甲狀腺髓樣癌

關(guān)于甲狀腺髓樣癌甲狀腺癌和MTC

甲狀腺癌約占所有惡性腫瘤的1%

甲狀腺癌年發(fā)病率約40/一百萬乳頭狀癌濾泡癌髓樣癌——占5%～10%

未分化癌第2頁,共21頁，2024年2月25日，星期天MTC的臨床表現(xiàn)MTC起源于濾泡旁細(xì)胞（又稱C細(xì)胞）臨床表現(xiàn)：

30％的MTC患者可出現(xiàn)面色潮紅、頑固性腹瀉、類癌綜合征等癥狀

MTC的體征并無特別之處，表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺腫塊，質(zhì)地硬、表面不平滑、活動度差，也可出現(xiàn)壓迫癥狀，如呼吸困難、吞咽困難、聲音嘶啞等。頸部淋巴結(jié)腫大時(shí)，表現(xiàn)為頸側(cè)區(qū)腫塊。也可出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)第3頁,共21頁，2024年2月25日，星期天

降鈣素基礎(chǔ)降鈣素的水平與腫瘤大小密切相關(guān)，絕大多數(shù)可捫及腫塊的MTC患者基礎(chǔ)降鈣素水平均升高若血清基礎(chǔ)降鈣素水平>200pg/ml則100％有MTC的存在可作為術(shù)后病灶殘留或復(fù)發(fā)的預(yù)測因子約3％甲狀腺結(jié)節(jié)患者、兒童、懷孕、橋本甲狀腺炎也可有基礎(chǔ)降鈣素的升高血清降鈣素激發(fā)試驗(yàn)可鑒別MTC和其他情況血清降鈣素激發(fā)試驗(yàn)：0.5g/kg五肽促胃液素5～10秒內(nèi)靜推后，2、5抽血檢測降鈣素水平其他因子

CEA：50％的患者可有增高鈣抑肽、嗜鉻粒蛋白A、ACTH等MTC的血清標(biāo)記物第4頁,共21頁，2024年2月25日，星期天特點(diǎn)遺傳合并異?；蛉毕萆l(fā)MTC單結(jié)節(jié)無無RET突變（>20%）MEN2A多發(fā)結(jié)節(jié)雙側(cè)常染色體顯性嗜鉻細(xì)胞瘤、甲旁亢RET胞外半胱氨酸密碼子MEN2B嗜鉻細(xì)胞瘤、多發(fā)粘膜神經(jīng)瘤、巨結(jié)腸RET酪氨酸激酶密碼子FMTC無RET胞外、內(nèi)半胱氨酸密碼子散發(fā)性MTC，占75％遺傳性MTC，占25％

MEN2A[MultipleEndocrineNeoplasia(多發(fā)性內(nèi)分泌瘤)2A]MEN2BFMTC（familialnon-MENmedullarythyroidcarcinoma）MTC的分類第5頁,共21頁，2024年2月25日，星期天MEN綜合征MEN綜合征是由于抑癌基因和原癌基因的突變所致其特征是多種內(nèi)分泌組織的腫瘤性轉(zhuǎn)化

MEN1特點(diǎn)：多發(fā)甲狀旁腺腫瘤、胰腺和十二指腸的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、垂體前葉腺瘤等，與MTC無關(guān)

MEN2特點(diǎn)：包括MEN2A、MEN2B和FMTC，所有MEN2患者均會發(fā)展為MTCMEN2A：42%合并嗜鉻細(xì)胞瘤，10%～35%合并甲旁亢

MEN2B：40%～50%合并嗜鉻細(xì)胞瘤，不合并甲旁亢，嬰幼兒及發(fā)病，病變進(jìn)展迅速，少有治愈

FMTC：不合并其他內(nèi)分泌異常，發(fā)病年齡較遲、病變進(jìn)展緩慢第6頁,共21頁，2024年2月25日，星期天MTC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移149例原發(fā)、殘留或復(fù)發(fā)MTC患者

