循證藥學的理論與應用解讀（課件）

循證藥學

循證藥學概述2

學科發(fā)展的實踐探索3

處方審核中應用4

挑戰(zhàn)與展望目

錄CONTENTS01循證藥學概述循證藥學概述

2006年，

WHO

和國際藥學聯(lián)合會

(InternationalPharmaceutical

Federation,IPF)共同編寫《開展藥

學實踐——患者為中心》的藥師手冊，明確提出“應在藥學實踐中運用循證醫(yī)學的理念和方法”。循證藥學的研究內(nèi)容主要包括：——藥物有效性評價——藥物安全性評價——藥物經(jīng)濟學評價循證藥學作為循證醫(yī)學理念在藥學領(lǐng)

域的運用和發(fā)展，狹義或經(jīng)典的循證

藥學為一種藥學實踐過程，稱為“循

證藥學實踐

(EBP)”

。藥師在藥學

實踐中，慎重、準確和明智地應用當

前最佳證據(jù)，與臨床技能和經(jīng)驗相結(jié)

合，參考病人意愿，做出符合病人需

求的藥學服務過程。廣義的循證藥學概念是運用循

證的理念和方法學解決藥學各

領(lǐng)域的實踐和研究問題，涉及

藥物研發(fā)、生產(chǎn)、配送、儲存、

使用、管理及藥學教育等過程

中的問題、干預、效果和持續(xù)

改進。

循證藥學概述

狹義2001年英國Cochrane

中心培訓部主任、

臨床藥師Phil

Wiffen教授出版了《Evidence-basedPharmacy》一書，提出了“循證臨床藥學”的定義，闡述了臨床藥師循證實踐的模式和方法。1998

年，

加拿大學者Mahyar

Et

minan等發(fā)表

《循證藥物治療學

基本概念和臨床應用》

首次列舉了臨床藥師運用循證

醫(yī)學理論和方法指導藥學實踐此后中國相繼發(fā)表數(shù)百篇循證藥學相關(guān)研究文獻，但多數(shù)僅停留

在提及循證藥學這一名詞，較少

有文獻專門探討循證藥學的內(nèi)涵。藥學實踐中的循證

中國首次提及循證

及其英文名Eviden

Pharmacy騰

，在百

學的

今機hesed同年陳均、蔣學華麥臨床產(chǎn)生與發(fā)展的經(jīng)典案例。遵循循證醫(yī)學的原則，結(jié)合

聯(lián)

臨床藥學、藥物流行病學、

系

藥理學和藥物治療學等知識來評價藥物的臨床應用，也

采用循證醫(yī)學實踐5步法：提出問題-查找證據(jù)-評價證

據(jù)-應用證據(jù)-后效評價。實踐關(guān)注環(huán)節(jié)不同循證醫(yī)學關(guān)注疾病診斷、治療、預防和預后等環(huán)節(jié)；

