糖尿病酮癥酸中毒疾病查房

關(guān)于糖尿病酮癥酸中毒疾病查房基本資料

患者張某某，男，53歲，已婚，住院號：01234271，小餐館老板，小學(xué)文化，入院診斷：糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病。住院時間：2015-3-2至2015-3-9第2頁,共68頁，2024年2月25日，星期天主訴及現(xiàn)病史

口干、多尿20年，胸悶、氣促半天,伴有惡心嘔吐，嘔吐出清水樣液體，量較多，具體不詳，于2015-3-2-13:01入院。檢：體溫：36.5℃，脈搏：105次/分，呼吸：24次/分，無深大呼吸，呼氣無酮味，血壓：137/68mmHg，血氧飽和度100%。神志清，口唇呈潮紅色，雙肺部呼吸音粗，無啰音，腹軟，無壓痛，肝脾未及，全身皮膚彈性差，皮膚完整，肢端淺感覺減退、定位覺障礙，雙足背動脈搏動正常。第3頁,共68頁，2024年2月25日，星期天主訴及現(xiàn)病史

血液分析報(bào)告：白細(xì)胞絕對值10.79*10^9/L，中性粒細(xì)胞絕對值9.39*10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比87%。鉀6.98mmol/L，鈉135.1mmol/L，氯97.7mmol/L，尿素12.36mmol/L，肌酐71.8umol/L，CKMB50u/L。血?dú)夥治鰣?bào)告：PH7.281，二氧化碳分壓30.1mmHg，氧分壓110mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根15.6mmol/L，碳酸氫根濃度13.7mmol/L，末梢血糖29.4mmol/L，末梢血酮6.4mmol/L。第4頁,共68頁，2024年2月25日，星期天主訴及現(xiàn)病史墜床/跌倒危險(xiǎn)因子評分9分(體能虛弱3分+視物模糊1分+肢端淺感覺減退3分+多尿2分）；Braden評分