47例因遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而未行頸部淋巴結(jié)清掃

12例在外院手術(shù)復(fù)發(fā)后拒絕行進(jìn)一步手術(shù)

90例接受全甲狀腺切除+頸部淋巴結(jié)清掃69例接受甲狀腺切除+中央?yún)^(qū)及雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃21例接受甲狀腺切除+中央?yún)^(qū)及單側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃13例為姑息性切除8例得到手術(shù)根治4例術(shù)后降鈣素未至正常4例術(shù)后降鈣素激發(fā)試驗(yàn)正常36例在診斷后1年內(nèi)行甲狀腺切除+頸部淋巴結(jié)清掃7例甲狀腺切除后2年內(nèi)行頸部淋巴結(jié)清掃47例間隔3年以上——MoleyJF.WashingtonUniversitySchoolofMedicine第7頁,共21頁，2024年2月25日，星期天類型病例數(shù)散發(fā)MTC35MEN2A27MEN2B11男性28女性450-25歲2526-45歲3546-65歲12>65歲1總共73MTC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第8頁,共21頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共21頁，2024年2月25日，星期天單側(cè)MTC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（32例）清掃區(qū)域淋巴結(jié)個數(shù)（轉(zhuǎn)移/總）平均數(shù)范圍中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)4.4/120～23/2～29同側(cè)淋巴結(jié)（II～V）6.3/240～36/9～49對側(cè)淋巴結(jié)（II～V）1/11.70～8/1～29雙側(cè)MTC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（41例）清掃區(qū)域淋巴結(jié)個數(shù)（轉(zhuǎn)移/總）平均數(shù)（轉(zhuǎn)移/總）范圍（轉(zhuǎn)移/總）中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)4.6/14.80～21/2～34同側(cè)淋巴結(jié)（II～V）2.5/17.50～9/2～61對側(cè)淋巴結(jié)（II～V）5.3/22.20～45/2～85MTC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第10頁,共21頁，2024年2月25日，星期天單側(cè)MTC腫瘤大小與轉(zhuǎn)移情況腫瘤大?。╟m）病例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性病例（％）中央?yún)^(qū)同側(cè)淋巴結(jié)（II～V）對側(cè)淋巴結(jié)（II～V）0～0.943（75％）3（75％）1（25％）1～1.998（89％）8（89％）3（33％）2～2.954（80％）3（60％）3（60％）3～3.952（40％）4（80％）3（60％）>499（100％）8（89％）4（44％）總體3226（81％）26（81％）14（44％）雙側(cè)MTC腫瘤大小與轉(zhuǎn)移情況最大腫瘤大?。╟m）病例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性病例（％）中央?yún)^(qū)同側(cè)淋巴結(jié)（II～V）對側(cè)淋巴結(jié)（II～V）0～0.9128（67％）9（75％）4（33％）1～1.975（71％）6（86％）4（57％）2～2.987（88％）4（50％）5（63％）3～3.977（100％）6（86％）5（71％）>475（71％）4（57％）2（29％）總體4132（78％）29（71％）20（49％）第11頁,共21頁，2024年2月25日，星期天病理陽性病例陰性術(shù)中判定陽性643636%術(shù)中判定陰性368836%術(shù)中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判定準(zhǔn)確程度第12頁,共21頁，2024年2月25日，星期天MTC的治療選擇依據(jù)MTC較分化好的甲狀腺癌進(jìn)展快放射性碘治療、化療及放療對MTC療效不大遺傳性MTC中90%的患者是多發(fā)性的對于臨床確診的MTC，約70%～80％即有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)后降鈣素激發(fā)試驗(yàn)可評估腫瘤切除徹底性第13頁,共21頁，2024年2月25日，星期天MTC的預(yù)防性手術(shù)切除MEN2A、MEN2B和FMTC為常染色體顯性遺傳，具有家族史的患者，可行基因?qū)W檢查，了解有無相關(guān)基因病變?nèi)艋驅(qū)W診斷明確MEN2A、MEN2B或FMTC，可行預(yù)防性手術(shù)

