肌酐檢測標(biāo)準(zhǔn)化

關(guān)于肌酐檢測標(biāo)準(zhǔn)化腎臟疾病的現(xiàn)狀慢性腎臟病（CKD）在全球范圍的發(fā)病率和患病率呈迅速增長的趨勢,其主要與人們生活水平和生活方式改變相關(guān)的糖尿病、高血壓發(fā)病率上升有關(guān)。2002年美國腎臟病年報，在美國早期CKD患者有1900萬，其中估算腎小球濾過率eGFR<60ml/min者為800萬，eGFR>60ml/min，尿微量白蛋白排泄率正常（>30mg/gCr）有1100萬。美國1988到2006年的調(diào)查同樣顯示，替代治療和終末腎的發(fā)生率逐年增加。第2頁,共49頁，2024年2月25日，星期天我國目前尚無大規(guī)模、權(quán)威性的調(diào)查報道，北京大學(xué)第一醫(yī)院王海燕教授牽頭進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查研究報告顯示，慢性腎病的發(fā)病率占普通人群的9.4%，據(jù)此推算我國慢性腎病的患者已經(jīng)超過一億人。第3頁,共49頁，2024年2月25日，星期天在臨床實踐中慢性腎病的早期診斷、早期檢測和早期治療就顯得非常重要診斷、治療以及監(jiān)測慢性腎病的前提為正確判斷腎功能。美國腎臟基金協(xié)會（NKF）將慢性腎病定義為：除外其他原因，腎臟的結(jié)構(gòu)或腎功能受到損害或者腎小球濾過率下降到低于來對慢性腎病的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級。因此，腎小球濾過率是目前監(jiān)測腎功能的最好指標(biāo)。第4頁,共49頁，2024年2月25日，星期天GFR測定的金標(biāo)準(zhǔn)為菊粉、碘海群（iohexol）或核素標(biāo)記的DTPA清除率。這些方法復(fù)雜，操作難度大，一般僅限于研究作為建立eGFR估算方程比較對象。血清CystatinC是近幾年被評價較多的反映GFR的指標(biāo)，大量臨床實踐表明，血清CystatinC診斷GFR下降較血清肌酐的特異性和敏感度要高，與CCr相比較也稍有優(yōu)勢。其測定采用的是顆粒增強免疫比濁法，測定成本目前還較高。因為測定價格、適用于生化分析儀的高通量檢測方法剛剛問世不久以及主要基于CystatinC估算的GFR方程發(fā)表不長時間尚需進(jìn)一步驗證等諸多因素，因此尚未見到有關(guān)以CystatinC為診斷指標(biāo)的CKD患病率的流行病學(xué)研究的資料。第5頁,共49頁，2024年2月25日，星期天血清肌酐（SCr）水平受到年齡性別、種族、肌肉量、飲食的影響，苦味酸動力學(xué)法測定方法還受黃疸、乳糜、溶血和某些藥物的干擾。但由于肌酐血清水平相對恒定，不被腎小管重吸收，排泌量較少，測定廉價，是臨床上應(yīng)用最為廣泛的評價GFR的試驗。肌酐清除率（Ccr）較Scr更靈敏/特異的反映GFR下降的指標(biāo)，但必須準(zhǔn)確留取4小時、8小時或24小時尿液，病人，特別是門診患者依從性差，也不適合于流行病調(diào)查。第6頁,共49頁，2024年2月25日，星期天對于血清肌酐測定，大家已有共識：只有當(dāng)GFR下降50%時才開始升高。我們以99mTc-DTPA清除率測得的腎小球濾過率（GFR）作為診斷評價的金指標(biāo)，用受試者工作特征曲線（ROC）觀察到肌酐最佳診斷界值為107μmol/L，與參考區(qū)間上限的99%分位值（男性110μmol/L，女性93μmol/L）接近，其診斷腎小球濾過功能受損的的靈敏度、特異性分別為74.6%、90%。如果診斷界值移到133μmol/L，靈敏度會提高，但靈敏度則下降到50%。建議以99%雙側(cè)作為血清肌酐的參考區(qū)間，但必須清楚診斷界點的診斷效能。第7頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