循證藥學關(guān)注藥品的研發(fā)、

生產(chǎn)、流通和使用等環(huán)節(jié)，

現(xiàn)階段主要關(guān)注用藥環(huán)節(jié)。實踐方法不同

循證藥學借鑒循證醫(yī)學的實實踐主體不同循證藥學的實踐主體為藥

師，循證醫(yī)學的實踐主體

為醫(yī)生。循證藥學作為循

證醫(yī)學的

一

個分

支領(lǐng)域遵循循證區(qū)別與聯(lián)系踐模式和方法但又有所發(fā)展。醫(yī)學的原則02循證藥學學科的實踐探索(一)提出問題按

PICOS

原則分解問題C對照干預措施

通常為其他藥物或

非藥物干預措施0藥物治療有效性、安

全性和經(jīng)濟性指標干預措施通常為藥物、用藥方

案或用藥管理措施S研究設(shè)計或?qū)?/p>

踐環(huán)境一、實踐步驟P目標人群

一、實踐步驟

選擇經(jīng)專家整合的循證知識庫包括UpToDate,Best

Practice,

Clinical

Evidence和MicromedexHealthCare

Series

。MicromedexHealthCareSeries更側(cè)重于藥學領(lǐng)域。臨床實踐指南

(clinical

practiceguidelines,CPGs)來源于各國建立的

臨床實踐指南網(wǎng)站，NGC、SIGN

等。在最新指南的指導下，藥師結(jié)合患者具

體病情做出用藥推薦。若無法檢索循證知識庫或未檢索到相關(guān)臨床實踐指南，可檢索非Summaries

類數(shù)據(jù)庫如英文數(shù)據(jù)庫PubMed,EMBASE,CENTRAL

等，中文數(shù)據(jù)庫CNKI、VIP、

CBM和萬方數(shù)據(jù)庫等。(

二

)

針

對

問

題

，

檢

索

證

據(jù)按PICOS

原則轉(zhuǎn)化成可回

答的科學研究問題后開始檢索證據(jù)藥師作為臨床用藥的監(jiān)護和管理者，應具備快速準確為醫(yī)生臨床用藥決策提供證據(jù)，判斷

證據(jù)強度的能力。證據(jù)是循證醫(yī)學的核心，循證藥學證據(jù)分類分級方法和循證醫(yī)學的方法一致。GRADE證據(jù)質(zhì)量分級和推薦強度系統(tǒng)是證據(jù)發(fā)展史上的里程碑事件，自2004年推出以來，

因其科學合理、過程透明和適用性強等特點，目前已被包括WHO和

Cochrane

協(xié)作網(wǎng)在內(nèi)

的重要國際協(xié)會組織采用，該分級系統(tǒng)亦適用于循證藥學的研究和實踐。GRADE

指南將證據(jù)質(zhì)量分為高、中、低、極低4級，推薦強度分為強、弱2級。(三)證據(jù)分類與分級一、實踐步驟

(四)嚴格評價文獻質(zhì)量文獻質(zhì)量評價方法與循證醫(yī)學一致。系統(tǒng)評價是針對已完成的研究進行二次評估，原始

研究的質(zhì)量直接影響系統(tǒng)評價結(jié)果和結(jié)論的真實性

和可靠性。評估納入的原始研究在設(shè)計、實施和分析過程中減

少系統(tǒng)誤差和隨機誤差的程度，對分析和解釋納入

研究質(zhì)量對結(jié)果的影響至關(guān)重要。一、實踐步驟

定性研究是對同類研究的結(jié)果進行整理，比較，分析，歸納，綜合和詮釋等。藥師通過反復閱讀理解、分析和解釋其各個

研究結(jié)果，綜合歸類，得到可以解決提出問題的答案或近似

答案。定性的結(jié)果報告包括對整合結(jié)果的闡述，描述特別或

潛在的矛盾事件或現(xiàn)象。定性研究的結(jié)論更全面，更突出藥

學特點。一、實踐步驟

(五)整合文獻，綜合評價定量研究同循證醫(yī)學

二、實踐方法

01有效性03

經(jīng)濟性安全性二、實踐方法

(一)藥物有效性評價01

02系統(tǒng)評價RCTRCTRCT是評價藥物臨床療效的最佳原始研究設(shè)計(金標準),它將受試者隨機分配至兩個組，分別接受不同藥物或非藥物的干預，在一致的條件和環(huán)境下同步觀察療效，用客觀的評價指標測量和評價試驗結(jié)果。并非所有藥物的有效性評價都適合開展RCT,

如罕見疾病的藥物治療，因納入患者困難，通常僅有病例系列或單個病例報告。

二

、實踐方法

系統(tǒng)評價是公認藥物效果評價的最高級別研究證據(jù)，也是幫助藥師臨床決策的最佳證據(jù)來源。在現(xiàn)有藥物有效性證據(jù)尚不能回答臨床問題時，可首先考慮開展系統(tǒng)評價，通過全面收集原始研究，嚴格評估質(zhì)量，定性或定量合成數(shù)據(jù)，充分考慮研究可能引入的偏倚、該藥物的臨床風險利弊、經(jīng)

