手術(shù)室外病人麻醉

關(guān)于手術(shù)室外病人麻醉前言

隨著現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，麻醉醫(yī)師的工作范疇也得到大大拓展，不僅在手術(shù)室負(fù)責(zé)各類手術(shù)的臨床麻醉工作，而且越來(lái)越多地出現(xiàn)在手術(shù)室外的眾多場(chǎng)所，實(shí)施一些麻醉技術(shù)。近三十年來(lái)，非住院病人手術(shù)和麻醉迅速發(fā)展，2002年美國(guó)非住院病人手術(shù)數(shù)量占整個(gè)手術(shù)總數(shù)的地5%，而在我國(guó)非住院病人手術(shù)麻醉在近十余年來(lái)也已逐漸為公眾所接受，同時(shí)其數(shù)量及手術(shù)種類也均有明顯增長(zhǎng)。

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一.概念手術(shù)室外病人的麻醉：主要指在除手術(shù)室以外的場(chǎng)所為接受手術(shù)、診斷性檢查或治療性操作的患者所實(shí)施的麻醉。

麻醉范圍：1.內(nèi)鏡檢查：包括活檢和治療。如支氣管鏡、食管鏡、胃腸宮腔鏡等。2.放射診療技術(shù)：如CT/MRI、心導(dǎo)管檢查和造影、介入治療等。第3頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天

二、麻醉工作環(huán)境特殊：1.暗室操作：診療技術(shù)多在暗室進(jìn)行，能見(jiàn)度差，對(duì)觀察患者或麻醉操作不利。

2．高壓電環(huán)境：許多診斷性檢查需在X線下進(jìn)行。X線機(jī)為高壓電裝置。一旦漏電，危險(xiǎn)性大，應(yīng)避免用易燃易爆全麻藥。

3.重視防護(hù)：X線曝光瞬間，麻醉醫(yī)師容易造成造血細(xì)胞或性腺細(xì)胞產(chǎn)生損害。第4頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天

4.維持呼吸循環(huán)：要注意不合適體位對(duì)呼吸循環(huán)的干擾，需密切觀察患者的呼吸動(dòng)度，備好急救、氣管內(nèi)插管、心肺復(fù)蘇設(shè)備及監(jiān)測(cè)設(shè)備。

5.人員配合方面：輔助醫(yī)療人員多不是手術(shù)室人員，對(duì)麻醉工作及流程不了解，一旦出現(xiàn)意外，很難配合麻醉醫(yī)師實(shí)行搶救。第5頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天

三、診療技術(shù)本身的危險(xiǎn)性

1.臟器穿孔：食管鏡、直腸鏡等檢查中有可能造成臟器穿孔意外。2.血管壁損傷：心導(dǎo)管插入或動(dòng)脈穿刺有可能引起嚴(yán)重出血，也可引起氣栓、嚴(yán)重心律失常和感染等意外。3.動(dòng)脈瘤破裂：加壓注射造影劑時(shí)，可導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂。第6頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天

4.造影劑及其不良反應(yīng)：造影劑作用提高組織的相對(duì)密度。碘劑密度高、毒性低，是大多數(shù)造影劑基本成分。第7頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天不良反應(yīng)易患人群：支氣管痙攣史、過(guò)敏史、潛在心臟疾病、低血容量、血液疾病、腎功能障礙、年齡過(guò)大或過(guò)小。焦慮以及使用B受體阻滯劑、阿司匹林、NSAIDS等藥物。不良反應(yīng)的防治：主要是對(duì)癥治療，包括吸氧、擴(kuò)張支氣管、治療支氣管痙攣。確定患者是由于免疫原因引起癥狀時(shí)，皮質(zhì)激素和抗組胺藥是對(duì)癥治療的代表用藥。既往有顯影劑反應(yīng)史的患者，在應(yīng)用顯影劑前12小時(shí)、2小時(shí)各給與潑尼松龍50mg，應(yīng)用即刻再給予苯海拉明50mg。第8頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天

四.指南與標(biāo)準(zhǔn)美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)代表會(huì)議于1994年10月19日通過(guò)《非手術(shù)室麻醉場(chǎng)所指南》，并最后修訂于2003年10月15日。該指南現(xiàn)在已被廣泛引用和認(rèn)可。該指南要求任何實(shí)施非手術(shù)室麻醉的場(chǎng)所必須至少具備以下條件：第9頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天

