精神病人的麻醉

關(guān)于精神病人的麻醉近年來精神病患者有逐年增加的趨勢(shì)，人群發(fā)病率占0.1%。精神病人發(fā)病期經(jīng)常會(huì)發(fā)生各種意外傷害和各種急癥，需手術(shù)治療。

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癲癇患者的麻醉

第3頁,共29頁，2024年2月25日，星期天癲癇（Epilepsy）其俗稱為“羊癲瘋”，“羊角風(fēng)”，早在兩千二百年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有所記載。癲癇是大腦神經(jīng)元突發(fā)性異常放電，導(dǎo)致短暫的大腦功能障礙的一種慢性疾病。而其發(fā)作是指腦神經(jīng)元異常和過度超同步化放電所造成的臨床現(xiàn)象，其特征是突然和一過性的癥狀，由于異常放電的神經(jīng)元在大腦的部位不同，而有多種多樣的表現(xiàn)。第4頁,共29頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共29頁，2024年2月25日，星期天

臨床表現(xiàn)根據(jù)臨床發(fā)作類型分為：一全身性發(fā)作（genaralisedseizures）1強(qiáng)制—陣攣性發(fā)作（大發(fā)作）2失神性發(fā)作（小發(fā)作）3肌陣攣性發(fā)作局部或全身發(fā)生突然的短暫，快速肌肉收縮，無意識(shí)障礙。第6頁,共29頁，2024年2月25日，星期天二部分性發(fā)作（partialseizures）有局灶性運(yùn)動(dòng)和感覺障礙1單純部分性發(fā)作:2復(fù)雜部分性發(fā)作（精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作）：第7頁,共29頁，2024年2月25日，星期天

癲癇發(fā)作的腦電波第8頁,共29頁，2024年2月25日，星期天

抗癲癇藥物抗癲癇藥物的主要作用機(jī)制與抑制離子通道，抑制興奮性遞質(zhì)谷氨酸的釋放，增強(qiáng)抑制性遞質(zhì)GABA的中樞抑制作用有關(guān)1）強(qiáng)直陣攣性發(fā)作：苯妥英鈉，苯巴比妥，卡馬西平2）失神性發(fā)作：乙琥胺，丙戊酸鈉，氯硝西泮3）單純部分性發(fā)作：卡馬西平，苯妥英鈉4）復(fù)雜部分性發(fā)作：卡馬西平5）癲癇持續(xù)發(fā)作：首選靜注地西泮，或靜注苯妥英鈉，苯巴比妥第9頁,共29頁，2024年2月25日，星期天

麻醉前準(zhǔn)備癲癇病人常伴有精神和性格上的異常。術(shù)前恐慌、焦慮、激動(dòng)、失眠或勞累均為癲癇發(fā)作的誘因。麻醉前必須穩(wěn)定病人情緒，做好解釋工作，術(shù)前數(shù)日應(yīng)使病人有充分的休息和睡眠，避免用煙酒等刺激物。麻醉前應(yīng)全面了解治療癲癇所用的藥物及用藥效果，特別注意在意外打擊時(shí)是否能有效控制大發(fā)作，做到心中有數(shù)。若手術(shù)當(dāng)日麻醉前有癲癇發(fā)作者應(yīng)延期手術(shù)，除非為搶救性急診手術(shù)。

第10頁,共29頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前評(píng)估長(zhǎng)時(shí)間使用抗癲癇藥的病人，其器官功能具有一定的特殊性，術(shù)前應(yīng)該有所了解。

（1）抗癲癇藥物多數(shù)是肝代謝酶促進(jìn)劑，長(zhǎng)時(shí)間使用后肝藥酶的活性增加，藥物在肝內(nèi)的代謝增多。（2）抗癲癇藥物多為中樞抑制藥，與麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥有協(xié)同作用。

（3）可能存在肝功能不全，應(yīng)了解其程度。嚴(yán)重功能不全時(shí)，要慎用氟烷等吸入麻醉藥，以免發(fā)生肝小葉中心性壞死。（4）抗癲癇藥物對(duì)造血功能有一定的抑制，術(shù)前應(yīng)查全血象、凝血功能。

