粒細胞缺乏癥

關于粒細胞缺乏癥2一般情況熊**，女，23歲主訴：因畏寒、發(fā)熱、咽痛、咳嗽6天入院既往史：1+前診斷“甲亢”，口服甲巰咪唑10mgtid治療，2013年行闌尾炎切除術第2頁,共33頁，2024年2月25日，星期天3現(xiàn)病史入院前6天，患者受涼后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫最高達39°C以上，伴咽喉部疼痛，咳嗽，咳白色粘痰，大便次數(shù)增多，約4-5次/日，偶有下腹隱痛，排便后可緩解，無肛周疼痛，無尿頻尿急尿痛，無頭暈、乏力，無皮膚瘀點，于院外就診對癥治療，體溫下降，但反復發(fā)熱，就診于當?shù)蒯t(yī)院，查血常規(guī)示：WBC0.8*10^9/L，診斷粒細胞缺乏，停用甲巰咪唑，給予哌拉西林他唑巴坦抗感染及重組人粒細胞刺激因子升白細胞治療，癥狀緩解，現(xiàn)為求進一步治療入我院。第3頁,共33頁，2024年2月25日，星期天4入院查體神清，精神差，皮膚黏膜無瘀點瘀斑，鞏膜無黃染，淺表淋巴結未及，口腔內(nèi)雙側磨牙處頰黏膜可見潰瘍，咽喉部充血，雙側扁桃體I度腫大，未見膿點。雙肺呼吸音清，未及干濕啰音。心律齊，未及雜音。腹軟，劍突下壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及，腸鳴音活躍，移濁（-）。雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。第4頁,共33頁，2024年2月25日，星期天5病例特點1、青年女性2、起病急，病程短3、有甲亢病史，并口服甲巰咪唑治療4、以畏寒、發(fā)熱、咳嗽為主要表現(xiàn)5、查體：精神差，口腔內(nèi)雙側磨牙處頰黏膜可見潰瘍，咽喉部充血，雙側扁桃體I度腫大，未見膿點。心肺（-）。劍突下壓痛。第5頁,共33頁，2024年2月25日，星期天6相關檢查BR：WBC1.5*10^9/LHGB106g/LPlt217*10^9/LNEUT#0.02*10^9/L

大小便常規(guī)：正常生化：基本正常凝血功能：正常甲狀腺功能：TSH<0.02uIU/ml，F(xiàn)T37.03pmol/L，F(xiàn)T423.61pmol/LPCT：0.2ng/ml胸部CT：無異常，甲狀腺密度降低第6頁,共33頁，2024年2月25日，星期天7診斷及檢查、治療目前患者診斷考慮？下一步如何治療？第7頁,共33頁，2024年2月25日，星期天8診斷1、粒細胞缺乏2、感染性發(fā)熱3、甲狀腺功能亢進第8頁,共33頁，2024年2月25日，星期天9治療美羅培南1.0gQ8h重組人粒細胞刺激因子300ugQd補液及其他對癥治療第9頁,共33頁，2024年2月25日，星期天10ATD致粒細胞缺乏機制一是與免疫反應有關，藥物進入機體后為半抗原，與患者粒細胞膜蛋白或與血漿蛋白結合成為全抗原，吸附粒細胞表面，這些抗原就刺激機體產(chǎn)生相應的粒細胞抗體，當再次用此藥時，即引起粒細胞的聚集和破壞。二是藥物對骨髓的不良反應，直接細胞毒作用。三是與遺傳易感性有關。第10頁,共33頁，2024年2月25日，星期天11粒細胞缺乏癥第11頁,共33頁，2024年2月25日，星期天12（一）概念

外周血中性粒細胞絕對值小于0.5×109/L中性粒細胞絕對值小于0.1×109/L時則為嚴重粒細胞缺乏癥第12頁,共33頁，2024年2月25日，星期天13（二）流行病學發(fā)病率：3.4/（105·年）#國際再生障礙性貧血和粒細胞缺乏癥研究組（IAAAS）報道第13頁,共33頁，2024年2月25日，星期天14中性粒細胞發(fā)生過程第14頁,共33頁，2024年2月25日，星期天15（三）病因生成缺陷：1、生成減少2、成熟障礙破壞或消耗過多：1、免疫性因素2、非免疫性因素分布異常第15頁,共33頁，2024年2月25日，星期天16