1）可靠的供氧源（推薦使用中心供氧系統(tǒng)），并應(yīng)有備用氧供（包括備用氧氣鋼瓶）。2）可靠的吸引裝置（建議應(yīng)達(dá)到手術(shù)室吸引裝置標(biāo)準(zhǔn)）。3）可靠的廢氣排放系統(tǒng)（如使用吸入麻醉藥）。4）需備有以下設(shè)備：①在面罩正壓通氣的條件下能夠提供至少90%的吸入氧濃度的簡(jiǎn)易手控呼吸氣囊；②適當(dāng)?shù)穆樽硭幬?、器材及設(shè)備；③適當(dāng)?shù)谋O(jiān)護(hù)設(shè)備（需符合《麻醉基本監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》）。如采用吸入麻醉，需備有麻醉機(jī)。第10頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天

5）充足的電源插座以便滿足麻醉機(jī)和監(jiān)護(hù)儀的需要，應(yīng)備有備用電源。如需在“潮濕場(chǎng)所”（如膀胱鏡檢查室、關(guān)節(jié)鏡檢查室或分娩室）實(shí)施麻醉，應(yīng)備有獨(dú)立的絕緣電路及漏電斷電保護(hù)器。6）充分的照明設(shè)施，最好備有用電池供電的照明設(shè)施。7）應(yīng)有足夠的空間以便放置必要設(shè)備及利于人員操作，同時(shí)應(yīng)使麻醉醫(yī)師在必要時(shí)可以迅速靠近病人、麻醉機(jī)及監(jiān)護(hù)設(shè)備。第11頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天

8）應(yīng)備有裝載除顫儀、急救藥物及其它必要的心肺復(fù)蘇設(shè)備的急救車。9）應(yīng)有受過(guò)專業(yè)訓(xùn)練的人員以便輔助麻醉醫(yī)師的工作，同時(shí)應(yīng)備有可靠的通訊聯(lián)絡(luò)設(shè)備以便尋求協(xié)助。10）應(yīng)注意閱讀該場(chǎng)所內(nèi)的所有安全條例及設(shè)備操作規(guī)程。11）應(yīng)有安全合理的麻醉后處理。除麻醉醫(yī)師外，應(yīng)有足夠的受過(guò)專業(yè)訓(xùn)練的工作人員以及必要的設(shè)備以便確保病人安全的轉(zhuǎn)送至麻醉后恢復(fù)室。第12頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)室外麻醉同樣需要安全而嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)，《麻醉基本監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》最早于1986年10月21日由美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)代表大會(huì)通過(guò)，并最終修訂于2005年10月25日。該標(biāo)準(zhǔn)要求任何麻醉的實(shí)施都必須至少符合如下標(biāo)準(zhǔn)：第13頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天

1）在實(shí)施所有全身麻醉、局部麻醉及麻醉監(jiān)控鎮(zhèn)靜術(shù)（MAC）的整個(gè)過(guò)程中，必須有具備麻醉資格的人員在場(chǎng)，以便針對(duì)病人瞬息萬(wàn)變的病情提供持續(xù)的監(jiān)護(hù)和必要的麻醉處置。當(dāng)環(huán)境內(nèi)存在某些危害麻醉醫(yī)師健康的因素（如輻射等）從而使麻醉醫(yī)師不得不間斷的遠(yuǎn)距離觀察病人時(shí)，必須對(duì)病人采取必要的監(jiān)護(hù)措施。2）在所有形式的麻醉過(guò)程中，需對(duì)病人的氧合、通氣、循環(huán)和體溫進(jìn)行持續(xù)的監(jiān)測(cè)和評(píng)估。第14頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天