3+4+1+4+2+3=17分。第5頁,共68頁，2024年2月25日，星期天功能性健康形態(tài)1健康感知-健康管理型態(tài)：患者原有糖尿病史20年，予進(jìn)口口服藥物治療，具體藥名、用量不詳，療效不明顯，近2年改用優(yōu)泌樂25針早24U、晚22U餐前皮下注射控制血糖，今年過年回家因醫(yī)院無優(yōu)泌樂25針，改用優(yōu)泌林70/30R針早24U，晚22U餐前皮下注射，更改胰島素后血糖未監(jiān)測，也未定期去醫(yī)院復(fù)診?；颊邔μ悄虿〖膊≈R有部分知曉，對飲食的種類、量，藥物的副作用，低血糖、運(yùn)動、足部護(hù)理及胰島素注射部位知識未掌握。視物模糊3-4年，無肢體麻木感，反復(fù)出現(xiàn)牙周炎近10年，有牙齒松動時，經(jīng)常自行拔牙。未發(fā)現(xiàn)過敏史，無煙酒嗜好，否認(rèn)重大手術(shù)及疾病史，家族中無類似疾病患者。第6頁,共68頁，2024年2月25日，星期天功能性健康形態(tài)2營養(yǎng)-代謝型態(tài)：進(jìn)食未計(jì)算一日總熱量，飲食量、種類不控制，主食以米飯為主，進(jìn)餐時間規(guī)律，今年春節(jié)期間飲食不規(guī)律、不控制飲食量、種類。平時經(jīng)常飲木糖醇糖水，每次泡飲500ml左右，每周需木糖醇糖約一斤左右，一天的飲水量約5000ml，出汗少量。身高170cm，體重60kg，近3個月無明顯體重增減，BMI20.76，腰圍82cm，臀圍88cm。第7頁,共68頁，2024年2月25日，星期天功能性健康形態(tài)3排泄形態(tài)：平時大便每天一次，性狀正常，每次量約200-350g，24小時尿量約3000-3500ml，夜尿1次，入院后2-3天解一次成形黃軟便，解尿正常，無夜尿。4活動-運(yùn)動型態(tài)：患者開餐館，平時工作忙，未定時運(yùn)動，主要以買菜，打掃衛(wèi)生為主。5睡眠與休息型態(tài)：每晚在夜00:00左右睡覺，入睡3-4小時，午睡1-2小時。第8頁,共68頁，2024年2月25日，星期天功能性健康形態(tài)6認(rèn)識-感知型態(tài)：患者意識清，定向正確，有正常的聽覺、嗅覺、味覺，視力稍減退（遠(yuǎn)視），下肢末梢定位覺、淺感覺、溫度覺減退，思維能力正常，與人溝通能力正常。7自我感知-自我概念型態(tài)：能夠積極樂觀地對待自己的疾病，無焦慮、恐懼及抑郁的表現(xiàn)。8角色與關(guān)系：進(jìn)入并已適應(yīng)病人角色，配合治療，家庭關(guān)系和睦。第9頁,共68頁，2024年2月25日，星期天功能性健康形態(tài)9性-生殖型態(tài)：患者已婚，育有1子，配偶體健，有糖尿病20年，性欲減退。10應(yīng)對-應(yīng)急耐受型態(tài)：患者個性沉著、冷靜，能積極應(yīng)對壓力，平時遇到較大事件能與子女商量，說出自己心里的不適與想法，正確對待事件。11價值-信念型態(tài)：患者無宗教信仰，信任本科室的醫(yī)務(wù)人員，認(rèn)可西醫(yī)治療，對疾病的治療充滿信心。第10頁,共68頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)囑處理予一級護(hù)理，糖尿病飲食，陪伴，監(jiān)測末梢血糖q1h，末梢血酮q3h，記出入量，鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，心電監(jiān)護(hù)，病重通知，急診帶入生理鹽水50ml+普通胰島素針50u以3u/h微泵靜推，速度根據(jù)血糖值調(diào)整，予三路輸液，補(bǔ)液、營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)，拜阿司匹林片抗血小板聚集，阿托伐他汀片穩(wěn)定斑塊，保護(hù)血管等治療，臨時予晚餐前普通胰島素針6u皮下注射。第11頁,共68頁，2024年2月25日，星期天入院時存在的護(hù)理問題及措施1、水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)與高血糖、酮癥酸中毒、尿滲透增高有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：水電解質(zhì)、酸堿達(dá)到平衡，口干消失，皮膚彈性恢復(fù)正常護(hù)理措施：1)臥床休息,取斜坡位，吸氧,心電監(jiān)護(hù)，24小時陪伴。2)迅速建立靜脈通路,三路快速輸液，生理鹽水50ml加胰島素針50u，以3u/h微泵靜推，根據(jù)血糖情況調(diào)節(jié)劑量。第12頁,共68頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理問題及措施3）鼓勵病人主動多飲水。4）準(zhǔn)確記錄24小時出入量。5)隨時監(jiān)測生命體征和末梢血糖、末梢血酮及血電解質(zhì)、血?dú)庾兓Ｓ^察生命體征、呼吸頻率、節(jié)律，有無酮味。6）評估意識變化、瞳孔及有無頭痛、噴射狀嘔吐等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。

