護理工作核心制度課件

護理工作核心制度

護理文書書寫要求

2015.1

護理工作核心制度-1護理工作核心制度護理工作核心制度-1一、制度制度是什么？

是構建人類相互行為而人為設定的約束。護理工作核心制度-1七個和尚分粥的故事方案一：指定其中一個和尚專門負責分粥。方案二：選舉了一個公正且品德高尚的人負責分粥。護理工作核心制度-1七個和尚分粥的故事方案三：七個和尚輪流分粥，每人一天。方案四：成了一個分粥委員會和一個監(jiān)督委員會，制定分粥細則和監(jiān)督機制。護理工作核心制度-1七個和尚分粥的故事方案五：最后，七個和尚決定每個人輪流負責分粥，分粥的那個人必須最后一個取粥。護理工作核心制度-1制度的重要性沒有規(guī)矩，不成方圓規(guī)章制度，用來規(guī)范我們行為的規(guī)則、條文，它保證了良好的秩序，是各項事業(yè)成功的重要保證。護理工作核心制度-1規(guī)章制度，不是針對某一個人、某一個別現象,而是工作發(fā)展的需要,其效果是使工作安全、高效,并可基本上防患于未然。護理工作核心制度-1二、護理工作制度是醫(yī)院護理工作客觀規(guī)律的反映，具有一定程度的指令性和法規(guī)性。護理工作核心制度-1護理工作制度的重要性是護理工作賴以生存的體制基礎。是護理管理部門的行為準則。是護理人員的行為準則。是護理工作有序化運行的體制框架。護理工作核心制度-1護理工作制度的重要性嚴格執(zhí)行各項護理工作制度是醫(yī)院科學管理的基礎，是醫(yī)院護理工作正常有序運行的保證。護理工作核心制度-1護理工作制度內容

護理工作核心制度（8項）護理工作管理制度（40項）護理工作核心制度-1

護理工作核心制度4.執(zhí)行醫(yī)囑制度3.分級護理制度2.值班、交接班制度1.查對制度護理工作核心制度-1

護理工作核心制度8.消毒隔離制度7.護理安全管理制度6.護理不良事件處理與報告制度5.搶救制度護理工作核心制度-1（一）、查對制度護理工作核心制度-1醫(yī)囑查對1、醫(yī)囑應班班查對、每日總對，并設總查對登記本。2、任何醫(yī)囑經查對無誤后方可執(zhí)行。3、對醫(yī)囑有疑問時，經核實后方可執(zhí)行。4、單線班處理的醫(yī)囑，由下一班查對。5、醫(yī)囑處理后應再次核對并簽名。6、搶救患者時醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑執(zhí)行者須大聲復述一遍凈醫(yī)師核實無誤方可執(zhí)行。搶救完畢補開醫(yī)囑。護理工作核心制度-1發(fā)藥/注射/輸液查對1、嚴格執(zhí)行“三查八對一注意”。

三查：服藥注射處置前、中、后查。八對：床號、姓名、濃度、藥名、劑量、用法、時間、效期

一注意：用藥后反應。護理工作核心制度-1如何理解三查查對三次？有三人查對？查對三個環(huán)節(jié)？人人查對三個環(huán)節(jié)你做到了嗎？護理工作核心制度-1八對01床王美麗5%G.S100mlivbydripQD床號姓名濃度藥名劑量用法

時間效期護理工作核心制度-1包裝是否完好2、備藥時檢查藥品用物質量，任何一項不合要求不得使用。標簽是否清晰，藥液有無渾濁等是否在有效期內護理工作核心制度-1發(fā)藥/注射/輸液查對3、備藥后經第二人核對，方可執(zhí)行。4、麻醉藥使用后要保留空安瓿，同時在毒、麻藥品管理記錄本登記并簽名。護理工作核心制度-1發(fā)藥/注射/輸液查對5、使用多種藥品時，注意有無配伍禁忌。6、發(fā)藥注射時，患者如提出疑問，應及時檢查，核對無誤后方可執(zhí)行。7、輸液瓶加藥后要在瓶簽上注明藥名、劑量，并留下安瓿，經另一人核對后方可使用。護理工作核心制度-1