第11頁,共29頁，2024年2月25日，星期天麻醉選擇術(shù)前數(shù)天開始按需加用鎮(zhèn)靜藥及抗癲癇藥直至術(shù)前1日晚停用，改為巴比妥類及抗膽堿藥物，緊張者可加用安定或小劑量氯丙嗪。神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)合作者或發(fā)作已基本控制者可依手術(shù)部位急方式選用神經(jīng)阻滯麻醉，用藥量及注意事項(xiàng)基本同同于非癲癇病人最好不要應(yīng)用腰麻，因其可影響顱內(nèi)壓麻醉完成，術(shù)中給予鎮(zhèn)靜遺忘第12頁,共29頁，2024年2月25日，星期天對(duì)于發(fā)作頻繁術(shù)中有可能誘發(fā)癲癇者應(yīng)在全麻下手術(shù)，選用中樞抑制較強(qiáng)的靜脈或吸入麻醉劑，肌松藥以去極化肌松藥為首選，因其不存在去抗癲癇藥之間的協(xié)同作用，如果用非去極化肌松藥計(jì)量應(yīng)偏小。全麻術(shù)后應(yīng)禁用新斯的明拮抗肌松，新斯的明屬于易逆性抗膽堿酯酶，主要經(jīng)過抑制膽堿酯酶，乙酰膽堿蓄積而呈現(xiàn)M樣及N樣作用，可以引起肌肉震顫，誘發(fā)癲癇發(fā)作。第13頁,共29頁，2024年2月25日，星期天術(shù)中管理：

1,若行全麻避免使用氯胺酮、安氟醚等可引起腦電棘波的藥物，避免過度通氣;

2，術(shù)中注意避免缺氧、高熱、低血糖、低血鈣等；3，為了防止圍麻醉期癲癇大發(fā)作，麻醉前用藥的鎮(zhèn)靜藥劑量宜適當(dāng)加大，但要避免過量中毒。地西泮或丙嗪類有預(yù)防癲癇發(fā)作的功效，可以選用。對(duì)于心率較慢或呼吸道分泌物較多者，可以用阿托品或東莨菪堿，以利手術(shù)中、術(shù)后保持氣道通暢，預(yù)防反射性低血壓或心律失常，減少惡心、嘔吐、呼吸道分泌物等不良反應(yīng)。

第14頁,共29頁，2024年2月25日，星期天4，術(shù)中鎮(zhèn)靜藥的力量要加強(qiáng)，一般鎮(zhèn)靜藥大量使用不會(huì)出現(xiàn)腦電波呈癲癇樣表現(xiàn)；5，術(shù)中要加強(qiáng)呼吸循環(huán)管理。術(shù)中癲癇突然發(fā)作，患者耗氧增加，管理不利會(huì)出現(xiàn)二氧化炭大量蓄積導(dǎo)致呼吸性酸中毒。癲癇發(fā)作機(jī)體循環(huán)也會(huì)出現(xiàn)大的波動(dòng)，有的甚至出現(xiàn)反流誤吸，因此術(shù)前禁食一定要準(zhǔn)備充分.

第15頁,共29頁，2024年2月25日，星期天

抑郁癥患者的麻醉第16頁,共29頁，2024年2月25日，星期天

抑郁癥是一種常見的心境障礙，可由各種原因引起，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，且心境低落與其處境不相稱，嚴(yán)重者可出現(xiàn)自殺念頭和行為。多數(shù)病例有反復(fù)發(fā)作的傾向，每次發(fā)作大多數(shù)可以緩解，部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。第17頁,共29頁，2024年2月25日，星期天抑郁癥的許多癥狀可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)中兩種遞質(zhì)去甲腎上腺素（NE）和5-羥色胺（5-HT）的功能異常有關(guān)。在治療上往往也從增加此兩種遞質(zhì)的有效量著手來選用藥物，目的使中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元內(nèi)的遞質(zhì)濃度增高，從而促進(jìn)情緒的正?；謴?fù)。第18頁,共29頁，2024年2月25日，星期天

抗抑郁癥藥物一三環(huán)類抗抑郁癥藥（TCA）為治療抑郁癥的首選藥（抑制NE,5-HT再攝取的藥物），包括1）咪嗪類：丙咪嗪，氯丙咪嗪等2）替林類：阿米替林，氯普替林等3）二苯卓類：多慮平，異戊塞平等4）四環(huán)類：麥普替林，甲庚吡嗪5）其他：辛胺吲哚，三唑酮等第19頁,共29頁，2024年2月25日，星期天注意事項(xiàng)：1)TCA可阻止去甲腎上腺素回吸收，致使血漿中可利用的去甲腎上腺素增高。在此基礎(chǔ)上，如果同時(shí)再給以外源性腎上腺素、麻黃堿或去甲腎上腺素，可使血壓劇升，甚至出現(xiàn)高血壓危象，故應(yīng)禁用。2)TCA還有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用，與鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥可產(chǎn)生協(xié)同增強(qiáng)。

第20頁,共29頁，2024年2月25日，星期天二單胺氧化酶抑制劑(MAOI)