評價：3-3血電解質(zhì)報(bào)告：鉀4.68mmol/L，鈉140.1mmol/L，氯105.5mmol/L，3-4病人主訴口干緩解，皮膚彈性好轉(zhuǎn)。血?dú)夥治鰣?bào)告：PH7.404。3-5皮膚彈性正常。第13頁,共68頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理問題及措施2、跌倒/墜床的危險(xiǎn)：與患者存在跌倒/墜床高危因素有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生跌倒。護(hù)理措施：1）指導(dǎo)家屬24小時陪伴。2）落實(shí)預(yù)防跌倒/墜床措施及宣教，及時評估。3）夜間加強(qiáng)巡視，并做好交接班。評價：3-9住院期間，患者及家屬能配合落實(shí)預(yù)防墜床/跌倒措施，知識掌握，未發(fā)生墜床/跌倒。第14頁,共68頁，2024年2月25日，星期天病情及護(hù)理3-2-16:50止已有入量4150ml(O:1000mlV:3150ml)，出量750ml，均為尿量。19:25血液分析報(bào)告：鉀5.08mmol/L，鈉131.5mmol/L，氯103.2mmol/L，鈣1.76mmol/L，尿素8.89mmol/L。第15頁,共68頁，2024年2月25日，星期天病情及護(hù)理3-2：19:30測末梢血糖16.2mmol/L，末梢血酮0.6mmol/L，改二路輸液，胰島素組液體以2u/小時微泵靜推。23:30口干、多尿減輕，胸悶氣急緩解，HR80次/分，R18-20/分，口唇呈正常紅色，皮膚彈性較前好轉(zhuǎn)，測末梢血糖9.0mmol/L，已有入量:7650ml(O:1000mlV:6650ml)，出量:1600ml(U:1600ml)。告知醫(yī)生，予停用生理鹽水50ml+普通胰島素針50u微泵靜推。3-3-07:13入院后18小時總?cè)肓繛?950ml，出量為2450ml，均為尿量。后半夜末梢血糖8.9-13.1mmol/L，末梢血酮1.7-3.4mmol/L。第16頁,共68頁，2024年2月25日，星期天病情及護(hù)理3-3乏力，精神軟，懶言，胃納差，進(jìn)食進(jìn)水量少，球結(jié)膜稍水腫，皮膚彈性好轉(zhuǎn)，血液分析報(bào)告：總蛋白51.8g/L，白蛋白33g/L，甘油三酯0.86mmol/L，葡萄糖10.31mmol/L，糖化血紅蛋白12.3%，胰島素(空腹)1.73uU/ml，C肽(空腹)0.01ng/ml，胰島素(餐后)0.63uU/ml，C肽(餐后)0.01ng/ml，白細(xì)胞絕對值15.12*10^9/L，中性粒細(xì)胞絕對值12.99*10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比85.91%。第17頁,共68頁，2024年2月25日，星期天病情及護(hù)理末梢血糖在10.4mmol/L-14.2mmol/L之間，末梢血酮0.1-2.1mmol/L，醫(yī)囑予應(yīng)用胰島素泵強(qiáng)化控制血糖，每日泵入優(yōu)泌淋R針總量38.4u，三餐前大劑量8u泵入。24小時總?cè)肓?150ml，出量2500ml。第18頁,共68頁，2024年2月25日，星期天此時存在的護(hù)理問題及措施1、營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：予糖尿病代謝紊亂、蛋白質(zhì)分解增加有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：能攝入足夠的營養(yǎng)，飲食結(jié)構(gòu)合理。護(hù)理措施：

1)遵醫(yī)囑予控制血糖處理，定時監(jiān)測血糖，以免發(fā)生低血糖，如發(fā)生，及時處理，通知醫(yī)生調(diào)整藥物。

2)遵醫(yī)囑給予糖尿病飲食：根據(jù)患者身高、體重及工作性質(zhì)，參照原來的生活習(xí)慣等因素，計(jì)算每日總熱量及三大營養(yǎng)物質(zhì)比例，按要求提供食物，定時定量，少量多餐，結(jié)合飲食模具進(jìn)行教育。

3)提供良好的進(jìn)餐環(huán)境。評價：3-8

能配合進(jìn)食糖尿病飲食。第19頁,共68頁，2024年2月25日，星期天此時存在的護(hù)理問題及措施2、知識缺乏與缺乏胰島素泵相關(guān)知識有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：知曉胰島素泵使用目的、注意事項(xiàng)護(hù)理措施：1）告知胰島素泵治療目的。2）告知患者按時注射三餐前大劑量重要性。3）告知患者胰島素泵治療注意事項(xiàng)，保持導(dǎo)管通暢。評價：3-4胰島素泵固定妥當(dāng)，局部無發(fā)紅，已知使用目的的注意事項(xiàng)，能配合按時注射。第20頁,共68頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理問題及措施3、潛在低血糖的危險(xiǎn)：與胰島素治療、進(jìn)食少有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：積極預(yù)防低血糖發(fā)生，如發(fā)生及時正確處理。護(hù)理措施：1）指導(dǎo)患者注射胰島素后按時進(jìn)食。2）向患者及家屬宣教發(fā)生低血糖的常見原因：胰島素應(yīng)用不當(dāng)、飲食不當(dāng)、運(yùn)動過量等。3）向患者及家屬宣教低血糖表現(xiàn)、急救處理方法。第21頁,共68頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理問題及措施4）監(jiān)測患者的血糖變化，尤其是夜間，嚴(yán)防夜間無癥狀低血糖的發(fā)生，夜間加強(qiáng)巡視觀察，及時發(fā)現(xiàn)患者異常情況、出汗等現(xiàn)象，及早發(fā)現(xiàn)低血糖，及時按低血糖急救流程處理。5）根據(jù)血糖情況，及時調(diào)整胰島素劑量，平穩(wěn)控制血糖。