肌酸激酶（運動）肌酸+ATP磷酸肌酸+ADP

脫水自動去P

肌酐

90%以上由腎小球濾過而從尿中排出，僅7—10%由腎小管分泌排出，但腎小管對肌酐不重吸收。肌酐的代謝:1．代謝：肌酐是由肌肉酸脫水而生成，肌酸在腎、肝、由精氨酸、甘氨酸合成，貯于肌肉、腦中，在肌肉收縮時，可進(jìn)一步代謝生成肌酐。肌酐(Cr)和內(nèi)生肌酐清除率（CCr）測定

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正常人每天更新是恒定的，約更新2%，由腎排出，人體血液中肌酐的生成可有內(nèi)、外源性兩種如在嚴(yán)格控制飲食條件和肌肉活動相對穩(wěn)定的情況下，血漿肌酐的生成量和尿的排出量較為恒定。肌酐的測定

在控制外源性來源、未進(jìn)行劇烈運動的條件下，肌酐的血中濃度主要取決于GFR，在腎功能受損，GFR下降到臨界水平時血中肌酐濃度明顯上升，隨損害程度加重上升速度也加快。

反映GRF減退的后期指標(biāo)。當(dāng)腎小球濾過功能減退至50%時，cr仍可正常。cr在臨床應(yīng)用中應(yīng)注意動態(tài)觀察和結(jié)合其他實驗室指標(biāo)來分析。第9頁,共49頁，2024年2月25日，星期天注意事項：

1.日內(nèi)生理變動幅度通常在10%以內(nèi)，但與個體肌肉量有關(guān)。肌肉發(fā)達(dá)者與消瘦者（尤其是肌肉萎縮者）肌酐的生理濃度可有明顯差異。

2.妊娠期內(nèi)因生理原因GFR可上升，但肌酐生成速度不變，Scr因血漿稀釋作用而比常人偏低，據(jù)調(diào)查多在35.2～52.8μmol/L水平。如孕婦Scr>70.4μmol/L應(yīng)視為有升高傾向。3.劇烈肌肉活動后血肌酐和尿肌酐都有一過性增加。4.進(jìn)肉食對Scr和Ucr有一定影響。根據(jù)對健康人觀察，攝取烹飪?nèi)馐澈?-4小時內(nèi)Scr可增加34-44μmol/L，可超出正常值上限，約12小時后接近正常水平。

5.Jaffé（雅費氏）法主要缺點是特異性差，血中丙酮、丙酮酸、葉酸、抗壞血酸、葡萄糖、乙酰乙酸等都能在此反應(yīng)中呈色，因而被稱為“非肌酐色原”。此外，一些頭孢類藥物如甲氧噻吩頭孢菌素也可與苦味酸反應(yīng)顯色而引起正干擾。第10頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

根據(jù)Jaffé（雅費氏）反應(yīng)原理發(fā)展而來的動力學(xué)方法，基于肌酐和上述非肌酐色原在反應(yīng)速度上的差異，即后者與苦味酸發(fā)生反應(yīng)比前者要慢，利用這一點來避開非特異反應(yīng)的干擾（但不能根本消除）。此法干擾和影響因素較少，速度快，適用于自動分析，近年已被普遍采用。第11頁,共49頁，2024年2月25日，星期天⑶肌酐測定。1)Jaffe反應(yīng)法：測定肌酐最常用的方法是尿、血清中的肌酐與苦味酸鹽作用，生成黃紅色的苦味酸肌酐復(fù)合物。此法的缺點是特異性不高，維生素C、丙酮酸、丙酮、葡萄糖、乙酰醋酸、果糖、氨基馬尿酸、蛋白質(zhì)、胍基醋酸酰胺及許多化合物也能與堿性苦味酸鹽生成紅色。這些能起反應(yīng)的物質(zhì)稱為假肌酐，相當(dāng)數(shù)量的假肌酐存在于紅細(xì)胞中。第12頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

為去除假肌酐的影響，現(xiàn)在常用速率法來測定血肌酐。乙酰乙酸在20s內(nèi)已與堿性苦味酸反應(yīng)完成，其他多數(shù)干擾物則在80s后才與苦味酸有較快的反應(yīng)，而20-80s之間主要是肌酐的反應(yīng)。因此，血清與苦味酸混合后，分別讀取510nm在20s及80s時的吸光度檢驗肌酐濃度.第13頁,共49頁，2024年2月25日，星期天2）酶聯(lián)法：第14頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

此法特異性高，標(biāo)本不需去蛋白，特別適用于自動分析。但工具酶過多、價格昂貴。

第15頁,共49頁，2024年2月25日，星期天三）內(nèi)生肌酐清除率（CCr）1.