輸血查對制度交配血查對制度

1、認真查對交叉配血單，患者血型化驗單。

2、抽血前須貼好標簽或條形碼，標簽要清晰無誤。

3、抽血時兩名護士核對無誤后方可執(zhí)行。僅一名護士上班時由值班醫(yī)師查對。

4、抽血時對化驗單與患者身份有疑問時，應與主管醫(yī)師重新核對，確認無誤后方可執(zhí)行。如發(fā)現錯誤應重新填寫化驗單，切勿在錯誤的化驗單上直接修改。護理工作核心制度-1

輸血查對制度

取血查對制度

1、取血時，核對血袋上的姓名、性別、編號、輸血數量、血型等是否與交叉配血報告單相符。

2、檢查血液的有效期及外觀，符合要求。

護理工作核心制度-1

輸血查對制度

輸血過程查對制度1、輸血前２名醫(yī)護人員核對原始血型報告單和交叉配血報告單、輸血用物及血液2、輸血時有兩名醫(yī)護人員到病房核對患者，確認無誤方可輸血。3、輸血后再次核對并雙人簽名。4、原始血型單及交叉配血報告單粘貼在病歷中保存；血袋冷藏保存24小時備查。護理工作核心制度-1

無菌物品查對１、使用無菌物品和一次性無菌物品前，應檢查包裝和容器是否嚴密、干燥、清潔，檢查滅菌日期、有效期、滅菌效果指示標識是否符合要求。２、使用已啟用的滅菌物品，應檢查開啟時間、物品質量、包裝是否嚴密、有無污染。護理工作核心制度-1

手術安全核查制度患者進入手術室前核查

1、科室、床號、住院號、姓名、性別、診斷、手術名稱與手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗、影像學資料等。（病歷和病人）

2、佩戴手腕牌。

3、貴重物品不帶入手術室。護理工作核心制度-1

手術安全核查制度

患者進入手術室后麻醉醫(yī)師、主刀醫(yī)師、手術室護士三方每一步核查無誤后方可進行下一步操作。麻醉實施前：麻醉醫(yī)師主持，三方簽名。手術開始前：主刀醫(yī)師主持，三方簽名?；颊唠x開手術室前：巡回護士主持，三方簽名。護理工作核心制度-1

手術安全核查制度

術中用藥的核查：手術室護士負責核查凡體腔或深部組織手術，要在手術前、關閉體腔前后查對紗墊、紗布、器械等數目是否與術前相符。手術取下的標本，由洗手護士與手術醫(yī)師核對后，由手術醫(yī)師填寫病理檢查單送檢，并進行登記與交接。護理工作核心制度-1（二）、值班、交接班制度１、值班人員應遵照醫(yī)院規(guī)定的上班時數與護士長安排的班次值班，不得擅自減少和變動值班時間。嚴禁私自換班２、應嚴格遵守各項規(guī)章制度，做到“四輕”、“十不”。，按醫(yī)囑和患者病情需要對患者進行治療和護理。護理工作核心制度-1（二）、值班、交接班制度３、勤加巡視，了解病區(qū)動態(tài)，密切觀察患者病情與心理狀態(tài)，保證各項治療護理工作準確及時完成。４、建立科室護理交班志和科室用物交接本。５、在交班前完成本班各項工作，做好各項記錄，同時為下一班做好用物準備，做到“十不交接”護理工作核心制度-1

（二）、值班、交接班制度６、需要下一班完成的治療和護理，必須口頭、文字交接清楚7、接班者提前１５分鐘上班進行交接，對所有患者進行床旁交接。8、晨間集體交接班時，由夜班護士重點報告危重患者、新入院患者和手術患者病情、診斷及治療護理情況，晨會時間不超過１５分鐘。護理工作核心制度-1（三）、分級護理制度根據患者病情和生活自理能力由主管醫(yī)生開具護理級別醫(yī)囑，護士應當遵醫(yī)囑按疾病護理常規(guī)實施分級護理。各醫(yī)院、各科室根據分級護理制度要求，結合實際，細化分級護理項目，在病區(qū)醒目位置公示。護理工作核心制度-1

特級護理

（1）病情依據1）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者。2）重癥監(jiān)護患者。3）各種復雜或者大手術后的患者。4）嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。5）使用呼吸機輔助呼吸并需要嚴密監(jiān)護病情的患者。護理工作核心制度-1特級護理（2）護理要點