濟性和適用性等因素后，綜合解釋研究結(jié)果并用于指導實踐。

二、實踐方法

系統(tǒng)評價(二)藥物安全性評價根

據(jù)不良事件發(fā)生率的

高低，

RCT和隊列研究的適用性有所不同。當不良反應發(fā)生率較低時，隊列研究因樣本量較大更容易發(fā)現(xiàn)低概率的不良反應，其結(jié)果更加真實可靠，證據(jù)級別更高；反之，當不良反應發(fā)生率較高時，

RCT仍為更高質(zhì)量證據(jù)。

二、實踐方法

循證藥學實踐相關(guān)的經(jīng)濟學評價主要為上市后藥物的經(jīng)濟學評價，

它研究藥物在臨床真實條件下的使用情

況，并強調(diào)不同藥物或給藥方案的比較(較少涉及安

慰劑)。

二、

實踐方法

(三)藥物經(jīng)濟學評價提出問題價01

02

03

04檢索證據(jù)

在臨床實踐和科研工作中的應用

三、

實踐探索

世

文獻質(zhì)量評例如：

臨床藥物治療中，超說明書用藥普遍存在，由此引發(fā)了藥品安全性、

有效性、醫(yī)療責任和倫理學等一系列問題。提出問題全球醫(yī)療機構(gòu)住院兒童超說

明書用藥現(xiàn)狀如何中

國中國三級醫(yī)院評審標準實施細則(一)提出問題JCl國際醫(yī)院評審標準三、實踐探索P住院兒童I/C超說明書用藥〇各病房、年齡段超說明書用藥發(fā)生率，

各類超說明書用藥醫(yī)囑構(gòu)成比S橫斷面研究

三、實踐探索

>計算機檢索PubMed

、EMbase

、CBM、CNKI

和VIP

數(shù)據(jù)庫，檢索時間均為建庫至2019年12月。英文數(shù)據(jù)庫檢索策略見附表；中文檢索詞包括“說明書、兒科、

兒童、小兒、嬰兒、新生兒、幼兒”。#1off

Labol

use

Ebase

[nesh]#2

drug

labeling[mesh]#3

off

lahe[ab/ti]#4unlabeled[ab/ti]#5

child*[k/ti]6pedlatric+[ab/ti]#7

三

、實踐探索

eatxee]#3off

lsbel[sh/tild

umlaheled[ab/ti]#5

child-[ah/ti]#6

podiatric+[gb/ti]#7

pnediatxis*[k/ti]#8

Infant*[ab/ti]數(shù)據(jù)庫

檢素策略數(shù)據(jù)庫

檢素策略(二)檢索證據(jù)#l

off

label

use[ent

xoe]#2

drug

labeling英文數(shù)據(jù)庫檢素滯略Puled納入研究主要為橫斷面研究，缺乏公認的質(zhì)量評價體系，研究采用Combieg橫斷面研究質(zhì)量評價工具，對各指標按“是”、“否”、“不清楚”歸類，并分別計“1”、

“0”、

“0.5”分。對各研究計總分，6.0~7.0分質(zhì)量為A

級、4.0~5.5分為B級、<4分為C級。超說明書用藥發(fā)生率的合并分析，若≥3個研究報告同一病房超說明書用藥發(fā)生率，采用中位數(shù)描述集中趨勢、四分位間距描述離散程度，繪制箱線圖。

三、

實踐探索

(三)文獻質(zhì)量評價納入29個住院兒童超說明書用藥研究，含歐洲19個，亞洲6個，南美和北美各2個。13

個研究僅涉及兒科病房，8個僅涉及新生兒病房，8個同時涉及兒科和新生兒病房。各病房超說明書用藥發(fā)生率中位數(shù)(四分位數(shù)間距):新生兒ICU

52.5%(23.0%～58.0%),

兒科ICU

43.5%(34.5%～60.0%),普通兒科35.5%(23.8%～43.3%),兒科手術(shù)病

房27.5%(23.0%～44.8%)。提示全球兒科超說明書用藥普遍存在，不同國家和病房超說明書用藥發(fā)生率差異大，尚缺乏中國兒童超說明書用藥的調(diào)查數(shù)據(jù)。通過結(jié)果得到以下結(jié)論：

