：感染、胃腸道大出血、創(chuàng)傷內(nèi)在性腎疾?。耗I小球功能障礙腎后性尿毒癥：泌尿道阻塞（如輸尿管狹窄、膀胱癌、前列腺肥大）

急性腎衰的病因?qū)W分類(lèi)

◆腎前性：腎臟血供不足；

◆腎后性：由于阻塞致腎臟排尿障礙；

◆腎性：各種腎臟疾患致腎組織內(nèi)在損害。長(zhǎng)期的腎前及腎后因素也可致腎損害。急性腎衰（ARF）腎功能衰竭可持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)日，是可逆的。慢性腎衰（CRF）持續(xù)數(shù)月或數(shù)年后最終導(dǎo)致終末期腎衰，是不可逆的。

腎前腎衰的生化檢查結(jié)果表現(xiàn)☆血清尿素及肌酐濃度升高，尿素升高的比例高于肌酐?！畲x性酸中毒。（腎排泄氫離子障礙）☆高鉀血癥。（GFR降低及酸中毒）☆高尿滲量。CRF涉及的范圍及臨床生化特征☆鈉、水代謝：大多數(shù)病人腎小管保留了再吸收鈉離子的能力，而喪失了重吸收水及濃縮尿的能力，病人易發(fā)生體液超負(fù)荷或缺乏?！钼洿x：隨著腎單位減少，鉀排泄減少導(dǎo)致高鉀血癥是CRF晚期的一個(gè)特征，常危及生命?！钏釅A平衡：隨著CRF的發(fā)生，腎小管再生成碳酸氫鈉及排泄氫離子的功能損害，氫離子的潴留引起代謝性酸中毒?！钼}、磷代謝：隨著腎進(jìn)行性損害，其產(chǎn)生活性VitD的能力減弱，鈣吸收減少，有發(fā)生低鈣血癥的趨向，PTH分泌增加，導(dǎo)致繼發(fā)性甲旁亢，從而致骨萎縮?！?/p>

EPO合成減少：貧血。

無(wú)機(jī)離子的生理功能：

1.

參與組織構(gòu)成

2.

維持機(jī)體滲透壓和酸堿平衡

3.

維持細(xì)胞的興奮性

4.

作為酶的輔基

5.

調(diào)節(jié)和參與代謝

鉀（Potassium,K）

【概述】人體內(nèi)鉀主要來(lái)源食物，是維持細(xì)胞生理活動(dòng)的主要陽(yáng)離子，成人機(jī)體總鉀約４５mmol/kg，大部分存在于細(xì)胞內(nèi)，血液中鉀由腎排泄。

【參考值】3.5~5.5mmol/L(血)

25~100mmol/24h(尿)

【臨床意義】

血清鉀增高見(jiàn)于：1.急性腎功能衰竭

2.腎上腺皮質(zhì)功能減退

3.嚴(yán)重溶血或組織損傷

4.急性酸中毒或組織缺氧

5.食入或注射大量鉀鹽

血清鉀降低見(jiàn)于：1.鉀鹽攝入不足

2.鉀丟失過(guò)多

3.鉀在體內(nèi)分布異常

4.棉籽油性低鉀麻痹癥

尿鉀異常：尿鉀排泄增多見(jiàn)于腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)。尿鉀排泄減少見(jiàn)于腎上腺皮質(zhì)功能減退。

鈉（Sodium,Na）

【概述】鈉來(lái)源于食鹽，人體總鈉量為６０~100g。44%存在于細(xì)胞外液，47%存在于骨骼中，約10%在細(xì)胞內(nèi)液，是細(xì)胞外液中最多的陽(yáng)離子。其參考值135~145mmol/L(血)；130~260mmol/24h(尿)

【臨床意義】血清鈉增高見(jiàn)于：1.過(guò)多輸入鈉鹽；2.腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)，垂體前葉腫瘤，原發(fā)性醛固酮增多癥，腦外傷等。

血清鈉降低見(jiàn)于：1.嚴(yán)重嘔吐、腹瀉或胃腸造瘺等；2.慢性腎炎并發(fā)尿毒癥或糖尿病酸中毒；3.長(zhǎng)期連續(xù)使用高效利尿藥如速尿、利尿酸、噻嗪類(lèi)；4.大面積燒傷時(shí)血漿大量滲出；5.大量放腹水或出汗過(guò)多。