1）嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。

2）根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

3）根據醫(yī)囑，準確測量出入量。

4）根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理（如口腔護理、壓瘡護理、管道護理等），實施安全措施。。

5）保持患者的舒適和功能體位。

6）實施床旁交接班。護理工作核心制度-1一級護理（1）護理依據

1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。

2）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者。

3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者。

4）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。

護理工作核心制度-1

一級護理（2）護理要求1）每1小時巡視患者，觀察患者病情變化。2）根據患者病情，測量生命體征。3）根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。4）根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理。5）提供護理相關的健康指導。護理工作核心制度-1

二級護理（1）護理依據

1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者。

2）生活部分自理的患者。（2）二級護理要求

1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。

2）根據患者病情，測量生命體征。

3）根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

4）根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理。

5）提供護理相關的健康指導護理工作核心制度-1

三級護理（1）護理依據

1）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者。

2）生活完全自理且處于康復期的患者。（2）護理要求

1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。

2）根據患者病情，測量生命體征。

3）根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

4）提供護理相關的健康指導。護理工作核心制度-1（四）、執(zhí)行醫(yī)囑制度1、醫(yī)生下達醫(yī)囑，護士校對，確認無誤后方可執(zhí)行。2、按照醫(yī)囑的內容與時間，正確執(zhí)行醫(yī)囑，發(fā)現可疑醫(yī)囑，應及時向醫(yī)師提出，不得盲目執(zhí)行或修改，需取消醫(yī)囑時，由醫(yī)師用紅筆寫“取消”二字并簽名。3、嚴格執(zhí)行查對制度、遵守操作規(guī)程和給藥原則，防止缺陷事故發(fā)生，需要下一班執(zhí)行的醫(yī)囑，要交待清楚，并有文字記錄。護理工作核心制度-1

執(zhí)行醫(yī)囑制度4、長期醫(yī)囑執(zhí)行時間一般安排如下：

Qd8:00Bid8:0016:00Tid8:0012:0016:00Qid8:0012:0016:0020:00Q4h4:008:0012:0016:0020:0024:00Q6h2:008:0014:0020:00Q8h8:0016:0024:00護理工作核心制度-1

執(zhí)行醫(yī)囑制度5、醫(yī)囑執(zhí)行后，由執(zhí)行者簽執(zhí)行時間和姓名。觀察效果及不良反應。6、手術、分娩應停止術前、產前醫(yī)囑，手術、分娩后執(zhí)行術后、產后醫(yī)囑。7、對于口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者大聲復述一遍，經醫(yī)師核實無誤后方可執(zhí)行，留安瓿于搶救后再次核對；搶救后醫(yī)生補開醫(yī)囑并簽名。。8、未能按時執(zhí)行的醫(yī)囑，應設法補上；因故不能執(zhí)行醫(yī)囑時，應及時報告醫(yī)師處理并記錄。9、無醫(yī)囑時，護士一般不得擅自用藥。在緊急情況下，為搶救患者生命，護士應先行必要的緊急救護，做好記錄。護理工作核心制度-1（五）、搶救制度1、各臨床科室必須設搶救室，有搶救組織、?？茡尵瘸Ｒ?guī)和搶救流程圖。2、搶救物品、器材及藥品必須完備，專人保管、定位放置、定量儲存，所有搶救設施處于完好狀態(tài)。搶救車不上鎖、但需貼封條，并注明時間和貼封條者姓名。搶救車未用，每周也需要清理。護理工作核心制度-1搶救制度3、護士熟練掌握搶救車內用物使用方法和搶救操作技術。4、當患者出現生命危險，如醫(yī)師暫未趕到，應根據病情實施力所能及的搶救措施，如徒手心肺復蘇、吸痰、建立靜脈通路等。5、參加搶救人員必須分工明確，緊急配合，聽從指揮，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和搶救流程。護理工作核心制度-1搶救制度6、搶救過程中嚴密觀察病情變化，對危重患者就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可搬動。搶救期間應有專人守護。7、及時、正確執(zhí)行醫(yī)囑，及時準確記錄用藥劑量、方法及患者狀況，正確處理口頭醫(yī)囑。8、及時與患者家屬或單位聯(lián)系。護理工作核心制度-1搶救制度

