新生兒肺出血

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新生兒肺出血

新生兒肺出血(NPH)系指肺內(nèi)大量出血?？梢允欠闻莩鲅⒎伍g質(zhì)出血、或兩者同時存在。本癥常是新生兒多種疾病的一個嚴(yán)重的并發(fā)癥。常是臨終前的表現(xiàn)。早期診斷困難，病死率高。

第2頁,共47頁，2024年2月25日，星期天1發(fā)病率約占活產(chǎn)嬰兒的（0.1％～0.5％),尸解檢出率為（7％～9.4％),男多于女約為1.5～3.6∶1,多見于早產(chǎn)兒及低體重兒。第3頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2病因及發(fā)病機(jī)理新生兒期有兩個高峰：第一高峰：生后第一天約占50％，第二高峰：生后6-7天約占25%，生后兩周后極少發(fā)生。第4頁,共47頁，2024年2月25日，星期天病因（1）缺氧：NPH最常見的病因。常見于第一高峰期，其原發(fā)疾病以窒息、宮內(nèi)窘迫、HMD、胎糞吸入性肺炎，肺發(fā)育不良和顱內(nèi)出血等嚴(yán)重缺氧性疾病為主。早產(chǎn)兒、低體重兒居多。（2）感染：是第二高峰期的主要病因，原發(fā)疾病主要是敗血癥、感染性肺炎。足月兒居多。第5頁,共47頁，2024年2月25日，星期天病因（3）低體溫：硬腫癥及各種嚴(yán)重疾病時的低體溫是本病的重要誘因，在其終末期常出現(xiàn)肺出血。（4）嚴(yán)重的先天性心臟病：大型VSD、大型PDA、大血管錯位等（5）其它因素：新生兒高粘滯綜合征、凝血機(jī)制障礙、Rh溶血病等均與本病的發(fā)病有關(guān)。第6頁,共47頁，2024年2月25日，星期天肺出血

可能發(fā)生感染性休克和DIC先心病（4）左心衰竭出血性肺水腫血管滲透性增加

血管痙攣

心臟和血管直接損傷或免疫損傷酸中毒嚴(yán)重感染（2）血管痙攣（心肌缺氧）嚴(yán)重缺氧（1）低體溫（3）

第7頁,共47頁，2024年2月25日，星期天3病理肺外觀呈深紅色，鏡檢可見肺泡和肺間質(zhì)出血，但以肺泡出血為多（70％）或肺泡、間質(zhì)混合出血（25％），單純間質(zhì)出血少見（5％）。有一半病例合并有其他臟器出血，特別是顱內(nèi)出血多見。在病理上血管改變主要在毛細(xì)血管，表明出血是由于出血性肺水腫引起。炎癥也可直接損傷肺血管導(dǎo)致肺出血。

第8頁,共47頁，2024年2月25日，星期天正常肺組織第9頁,共47頁，2024年2月25日，星期天肺出血X100第10頁,共47頁，2024年2月25日，星期天肺出血X400第11頁,共47頁，2024年2月25日，星期天4癥狀與體征

30％～50％出生時有窒息史，不少有宮內(nèi)窘迫史。癥狀和體征分為原發(fā)疾病和發(fā)生肺出血的表現(xiàn)，但兩者是一連續(xù)過程。在原發(fā)病已相當(dāng)嚴(yán)重時即可考慮肺出血的可能。在原發(fā)病的基礎(chǔ)上癥狀突然加重及肺部出現(xiàn)濕羅音時，則肺出血可能性更大。如呼吸更加困難，胸部三凹征出現(xiàn)，或伴有呼吸暫停、青紫、肺部出現(xiàn)細(xì)濕羅音，此時肺出血已經(jīng)發(fā)生。約有50%的病人從鼻孔或口腔流出血性或棕色液體，最后可噴出大量血性分泌物時則肺出血可以肯定。但也有部分病例肺部未聞及細(xì)濕羅音。50%的病兒無血性分泌物流出。第12頁,共47頁，2024年2月25日，星期天實驗室檢查血紅蛋白、紅細(xì)胞數(shù)下降血小板減少第13頁,共47頁，2024年2月25日，星期天不哭3572.93652.25.1050＜0.05呼吸改變4287.55376.82.1181＞0.05青紫4695.82029.051.4442＜0.01呻吟2858.31014.524.8095＜0.01嘔吐1020.81521.70.0138＞0.05拒乳3368.84869.60.0088＞0.05黃疸816.72536.25.3512＜0.05體溫不升3266.75681.13.1893＞0.05驚厥1122.968.74.6099＜0.05神志不清2654.21927.58.4818＜0.01心律不齊816.73043.59.2792＜0.01肺部啰音1837.56797.150.6802＜0.01硬腫816.7029.02.3598＜0.05

口鼻不出血（n=48）（A組）口鼻流血（n=69）（B組）

例數(shù)%例數(shù)%XP附表117例尸檢肺出血的臨床表現(xiàn)第14頁,共47頁，2024年2月25日，星期天5X線表現(xiàn)、分期及診斷價值

