急進(jìn)性腎小球腎炎

概念急進(jìn)性腎小球腎炎（rapidlyprogressiveglomerulonephritis,RPGN）是表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、、、少尿或無(wú)尿性腎功能急劇惡化的一組臨床綜合征。病理表現(xiàn)為新月體腎炎。病情發(fā)展迅速，在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)可以發(fā)展至終末期腎功能衰竭。是腎小球腎炎中最嚴(yán)重的一種，預(yù)后極差，死亡率高。病因毒素、藥物、細(xì)菌和病毒感染、惡性腫瘤、免疫遺傳因素和自身免疫等分類1.原發(fā)性急進(jìn)性腎小球腎炎2.繼發(fā)性急進(jìn)性腎小球腎炎：如結(jié)節(jié)性大動(dòng)脈炎、SLE、過(guò)敏性紫癜及淋巴瘤等3.其他原發(fā)性腎小球疾病轉(zhuǎn)化而來(lái)急進(jìn)性腎炎的病因分類原發(fā)性I型抗腎小球基底膜抗體型（不伴肺出血）II型免疫復(fù)合物型III型無(wú)或微量免疫球蛋白沉積（其中70%～80%未ANCA陽(yáng)性腎炎）繼發(fā)于其他原發(fā)性腎小球疾病系膜毛細(xì)血管性腎炎膜性腎病IgA腎病鏈球菌感染后性腎炎繼發(fā)于感染性疾病感染性心內(nèi)膜炎后腎炎敗血癥及其他感染后腎炎繼發(fā)于其他系統(tǒng)疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎系統(tǒng)性血管炎如Wegener肉芽腫、多動(dòng)脈炎等肺出血-腎炎綜合征-抗腎小球基膜抗體型過(guò)敏性紫癜性腎炎冷球蛋白血?。ㄔl(fā)性或混合性）腎炎其他如淋巴瘤、膀胱癌、肺癌等繼發(fā)于藥物應(yīng)用D-青霉胺別嘌呤醇利福平肼苯達(dá)嗪發(fā)病機(jī)制：（根據(jù)免疫學(xué)病理以及發(fā)病機(jī)制分型）

I型—抗GBM型

II型—CIC型

III型—非免疫復(fù)合物型，腎微血管炎（50-80%）

IV型—ANCA陽(yáng)性的I型

V型—ANCA陰性的III型發(fā)病機(jī)制（一）抗腎小球基底膜抗體型（I型）

本型白種人高發(fā)，發(fā)病率約占本病的10%～30%。血液中抗腎小球基底膜抗體與腎小球基底膜抗原（GMB）結(jié)合激活補(bǔ)體致病。發(fā)病機(jī)制（二）免疫復(fù)合物型（II型）

本型為我國(guó)發(fā)病的主要類型，約占30%～50%。由感染或自身抗原抗體形成循環(huán)免疫復(fù)合物或原位免疫復(fù)合物有關(guān)。發(fā)病機(jī)制（三）無(wú)或微量免疫球蛋白沉積型（III型）

本型約20%左右，其中70%～80%的患者發(fā)現(xiàn)是小血管炎腎損害?？赡芟捣敲庖邫C(jī)理或細(xì)胞介導(dǎo)免疫疾病。病理急性期腎臟腫大、“蚤咬腎”。光鏡下大多數(shù)腎小囊出現(xiàn)新月體，占受累腎小球50%～70%以上。早期為細(xì)胞新月體：巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞及壁層上皮細(xì)胞。后期為纖維新月體：膠原成分。免疫熒光是分型的主要依據(jù)。電鏡下II型在系膜、基底膜三層均可出現(xiàn)電子致密物。I型、III型未見電子致密物。*本病的特征性改變：基底膜斷裂、纖維素性沉積、系膜基質(zhì)溶解或增生。臨床表現(xiàn)發(fā)病率不高，占腎活檢的2%～5%。多發(fā)于中青年，男性高發(fā)。在我國(guó)則以免疫復(fù)合物（II型）多見。多數(shù)有前驅(qū)感染癥狀，起病急，病情重。血尿?yàn)橥怀龅谋憩F(xiàn)，蛋白尿以少量或中量多見；可出現(xiàn)水腫、貧血、高血壓；隨之病情進(jìn)展快，腎功能逐日下降；嚴(yán)重的可發(fā)生肺水腫、心律失常、酸中毒、高血鉀及其他電解質(zhì)紊亂。實(shí)驗(yàn)室檢查尿液檢查：幾乎全部有鏡下血尿見紅細(xì)胞管型；尿蛋白輕重不一，多為非選擇性。血液檢查：HB下降，血BUN、Scr進(jìn)行性升高。實(shí)驗(yàn)室檢查免疫學(xué)檢查：