9、對病情變化、搶救經過、各種用藥等予詳細、及時、準確記錄，應在搶救結束6小時內完成，并加以注明。

10、搶救結束后，做好器械的清理消毒工作，及時補充搶救車藥品、物品，確保搶救儀器物品處于備用狀態(tài)。護理工作核心制度-1（六）、消毒隔離制度1、成立院內感染管理小組，各科室設兼職質控員，負責本科室各項院感監(jiān)測工作。2、各臨床部門人流、物流符合環(huán)境衛(wèi)生學要求，感染性疾病科室與其他科室保持一定距離；感染性疾病科、兒科有單獨的出入通道。3、嚴格遵守清潔衛(wèi)生制度，保持室內外清潔衛(wèi)生。4、診療物品按規(guī)定消毒滅菌。5、護理做到一床一毛巾、床刷每日消毒，按要求做好床單位的終末料理。護理工作核心制度-1

消毒隔離制度6、按照《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，對免疫力低下患者采取保護性隔離措施。對特殊感染和傳染性疾病患者采取相應的隔離措施。7、準確配制各種消毒液，定期檢測消毒液的濃度及消毒效果。8、嚴格執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，洗手設施符合要求，工作人員嚴格遵循手衛(wèi)生管理要求，不準穿污染的工作服進食堂、商場、會議室等。預防交叉感染。9、嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理制度，醫(yī)療廢物的分類、收集、運送和處理符合要求。10、無菌操作時嚴格遵守無菌操作流程：護理工作核心制度-1（七）、護理不良事件處理與報告制度

1、護理不良事件：是指在護理工作中，不在計劃中，未預計到或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的一切與治療目的無關的事件，如護理缺陷、藥物不良反應、意外事件等。護理工作核心制度-1

2、發(fā)生“護理不良事件”的處理？

護理工作核心制度-13、“護理不良事件”上報程序一般不良事件：當事人及時報告護士長，護士長24小時內上報護理部。嚴重不良事件：當事人立即報告護士長、科主任或總值班人員，必要時組織進行全院多科室的搶救、會診等工作，同時向護理部、醫(yī)務部、主管院領匯報，重大事件的報告時限不超過15分鐘。護理工作核心制度-13、“護理不良事件”上報程序3）護士長于一般不良事件7日內，嚴重不良事件3日內組織科內討論分析，填寫不良事件報告表2份報護理部。4）護理部要盡快組織人員進行調查核實、討論、分析，提出處理意見。及時做好善后工作。5）護理部每月組織護理質量管理委員會對全院的護理不良事件進行分析、討論，制定整改措施，消除護理安全隱患。護理工作核心制度-1不良事件報告流程表當事人職稱工作年限報告人與當事人關系患者姓名診斷住院號發(fā)生事件上報時間發(fā)生經過（時間、地點、時間內容、后果、補救措施及結果）報告人簽名日期科內討論分析（原因、教訓、性質、處理意見）護士長簽名日期護理部質量安全會議分析及處理意見護理部簽名日期護理工作核心制度-1

4、結果分析

護理部組織護理質量委員會成員對上報的資料分析討論護理工作核心制度-15、處罰及獎勵

鼓勵主動報告護理不良事件。對發(fā)生差錯、事后不按規(guī)定上報，有意隱瞞的科室與個人，按情節(jié)輕重與相應處罰。護理工作核心制度-1(七)、護理安全管理制度1、患者安全管理2、環(huán)境安全管理3、防火安全管理4、停電安全管理5、用氧安全管理6、防盜安全管理護理工作核心制度-11、患者安全管理

1、評估患者危險因素，做好安全宣教工作。

2、落實床邊安全護理措施，防止墜床、跌倒等意外事件發(fā)生。

3、針頭、玻璃等銳器在操作完畢后必須回收如銳器盒，勿遺留在病房。

護理工作核心制度-12、環(huán)境安全管理

營造安全的病室環(huán)境，保持地面清潔干燥，防滑倒。護理工作核心制度-12、環(huán)境安全管理

供患者使用的物品合理放置（床頭柜擺放），便于患者拿取。提供足夠的照明（夜間照明燈）。各類標識應落實到位，如洗手間、浴室防滑標志。飲水機、微波爐使用有提示標識和使用指引。使用說明護理工作核心制度-13、防火安全管理1、創(chuàng)建無煙醫(yī)院，病區(qū)內一律不準吸煙，禁止自帶電器。2、保持消防通道通暢，有明顯的標識，不堆堵雜物。3、消防設施完好、齊全（滅火器等）。4、組織進行消防安全知識學習，熟練應用消防設施、熟悉安全通道。護理工作核心制度-14、用氧安全管理