氯化物（Chloride,Cl）

【概述】機(jī)體內(nèi)的氯化物主要來(lái)源于食鹽，細(xì)胞內(nèi)外均有分布，氯離子是血漿內(nèi)主要的陰離子，參與胃液中胃酸的生成。

【參考值】98~106mmol/L（血）

120~132mmol/L（腦脊液）

【臨床意義】

血清氯增高常見(jiàn)于：1.腎功能衰竭、輸尿管梗阻或心衰；2.氯化鈉攝入過(guò)多；3.過(guò)度換氣所致呼吸性堿中毒。

血清氯降低常見(jiàn)于：1.嚴(yán)重嘔吐、腹瀉或胃腸造瘺后；2.長(zhǎng)期應(yīng)用某些利尿劑及大量出汗；3.長(zhǎng)期饑餓或無(wú)鹽飲食等。

重癥結(jié)核性腦膜炎患者，腦脊液氯化物降低。

血清鈣（Calcium,Ca）

【概述】鈣是人體含量最多的陽(yáng)離子，其中99%存在骨骼和牙齒中,血液中的鈣以非擴(kuò)散性鈣和包括離子鈣在內(nèi)的非擴(kuò)散性鈣兩種形式，這兩種形式相會(huì)轉(zhuǎn)化并保持動(dòng)態(tài)平衡。

【參考值】2.03~2.54mmol/L(成人)

2.25~2.67mmol/L(兒童)

【臨床意義】血清鈣增高常見(jiàn)于：1.甲狀旁腺功能亢進(jìn)；2.骨腫瘤；3.急性骨萎縮；4.大量應(yīng)用VitD治療；5.血液內(nèi)CO2張力增加的疾病。

血清鈣降低常見(jiàn)于：1.甲狀旁腺功能減退；2.ＶitD缺乏癥；3.嬰兒手足搐搦癥及骨質(zhì)軟化癥；4.鈣或VitD攝入不足或吸收不良；5.腎臟疾病；6.代謝性堿中毒。

二氧化碳結(jié)合力測(cè)定(CO2Cp）

【二氧化碳的運(yùn)輸】

◆以物理溶解的形式隨血漿運(yùn)輸

◆以HCO3-

◆與血紅蛋白結(jié)合成氨基甲酸血紅蛋白（Hb-NHCOO3-）形式

二氧化碳結(jié)合力（CO2Cp）：是靜脈血標(biāo)本分離血漿后，與正常人肺泡氣平衡后測(cè)的血漿中以HCO3-形式所含的CO2量。

【參考值】

21～30mmol/L

【臨床意義】為血液堿儲(chǔ)備，被認(rèn)為是能準(zhǔn)確反映代謝性酸堿平衡的指標(biāo)，受呼吸和代謝兩個(gè)因素的影響。

血陰離子差額測(cè)定（AG）

概述：AG是指血清中被測(cè)的陽(yáng)離子與陰離子之差。人血清中可測(cè)陽(yáng)離子有Na+、K+、Mg2+、Ca2+等，其余為未測(cè)陽(yáng)離子；可測(cè)陰離子為Cl-、HCO3-，未測(cè)陰離子有SO42-、HPO42-等。根據(jù)電中和原理，細(xì)胞外液中陽(yáng)離子電荷數(shù)與陰離子電荷總數(shù)相等。

參考值：8-16mmol/L，平均12mmol/L

CSF的生理功能提供浮力保護(hù)腦和脊髓免受外來(lái)機(jī)械性損傷。調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓。為腦、脊髓運(yùn)送營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及運(yùn)走代謝產(chǎn)物。調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)酸堿平衡與滲透壓。腦脊液檢查目的中樞神經(jīng)感染性疾病的診斷與鑒別診斷。腦血管疾病的診斷與鑒別診斷。協(xié)助腦部腫瘤的診斷。中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療與療效觀察。CSF檢查的適應(yīng)癥

有劇烈頭痛、昏迷、抽搐或癱瘓等癥狀考慮為神經(jīng)系統(tǒng)疾患者。疑有顱內(nèi)出血者。有腦膜刺激癥狀者。中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤。脫髓鞘疾病。CSF穿刺的禁忌癥