①超說明書用藥在全球兒科和新生兒病房普遍存在，不同國家

和病房報告超說明書用藥發(fā)生率差異大；②ICU

超說明書用藥發(fā)生率可能高于非ICU,新生兒病房可能高于兒科病房；③“無兒童用藥信息”的超說明書用藥最常見，將來兒

科臨床試驗應重點關(guān)注高質(zhì)量兒童用藥證據(jù)完全空白的領(lǐng)域；④建議超說明書用藥研究

基于統(tǒng)一設(shè)計，立項開展我國住院兒童超說明書用藥多中心研究，為政策制定提供基線

證據(jù)。

三、

實踐探索

(四)綜合評價PICOS

構(gòu)

建

問

題查證證據(jù)充分用證

研究思路

基線調(diào)查、優(yōu)選問題證據(jù)不充分創(chuàng)證PICOS構(gòu)建研究問題原始研究回答、解決問題后

效

評

價二次研究03處方審核中應用加強證據(jù)意識、尋找工作切

入點，提高審方成效。循證過程中，快速獲取信息，

鍛煉對信息進行歸納、分析

能力。提高臨床醫(yī)療水平和質(zhì)量。處方審核中應用門診某醫(yī)生習慣為患者開具頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(1:1),一次8.0g,一日一

次，醫(yī)生以用量不超過一日最大量為由，堅持自己的用藥方式。循證干預過程：1、查看頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉的說明書(深圳立健藥業(yè)限公司),用量是：成

人常用量為每日2g-4g(即1-2g頭孢哌酮);嚴重或難治性感染，劑量可增至每日8g

(即每日4g頭孢哌酮),舒巴坦每日最高劑量不超過4g?！镩T診患者以嚴重或難治性感染用量給藥顯然不合情理。

舉例一

門診處方審核循證干預過程：2、我們計算該醫(yī)生用法的藥物利用指數(shù)(DUI),DU1=DDDs/總用藥天數(shù)，其含義相當于平均每天用藥劑量與

DDD的比值，主要用于對醫(yī)生用藥劑量的

合理性評價，

DUl≤1.0時，說明醫(yī)生的日處方劑量低于DDD,

較為合理；若

DUI>1.0時，則說明日處方劑量過大。通過DUI測算，可以了解醫(yī)生的用藥習慣，監(jiān)測用藥的合理性，防止藥物濫用或誤用。3、我們算出該醫(yī)生頭孢哌酮舒巴坦的

DUI

為2.0,說明處方劑量過大。超

劑量使用將增加藥物不良反應發(fā)生的幾率。

舉例一

門診處方審核專項處方點評：逐步形成循證藥學為理論基礎(chǔ)的點評意見：點評結(jié)果公開接受臨床醫(yī)生答疑，根據(jù)雙方證據(jù)等級高低評判具體用藥病例

的合理性證據(jù)等級5級：1級：所有隨機對照試驗

(RCT)的系統(tǒng)評價/Meta-分析2級：單個樣本量足夠的RCT3級：沒有對照組未用隨機方法分組的試驗4級：無對照的病例觀察5級：專家意見

舉例二

臨床藥學處方審核04循證藥學的挑戰(zhàn)與展望一、問題與挑戰(zhàn)

循證藥學文獻發(fā)表

量少質(zhì)差開展循證藥學實踐

存在障礙循證藥學教育和

培

訓

不

足多數(shù)文獻僅停留在提及循證這一名詞，較少有

對學科的專門研究。在循證藥學實踐文獻中，國外研究主要調(diào)查藥師對循證實踐的態(tài)度、實踐現(xiàn)狀和評價循證藥學的教育實踐及培訓效果。國內(nèi)文獻則以報道具體的循證實踐案例為主。從一個側(cè)面反映了循證藥學在醫(yī)院藥學領(lǐng)域的