評價：3-9患者住院期間未出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，患者及家屬掌握低血糖相關(guān)知識及急救處理方法。第22頁,共68頁，2024年2月25日，星期天病情及護(hù)理3-4乏力較前減輕，口干、多尿緩解，球結(jié)膜稍水腫，皮膚彈性好轉(zhuǎn)，胃納欠佳，飲水不多，每天300-500ml，情緒穩(wěn)定，胰島素泵穿刺點(diǎn)無紅腫，固定妥善。跌倒評分：7分。復(fù)查血液分析報(bào)告示：鉀3.64mmol/L，鈉140.1mmol/L，氯105.5mmol/L，鈣1.77mmol/L，尿素3.25mmol/L，肌酐44.7μmol/L，葡萄糖5.59mmol/L，白細(xì)胞絕對值9.49*10^9/L，中性粒細(xì)胞絕對值7.58*10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比79.91%，超敏C反應(yīng)蛋白2.97mg/L，第23頁,共68頁，2024年2月25日，星期天病情及護(hù)理抗胰島抗體三項(xiàng)：抗胰島細(xì)胞抗體陰性；胰島素抗體[INS-Ab]陰性；血清抗谷氨酸脫羧酶抗體測定陰性。尿常規(guī)報(bào)告：葡萄糖3+，酮體陰性。尿微量蛋白報(bào)告：尿液a1微球蛋白30.8mg/L。血糖控制較前好轉(zhuǎn)，在4.1mmol/L-11.8mmol/L之間，末梢血酮0.1-0.6mmol/L，醫(yī)囑改測末梢血糖Q2H，停測末梢血酮。遵醫(yī)囑改優(yōu)泌林R針每日泵入總量36u，三餐前大劑量不變。第24頁,共68頁，2024年2月25日，星期天病情及護(hù)理3-5乏力減輕，精神、胃納好轉(zhuǎn)，皮膚彈性正常，球結(jié)膜水腫較前減輕，生命體征在正常范圍，停心電監(jiān)護(hù)，停鼻導(dǎo)管吸氧，停病重通知，停記出入量，改測末梢血糖7次/日。3-7餐前血糖9.2mmol/L-13.1mmol/L，餐后血糖在9.2mmol/L-17.4mmol/L，較前配合飲水，每天1500ml左右，病室內(nèi)活動，Braden評分3+4+3+4+2+3=19分。醫(yī)囑停胰島素泵，改優(yōu)泌淋70/30R針早18u，晚12u餐前皮下注射。第25頁,共68頁，2024年2月25日，星期天此時存在的護(hù)理問題及措施1、知識缺乏：與缺乏糖尿病相關(guān)知識以及DKA的預(yù)防、胰島素筆注射和自我護(hù)理有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：對糖尿病相關(guān)知識有一定的認(rèn)識，掌握糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防。護(hù)理措施：1)宣教糖尿病相關(guān)知識，增加對疾病的認(rèn)識，教育患者如何預(yù)防糖尿病并發(fā)癥。2)分階段向患者及家屬進(jìn)行飲食、藥物、運(yùn)動、低血糖及足部護(hù)理、胰島素筆注射知識宣教。