I型：早期血液中抗基底膜抗體陽(yáng)性率可達(dá)95%以上。

II型：可出現(xiàn)低補(bǔ)體C3血癥、循環(huán)免疫復(fù)合物血癥和冷球蛋白血癥。

III型：血中抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）陽(yáng)性率可達(dá)80%。診斷臨床以急性腎炎綜合征為主要表現(xiàn)。少尿出現(xiàn)早，進(jìn)行性腎功能衰竭。腎活檢術(shù)，如50%腎小球有大新月體，排除繼發(fā)性因素診斷則可成立。*腎活檢同時(shí)還能鑒別本病的免疫類型。三型急進(jìn)性腎炎的鑒別要點(diǎn)抗腎小球基底膜抗體型（I型）免疫復(fù)合物型（II型）無(wú)或微量免疫球蛋白沉積型（III型）免疫病理特點(diǎn)IgG沿GBM呈線條狀沉積IgG、補(bǔ)體呈顆粒狀沉積陰性或微量IgG沉積光鏡及電鏡特點(diǎn)腎小球炎癥反應(yīng)輕無(wú)電子致密物腎小球細(xì)胞明顯增生及滲出，常伴廣泛蛋白及電子致密物沉積腎小球節(jié)段性壞死無(wú)蛋白及電子致密物臨床特點(diǎn)見于20～30歲及57～70歲兩個(gè)高峰年齡，常伴貧血可有前驅(qū)感染病史，表現(xiàn)腎病綜合征者多見多見于中老年病人，乏力、納差、肌痛、發(fā)熱等全身癥狀較重血清學(xué)檢查抗腎小球基底膜（GMB）抗體陽(yáng)性低補(bǔ)體C3血癥、循環(huán)免疫復(fù)合物血癥和冷球蛋白血癥抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）陽(yáng)性鑒別診斷診斷時(shí)需除外下列疾?。阂鹕倌蛐约毙阅I功能衰竭的非腎小球疾病。引起急進(jìn)性腎炎綜合征的繼發(fā)性腎病引起急進(jìn)性腎炎綜合征的其他原發(fā)性腎小球病引起少尿性急性腎功能衰竭的非腎小球疾病急性腎小管壞死常有明確的發(fā)病誘因如手術(shù)、外傷、休克、中毒等所致的腎缺血；尿蛋白多數(shù)少于1g/24h，尿鈉排泄增多。急性間質(zhì)性腎炎由于嚴(yán)重感染、中毒、藥物等因素引起的腎小球間質(zhì)損害。尿蛋白大于或等于1g/24h。腎臟病理可以幫助鑒別。梗阻性腎病引起急進(jìn)性腎炎綜合征的繼發(fā)性腎病

系統(tǒng)性紅斑狼瘡肺出血-腎炎綜合征（Goodpasturesyndrome）

進(jìn)行性系統(tǒng)硬化

此類疾病除有急性腎炎綜合征的臨床表現(xiàn)外，常伴腎外器官或系統(tǒng)的表現(xiàn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查不難鑒別。引起急進(jìn)性腎炎綜合征的其他原發(fā)性腎小球病重癥毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎重癥系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎*腎活檢治療原則：治療的關(guān)鍵依賴于早期診斷。盡早的行腎活檢，做出正確的診斷。減少或防止新月體的形成，最大程度的保護(hù)腎功能。治療--腎上腺皮質(zhì)激素作用：免疫抑制強(qiáng)大的抗炎作用，降低腎小球基膜的通透性方法：甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療。

甲基強(qiáng)的松龍1g靜滴，輸注時(shí)間要超過(guò)30分鐘，每日或隔日一次，3～4天為一療程。每隔1～2周可重復(fù)使用。治療間歇口服強(qiáng)的松每日1mg/kg或隔日2mg/kg，頓服維持，持續(xù)3～6月開始減量。此法對(duì)于II型和III型急進(jìn)性腎炎療效比較肯定，對(duì)I型療效差。治療--免疫抑制劑常用環(huán)磷酰胺（CTX）沖擊。

用法：CTX1g（分成連續(xù)兩天）靜滴，每月一次，共6個(gè)月，以后每3個(gè)月一次，總量不超過(guò)8～12g。治療--“雞尾酒”療法四聯(lián)療法：

糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑抗凝劑（肝素）抑制血小板聚集藥（潘生丁）治療--血漿置換療法適用于I型患者，對(duì)II型也有一定的療效。原理：通過(guò)血漿分離裝置，將血漿分離棄除，補(bǔ)充等量的血漿或人體白蛋白，以達(dá)到清除血液中的免疫復(fù)合物、抗體、炎性介質(zhì)、補(bǔ)體等物質(zhì)。方法：每次置換2～4升，每日或隔日一次，3～5次后改為每周2次，直到血漿中測(cè)不到抗GBM抗體，一