定義：腎臟在單位時間內(nèi)將若干ml血液中的內(nèi)生肌酐全部清除出去。2.

方法：收集24小時尿并計尿量，試驗前應(yīng)給受試者無肌酐飲食（禁肉類、魚類）3天，并限蛋白入量（每日低于40g），避免劇烈運動，以排除外源性肌酐的干擾。留取24小時尿，其間保持適當(dāng)?shù)乃秩肓?，禁服咖啡、茶等利尿性物質(zhì)。準(zhǔn)確計量全部尿量V（ml）。同時抽病人血約2-3ml。

第16頁,共49頁，2024年2月25日，星期天3.

計算：

第17頁,共49頁，2024年2月25日，星期天體表面積的計算：

logA(m2)＝0.425log[體重kg]＋0.725log[身高cm]－2.144第18頁,共49頁，2024年2月25日，星期天參考值：根據(jù)體表面積校正后，范圍為80-120ml/min/1.73m2。第19頁,共49頁，2024年2月25日，星期天1999年美國腎臟病基金會（NKF）公布的K-DOQI（KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative）指南提出了新的CKD定義，確定CKD的診斷應(yīng)基于腎小球濾過率（GFR）和/或腎損傷的證據(jù)。CKD的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異現(xiàn)常）≥3個月，可以有或無GFR下降，可表現(xiàn)為以下任何一條①病理學(xué)檢查異常；②腎損傷的指標(biāo)：包括血、尿成分異常或影像學(xué)檢查異常；（2）GFR＜60ml/min/1.73m2≥3個月，有或無腎臟損傷證據(jù)。根據(jù)腎小球濾過率，K-DOQI指南將CKD分為五期I期，GFR≥90，伴有其他慢性腎損傷證據(jù)；II期，GFR60～89伴有其他慢性腎損傷證據(jù)；III期，GFR30～59；IV期，中度異常；GFR15～29；V期，已確定有腎功能衰竭；GFR<15或正在接受透析。不同分期CKD患者的癥狀及各種合并癥的發(fā)生率不同分期對于臨床處治具有一定指導(dǎo)價值第20頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

