正常心電圖各波段及異常鑒別診斷

正常心電圖各波段

及異常鑒別診斷1可編輯版

心電圖各波間期的正常變異是指由生理因素引起的心電圖各波間期的變化。2可編輯版一、P波的正常變異

P波切跡

正常情況下，P波的形態(tài)一般呈圓滑形。在心電圖機(jī)高度靈敏或?qū)㈧`敏度電壓放大時，記錄下的P波常有切跡或雙峰，但其雙峰間的距離應(yīng)小于0.04s。3可編輯版二、P-R間期的正常變異

（一）P-R間期縮短

交感神經(jīng)亢進(jìn)、神經(jīng)血液循環(huán)衰弱及使用皮質(zhì)激素，可使激動傳導(dǎo)加快而致P-R間期縮短。但需除外器質(zhì)性心臟病。

（二）P-R間期延長

當(dāng)除外由病理性因素引起者，如由迷走神經(jīng)亢進(jìn)、運(yùn)動員心臟及功能性房性過早搏動等所引起的P-R間期延長。

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三、QRS波群的正常變異

（一）Q波的正常變異

1．Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波加深

Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的Q波深度通常大于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4，甚至可達(dá)到R波的1/2。此類Q波與心臟轉(zhuǎn)位有關(guān)，但深吸氣后Q波幅度可明顯變小，甚至消失。

2．V1甚至V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS波常，與重度心臟順鐘轉(zhuǎn)位有關(guān)，但臨床不多見，須注意與前間壁心肌梗死鑒別。

5可編輯版6可編輯版（二）QRS波形的正常變異

1．當(dāng)心電圖機(jī)敏感性高時，在R波的降肢或在S波的升肢可出現(xiàn)模糊、鈍錯或輕微切跡。

2．當(dāng)心電圖機(jī)敏性過低或阻尼過大時，在R波與ST段銜接處可出現(xiàn)弧形轉(zhuǎn)折或正常轉(zhuǎn)角消失。

3．當(dāng)R波振幅較低時，可出現(xiàn)模糊、鈍錯或輕度切跡。

7可編輯版（三）QRS波群電壓的正常變異

1．QRS波群電壓過高

與心臟至胸壁的距離縮短有關(guān)，常見于體型消瘦者。

2．QRS波群電壓過低

①心臟轉(zhuǎn)位：正常心臟的平均心電向量的方向是由右后上方指向左前下方。當(dāng)心臟在胸腔中顯著轉(zhuǎn)位時，QRS的平均心電向量的方向發(fā)生改變，可致其在各肢體導(dǎo)聯(lián)軸上的投影變小，使QRS波幅降低。胸導(dǎo)聯(lián)中的QRS電壓可無變化。②肥胖與皮膚干燥：皮下脂肪增多和皮膚干燥，均可使心電的傳導(dǎo)阻力增大，而致電壓過低。8可編輯版9可編輯版10可編輯版4.SⅠSⅡSⅢ綜合征11可編輯版四、ST段的正常變異

（一）ST段上下偏移

1．ST段向下偏移

當(dāng)心率加快時，心房復(fù)極過程幾乎與心室的除極過程同時發(fā)生，故心房復(fù)極波（即Ta波）往往重合于ST段的起始部，而導(dǎo)致J點(diǎn)及ST段的相應(yīng)降低，ST段多表現(xiàn)為上斜形壓低。多見于運(yùn)動、情緒激動、精神緊張和恐懼等。

12可編輯版13可編輯版2．ST段向上偏移

當(dāng)生理因素引起的心率加快時，心室肌除極尚未完全結(jié)束，部分心肌已開始復(fù)極，而使ST段時限縮短，甚至消失。在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，J點(diǎn)及ST段抬高；在以S波為主的導(dǎo)聯(lián)中，其J點(diǎn)及ST段則壓低。當(dāng)心率過慢時，可引起心室肌的過早復(fù)極，而致J點(diǎn)及ST段抬高，其特點(diǎn)是ST段呈凹面向上抬高，并同時伴有T波高聳，多出現(xiàn)在心前導(dǎo)聯(lián)，其抬高的ST段可持續(xù)多年不變，在加大運(yùn)動后ST段可降至等電位線。服用硝酸酯類藥后ST段可恢復(fù)正常。