應用價值，及醫(yī)院藥學對循證藥學的巨大需求

，

作為推動循證藥學發(fā)展的主力軍，掌握循證藥學

知識和實踐技能已成為醫(yī)院藥師渴望具備的能力。一、問題與挑戰(zhàn)-

(一)循證藥學文獻發(fā)表量少質(zhì)差循證藥學實踐的基礎(chǔ)是將最佳的研究證據(jù)與藥學臨床實踐經(jīng)驗和患者的意愿完美結(jié)合，同

時不能脫離具體的臨床環(huán)境和條件。但臨床藥師在開展循證藥學實踐中，面臨著諸如大量

醫(yī)療資訊，新藥不斷在臨床上應用，以及已上市藥品新的適應證不斷提出等復雜的臨床問題，如何進行臨床決策成為藥師必須面對的巨大挑戰(zhàn)。一、問題與挑戰(zhàn)-

(二)開展循證藥學實踐存在障礙1、

循證知識和方法不完善2、

政策環(huán)境支持不足4、

臨床流行病學和文獻檢索理論基礎(chǔ)缺乏3、循證藥學理念在醫(yī)

院不夠普及循證藥學是藥學生開展臨床實踐和科研的重要方法學課程之一，部分國外高校藥學專業(yè)已開設(shè)循證藥學實踐課程或要求藥學生掌握循證藥學實踐技能，如美國Purdue

大學、Creighton

大學藥學院，英國Aston

大學及澳大利亞Griffith

大學藥學院等，其中Creighton

大學藥學院專門成立了藥物信息與循證實踐中心指導學生

在工作中為患者的藥物治療提供基于證據(jù)的藥物信息。國內(nèi)較少有機構(gòu)將循證醫(yī)

學或循證藥學納入藥學高等教育或藥師繼續(xù)教育培訓中。四川大學華西藥學院首次將《循證藥學》的課程引入臨床藥學本科生的教育中。(三)循證藥學教育和培訓不足一

、問題與挑戰(zhàn)加

強

理

論

培

訓在藥學領(lǐng)域普及循證藥學理念建立循證藥學實踐

技能教育體系實現(xiàn)全國各級衛(wèi)生機構(gòu)藥師掌

握循證藥學理念和方法的目標，

最大程度實現(xiàn)循證藥學對中國

衛(wèi)生事業(yè)的價值。二、展望

(一)普及循證藥學理念和方法循證藥學是適應醫(yī)院藥學發(fā)展新需求

的實踐模式，有利于提高醫(yī)院藥師在

醫(yī)療服務中的專業(yè)地位。搭建循證藥

學證據(jù)傳播平臺，實現(xiàn)證據(jù)和實踐轉(zhuǎn)

化，是未來循證藥學發(fā)展的方向。措建循證藥學證據(jù)傳播平臺

二、

展望

(二)循證藥學在中醫(yī)藥研究的應用中藥臨床研究作為驗證中藥臨床療效和安全性的重要方法，促進了中醫(yī)藥的發(fā)展和

推廣，但隨著臨床研究方法的不斷發(fā)展和完善，中藥臨床研究的方法學問題日漸突出，研究質(zhì)量不容樂觀，主要存下如下問題：隨機對照試驗設(shè)計質(zhì)量不高缺乏規(guī)范化和量化的療效評價指標中藥注射劑的不良反應發(fā)生

普遍，且報告不規(guī)范缺乏國際認可的診斷標準

二、展望

(二)循證藥學在中醫(yī)藥研究的應用從以下七方面運用循證藥學提升中藥臨床研究質(zhì)量1、

循證建立中藥臨床研究的技術(shù)指導原則，規(guī)范中藥臨床研究2、

開展中藥臨床研究的上市后再評價3、

建立中醫(yī)證候評價指標，推動證候的標準化和客觀化

5、

規(guī)范中藥臨床研究的報告6、重視中藥臨床試驗安全性評

價，規(guī)范不良反應的報告7、搭建中藥循證醫(yī)學教育培訓和傳播平臺，培訓科研人才4、

制訂中藥療效評價指標體系，

客觀、