第21頁,共49頁，2024年2月25日，星期天1999年，LeveyAS等利用了1628例CKD病人的資料，以碘酞酸鹽清除率作為金標(biāo)準(zhǔn)，考慮了病人年齡、性別、血清肌酐（Scr）、尿素、白蛋白等因素，進(jìn)行數(shù)學(xué)運算和方程模擬，開發(fā)了一系列GFR的評估方程，用來估算GFR，其中方程7因其結(jié)果相對準(zhǔn)確而被廣泛采用。2000年，作者又將方程7進(jìn)行簡化，得出主要基于血清肌酐的簡化的“四變量”（年齡，性別，種族以及血清肌酐）MDRD計算方程，該計算方程僅需測量Scr，結(jié)合病人的年齡性別，即可推斷出GFR。該方程中肌酐的單位為mg/dl。第22頁,共49頁，2024年2月25日，星期天研究表明，MDRD方程的開發(fā)對象是CKD患者，適用于評估西方CKD人群GFR，其準(zhǔn)確性和方便性均優(yōu)于肌酐清除率（Ccr）對于糖尿病和非糖尿病患者的應(yīng)用診斷效能類似。MDRD的應(yīng)用應(yīng)該注意：①對于健康人或GFR≥90mLmin-1的CKD患者此研究公式的性能不明。此研究公式應(yīng)用于兒童，75歲以上的老年人，孕婦，有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者或體型極端，肌肉量大或營養(yǎng)不良的人可能會產(chǎn)生估算GFR的誤差。不推薦應(yīng)用于健康個體或所有住院患者腎功能的評價。②估算兒童GFR多采用Schwartz（施瓦茲）和Filler方程，因為考慮了GFR和身高/血肌酐之間的比例關(guān)系。Schwart公式：GFR=k×身高(cm)/血肌酐(μmol/L)，k為常數(shù)（0-18個月正常嬰兒k為40，2-16歲女孩及2-13歲男孩k均為49，13-16歲男孩k為62）。第23頁,共49頁，2024年2月25日，星期天Filler公式第24頁,共49頁，2024年2月25日，星期天國際上有很多對MDRD方程的評價、改良和驗證（諶貽璞.正確應(yīng)用腎小球濾過功能檢驗十分重要.中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志，200730（4）：374-276），國內(nèi)也作了相關(guān)的研究，對于各個方程在各期慢性腎臟病中應(yīng)用研究正在進(jìn)行當(dāng)中。我們的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，以簡化的MDRD方程作為模型計算CKD患者eGFR，當(dāng)其小于29ml/min時，SCr,CCr和CystatinC三者異常率為100%，在39-59ml/min之間時，三者為84%、91%和98%，在60-89ml/min之間時，三者則為6.8%、70%和86%。在這項普通的研究中，雖然沒有進(jìn)行GFR金指標(biāo)的檢測，但結(jié)果提示：①與其他兩項具較好診斷特異性和敏感度的常規(guī)指標(biāo)CCr、CystatinC比較，eGFR<60ml/min時符合率很高，進(jìn)一步說明<60ml/min作為CKD的診斷閾值具有較好的特異性；②eGFR在39-59ml/min之間患者的SCr陽性率為84%，SCr可能有16%的假陰性，說明SCr不應(yīng)該單獨應(yīng)用。③eGFR在60-89ml/min，甚至大于在大于90ml/min的CKD患者組中，仍有相當(dāng)高比例的CCr和CystatinC異常。進(jìn)一步說明，綜合分析病人病史、治療史和危險因素，聯(lián)合檢測SCr，eGFR，CCr和CystatinC，對于高危患者進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，將有助CKD的早期診斷第25頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第26頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共49頁，2024年2月25日，星期天血清肌酐測定方法間的偏差及其對eGFR值的影響

影響eGFR估算值估計不確定度（estimateduncertainty）的來源有：①腎臟濾過功能本身的生物學(xué)變異。腎臟濾過功能受到運動、體位、血壓變化、妊娠、血糖控制、細(xì)胞外液、急性或慢性腎臟病等的影響。②血肌酐的生物學(xué)變異。腎臟濾過功能本身的生物學(xué)變異等因素影響血循環(huán)或尿中各個標(biāo)志物的濃度水平，包括估算方程中各個參數(shù)的濃度。有研究報告，非CKD患者血清肌酐的生物變異可以達(dá)到4.1%-4.3%。③建立模型所用“金標(biāo)準(zhǔn)的重復(fù)性和方程中各參數(shù)測定方法的準(zhǔn)確性、重復(fù)性及其抗干擾能力（特別是肌酐測定方法的不確定度和抗干擾能力）。第29頁,共49頁，2024年2月25日，星期天④回歸誤差考慮到各種誤差的類型，指南建議eGFR偏離小于30%仍然是可以接受的。在簡化MDRD方程中的諸測定參數(shù)，肌酐測定的不確定度對eGFR的影響最大。2003年美國病理學(xué)院（CAP）觀察了80μmol/L沒有基質(zhì)效應(yīng)的新鮮人血清在50個不同方法組間的測定變異，結(jié)果測定的SD為5μmol/L，以氣相色譜-質(zhì)譜法作為參考方法，觀察常規(guī)測定結(jié)果與真值之間的差異，結(jié)果測定偏倚為-5.3-27μmol/L。如果一年齡為60的女性患者血清肌酐值為88μmol/L，以簡化方程計算得到eGFR為60ml/L，如果測定的方差為5.3μmol/L,eGFR變化的95%可信區(qū)間為53-69ml/min，eGFR測定偏差達(dá)±13%；如果測定的方差為10μmol/L,eGFR變化的95%可信區(qū)間為46-84ml/min，eGFR測定偏差達(dá)±30%。在美國CKD教育計劃實驗室協(xié)作組提出肌酐測定的質(zhì)量要求[ImprovetheprecisionofcreatininemethodstomeetthetotalerrorgoalforserumcreatininemeasurementdescribedinthepaperpublishedinClinicalChemistry2006；52（1）：5-18]，血清肌酐測定的不精密度<0.08mg/dL（<7.1μmol/L），與參考方法IDMS的偏差<0.05mg/dL（<4.4μmol/L）。同時建議報告血清肌酐結(jié)果采用SI制時保留1位小數(shù)點位置，以傳統(tǒng)單位mg/dl報告結(jié)果時應(yīng)保留2位小數(shù)點第30頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