監(jiān)測(cè)氧合目的：確保麻醉過(guò)程中吸入氣體及血液中足夠的氧濃度。方法：a.吸入氣體：全身麻醉應(yīng)使用麻醉機(jī)，且應(yīng)有氧分析儀以便監(jiān)測(cè)吸入氣體中的氧濃度，同時(shí)應(yīng)具備可用的低氧濃度限值報(bào)警系統(tǒng)。

b.血液氧合：所有的麻醉過(guò)程中均應(yīng)采用血液氧合定量監(jiān)測(cè)，如脈搏式氧飽和度儀，同時(shí)應(yīng)使麻醉醫(yī)師可以聽(tīng)到脈搏的可變聲調(diào)及低限報(bào)警。病人應(yīng)有適當(dāng)?shù)恼彰骱吐懵兑员阌^察皮膚顏色。第15頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天監(jiān)測(cè)通氣目的：確保麻醉過(guò)程中病人有足夠的通氣。方法：a.所有全麻病人均應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)通氣情況并加以評(píng)估。同時(shí)可根據(jù)一些臨床征象如觀察胸廓運(yùn)動(dòng)和呼吸氣囊活動(dòng)幅度及聽(tīng)診呼吸音輔助判斷。在條件允許的情況下應(yīng)進(jìn)行呼出氣CO2監(jiān)測(cè)。強(qiáng)烈建議使用呼氣量定量監(jiān)測(cè)。第16頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天

b.對(duì)于氣管內(nèi)插管及使用喉罩的病人，需經(jīng)臨床證實(shí)其位置正確，并應(yīng)由呼出氣CO2驗(yàn)證。應(yīng)進(jìn)行持續(xù)呼出氣CO2（ETCO2）定量監(jiān)測(cè)，直至氣管導(dǎo)管/喉罩拔除或轉(zhuǎn)入術(shù)后監(jiān)護(hù)病房。

c.當(dāng)采取機(jī)械通氣控制病人呼吸時(shí)，應(yīng)有呼吸環(huán)路斷開(kāi)報(bào)警設(shè)備。

d.對(duì)于局部麻醉或MAC的病人，應(yīng)通過(guò)連續(xù)觀察臨床征象和/或監(jiān)測(cè)呼出氣CO2以便評(píng)估病人的通氣情況。第17頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天監(jiān)測(cè)循環(huán)目的：確保麻醉過(guò)程中病人循環(huán)功能穩(wěn)定。方法：a.整個(gè)麻醉過(guò)程中所有病人均應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖。

b.所有病人均應(yīng)至少每隔5分鐘測(cè)定動(dòng)脈血壓和脈搏。

c.全麻病人除上述監(jiān)測(cè)項(xiàng)目外，應(yīng)至少監(jiān)測(cè)以下項(xiàng)目中的一種以便連續(xù)評(píng)估病人循環(huán)功能：觸診脈搏、聽(tīng)診心音、直接動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)、超聲周圍血管博動(dòng)監(jiān)測(cè)、脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)。第18頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天監(jiān)測(cè)體溫目的：維持麻醉過(guò)程中病人合適的體溫。方法：對(duì)于預(yù)計(jì)麻醉過(guò)程中可能出現(xiàn)體溫波動(dòng)或先期出現(xiàn)體溫變化的病人均應(yīng)進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)。第19頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天

五、氣管、支氣管鏡檢查1.分急診和擇期兩類：擇期主要用于肺和呼吸道疾病的診斷，急診多為氣道異物取出，且多用于小兒，危險(xiǎn)性大。氣道內(nèi)異物對(duì)通氣功能的影響取決于異物的大小、位置、性質(zhì)及存留的時(shí)間，可繼發(fā)窒息、肺不張、肺炎等并發(fā)癥。患者可表現(xiàn)為紫紺、鼻翼扇動(dòng)、吸氣性三凹征，隨時(shí)都會(huì)威脅生命。

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麻醉前準(zhǔn)備：禁食：同全身麻醉、術(shù)前強(qiáng)調(diào)禁飲禁食。術(shù)前藥：成人肌注阿托品0.5mg或長(zhǎng)托寧0.5mg，小兒除肌注阿托品：0.02mg/kg外，還需輔以鎮(zhèn)靜藥，以不抑制呼吸為度。吸氧第21頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天

麻醉處理：成人可在表麻下進(jìn)行，小兒則需全身麻醉加表麻。A.咪達(dá)唑侖使患兒入睡，輔以杜冷丁、氟哌利多合劑，麻醉減淺時(shí)靜注氯胺酮或異丙酚。B應(yīng)用冬眠1號(hào)合劑（氯丙嗪、異丙嗪、哌替啶合劑）分次靜脈滴入，在輔以小量氯胺酮。鏡檢前給予完善的表麻。注意事項(xiàng)：1.鏡檢開(kāi)始后，應(yīng)同時(shí)于氣管鏡側(cè)管持續(xù)供氧或給與高頻通氣，以免缺氧。2.鏡檢過(guò)程中出現(xiàn)嗆咳、青紫等缺氧體征時(shí)，應(yīng)立即將支氣管鏡退到總氣管，并充分供氧。適當(dāng)噴入表麻藥或靜脈滴入利多卡因（1mg/kg），待好轉(zhuǎn)后再檢查。第22頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天