第26頁,共68頁，2024年2月25日，星期天此時存在的護(hù)理問題及措施3)教會患者掌握自我監(jiān)測方法。

4)教會患者提高自我護(hù)理能力。評價：3-9

在護(hù)士的正確指導(dǎo)下，對糖尿病相關(guān)知識有一定認(rèn)識，知道如何預(yù)防糖尿病并發(fā)癥，能正確注射胰島素筆，掌握注射部位及輪換方法。第27頁,共68頁，2024年2月25日，星期天病情及護(hù)理3-8餐前血糖在13.9mmol/L-17.9mmol/L，餐后血糖9.0mmol/L-19.4mmol/L，醫(yī)囑改優(yōu)泌淋70/30R針早24u，晚18u餐前皮下注射。3-9乏力消失，無口干、多尿，球結(jié)膜水腫消退，皮膚彈性好，血糖控制好轉(zhuǎn)，空腹血糖6.3mmol/L，餐后血糖11.2mmol/L，醫(yī)囑予出院。第28頁,共68頁，2024年2月25日，星期天提問1.什么是酮體？2.血漿滲透壓正常值，滲透壓的計(jì)算？3.監(jiān)測血酮的臨床意義？第29頁,共68頁，2024年2月25日，星期天糖尿病酮癥酸中毒葉晶錦第30頁,共68頁，2024年2月25日，星期天定義糖尿病酮癥酸中毒（diabeticketoacidosis,DKA)是糖尿病急性并發(fā)癥，也是內(nèi)科常見急癥之一，以高血糖、酮癥和酸中毒為特征，主要原因?yàn)橐葝u素絕對和相對缺乏。?？梢娪诟餍吞悄虿。嘁娪?型糖尿病。第31頁,共68頁，2024年2月25日，星期天病因糖尿病酮癥酸中毒的主要原因是：胰島素絕對或相對缺乏各種拮抗激素的增加包括：胰高糖素、兒茶酚胺、皮質(zhì)醇和生長激素第32頁,共68頁，2024年2月25日，星期天酮體的生成正常人血液中含有酮體，酮體由肝細(xì)胞產(chǎn)生。脂肪分解產(chǎn)生的游離脂肪酸，分兩路行進(jìn):

一路進(jìn)入骨骼肌、心肌等組織，被徹底氧化成二氧化碳和水并提供能量；另一路進(jìn)入肝臟，因?yàn)楦闻K上缺乏乙酰乙酸硫激酶及琥珀酸輔酶A轉(zhuǎn)硫酶，脂肪酸不能被徹底氧化，只能在肝細(xì)胞線粒體上氧化為乙酰乙酸、?-羥丁酸和丙酮，三者合稱酮體。乙酰乙酸和?-羥丁酸是有機(jī)酸，丙酮為中性。第33頁,共68頁，2024年2月25日，星期天酮體的生成脂肪分解

肌肉細(xì)胞（肝外組織）

氧化血FFA

糖異生+甘油肝細(xì)胞線粒體酮體第34頁,共68頁，2024年2月25日，星期天CH3CCH3CH3CCH2COOHCH3CHCH2COOHOOOHAcetoneAcetoacetate?-hydroxybutyrate丙酮乙酰乙酸?-羥丁酸酮體的結(jié)構(gòu)和相互轉(zhuǎn)化關(guān)系第35頁,共68頁，2024年2月25日，星期天酮體可被肝外組織（骨骼肌、心肌、腦、腎等）利用提供能量。正常血漿中酮體的含量為0.3~5mg/dl，其中30%為乙酰乙酸，70%為?-羥丁酸，丙酮極少量。肝外組織對酮體氧化供能的利用率有一定的限度，當(dāng)肝外組織利用酮體達(dá)到飽和，如果肝臟繼續(xù)產(chǎn)生酮體，則酮體從尿中排出。第36頁,共68頁，2024年2月25日，星期天酸中毒糖尿病酮癥時的酸中毒是由于乙酰乙酸和?-羥丁酸的過量產(chǎn)生造成的。這些酸性物質(zhì)釋放大量H離子進(jìn)入細(xì)胞外液，滴定血漿中碳酸氫根和堿儲備，使得碳酸氫根的濃度降低和堿儲備減少第37頁,共68頁，2024年2月25日，星期天酮體在血循環(huán)中以陰離子結(jié)合形式存在，酮體的堆積造成陰離子間隙（AnionGap,AG）型酸中毒。陰離子間隙是指血漿中氯離子和碳酸氫根以外的非測定的陰離子：