人血清肌酐測定標(biāo)準(zhǔn)化研究進(jìn)展

1、人血清肌酐測定的常規(guī)方法及不同測定系統(tǒng)間的變異人血清肌酐常規(guī)測定方法有兩類：Jaffé堿性苦味酸動力學(xué)法和酶法。堿性苦味酸法測定除有上述局限性外，還有同樣都是Jaffé法，開放的自建系統(tǒng)與Beckman為代表的封閉系統(tǒng)間，在低于病理值時呈正偏差，高于病理值時呈負(fù)偏差，要把這兩類方測定的結(jié)果統(tǒng)一是非常有難度的第31頁,共49頁，2024年2月25日，星期天2007年徐靜等在中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表了北京13家31個血清肌酐測定系統(tǒng)的現(xiàn)場比對實驗發(fā)現(xiàn)，測定均值為82μmol/L和92μmol/L的冰凍血清樣本苦味酸測定的變異11%和10%，酶法測定變異為10.3%和8.5%，測定變異較CAP調(diào)查CV%明顯偏大，不能滿足臨床的需要。不同系統(tǒng)間的差異與先前童清等發(fā)表的北京市48家三級醫(yī)院臨床化學(xué)現(xiàn)場調(diào)查結(jié)果類似。這種從測定系統(tǒng)的統(tǒng)計上看，被調(diào)查的所有自建系統(tǒng)（A試劑配B家校準(zhǔn)品，在C家儀器上測定）均沒有采用配套的校準(zhǔn)品，進(jìn)一步的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，所有自建系統(tǒng)，與Beckman原系統(tǒng)比較，在肌酐小于和大于200μmol/L，有明顯的正（高至12%）和負(fù)偏差（低至-9%）。測定均值為82μmol/L的樣本在自建測定系統(tǒng)間的變異接近10%，而封密的Beckman系統(tǒng)測定小于4%。由于自建立分析系統(tǒng)（英文稱之為nonhomogeneoussystem）未經(jīng)科學(xué)比對，是實驗室間測定差異大的重要原因。而酶法測定變異明顯比苦味酸方法低，但酶法較苦味酸法測定結(jié)果系統(tǒng)偏低3.5-8.8%。第32頁,共49頁，2024年2月25日，星期天實驗室間血清肌酐測定值的一致性和準(zhǔn)確性（不確定度）不能達(dá)到臨床的要求，使得估算eGFR的不確定度較大，可比性不理想，影響了eGFR的推廣應(yīng)用。血清肌酐測定標(biāo)準(zhǔn)化是一個世界難題，我們國家臨床診斷檢測系統(tǒng)測定量值或校準(zhǔn)的定值的溯源性研究剛剛起步，血清肌酐測定多為自建、未經(jīng)嚴(yán)格比對的檢測系統(tǒng)，因此肌酐測定的標(biāo)準(zhǔn)化工作格外困難，。由于血清肌酐苦味酸測定的變異大，特別受血清內(nèi)源性物質(zhì)如膽紅素、維生素C、蛋白質(zhì)含量、溶血、藥物等的影響，當(dāng)重復(fù)性好，可以溯源到質(zhì)譜的肌酐酶法測定方法問世后，肌酐堿性苦味酸動力學(xué)法測定的時代應(yīng)該結(jié)束了。當(dāng)然在使用MDRD-EPI時，要求血清肌酐測定方法應(yīng)采用酶法，肌酐酶法測定結(jié)果應(yīng)該溯源到質(zhì)譜法。第33頁,共49頁，2024年2月25日，星期天2007年后美國CDC發(fā)布血清肌酐測定標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)CRM567，后面還要介紹，該物質(zhì)具有互換性可以用于常規(guī)方法的準(zhǔn)確度考證。美國病理學(xué)家協(xié)會同樣也推出用于血清肌酐準(zhǔn)確度驗證的標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)LN-24。在此推動下，很多廠家在血清肌酐測定量值溯源方面作了大量工作，包括積水、羅氏酶法、強生新一代肌酐干化學(xué)酶法、貝克曼新一代苦味酸法、西門子苦味酸法和測定結(jié)果均具有良好的準(zhǔn)確性，這些方法測定量值可以溯源到肌酐測定的最高標(biāo)準(zhǔn)ID-MS方法，他們的測定性能可以滿足臨床要求。第34頁,共49頁，2024年2月25日，星期天無論是溯源到ID-MS的酶法還是苦味酸法，其測定結(jié)果較傳統(tǒng)的堿性苦味酸法測定系統(tǒng)偏低，因此肌酐酶法測定的參考值和苦味酸法應(yīng)該不同，迄今也尚未見到采用溯源到質(zhì)譜測定肌酐的參考值的權(quán)威報告。椐北京大學(xué)第一醫(yī)院王學(xué)晶和李海霞大夫未發(fā)表的資料表明，采用溯源到ID-MS的方法測定到男性血清肌酐測定結(jié)果顯著高于女性，小于60歲組顯著高于大于60歲年齡組。