并發(fā)癥：1.心律失常：病因多為嚴(yán)重缺氧基礎(chǔ)上出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射引起。2.喉水腫：小兒喉頭細(xì)小，且組織疏松，淋巴豐富較易發(fā)生喉水腫。3.嘔吐誤吸：多見(jiàn)于急診飽胃病兒，尤其是誘導(dǎo)與蘇醒時(shí)易發(fā)生。第23頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天CT與MRI檢查的麻醉

CT檢查：特點(diǎn)：CT是應(yīng)用X線探測(cè)發(fā)現(xiàn)組織的密度變化而產(chǎn)生圖像，檢查時(shí)無(wú)痛、耗時(shí)長(zhǎng)、體位要求高（要求患者保持不動(dòng)）。掃描時(shí)會(huì)產(chǎn)生噪音，也會(huì)產(chǎn)生熱量，患者可能會(huì)發(fā)生恐懼或被驚嚇，兒童或不合作的成人（如顱腦損傷）需要鎮(zhèn)靜才能完成檢查。第24頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天麻醉處理：A。成人：靜注小劑量的咪達(dá)唑侖或短效催眠藥（異丙酚）用于鎮(zhèn)靜。可持續(xù)滴定以維持效果。B。嬰幼兒、新生兒和小于3個(gè)月的嬰兒不需要鎮(zhèn)靜，多數(shù)兒童需要不同程度的鎮(zhèn)靜和全麻。如實(shí)行深度鎮(zhèn)靜或全麻，需采用喉罩或氣管插管維持呼吸道通暢。鎮(zhèn)靜藥物：水合氯醛（術(shù)前30-60分鐘，30-50mg/kg口服或直腸內(nèi)給藥）常用于兒童，其鎮(zhèn)靜程度適中。鎮(zhèn)靜劑量的水合氯醛不會(huì)引起呼吸抑制和氣道阻塞。第25頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.注意事項(xiàng)：A.氯胺酮使用后患者會(huì)有大量的唾液和呼吸道分泌物，且有不自主運(yùn)動(dòng)，不適合單獨(dú)使用。依托咪酯也一樣。B.腦立體定位檢查時(shí)需頭部放置固定架，在插入剛釘時(shí)刺激較大，需加深麻醉。固定完畢后僅需輕度鎮(zhèn)靜即可。對(duì)懷疑有顱內(nèi)高壓的患者慎用深度鎮(zhèn)靜，避免二氧化碳蓄積進(jìn)一步增高顱內(nèi)壓?？稍诰致橄峦瓿伞５?6頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天MRI檢查特點(diǎn)：原理是組織在強(qiáng)大的外部靜態(tài)磁場(chǎng)和動(dòng)態(tài)磁場(chǎng)作用下成像?？捎^察血流、腦脊液流動(dòng)、組織收縮和舒展。MRI檢查顱內(nèi)、脊柱、和軟組織優(yōu)于CT掃描，主要用于后顱凹腫瘤的診斷。特點(diǎn)是不產(chǎn)生輻射、無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)有害生物學(xué)效應(yīng)。第27頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天二．注意事項(xiàng)：1.金屬物品如剪刀、鋼筆、鑰匙、聽(tīng)診器等均可被掃描儀吸引到機(jī)器上造成人員傷害。2.置入體內(nèi)的含有鐵磁性的生物裝置或其它物品也可能發(fā)生位移和功能異常，包括彈片、加強(qiáng)氣管導(dǎo)管、起搏器等。妊娠前3個(gè)月婦女避免進(jìn)行MRI檢查。3.義齒或牙齒矯正器可能影響圖像質(zhì)量。4.計(jì)算器、手表、手機(jī)和信用卡均不能接近磁場(chǎng)。第28頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天三．麻醉處理：鎮(zhèn)靜和全麻均可用于MRI，如選擇鎮(zhèn)靜則與CT相同，但耗時(shí)較長(zhǎng)，常需開(kāi)放靜脈間斷或持續(xù)加用鎮(zhèn)靜藥。掃描時(shí)氣道管理較難，通常選用氣管插管或喉罩，從而減少深度鎮(zhèn)靜時(shí)所致的氣道梗阻和通氣量減少帶來(lái)的危險(xiǎn)。麻醉誘導(dǎo)最好在室外進(jìn)行，遠(yuǎn)離磁場(chǎng)的影響。在室內(nèi)進(jìn)行喉鏡直視插管時(shí)必須使用鋰電池和塑料鏡片。四．監(jiān)測(cè)注意事項(xiàng)：1.MRI掃描時(shí)心電圖對(duì)心肌缺血的診斷沒(méi)有意義。2.血壓監(jiān)測(cè)由于管道延長(zhǎng)可使讀數(shù)低于實(shí)際值。3.由于存在皮膚灼傷的可能性，不適用溫度探頭。第29頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天