凡病人處于休克、衰竭狀態(tài)以及局部皮膚有炎癥者。有視乳頭水腫的顱內(nèi)壓升高者。腦疝。 標(biāo)本采集

一般由腰穿刺術(shù)取得。穿刺后先作壓力測(cè)定CSF分別收集于3-4只無(wú)菌試管內(nèi)，每管1～2ml，第一管作細(xì)菌學(xué)檢查，第二管作化學(xué)或免疫學(xué)檢查，第三管作常規(guī)檢查，必要時(shí)再留一管進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。標(biāo)本采集后應(yīng)立即送檢。

標(biāo)本采集穿刺部位腦脊液壓力檢測(cè)細(xì)菌學(xué)檢查細(xì)胞學(xué)檢查腦脊液常規(guī)檢查一般性狀檢查：顏色、透明度以及凝固性等顯微鏡檢查：細(xì)胞總數(shù)與細(xì)胞分類(lèi)記數(shù)。糖與蛋白質(zhì)定性檢查顏色正常：無(wú)色。紅色：（1）穿刺損傷出血，（2）蛛網(wǎng)膜下腔或腦室出血。黃色：（1）陳舊性出血，（2）蛛網(wǎng)膜下腔梗阻（3）高膽紅素血癥。乳白色：常見(jiàn)于化膿性腦膜炎。微綠色：常見(jiàn)于綠膿桿菌、肺炎雙球菌、甲型鏈球菌感染所致。褐色或黑色：常見(jiàn)于腦膜黑色素瘤。透明度正常CSF應(yīng)為清晰透明。病毒性腦膜炎、神經(jīng)梅毒等疾病的CSF也可呈透明外觀?；撔阅X膜炎：混濁。結(jié)核性腦膜炎：常呈毛玻璃樣混濁。凝固性正常CSF：24h不凝固。結(jié)核性腦膜炎：12-24h液面有薄膜形成?；撔阅X膜炎：1-2h出現(xiàn)凝塊與沉淀物。蛛網(wǎng)膜下腔梗阻：黃色膠凍狀。顯微鏡檢查

（1）細(xì)胞計(jì)數(shù)：

【參考值】

成人（0～8）×106/L

兒童（0～10）×106/L（2）細(xì)胞分類(lèi)：正常CSF無(wú)紅細(xì)胞，白細(xì)胞以

單核細(xì)胞與淋巴細(xì)胞為主。

臨床意義化膿性腦膜炎：細(xì)胞數(shù)顯著增加，以N為主。結(jié)核性、真菌性腦膜炎：細(xì)胞數(shù)中度增加，以L為主，早期以N為主。病毒性腦膜炎：細(xì)胞數(shù)輕度增加，以L為主。腦寄生蟲(chóng)?。杭?xì)胞數(shù)可增加，以E為主。出血性疾?。憾酁榧t細(xì)胞，腫瘤：細(xì)胞數(shù)正常或輕度增加，以L為主?；瘜W(xué)及免疫學(xué)檢查蛋白質(zhì)的定性、定量及分類(lèi)檢查。葡萄糖檢測(cè)。氯化物檢測(cè)。相關(guān)酶學(xué)檢測(cè)，如ADA、LDH、CK等。病原體抗原與抗體檢測(cè)：如結(jié)核抗體、乙型腦炎病毒抗原與抗體檢測(cè)。蛋白質(zhì)(protein)【參考值】：陰性或兒童：0.2～0.4g/l，成人：0.15～0.45g/l【臨床意義】CSF中蛋白質(zhì)含量增加見(jiàn)于：中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥，如化膿性、結(jié)核性腦膜炎等。腦及蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦部腫瘤。椎管內(nèi)梗阻等。葡萄糖（glucose）

【參考值】?jī)和?.8～4.5mmol/l

成人：2.5～4.5mmol/l【臨床意義】葡萄糖降低常見(jiàn)于：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾?。夯撔阅X膜炎顯著減少，結(jié)核性、真菌性腦膜炎的腦脊液中葡萄糖降低發(fā)生在中、晚期，病毒性腦膜炎多無(wú)變化。低血糖。顱內(nèi)腫瘤。氯化物【參考值】119～129mmol/l【臨床意義】