血清肌酐小于60歲組和大于60歲年齡組男性和女性血清肌酐95%、97.5%和99%分位結(jié)果分別為：87μmol/L，93μmol/L、102μmol/L和65μmol/L，60μmol/L，71μmol/L以及105μmol/L、109μmol/L、111μmol/L和77μmol/L、83μmol/L、91μmol/L第35頁,共49頁，2024年2月25日，星期天肌酐標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)的研究現(xiàn)狀NIST標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)（SRM）914a為肌酐的純度標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)（結(jié)晶），用于參考方法的校準(zhǔn)。SRM914a的定標(biāo)液是用肌酐純品溶于緩沖液制備的，由于與血清基質(zhì)不同，這種校準(zhǔn)品用于常規(guī)方法的校準(zhǔn)NIST標(biāo)準(zhǔn)物SRM909-b-1、b-2和參考物質(zhì)參考方法研究院IRMM）提供有證參考物質(zhì)（BCR573，574，575）為多水平的凍干人血清基質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)，其中肌酐的定值方法為氣相色譜分離同位素稀釋質(zhì)譜法（GC-IDMS）這些標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)可以用于較高一級參考測量程序的真值質(zhì)控品。雖然這種物質(zhì)為人血清基質(zhì)，但經(jīng)過凍干等加工過程，其與病人新鮮患者血清間的互通性尚未證實，所以如果以上參考物質(zhì)校準(zhǔn)常規(guī)方法時，測定結(jié)果可能會出現(xiàn)偏差。第36頁,共49頁，2024年2月25日，星期天盡管實驗室自動化技術(shù)有了長足進(jìn)步，肌酐標(biāo)準(zhǔn)化的需求也愈加迫切，在過去的十幾年里，以Jaffe法為基礎(chǔ)的檢測方法的室間變異并未減小，這是不得不正視的現(xiàn)實；同時，該研究也指明了，標(biāo)準(zhǔn)化問題并不能改變分析干擾問題（非特異偏差），此外廠商也應(yīng)通過與參考系統(tǒng)更好的校準(zhǔn)來減小其方法的偏差。第37頁,共49頁，2024年2月25日，星期天人血清肌酐測定的參考方法被比利時Ghent大學(xué)、德國臨床化學(xué)和檢驗醫(yī)學(xué)學(xué)會（DGKC）和NIST提名的三種GC-IDMS方法被國際檢驗醫(yī)學(xué)溯源聯(lián)合委員會（JCTLM）認(rèn)可為血清肌酐的參考方法。這三種方法均需要除去肌酸的預(yù)處理步驟，因為肌酸會產(chǎn)生與肌酐相同的衍生物干擾測定。前衍生和樣本的預(yù)處理過程步驟復(fù)雜、費時。液相-同位素稀釋質(zhì)譜法（ＬＣ-ＩＤＭＳ）正被提名為血清肌酐測定的參考方法LC-IDMS較GC-IDMS對于樣本的處理簡單和快速。我國計量院和衛(wèi)生部臨床檢驗中心也建立起了ID-MS參考方法。北京大學(xué)第一醫(yī)院參加了JCTLM委托DGKC舉辦2006年度肌酐國際比對，采用的方法為HPLC-UV檢測法。當(dāng)時該計劃只有兩家實驗室參加。另外一家參考實驗室采用的是ID-MS檢測。北京大學(xué)一附院的結(jié)果較ID-MS檢測法系統(tǒng)高10%，并且方法的不確定度也高達(dá)10%。從臨床應(yīng)用的角度，這種偏差是不可以接受的。偏差的可能原因是內(nèi)標(biāo)物的選擇或校準(zhǔn)不當(dāng)，也可能是方法學(xué)本身性質(zhì)所決定。方法學(xué)的變異偏大，可能原因是樣本的處理和/或內(nèi)標(biāo)物的選擇不合適。第38頁,共49頁，2024年2月25日，星期天2009年起北京大學(xué)第一醫(yī)院建立起一種HPLC離子交換UV檢測的方法檢測血清肌酐，該方法與推薦的質(zhì)譜法有一個不到6μmol/L明確的正偏差，但重復(fù)性好。該方法簡單快速，應(yīng)該可以作為ID-MS第三方驗證的方法。不同系統(tǒng)間人血清肌酐測定值偏差較大，并且影響到eGFR的應(yīng)指標(biāo)，包括肌酐的參考值是否需要改變，肌酐清除率結(jié)果診斷界用，這應(yīng)該受到臨床實驗室和臨床醫(yī)生的關(guān)注。對于臨床實驗室肌酐參考值是否更改，每個國家自己建立的eGFR方程是否需要修正都有應(yīng)該對本實驗室各個肌酐測定系統(tǒng)測定結(jié)果按照行業(yè)通行標(biāo)準(zhǔn)仔仔細(xì)評估影響。不管在中國，還是在國際上血清肌酐測定的標(biāo)準(zhǔn)化需要計細(xì)進(jìn)行方法學(xué)比對，以決定本實驗室測定系統(tǒng)的選擇，應(yīng)該選擇溯源到ID-MS的酶法作為本實驗室的方法。臨床醫(yī)生的參與。第39頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第40頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