（1）基本X線平片表現(xiàn):1，在肺部原發(fā)病變基礎(chǔ)上或原無病變突發(fā)出現(xiàn)肺實變陰影。2，早期出現(xiàn)小的斑片影，演變期出現(xiàn)大片融合病變或兩肺廣泛不均勻?qū)嵶冴幱啊?，局限性代償性肺氣腫（62％）有診斷意義。4，肺透光度減低（78％）演變期或合并HMD時均有此表現(xiàn)。肋間隙增寬對鑒別診斷有意義。第15頁,共47頁，2024年2月25日，星期天5，肺紋理改變：肺紋理增多（38％）在NPH合并肺炎時出現(xiàn)。肺紋理減少（62％）在NPH演變期或合并HMD時肺紋理減少。6，支氣管充氣征（30％）演變期或合并HMD時可出現(xiàn)。7，心臟陰影增大心胸比率＞0.6對NPH有診斷意義,心影進(jìn)行性增大也是NPH早期特征之一。8，“白肺”兩肺均勻致密、縱膈、膈肌、心影分辨不清為廣泛性肺出血所致。常為臨終前的表現(xiàn)。

5X線表現(xiàn)、分期及診斷價值第16頁,共47頁，2024年2月25日，星期天（2）ＮＰＨ合并肺炎時的表現(xiàn)早期難以區(qū)分，進(jìn)入演變期在原有病灶的基礎(chǔ)上出現(xiàn)病灶片狀融合，或伴有局限性肺氣腫,結(jié)合臨床癥狀體征無改善而加重時,則應(yīng)考慮ＮＰＨ的發(fā)生。肺炎早期在3～5肋間隙可出現(xiàn)肺膨出。肺炎病灶吸收Ｘ線改善較慢，而肺出血停止后Ｘ線表現(xiàn)很快改善。第17頁,共47頁，2024年2月25日，星期天（3）ＮＰＨ合并ＨＭＤ時表現(xiàn)ＨＭＤ在治療過程中有好轉(zhuǎn)或無好轉(zhuǎn)后突發(fā)ＮＰＨ雖然缺乏特異性征象,但臨床癥狀突然加重。Ｘ線表現(xiàn)透光度進(jìn)一步降低（中度以上）甚至呈“白肺”或在原發(fā)病灶好轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)上出現(xiàn)肺實變應(yīng)高度考慮ＮＰＨ發(fā)生的可能。診斷時應(yīng)密切結(jié)合臨床。第18頁,共47頁，2024年2月25日，星期天（4）單純性ＮＰＨ

（指肺部無原發(fā)病者）肺泡性出血為主,也可是混合性出血，多見于早產(chǎn)兒、低體重兒，突發(fā)出現(xiàn)ＮＰＨ。肺部出現(xiàn)斑片狀實變病灶，兩側(cè)分布為主，亦可一側(cè)或一側(cè)大片影，在演變期融合呈大片陰影及局限性肺氣腫，亦可見支氣管充氣征但較局限。在進(jìn)一步追蹤觀察中可出現(xiàn)終末期白肺的表現(xiàn)。部分病例心影可中度增大。

第19頁,共47頁，2024年2月25日，星期天（5）伴有先天性心臟病的ＮＰＨ心影增大伴肺充血，兩肺透光度降低，兩肺彌漫性斑片影，肺底局限性肺氣腫，隨訪有進(jìn)行性加重表現(xiàn)。第20頁,共47頁，2024年2月25日，星期天(6)Ｘ線表現(xiàn)分期及其病理基礎(chǔ)

ＮＰＨ的發(fā)生可以先出現(xiàn)在肺間質(zhì)，隨后發(fā)展到肺泡，也可首先出現(xiàn)在肺泡和間質(zhì)肺泡同時受侵犯。根據(jù)病變程度及Ｘ線征象演變的特點結(jié)合臨床病情改變，ＮＰＨ分三期：第21頁,共47頁，2024年2月25日，星期天單純型ＮＰＨ早期表現(xiàn)為兩肺紋理增深模糊或呈網(wǎng)粒狀（間質(zhì)出血）還伴有兩肺或一側(cè)肺斑片影和／或大片影以斑片影為主（伴有肺泡出血）有時可見支氣管充氣征和兩肺底局限型肺氣腫。復(fù)合型ＮＰＨ由于有原發(fā)病的Ｘ線表現(xiàn)掩蓋了ＮＰＨ的Ｘ線征象，早期仍以原發(fā)病的Ｘ線征象為主，在原發(fā)病的基礎(chǔ)上突然出現(xiàn)斑片影或進(jìn)行性增多結(jié)合臨床病情變化及表現(xiàn)則應(yīng)提示ＮＰＨ的發(fā)生。（一）早期（22％）第22頁,共47頁，2024年2月25日，星期天（二）演變期（52％）隨著出血肺泡數(shù)目的增多兩肺透光度降低是一種突發(fā)性、廣泛均勻無結(jié)構(gòu)的進(jìn)行性降低是肺出血演變過程中極為重要的Ｘ線征象，其病理基礎(chǔ)主要是是出血肺泡的數(shù)目有關(guān)，同時也伴隨的原發(fā)病變和肺間質(zhì)血管廣泛性充血、淤血有關(guān)。如肺炎伴有肺氣腫時此改變表現(xiàn)較輕。肺內(nèi)斑片影分布呈彌漫性或呈融合病變病理上與肺內(nèi)出血的范圍有關(guān)。原有的局限性肺氣腫范圍縮小在演變期部分病例出現(xiàn)心影中、輕度增大（27.5％）第23頁,共47頁，2024年2月25日，星期天（三）終末期（26％）患兒一般狀況極差，口鼻溢出大量血性液體，Ｘ線征象亦進(jìn)一步加重，直至兩肺呈均勻致密，縱隔、橫膈、心影模糊不清，即“白肺”表現(xiàn)，為廣泛的肺出血所致。（17.5％）第24頁,共47頁，2024年2月25日，星期天(7)Ｘ線檢查的價值。