“四防”標志明顯對用氧患者做好宣教工作

護理工作核心制度-15、防盜安全管理做好宣教，貴重物品盡量不放在病區(qū)。晚9:00勸導探視人員離開，鎖大門。加強巡視，發(fā)現可疑人員，及時報告。護理工作核心制度-1中醫(yī)護理文書書寫要求護理工作核心制度-1護理文件書寫的基本要求基本要求由注冊護士書寫，實習、試用期護士書寫的護理文書須經本科室注冊護士審閱、修改并簽名，進修護士經醫(yī)療機構確認，具備勝任本科室工作能力后方可書寫護理記錄，書寫護理文書必須客觀、真實、準確及時、規(guī)范。使用藍、黑墨水或碳素墨水筆書寫（有特殊要求除外）護理工作核心制度-1基本要求

一，書寫護理文書必須文字工整、字跡清晰（正楷）、表述準確、語句通順、標點正確。書寫過程中出現錯字時，用雙橫線畫在錯字上，在畫線的錯字上方用同色筆更正，注明修改時間并簽全名，保持原記錄清晰可辨，不得采取刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來的字跡。

二，按照規(guī)定內容書寫，書寫者必須簽全名，各種記錄表格的楣欄包括姓名、科室、床號、住院病歷號、頁碼（設置于各表格底部居中）均應認真填寫，不得漏寫。三，使用醫(yī)學術語，通用的外文縮寫，無正式的譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文，使用阿拉伯數字書寫日期。日期用公歷年，時間用北京時間，24小時制記錄。文書中使用的計量單位一律采用法定計量單位。

四，因搶救危急患者未能及時書寫記錄時，當班護士應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明（搶救完成時間和補記時間）護理工作核心制度-1基本要求五，各項護理記錄均需填寫齊全，內容完整。應體現患者病情動態(tài)論，飫病情觀察、中醫(yī)辯證施護措施實施情況及效果、健康教育、情志護理、特殊治療以及需要說明的事項等，記錄必須及時并簽全名七，護理電子病歷及時打印并覆蓋簽字，打印內容要求清晰可辨。六，為使護理書寫內容與其病歷資料有機結合，相互統(tǒng)一，避免重復和矛盾，負責護士應多與主管醫(yī)生溝通，使護理記錄中的病情記錄和一些客觀資料與醫(yī)療記錄保持一致，特別是反映病情變化和生命體征的數值，必須與醫(yī)療記錄相符，做到“誰實施，誰記錄;誰簽字，誰負責”，確保護理記錄的真實性和準確性。護理工作核心制度-1體溫單書寫要求一，體溫單分為楣欄、一般項目、生命體征繪制欄、特殊項目欄。1，楣欄項目、一般項目、特殊項目欄均用藍、黑墨水或碳素墨水筆書寫；數字除特殊說明外，均使用阿拉伯數字表述，不寫計量單位。文字均采用正楷字書寫。2，一般項目欄包括日期、住院天數、手術后天數。（1），日期：三測單首頁及跨年度第1日需填寫-年-月-日（2015-01-28）；每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫-月-日（05-06）。（2），住院天數：自入院當日開始計數，直至出院。（3），手術后天數：自手術次日開始計數，連續(xù)書寫14天，若在14天內進行第2手術，則將第1次手術天數作為分母，第2次手術天數作為分子填寫。護理工作核心制度-1體溫單書寫要求3，生命體征繪制欄：體溫、脈搏、呼吸應同步測量并記錄。7歲以下兒童可只記錄體溫。(1),40℃～42℃之間的內容記錄：用紅筆（或專用印章）在40℃～42℃之間縱向填寫“入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡“等。除手術不寫時間外，其余均用漢字書寫相應時間，按24小時制，精確到分鐘。轉入時間由轉入科室填寫，死亡時間以“死亡于×時×分”的方式表述。（2），口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“×’表示，肛溫以藍”○”表示。（3），每小格為0.1℃，按實際測量度數，用藍色筆繪制于體溫單35℃～42℃之間，相鄰溫度用藍線相連。護理工作核心制度-1體溫單書寫要求(4),體溫不升時可將“不升”二字寫在35℃線以下或用藍筆在35℃處頂格用“↓”表示，“↓”占2～3小格。（5），患者因故外出，回病房后補測的體溫、脈搏、呼吸繪制于相應的時間欄內?；颊呔芙^測量體溫、脈搏、呼吸時，體溫單上不繪制，相鄰兩次記錄不連線。（6），物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內，以紅虛線與降溫前溫度相連。下次體溫與物理降溫前的體溫相連。如患者高招行反復降溫后，體溫仍未降，應將復測的體溫記錄于護理記錄單上。護理工作核心制度-1體溫單書寫要求4，脈搏以紅“●”表示，每小格為2次/分，相鄰的脈搏以紅線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間用紅直線相連。脈搏與體溫重疊時，在口溫“●”腋溫“×”外以紅圈表示，在肛溫“○”內畫紅點。脈搏短絀時，以紅圈表示心率，紅點表示脈搏，兩者之間用紅色直線相連。5，呼吸記錄在呼吸欄內。用藍黑墨水或碳素墨水筆以阿拉伯數字表示每分鐘呼吸次數。如每日記錄兩次以上呼吸，則在相應欄內上下交錯記錄，首次測量的呼吸次數記錄在上方。使用呼吸機患者的呼吸以表示，記錄方法同上。R護理工作核心制度-1體溫單書寫要求6，特殊項目欄（1），大便：特殊情況：患者無大便，以“0”表示，灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數。例：1/E表示灌腸后大便一次；0/E表示灌腸后無排便；1，1/E表示自行排便1次、灌腸后又排便一次；※表示大便失禁；※/E表示清潔灌腸后大便多次；☆表示人造肛門。（2）小便：小便已解用“+”，小便未解用“0”，小便失禁用※