AG=(Na++k+)-([CL-+HCO3-])

AG正常值為122mEq/L。糖尿病酮癥酸中毒時HCO3-被乙酰乙酸和?-羥丁酸取代，HCO3-和CL-濃度下降，使得AG增寬，可達(dá)17mEq/L

以上。第38頁,共68頁，2024年2月25日，星期天脫水由于高血糖造成的高血漿滲透壓使細(xì)胞內(nèi)的水分進(jìn)入細(xì)胞外液，細(xì)胞外液擴(kuò)大，增加腎臟水分的排出；高血糖超過腎糖閾而導(dǎo)致大量尿糖排出，滲透性利尿排出了大量水分，酮癥酸中毒時滲透性利尿丟失的水約為75~150ml/Kg。酸中毒刺激呼吸中樞，使呼吸深大；大量丙酮由肺排出，加大了由肺呼吸帶出的水分。第39頁,共68頁，2024年2月25日，星期天

鉀異常糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)病過程中幾乎均有不同程度的血鉀的丟失，其原因主要為大量尿鉀的排出、攝入減少和頻繁的嘔吐。但很少病人在入院時血鉀是低的，一般為正?；蚱?，偶爾可見極高的血鉀。第40頁,共68頁，2024年2月25日，星期天主要原因?yàn)樗嶂卸緯r大量H離子從細(xì)胞外液進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，通過H+-K+交換使鉀從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外，以及病人脫水，血容量不足。在治療以后隨著胰島素和液體的補(bǔ)充，酸中毒糾正，血鉀會迅速下降，因此，治療后尿量恢復(fù)即應(yīng)積極補(bǔ)鉀。第41頁,共68頁，2024年2月25日，星期天糖尿病酮癥酸中毒的常見誘因

誘因大約百分比感染30-40

中斷胰島素治療15-20

新發(fā)現(xiàn)的糖尿病20-25

心肌梗死胰腺炎休克和低血容量10-15

中風(fēng)其他疾病無誘因20-25第42頁,共68頁，2024年2月25日，星期天診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)以及化驗(yàn)檢查，以化驗(yàn)檢查為主第43頁,共68頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)原糖尿病癥狀加重：肢軟無力，極度口渴，多飲多尿，體重下降。消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐。部分患者有腹痛?？崴萍备拱Y。呼吸系統(tǒng)癥狀：代謝性酸中毒刺激延髓呼吸中樞，可引起深而快的呼吸；當(dāng)pH<7.0時則發(fā)生呼吸中樞抑制。部分患者類似爛蘋果的氣味。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：早期有頭痛、頭暈、萎靡、倦怠，繼而煩躁、嗜睡。部分患者有不同程度的意識障礙，昏迷者約10%。脫水和休克癥狀：中、重度的DKA常有脫水。脫水達(dá)體重的5%可出現(xiàn)尿量減少，皮膚干燥、眼球下陷等；脫水達(dá)體重的15%時可有循環(huán)衰竭，如血壓下降、心率加速，重者可危及生命。第44頁,共68頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查