①結(jié)核性腦膜炎中明顯減少。②化膿性腦膜炎中可減少，其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病多為正常。③低氯血癥時(shí)腦脊液氯化物減少。

Donnan平衡常見(jiàn)腦及腦膜疾病CSF特點(diǎn)（1）化膿性腦膜炎：乳白色混濁，PRO

，GLU，氯化物，細(xì)胞數(shù)，白細(xì)胞以N為主，可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌（LDH）。結(jié)核性腦膜炎：毛玻璃樣混濁，PRO

，GLU，氯化物，細(xì)胞數(shù)，白細(xì)胞以L為主，可找到抗酸桿菌，（ADA、LZM）。常見(jiàn)腦及腦膜疾病CSF特點(diǎn)（2）病毒性腦膜炎：清晰或微混，PRO

，GLU或正常，氯化物正常，細(xì)胞數(shù)，白細(xì)胞以L為主。腦出血性疾?。貉?，PRO

，GLU，氯化物正常，細(xì)胞數(shù)，以RBC為主。（LDH、CK、AST）腦腫瘤：無(wú)色或黃色，PRO

，GLU正常或降低，氯化物正常，細(xì)胞數(shù)正常或，以L為主。CSF常規(guī)報(bào)告單（1）乳白色混濁有凝塊。（2）PRO（+++），GLU：（-）。（3）細(xì)胞數(shù)：750×106/L，多核細(xì)胞：90%，單核細(xì)胞：10%。第二節(jié)糞便（feces）檢驗(yàn)糞便檢驗(yàn)的目的了解消化道與消化器官有無(wú)炎癥、出血、梗阻以及寄生蟲(chóng)感染等病理狀況。粗略判斷消化與吸收功能是否正常。通過(guò)隱血實(shí)驗(yàn)初步篩選消化道腫瘤。粗略判斷有無(wú)致病菌存在以及腸道正常菌群是否失調(diào)。正常糞便的組成食物殘?jiān)缋w維素、彈力纖維等。食物分解產(chǎn)物，如蛋白胨、氨基酸及乳酸等。消化液：如膽汁以及胰消化美等。胃腸道脫落的上皮細(xì)胞與白細(xì)胞。腸道正常菌群。糞便標(biāo)本的采集與保存標(biāo)本無(wú)污染（1）外源性，如尿液與藥物等；（2）內(nèi)源性，如做隱血試驗(yàn)，試驗(yàn)前3d禁食肉類(lèi)與含動(dòng)物血的食物，禁服鐵劑及含VitC的藥物。挑取可疑部分，及時(shí)送檢，以避免各種消化酶對(duì)糞便中各種成分的降解與破壞。注意采集時(shí)間與溫度：如阿米巴需保溫，蟯蟲(chóng)卵應(yīng)于清晨用棉拭子在肛周采集。糞便一般性狀的檢查顏色臨床意義黃褐色正常人黑色上消化道出血，服用鐵劑與鉍劑紅色下消化道出血，結(jié)腸癌以及食用西瓜等白陶土色膽道梗阻，食用脂肪過(guò)量或鋇餐后醬油色阿米巴與細(xì)菌性痢疾，食用大量咖啡綠色食用大量綠葉菜黃色嬰兒糞便的性狀性狀臨床意義柏油樣上消化道出血鮮血樣痔瘡、肛裂、直腸損傷膿血樣痢疾，結(jié)核、結(jié)腸炎、直腸癌稀糊狀急性腸炎、痢疾早期粘液便腸炎、痢疾或腫瘤米泔水樣霍亂與副霍亂細(xì)鉛筆狀痔瘡、肛裂、直腸癌顯微鏡檢查（1）紅細(xì)胞：（1）下消化道出血（2）痢疾，（3）結(jié)腸炎、直腸/結(jié)腸癌白細(xì)胞：（1）菌?。?）其他病原體感染及潰瘍性結(jié)腸炎（3）寄生蟲(chóng)感染與過(guò)敏性腸炎大吞噬細(xì)胞：菌痢及直腸炎癥。腸粘膜上皮細(xì)胞：腸道炎癥。腫瘤細(xì)胞：乙狀結(jié)腸癌、直腸癌。顯微鏡檢查（2）食物殘?jiān)纳x(chóng)：（1）蛔蟲(chóng)、絳蟲(chóng)（2）蛔蟲(chóng)卵、華支睪吸蟲(chóng)卵?；瘜W(xué)檢查隱血試驗(yàn)（occultbloodtest、OBT）目的：用于檢查上消化道的少量出血（肉眼與顯微鏡都不能證明的微量出血）結(jié)果分析：（1）消化道惡性腫瘤，OBT持續(xù)陽(yáng)性（2）消化性潰瘍，OBT呈間斷陽(yáng)性。（3）鉤蟲(chóng)病、潰結(jié)、腸結(jié)核以及克隆病可呈陽(yáng)性。（4）應(yīng)考慮肉類(lèi)與含動(dòng)物血的食物，鐵劑及含VitC的藥物的影響。。