表示，若只需記錄24小時小便量時，用數字表示，寫在小便欄，計量單位為“ml”（不寫）。腎造瘺、膀胱造瘺、導尿等引出尿液也應用“+”，若需記錄小便量時，用數字記錄，計量單位為“ml”。護理工作核心制度-1體溫單書寫要求（3）體重：記錄頻次：新入院患者當日應當測量體重并記錄，每周至少測量記錄一次，特殊情況：如因病情或特殊原因不能測量時，在體重欄內，填寫“平車”或“臥床”。單位：公斤（kg）（4）身高：記錄頻次，新入院患者當日視病情測量身高并記錄，一般只記錄一次，如病情不能測量時，在身高欄內填寫“平車”。單位(cm)護理工作核心制度-1體溫單書寫要求(5)血壓：記錄頻次：新入院患者當日應測量并記錄血壓，以后根據醫(yī)囑或護理常規(guī)測量并記錄，每周至少記錄一次。如為下肢血壓應當注明。記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）；下肢血壓記錄為:130/80(下肢）單位：毫米汞柱（mmHg）(6)出、入量記錄頻次：應當將前一日24小時總出、入量記錄在相應日期欄內，第隔24小時填寫1次。首次記錄的出入總量應按實際小時數記錄：如1600（18小時）并自醫(yī)囑開立日開始記錄。單位：ml護理工作核心制度-1體溫單書寫要求（8）藥物過敏史患者如果有藥物過敏史，應在體溫單首頁相應欄內用紅墨水填寫過敏藥物名稱。多種藥物過敏時，可依次填寫，患者如為高敏體質，具體藥名不詳，可在相應內注明“高敏體質（藥名不詳）”。入院后的藥物過敏（含皮試陽性）時在相應的日期內填寫藥名。（9）空格欄：可增加的觀察內容和項目（一般不設置護理工作核心制度-1醫(yī)囑單書寫要求二、醫(yī)囑單（1），長期醫(yī)囑單：是醫(yī)師根據患者病情需要開立的、按時間反復執(zhí)行的書面醫(yī)囑。有效期一般在24小時以上，如果未停止，則一直有效。醫(yī)師開出醫(yī)囑后，處理醫(yī)囑的護士核對確認后簽名。開立分娩、手術、轉科等醫(yī)囑后，以前所有醫(yī)囑自動停止。電子醫(yī)囑應每班及打印并覆蓋簽名。護理工作核心制度-1醫(yī)囑單書寫要求（2）臨時醫(yī)囑是指醫(yī)師根據患者病情需要開立的、有效時間在24小時之內、一般僅執(zhí)行一次的書面醫(yī)囑。有的需立即執(zhí)行，有部分醫(yī)囑有限定執(zhí)行的時間，如手術、檢查、X線攝片。“護士簽名欄”，由執(zhí)行醫(yī)囑護士簽名，以對執(zhí)行醫(yī)囑的正確性與及時性負責護理工作核心制度-1醫(yī)囑單書寫要求輸血及血液制品需要兩人核對后方可執(zhí)行，執(zhí)行人與核對人均應在“執(zhí)行人”欄內進行雙簽名?！敖裢?、明晨禁食”等醫(yī)囑由轉抄護士或負責護士通知患者并簽名，執(zhí)行時間為通知患者的時間。要求立即執(zhí)行的“st”醫(yī)囑，需在15分鐘內執(zhí)行。（曲馬多）護理工作核心制度-1醫(yī)囑單書寫要求臨時備用醫(yī)囑“s.o.s”醫(yī)囑，僅在12小時內有效。若在12小時內未執(zhí)行，則由護士用紅墨水筆在執(zhí)行欄內定明“未執(zhí)行”，并在簽名欄內簽名因故（如缺藥等）未執(zhí)行的醫(yī)囑，應在執(zhí)行時間欄內用紅墨水筆標明“未執(zhí)行”，并用藍黑墨水或碳素墨水筆在簽名欄內簽名，其原因應在護理記錄單中注明護理工作核心制度-1醫(yī)囑單書寫要求各種藥物過敏試驗，如青霉素、鏈霉素過敏試驗，其結果記錄在該醫(yī)囑的末端，用圓括弧內加標示符號表示。陽性結果用紅墨水筆記錄為“（+）”，并在三測單上標記；陰性結果用藍黑墨水或碳素水筆記錄為“（－）”，其執(zhí)行時間欄內寫明做皮試的時間。皮試恢復單（執(zhí)行者）簽名。護理工作核心制度-1護理記錄單書寫要求1，記錄對象：適用于所有病重、病?；颊?、病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者等。2，內容：詳見《中醫(yī)醫(yī)院護理工作規(guī)范》p191頁。護理工作核心制度-1護理記錄單書寫要求3，基本要求：（1），記錄的頻次遵醫(yī)囑或視病情需要決定。病危患者至少每班1次，病重患者至少每日記錄1次，所有患者病情發(fā)生變化或意外情況隨時記錄。記錄時應具體到分鐘。（2），護理記錄應當根據相應專科的護理特點設計并書寫，以簡化、實用為原則，如外科手術患者應重點記錄麻醉方式、手術名稱、患者返回時間及狀況、傷口情況、引流情況等。護理工作核心制度-1護理記錄單書寫要求（3），記錄內容應客觀、準確、及時、簡潔，避免套話。依日期順序記錄，體現病情的動態(tài)變化和的連續(xù)性及完整性。突出中醫(yī)護理特色，體現中醫(yī)辯證施護內容。護理工作核心制度-1護理記錄單書寫要求（4），危重病人、大手術患者，存在或潛在壓瘡、診斷未明確或護理效果不佳的患者，以及存在隱患的患者，經護理部主任、科護士長或本病區(qū)/科室護理查房后，由責任護士將查房意見記錄于護理記錄單的“病情觀察、護理措施及效果”欄內。重點記錄查房者辯證施護內容及處理意見，體現上級護師的指導情況。護理工作核心制度-1護理記錄單書寫要求（5）意識：根據患者的意識狀態(tài)，選擇記錄為：嗜睡:最輕的意識障礙。病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但能被言語或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢地回答問題，但反應遲鈍，刺激去除后又很快入睡。意識模糊：程度較嗜睡深，表現為思維和語言不連貫，對時間、地點、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫語或精神錯亂。護理工作核心制度-1護理記錄單書寫要求昏睡：病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。經壓迫眶上神經、搖動身體等強度刺激可被喚醒，醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后即又進入熟睡。昏迷：最嚴重的意識障礙，分為淺昏迷：意識大部分喪失無自主運動，對聲、光刺激無反應，對疼痛刺激（壓迫眶上緣）可有痛苦表情及躲避反應。瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血壓無明顯改變，可有大小便失禁或潴留。