MEN2A：在5～6歲時(shí)可行預(yù)防性甲狀腺切除，是否需行淋巴結(jié)清掃根據(jù)術(shù)后降鈣素和基因突變的具體類型決定

MEN2B：因此型疾病在嬰幼兒及發(fā)病，病變進(jìn)展迅速，建議出生后6月內(nèi)行甲狀腺切除術(shù)，最好在1月內(nèi)行甲狀腺切除術(shù)

FMTC：因此型發(fā)病年齡較遲、病變進(jìn)展緩慢，預(yù)防性甲狀腺切除存有爭議，建議5～10歲前行甲狀腺切除，或根據(jù)降鈣素水平選擇手術(shù)時(shí)機(jī)第14頁,共21頁，2024年2月25日，星期天PalpableMTC的治療

由于缺乏有效的輔助治療手段，術(shù)前評估腫瘤侵犯的程度對選擇手術(shù)時(shí)機(jī)非常重要推薦手術(shù)方案：全甲狀腺切除+甲狀旁腺切除后自體移植+中央?yún)^(qū)（VI、VII）淋巴結(jié)清掃+同側(cè)頸外側(cè)區(qū)（II～V）淋巴結(jié)清掃，對側(cè)頸部外側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃根據(jù)淋巴結(jié)累及范圍決定——SabistonTextbookofSurgery,18thEdition第15頁,共21頁，2024年2月25日，星期天第16頁,共21頁，2024年2月25日，星期天MTC的治療

頸部中心區(qū)：兩側(cè)至左右頸動脈鞘，頭側(cè)至舌骨，尾側(cè)至無名靜脈頸部側(cè)區(qū)：從頸動脈鞘至斜方肌，尾側(cè)自鎖骨下靜脈向上至舌下神經(jīng)縱隔區(qū)：縱隔區(qū)位于胸骨后方，包括上前和上后縱隔內(nèi)從無名靜脈到氣管分叉

縱隔區(qū)淋巴結(jié)清掃頸中心區(qū)有3枚以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一側(cè)頸側(cè)區(qū)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在頸部和縱隔移行處有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

散發(fā)性MTC：一般建議行甲狀腺全切除+頸部中心區(qū)淋巴結(jié)清掃遺傳性MTC：強(qiáng)烈建議行甲狀腺全切除+頸部中心區(qū)+雙側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃——甲狀腺癌（人民衛(wèi)生出版社）第17頁,共21頁，2024年2月25日，星期天殘留或復(fù)發(fā)性MTC的治療

對不伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且未行淋巴結(jié)清掃的患者，建議再次手術(shù)行淋巴結(jié)清掃已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者是再次手術(shù)治療的禁忌，除非手術(shù)能減輕患者的癥狀如解除氣道壓迫或巨大腫瘤引起的頑固性腹瀉第18頁,共21頁，2024年2月25日，星期天MTC的輔助治療

奧曲肽：40%～60%的MTC組織中生長抑素受體陽性治療侵犯到腺體之外的MTC時(shí)療效沒有達(dá)到人們的期望治療由于降鈣素分泌過多引起的癥狀如腹瀉時(shí)有一定療效放射性碘：MTC不是來源于甲狀腺濾泡細(xì)胞，不能攝取、蓄積放射性碘對MTC無效碘標(biāo)記的抗CEAmAb對轉(zhuǎn)移灶檢測有用，亦可用于治療外照射：盡可能避免使用，對無法手術(shù)的患者，可嘗試用于減輕癥狀、改善痛苦化療：

MTC對化療幾乎沒有反應(yīng)，僅極少數(shù)病例獲得部分緩解和長期控制聯(lián)合用藥優(yōu)于單一用藥：阿霉素+順鉑，5-FU+鏈霉素等第19頁,共21頁，2024年2月25日，星期天美國SEER研究（15698例甲狀腺癌1973～1991）5年生存率(%)10年生存率(%)總男女總男女乳頭狀癌999999989998濾泡癌959594929093髓樣癌807889756887未分化癌111311111311MTC的預(yù)后（國外）5年生存率10年5年生存率1期T1N0M098%98%