1)MAOI是最早使用的抗抑郁藥，其作用在阻止外源性和內(nèi)源性單胺的氧化脫氫，結(jié)果使多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素和5-羥色胺等胺類神經(jīng)遞質(zhì)在神經(jīng)元內(nèi)濃度增高，從而促使情緒提高。但因其副作用較多，近20年來已逐漸被TCA所替代，但仍適用于對(duì)TCA治療無效的病人；輕型抑郁癥病人。目前常用的有苯乙肼，環(huán)苯丙胺等第21頁,共29頁，2024年2月25日，星期天其副作用有：①對(duì)肝細(xì)胞有損害，可致中毒性肝炎；②與許多藥物和食物產(chǎn)生相互作用，例如腎上腺素、去甲腎上腺素和苯丙胺類藥如與MAOI聯(lián)用，因前者的滅活受干擾，可造成嚴(yán)重高血壓；③服MAOI的病人，如吃含酪胺類食物（如奶酪、雞肝、蠶豆、葡萄酒、啤酒等），因單胺氧化酶被抑制，使酪胺不能滅活，反而構(gòu)成交感神經(jīng)節(jié)后纖維末梢釋放去甲腎上腺素的刺激物，由此可致高血壓危象。治療此類高血壓危象時(shí)，可用A-腎上腺素能阻滯藥酚妥拉明或氯丙嗪；④MAOI可與許多鎮(zhèn)靜藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥（如降血壓藥、抗膽堿藥、嗎啡、哌替啶、巴比妥類等）產(chǎn)生相互作用，出現(xiàn)高血壓、低血壓、心率快、出汗、高熱、驚厥和昏迷等危象；⑤MAOI也與TCA產(chǎn)生相互作用而導(dǎo)致高血壓危象，故需先停用MAO2周后，再開始服用TCA。第22頁,共29頁，2024年2月25日，星期天

麻醉前準(zhǔn)備1。對(duì)已用TCA的病人，擇期手術(shù)前無需停用TCA，但在圍術(shù)期選用其它藥物時(shí)，需作相應(yīng)的考慮2。由于MAOI對(duì)單胺氧化酶的抑制作用屬不可逆性質(zhì)，因此，對(duì)已用MAOI治療者，擇期手術(shù)前應(yīng)停用MAOI至少14-21天，以讓新的單胺氧化酶有足夠的時(shí)間再生，同時(shí)應(yīng)避免吃酪胺豐富的食物。此外，肼類藥物對(duì)肝臟有毒，也可使腎功能減退，故術(shù)前應(yīng)常規(guī)測(cè)定肝、腎功能。第23頁,共29頁，2024年2月25日，星期天麻醉方法的選擇對(duì)抑郁型的精神病患者只要耐心說服，做好心理護(hù)理及向其宣講配合麻醉的注重事項(xiàng)，減輕其心理負(fù)擔(dān)，一般尚可配合麻醉第24頁,共29頁，2024年2月25日，星期天

麻醉管理1對(duì)服用TCA治療的病人1）當(dāng)需用血管加壓藥時(shí)，可選用直接作用于血管的藥物，而不宜用麻黃堿，腎上腺素等2）對(duì)應(yīng)用TCA者，麻醉期間除應(yīng)用常規(guī)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)Bp,ECG,SpO2外，尚需預(yù)防潛在的房室傳導(dǎo)阻滯，一旦出現(xiàn)可用阿托品治療。3）麻醉期可能出現(xiàn)呼吸抑制延長(zhǎng)，需面罩吸氧并做好控制呼吸，直至呼吸恢復(fù)正常。第25頁,共29頁，2024年2月25日，星期天2對(duì)MAOI治療的病人1）在麻醉手術(shù)期間，原則上要做到無交感神經(jīng)系統(tǒng)刺激，以防引起高血壓危象和心律失常。但圍術(shù)期往往又不能完全避免交感神經(jīng)刺激，因此要從預(yù)防著手，盡量避免刺激交感神經(jīng)的各種因素，如低氧血癥，高碳酸血癥，低血壓，高血壓，低血容量等，采取相應(yīng)的措施：另一方面，此類病人容易出現(xiàn)藥物相互不良反應(yīng)和副作用，故對(duì)每一種藥物的使用，必須謹(jǐn)慎從事2）術(shù)后止痛，可以應(yīng)用嗎啡，但劑量必須減小至最小有效劑量，而仍可能出現(xiàn)副作用，故宜采用替代措施，如局部神經(jīng)阻滯止痛或經(jīng)皮電刺激鎮(zhèn)痛等。第26頁,共29頁，2024年2月25日，星期天

精神分裂患者的麻醉

第27頁,共29頁，2024年2月25日，星期天精神分裂病人的主要特點(diǎn)有