1血糖：升高，一般在16.7mmol/L~33.3mmol/L。>16.7mmol/L多有脫水，>33.3mmol/L則多伴有高滲或腎功能不全。血酮、尿酮：血酮升高>1mmol/L，即高酮血癥。>3.0mmol/L時提示酸中毒。尿酮陽性。尿糖：強(qiáng)陽性。尿素氮、肌酐：尿素氮、肌酐可升高。BUN/Cr（單位為mg/dl）可為30∶1，提示血容量不足。（BUNmg/dl2.8=mmol/LCrmg/dl×88.41=μmol/L）第45頁,共68頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查2電解質(zhì)血鈉：一般<135mmol/L，少數(shù)正常，亦可高于正常。血氯：初期可低，明顯的高氯血癥多出現(xiàn)在DKA的恢復(fù)期。血鉀：一般初期正?；虻?，但少尿而失水和酸中毒嚴(yán)重可升高。血磷、鎂：亦可降至正常以下。第46頁,共68頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查3血酸度：酸中毒代償期血pH在正常范圍內(nèi)；失代償期常pH<7.35。CO2結(jié)合力降低。陰離子間隙：正常8~16，DKA時增大。血漿滲透壓：多正?；蜉p度升高。如失水嚴(yán)重可明顯升高。有效滲透壓可>320mOsm/L。公式：血漿滲透壓=2(鈉+鉀)+血糖(mmol/L)外周血象：紅細(xì)胞壓積及血紅蛋白可增高；白細(xì)胞在無感染的情況下可增高，提示了失水后血液濃縮。

第47頁,共68頁，2024年2月25日，星期天DKA的診斷標(biāo)準(zhǔn)DKA輕度中度重度血糖（mmol/L）>13.9>13.9>13.9動脈血pH7.25-7.307.00~<7.24<7.00血清HCO3-（mmol/L）15-1810~<15<10尿酮*陽性陽性陽性血酮*陽性陽性陽性血漿有效滲透壓?可變的可變的可變的陰離子間隙?>10>12>12精神狀態(tài)清醒清醒/嗜睡木僵/昏迷第48頁,共68頁，2024年2月25日，星期天DKA與HHS的區(qū)別DKAHHS病史1型糖尿病、未進(jìn)行正規(guī)治療，前驅(qū)疾?。〝?shù)天），感染，體重減輕。2型糖尿病，飲水障礙-老年患者，前驅(qū)疾病（數(shù)周），可能的并發(fā)癥，胃腸外營養(yǎng)，藥物治療：苯妥英鈉、利尿劑，糖皮質(zhì)激素，腹膜/血液透析。癥狀及體征多尿、多飲、惡心、嘔吐、腹痛多尿診斷標(biāo)準(zhǔn)顯著特點(diǎn)-酮癥酸中毒，PH＜7.3，血清HCO3-濃度＜18mmol/L，血糖＞13.9mmol/L，血酮≥3mmol/L或尿酮陽性，進(jìn)行性意識障礙顯著特點(diǎn)-高滲透壓，高血糖，血糖＞33.3mmol/L，血漿滲透壓＞320mmol/L，無酮癥酸中毒，PH＞7.3，HCO3-濃度＞18mmol/L，進(jìn)行性意識障礙（抽搐）第49頁,共68頁，2024年2月25日，星期天治療原則盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量、糾正失水狀態(tài)，降低血糖，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，同時積極尋找和消除誘因，抗感染，防治并發(fā)癥，降低死亡率。主要治療方法包括：補(bǔ)液、胰島素、補(bǔ)鉀、補(bǔ)堿及磷酸鹽治療。第50頁,共68頁，2024年2月25日，星期天補(bǔ)液治療1.第1小時輸入生理鹽水，速度為15-20ml/kg/h（一般成人1000-1500ml，視脫水程度可酌情增加至2000ml），第2小時1000ml，隨后補(bǔ)液速度取決于脫水的程度、電解質(zhì)水平、尿量等。2.要在第1個24小時內(nèi)補(bǔ)足預(yù)先估計(jì)的液體丟失量，補(bǔ)液治療是否奏效，要看血流動力學(xué)（如血壓）、出入量、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及臨床表現(xiàn)。第51頁,共68頁，2024年2月25日，星期天補(bǔ)液治療3.對于有心腎功能不全的患者，在補(bǔ)液的過程中要檢測血漿滲透壓，并經(jīng)常對患者的心臟、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)的狀況進(jìn)行評估以防止出現(xiàn)補(bǔ)液過多。4.當(dāng)DKA患者的血糖小于等于11.1mmol/L時，須補(bǔ)5%葡萄糖并繼續(xù)胰島素治療，直到血酮、血糖均得到控制。第52頁,共68頁，2024年2月25日，星期天胰島素治療1.連續(xù)靜脈輸注胰島素0.1u/kg/h，重度DKA患者則以0.1u/kg靜注后以0.1u/kg/h輸注，若第1小時內(nèi)血糖下降不到10%，則以0.14u/kg靜注后繼續(xù)先前的速度輸注。2.床旁監(jiān)測患者血糖及血酮，當(dāng)DKA患者血酮值的降低速度小于0.5mmol/L，則需增加胰島素的劑量1u/h，同時檢查靜脈胰島素注射泵裝置（在DKA治療期間不建議經(jīng)皮下胰島素泵注射），確保裝置的正常運(yùn)行。第53頁,共68頁，2024年2月25日，星期天胰島素治療3.當(dāng)DKA患者血漿葡萄糖達(dá)到11.1mmol/L，可以減少胰島素輸入量至0.02-0.05u/kg/h，此時靜脈補(bǔ)液中應(yīng)加入葡萄糖。此后需要調(diào)整胰島素給藥速度計(jì)葡萄糖濃度以維持血糖值在8.3-11.1mmol/L，血酮小于0.3mmol/L。4.治療輕-中度的DKA患者時，可以采用皮下注射超短消胰島素類似物或短效胰島素的方法。5.當(dāng)DKA緩解，患者可以進(jìn)食時，應(yīng)開始常規(guī)皮下注射胰島素方案。在停止靜脈輸入胰島素前1-2小時進(jìn)行胰島素皮下注射，若患者無法進(jìn)食，推薦持續(xù)靜脈胰島素注射及補(bǔ)液治療。第54頁,共68頁，2024年2月25日，星期天補(bǔ)鉀治療