護理工作核心制度-1護理記錄單書寫要求深昏迷：意識完全喪失，對各種刺激均無反應。全身肌肉松弛，肢體呈弛緩狀態(tài)，深淺反射均消失，偶有深反射亢進及病理反射出現。機體僅能維持循環(huán)與呼吸的最基本功能，呼吸不規(guī)則，血壓可下降，大小便失禁或潴留。護理工作核心制度-1護理記錄單書寫要求（7）瞳孔：觀察大小和對光反射，記錄以患者的解剖學位置的方向為準，大小用數字記錄，單位為“mm”,記錄于瞳孔標識的正下方，對光反射靈敏用“+”，對光反射遲鈍用+－表示，對光反射消失用“－”表示，記錄于瞳孔的上方。兩側瞳孔等大時，在瞳孔標識之間用“＝”表示，如o=o表示雙側瞳孔等大等圓；兩側瞳孔不等大時，在瞳孔標識之間用“>”或“<”表示，如“o>o”表示右側瞳孔大于左側瞳孔。一側眼球摘除（如左側摘除），以“o-×”表示。護理工作核心制度-1護理記錄單書寫要求（8）出入量入量：項目包括使用靜脈輸注的各種藥物、輸血、口服的各種食物和飲料以及經鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液，如為輸液注明液體加入藥物后的總量。因故停止或更換液體時，應在入量欄內注明丟棄量，在數字前加“－”（－100），并在病情觀察欄內說明原因。單位為ml.