第六節(jié)漿膜腔積液檢查基本知識(shí)人體的胸腔.腹腔.心包腔及關(guān)節(jié)腔稱(chēng)為漿膜腔.生理狀態(tài)下,腔內(nèi)有少量液體起潤(rùn)滑作用.病理情況下.腔內(nèi)液體增多稱(chēng)為漿膜腔積液(serousmembraneeffusion)漿膜腔積液檢驗(yàn)?zāi)康?/p>

區(qū)分積液為漏出液還是滲出液。探尋滲出液的病因。漏出液及其形成機(jī)制漏出液(transudate)：非炎性疾患所致，基本機(jī)制如下血漿膠體滲透壓下降。毛細(xì)血管靜水壓增高。

淋巴回流障礙。其它原因：如醛固酮分泌增加。滲出液及其形成機(jī)制滲出液(exudate)：多為局部炎癥所致感染性因素。創(chuàng)傷、組織破裂以及出凝血機(jī)制引起的血液積聚。腫瘤直接或間接侵犯漿膜腔。特點(diǎn)：大分子物質(zhì)與細(xì)胞均能通過(guò)。漿膜腔積液檢驗(yàn)的內(nèi)容常規(guī)檢查：包括一般性狀檢查（如顏色、氣味、透明度以及凝固性等）、顯微鏡檢查（如細(xì)胞總數(shù)，細(xì)胞分類(lèi)記數(shù)等）以及Rivalta試驗(yàn)?；瘜W(xué)及免疫學(xué)檢查：糖、蛋白質(zhì)、乳酸脫氫酶（LDH）、腺苷脫氨酶（ADA）以及淀粉酶（AMY）等。細(xì)菌學(xué)檢查：直接涂片檢查以及細(xì)菌培養(yǎng)等。細(xì)胞學(xué)檢查：檢查有無(wú)腫瘤細(xì)胞。粘蛋白定性試驗(yàn)（Rivalta試驗(yàn)）粘蛋白是一種酸性糖蛋白，其等點(diǎn)為3∽5,因在酸性溶液中析出,產(chǎn)生白色淀。滲出液常陽(yáng)性，而漏出液常陰性,漏出液與滲出液的鑒別檢查項(xiàng)目漏出液滲出液 外觀淡黃色、透明或微混呈黃色、血性、膿性多混濁比密<1.018>1.018凝固性不自凝能自凝粘蛋白定性陰性陽(yáng)性細(xì)胞總數(shù)<100*106/L>500*106/L細(xì)胞分類(lèi)以淋巴、間皮細(xì)胞為主依病因而定總蛋白<25g/L>30g/L葡萄糖與血糖相近常低于血糖積液/血清LD比值<0.5≥0.5細(xì)菌檢查無(wú)細(xì)菌發(fā)現(xiàn)可找到病原菌 常見(jiàn)滲出液主要特點(diǎn)及其臨床意義（1）膿性滲出液：黃色混濁，含大量中性粒細(xì)胞，細(xì)菌學(xué)檢查陽(yáng)性，LDH升高明顯，多由葡萄球菌、肺炎雙球菌等化膿菌引起。血性滲出液：呈不同程度紅色，常由穿刺損傷、腫瘤或結(jié)核等引起，結(jié)核性積液溶菌酶與腺苷脫氨酶升高明顯，而癌性積液可找到腫瘤