1.為防止發(fā)生低血鉀，在血鉀<5.2mmol/L時，并有足夠尿量（>40ml/h）的前提下，應(yīng)開始補(bǔ)鉀，一般在每1L輸入溶液中加氯化鉀1.5-3.0g，以保證血鉀在正常水平。2.發(fā)現(xiàn)血鉀<3.3mmol/L，應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行補(bǔ)鉀治療。3.監(jiān)測血鉀（通過心電圖、血鉀測定）4.必要時考慮胃腸道補(bǔ)鉀第55頁,共68頁，2024年2月25日，星期天補(bǔ)堿治療酸中毒的問題隨著胰島素和補(bǔ)液治療可自行糾正，不必給予堿性藥物。除非是嚴(yán)重的酸中毒pH<6.9或HCO3-<5mmol/L，方可少量給予5%的碳酸氫鈉。當(dāng)pH值＞7.0，即可停用碳酸氫鈉。此后，靜脈血PH應(yīng)該每2小時測定一次，直到PH維持在7.0以上，并且如果需要，治療應(yīng)該每2h重復(fù)進(jìn)行一次。PH≥6.9的患者無需進(jìn)行碳酸氫鹽治療。第56頁,共68頁，2024年2月25日，星期天磷酸鹽治療1.大多數(shù)DKA患者無磷酸鹽治療的指征。為避免與低磷有關(guān)的心肌、骨肌麻痹及呼吸抑制，對心衰、盆血、呼吸抑制以及血漿磷酸鹽濃度<0.3mmol/L者，可以補(bǔ)充磷酸鹽，如需要，可以將磷酸鉀4.2-6.4g加入輸液中。2.氯化鉀過量可能會導(dǎo)致高氯性酸中毒，建議給予氯化鉀（占2/3）加磷酸鉀（占1/3）的配比方案治療。3.在磷酸鹽治療過程中須監(jiān)測血鈣。第57頁,共68頁，2024年2月25日，星期天抗感染消除誘因是很重要的，感染是最常見的誘因，酮癥酸中毒又常常并發(fā)感染。因此即使未發(fā)現(xiàn)明確的感染灶，病人體溫增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，應(yīng)予以抗生素治療。第58頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第59頁,共68頁，2024年2月25日，星期天治療監(jiān)測1.嚴(yán)密觀察意識、瞳孔、血壓、心率、呼吸、體溫變化2.進(jìn)行持續(xù)地實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測：前4-6小時