術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前用藥、常規(guī)禁食，麻醉前準(zhǔn)備好麻醉機(jī)、呼吸囊、喉鏡、氣管導(dǎo)管、吸痰機(jī)等常用急救設(shè)備，備好急救藥品，以便隨時(shí)應(yīng)用。對(duì)于輸液、吸氧通路必須牢牢固定，把各種監(jiān)測(cè)儀器特別是血氧飽和度儀放在顯眼位置，以保證麻醉和手術(shù)的順利進(jìn)行。麻醉方法：1.氯胺酮復(fù)合異丙酚靜脈全麻，誘導(dǎo)用氯胺酮6-8mg/kg+咪唑0.1mg/kg肌注。維持可采用氯胺酮單次靜注或氯胺酮+異丙酚微量泵輸注。2.氣管插管或喉罩置入，吸入麻醉維持。采用七氟醚快速誘導(dǎo)，入睡后靜注司可林2mg/kg，松弛后插管或放置喉罩。用七氟醚吸入維持。小兒心臟介入手術(shù)麻醉第30頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天注意事項(xiàng)1.維持合適的麻醉深度，防止低氧血癥。該手術(shù)在剛開(kāi)始行穿刺時(shí)有疼痛刺激，在血管內(nèi)操作時(shí)無(wú)痛，只需鎮(zhèn)靜即可。無(wú)鎮(zhèn)痛、肌松要求。2.注意呼吸道通暢：采用氯胺酮麻醉藥要注意吸痰，如血氧下降可托起下頜，面罩加壓給氧。必要時(shí)緊急好氣管插管。3.維持循環(huán)穩(wěn)定：介入操作中，導(dǎo)管或造影劑直接刺激會(huì)誘發(fā)心律失常的發(fā)生，一旦發(fā)生心律失常，應(yīng)立即停止手術(shù)操作，解除機(jī)械刺激，一般均能恢復(fù)，退管后未恢復(fù)者，應(yīng)根據(jù)心律失常類型作相應(yīng)處理。第31頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天無(wú)痛胃腸鏡及無(wú)痛人流手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備：胃腸鏡檢查術(shù)前應(yīng)至少禁食6h以上，如病人存在胃排空延遲或幽門梗阻，禁食時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)。麻醉方法：對(duì)于能夠合作的胃鏡病人，可采取咽部表面麻醉；但對(duì)于不能良好配合的患者，或者為使患者舒適，避免操作所帶來(lái)的各種痛苦和精神創(chuàng)傷，可采用MAC，有助于詳細(xì)診斷和徹底治療，并可有助于減少心、腦血管等并發(fā)癥的發(fā)生。需開(kāi)放靜脈通路，適量補(bǔ)液，MAC可選擇異丙酚或咪唑安定，輔用阿片類藥物（如芬太尼）。異丙酚用量為負(fù)荷量1～1.5mg/kg靜注，維持劑量：異丙酚2～5mg/（kg?h）靜注或每2～3min推注10～20mg。胃鏡檢查通常一次劑量即可，腸鏡在抵達(dá)回盲部后即可終止麻醉。終止給藥后5～10min左右患者即可蘇醒，經(jīng)麻醉后恢復(fù)室觀察生命體征穩(wěn)定后可轉(zhuǎn)回病房。咪唑安定用量為0.08～0.12mg/kg靜注，術(shù)畢可注射安易醒0.2mg靜注，如蘇醒不完全可追加0.1～0.2mg靜注。第32頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天①呼吸抑制：異