酶法真的完美嗎？第41頁,共49頁，2024年2月25日，星期天臨床投訴---肌酐的異常波動肌酐，給我們帶來的尷尬和思考檢測系統(tǒng)基本性能問題帶來的結(jié)果誤差？---質(zhì)控在控什么干擾帶來的肌酐假性降低?為什么只用酶法肌酐檢測的結(jié)果偏低?---方法學(xué)有問題？文獻(xiàn)檢索，初步線索醫(yī)囑回顧，發(fā)現(xiàn)端倪初步試驗，進(jìn)行確認(rèn)第42頁,共49頁，2024年2月25日，星期天多貝斯膠囊（羥苯磺酸鈣）是--種口服血管保護劑，對DR的"三高"因素有明顯的抑制和逆轉(zhuǎn)作用。它可降低毛細(xì)血管高通透性，降低血液高粘滯性，降低血小板高活性，從而減輕視網(wǎng)膜滲出、出血，減少微血管瘤等。主要治療1、糖尿病引起的視網(wǎng)膜病變：2、微循環(huán)障礙引起的心、腦、腎疾病，如腎小球動脈硬化癥等；3、降低血液粘稠度；4、防止微血栓形成；5、四肢麻木、疼痛，皮膚瘙癢；6、靜脈曲張等綜合癥。第43頁,共49頁，2024年2月25日，星期天初步調(diào)查結(jié)論---羥苯磺酸鈣干擾酶法肌酐的檢測，造成結(jié)果明顯假性降低。后果：錯誤評估糖尿病腎病患者腎臟功能水平，掩蓋并延誤病情。實驗驗證擬解決的問題對當(dāng)前酶法檢測系統(tǒng)是否普遍存在干擾臨床狀態(tài)干擾程度？對臨床診治的影響