（四）診斷主要依據(jù)

1．臨床表現(xiàn)：多合并感染，來勢兇猛，病情進展迅速，體溫多高達39℃以上，局部體征可不明顯。常見感染部位：口腔、上呼吸道、肺部、消化道、泌尿道、血液。第16頁,共33頁，2024年2月25日，星期天172．外周血：中性粒細胞絕對值<0.5×109/L，而血紅蛋白及血小板多正?；驕p低。第17頁,共33頁，2024年2月25日，星期天183．骨髓象：若骨髓粒系增生良好或低下及成熟障礙，前者提示粒細胞無效生成，破壞過多或分布異常，后者則說明粒細胞減少多系骨髓增生不良所致。第18頁,共33頁，2024年2月25日，星期天19（五）主要處理措施1．積極去除病因，避免再次應用影響骨髓造血的藥物。

2．采取嚴格消毒隔離措施，加強護理，有條件進住層流室，如無層流室，進住單間病房，避免探視。

3．積極防治感染第19頁,共33頁，2024年2月25日，星期天203．積極防治感染

（1）無感染者，可不用抗生素或以口服抗生素預防感染。（2）對有感染患者盡早應用抗生素治療，同時積極進行血培養(yǎng)，口腔分泌物、痰、大便、小便培養(yǎng)，尋找病原菌以指導臨床用藥。應用抗生素的原則是：早期、聯(lián)合、足量、廣譜。第20頁,共33頁，2024年2月25日，星期天21常用的藥物聯(lián)合方案：①頭孢菌素類（第二代、第三代）加氨基糖藥類。②頭孢菌素類（第二代、第三代）加氟喹諾酮類。③單用碳烯類；④頭孢菌素類（第三代）加糖肽類。⑤碳烯類加糖肽類。⑥根據(jù)藥敏試驗聯(lián)合用藥。第21頁,共33頁，2024年2月25日，星期天22常用的第二代頭孢菌素：頭孢呋辛（伏樂欣、西力欣）。頭孢替坦、頭孢西丁第22頁,共33頁，2024年2月25日，星期天23常用的第三代頭孢菌素：頭孢哌酮加酶抑制劑（舒普深、海舒必），頭孢他啶（夫達欣、凱復定），頭孢哌酮（先鋒必、達諾欣），頭孢曲松（羅氏芬、菌必治），頭孢塞肟（凱福?。５?3頁,共33頁，2024年2月25日，星期天24常用第四代頭孢：頭孢吡肟（馬斯平）頭孢匹羅第24頁,共33頁，2024年2月25日，星期天25常用氨基糖甙類：阿米卡星、異帕米星、奈替米星、西索米星（丁胺卡那、妥布霉素、奈特、悉能）第25頁,共33頁，2024年2月25日，星期天26常用的氟喹諾酮類藥物：環(huán)丙沙星、（左旋）氧氟沙星、加替沙星、吉米沙星、莫西沙星。第26頁,共33頁，2024年2月25日，星期天27碳烯類、糖肽類及其它碳烯類：亞胺培南（泰能）美洛培南（美平、倍能）糖肽類：去甲萬古霉素（萬迅）萬古霉素（穩(wěn)可信）替考拉寧（他格適）其它：夫西地酸鈉（立思?。┻呃髁旨尤虬吞梗ㄌ刂涡牵┑?7頁,共33頁，2024年2月25日，星期天28

（3）防治霉菌感染①預防用藥：可采用口服藥物：酮康唑、伊曲康唑或氟康唑。②治療霉菌感染：采用氟康唑、二性霉素B、脂質(zhì)體二性霉素B、伊曲康唑（斯皮仁諾）、伏立康唑（威凡）、卡泊芬凈第28頁,共33頁，2024年2月25日，星期天29

4．應用造血因子以促進粒細胞恢復：常用的藥物有：粒細胞集落刺激因子：G—CSF（格拉諾賽特、惠爾血、吉粒芬、欣粒生、特爾津、潔欣）；粒單集落刺激因子：GM—CSF（生白能、特爾立）。第29頁,共33頁，2024年2月25日，星期天30通常用法：2-5μg/（kg·d）天皮下注射，直至粒細胞恢復至1×109/L。第30頁,共33頁，2024年2月25日，星期天315、增加抵抗力丙種球旦白應用：10～20g/天×3天輸注新鮮血漿應用