出量項目包括大便、小便、嘔吐量、各種引流量等，同時應觀察其顏色及性質并記錄于病情欄內。大便的單位為“g”,水樣大便或便血的單位用“ml”.護理工作核心制度-1護理記錄單書寫要求出入水量總結在入量的項目欄內注明“日間小結”（7：00－19：00時間段的出入水量）或“24小時總結”（7：00－次日7：00的出入水量），總入量記錄在入量欄內，總出量記錄在出量欄內，并在其數字下有紅筆標識雙橫線（如800），同時將24小時總出入水量記錄于體溫單的相應欄內。首次記錄的出入量總結應書寫實際小時數，如“18小時總結”護理工作核心制度-1護理記錄單書寫要求（9）皮膚情況根據患者實際情況可選擇記錄為皮膚完好、出血點、水腫、破損、壓瘡等，后兩項應在其“病情觀察欄內”，記錄部位、范圍、深度、局部處理、效果和皮膚護理實施情況等。護理工作核心制度-1護理記錄單書寫要求（10）管道情況根據患者置管情況填寫，如靜脈置管、導尿管、引流管等。觀察無異常用“－”，表示，有異常用“+”表示，并在病情觀察欄內寫具體情況。護理工作核心制度-1護理記錄單書寫要求（11）病情觀察、護理措施及效果簡要客觀記錄護士觀察患者病情的情況，以及根據醫(yī)囑或者患者病情變化、不同證型采取相應的辯證護理措施。危重患者的搶救應與醫(yī)師積極配合，協(xié)調一致，記錄及時、準確、客觀、真實。護理工作核心制度-1?？谱o理記錄---產科2，產時護理記錄要求（1）血壓、脈搏：每4~6小時測量1次或醫(yī)囑。（2）宮縮狀況（持續(xù)時間、強度、規(guī)律性及間歇時間）：每小時觀察1次。（3）胎心音：潛伏期每1~2小時測聽記錄1次（宮縮頻繁時每15~30分鐘測聽記錄1次），每次測1分鐘或遵醫(yī)囑。護理工作核心制度-1專科護理記錄---產科（4）陰道指檢或肛門指檢：潛伏期每2~4小時檢查記錄1次；活躍期每1~2小時檢查記錄1次；第一產程無特殊情況，陰道指檢只限于2次。（5）產婦上產床、胎