由于ＮＰＨ各階段均不一致，且進(jìn)展迅猛，數(shù)小時內(nèi)即可產(chǎn)生完全不同的Ｘ線征象，這也是肺出血Ｘ線表現(xiàn)的重要特征，因此采取床旁攝片，動態(tài)Ｘ線觀察嚴(yán)重病例數(shù)小時復(fù)查一次這是診斷ＮＰＨ最有效最可靠的方法，對指導(dǎo)臨床早診早治、降低病死率有重要意義。第25頁,共47頁，2024年2月25日，星期天(8)鑒別診斷

（一）新生兒肺炎，肺炎突出的征象是阻塞性肺氣腫其程度較ＮＰＨ的代償性肺氣腫明顯、范圍廣，肺炎的病灶分布常以小葉為單位，而ＮＰＨ分布彌漫、密度均勻、變化迅速。此外兩肺透光度突發(fā)性廣泛性均勻性無結(jié)構(gòu)的進(jìn)行性降低是ＮＰＨ演變過程中重要表現(xiàn)。ＮＰＨ部分病例表現(xiàn)有心影增大，短期動態(tài)觀察有助于兩者的鑒別。第26頁,共47頁，2024年2月25日，星期天（二）ＨＭＤＨＭＤ可與ＮＰＨ混淆。下列幾點有助于鑒別（1）發(fā)病時間ＨＭＤ生后12小時內(nèi)發(fā)病而ＮＰＨ則不定。（2）肺透過度降低，ＨＭＤ是在網(wǎng)粒狀結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上降低，病理基礎(chǔ)是廣泛性肺泡萎縮而ＮＰＨ是無結(jié)構(gòu)性進(jìn)行性降低，病理基礎(chǔ)是肺泡和／或間質(zhì)出血所致。（３）支氣管充氣征，HMD較廣泛而NPH無或局限。第27頁,共47頁，2024年2月25日，星期天（三）心源性肺水腫肺水腫亦可累及肺間質(zhì)和肺泡，雖然間質(zhì)性肺水腫可以先于肺泡性肺水腫，但常為兩者并存。間質(zhì)性肺水腫表現(xiàn)肺門結(jié)構(gòu)不清楚，肺血管紋理模糊，小葉間隔增厚，右側(cè)常較明顯，可有少量胸腔積液；肺泡性肺水腫則出現(xiàn)均勻的致密陰影，亦可見到支氣管充氣征。心臟陰影輕度或中度增大。第28頁,共47頁，2024年2月25日，星期天NRDS＋肺出血

男，1天，早產(chǎn)，氣促、發(fā)紺3天，導(dǎo)管內(nèi)出血第29頁,共47頁，2024年2月25日，星期天NRDS＋肺出血＋氣胸

男，1天，早產(chǎn)，氣促，導(dǎo)管內(nèi)出血3天，患兒合并氣胸第30頁,共47頁，2024年2月25日，星期天肺出血男，3天，導(dǎo)管內(nèi)血性分泌物，雙肺濕性羅音第31頁,共47頁，2024年2月25日，星期天肺出血＋硬腫癥男，3天，小樣兒，鼻腔流血第32頁,共47頁，2024年2月25日，星期天NRDS＋肺出血男，1天，氣促，發(fā)紺4天，導(dǎo)管內(nèi)出血第33頁,共47頁，2024年2月25日，星期天肺出血男，4天，口鼻流血第34頁,共47頁，2024年2月25日，星期天肺出血男，7小時，氣促、發(fā)紺，雙肺濕羅音，口鼻流血第35頁,共47頁，2024年2月25日，星期天NRDS＋肺出血男，1天，氣促，發(fā)紺，導(dǎo)管流血第36頁,共47頁，2024年2月25日，星期天肺出血＋先心病男，14小時，氣促、發(fā)紺，雙肺濕羅音，窒息心肺復(fù)蘇，導(dǎo)管內(nèi)出血，心胸比0.72第37頁,共47頁，2024年2月25日，星期天肺出血＋先心病（PDA+ASD+PH）男，4天，窒息復(fù)舒，氣促、發(fā)紺，雙肺濕羅音，導(dǎo)管內(nèi)流血第38頁,共47頁，2024年