14可編輯版15可編輯版16可編輯版17可編輯版18可編輯版（二）ST段時限的正常變異

主要表現(xiàn)為ST段縮短或延長。在大多數(shù)情況下，ST段時限的變化與心率有關(guān)。當(dāng)心率加快時，心室除極結(jié)束后瞬間開始復(fù)極，可導(dǎo)致ST段明顯縮短，有時S波升肢直接與T波升肢相銜接，而無明確的ST段。反之，當(dāng)心率顯著緩慢時，心室除極結(jié)束較長時間后方開始復(fù)極，從而使ST段相應(yīng)延長。

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五、T波的正常變異

心室的復(fù)極過程易受心臟本身或心外原因的影響而發(fā)生變化，由生理因素引起的T波變化稱為T波正常變異，多與神經(jīng)生理因素有關(guān)。

（一）持續(xù)性幼年型T波

是指在正常人中V1～V4導(dǎo)聯(lián)的T波出現(xiàn)倒置。據(jù)統(tǒng)計約占正常成人的0.5%～4.2%，常出現(xiàn)在胸壁塌陷的患者中。T波倒置的特點(diǎn)僅見于V1～V4導(dǎo)聯(lián)，V5、V6和肢體導(dǎo)聯(lián)的T波正常。T波深度一般小于0.5ｍV。在深吸氣和服鉀鹽后可使倒置的T波變?yōu)橹绷ⅰ?/p>

20可編輯版21可編輯版22可編輯版（二）神經(jīng)系統(tǒng)功能變化的T波變異

1．交感神經(jīng)興奮

如情緒激動、精神緊張、恐懼和劇烈運(yùn)動時，T波常降低，有時倒置；其T波變化可自行恢復(fù)正常。反之，當(dāng)迷走神經(jīng)興奮時，T波振幅可明顯增高。

2．自主神經(jīng)功能紊亂

多見于年青女性，心電圖多表現(xiàn)為T波低平、平坦或倒置。多見于下壁導(dǎo)聯(lián)，也可見于心前導(dǎo)聯(lián)，站立時描記的心電圖比臥位時描記的T波改變更為明顯。服用心得安后T波可恢復(fù)正常。

23可編輯版（三）心尖現(xiàn)象（apexphenomenon）的T波變異

心尖現(xiàn)象的T波變異也稱為孤立性T波倒置，多見于瘦長型的健康青年人。發(fā)生機(jī)制可能是由于心尖與胸壁之間的接觸或壓力，干擾了心肌復(fù)極順序，而致使T波倒置。心電圖多見于V4導(dǎo)聯(lián)，偶見于V4、V5導(dǎo)聯(lián)。右側(cè)位時可使T波恢復(fù)直立。

24可編輯版25可編輯版（四）過度呼吸性T波變異

正常人過度呼吸時可引起T波正常變異。其發(fā)生機(jī)制與呼吸性堿中毒有關(guān)；但也可能由交感神經(jīng)興奮早期引起心室肌不協(xié)調(diào)的復(fù)極縮短所致。心電圖表現(xiàn)為T波倒置呈一過性變化，于過度呼吸后數(shù)十秒鐘出現(xiàn)，同時多伴有Q-T間期延長。服用心得安可防止過度呼吸后T波發(fā)生變異。

26可編輯版（五）站立性T波變異

多見于自主性神經(jīng)功能紊亂者，以女性為多。T波變異可能與站立時交感神經(jīng)過度興奮有關(guān)。T波倒置多見于Ⅱ?qū)?lián)。臥位時Ⅱ?qū)?lián)T波倒置，站立與深吸氣時可使T波倒置加深。如果站立時Ⅱ?qū)?lián)T波倒置，臥位與深呼氣時可使T波變?yōu)橹绷?。事先服用心得安可預(yù)防站立性T波變異。

27可編輯版（六）心臟在胸腔中位置變化的T波變異

1．肥胖體形的心臟多呈橫位，心電軸多左偏

，故在Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的T波多表現(xiàn)為倒置。

2．瘦長體形的心臟多呈垂直位，心電軸多右偏，故在Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的T波多表現(xiàn)為直立。

3．“兩點(diǎn)半”癥候群的T波變異

特別是在瘦長體形者中，偶可見到正常人QRS-T角增大。QRS電軸的最大向量相當(dāng)于鐘表的長針，通常指向+90°。而T電軸的向量，相當(dāng)于鐘表的短針，通常指向-30°，類似針表的兩點(diǎn)半，故稱此現(xiàn)象為“兩點(diǎn)半”癥候群。心電圖表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的QRS波群的主波向上，但其T波倒置。運(yùn)動或口服鉀鹽后，可使T波變?yōu)橹绷ⅰ?/p>

28可編輯版29可編輯版30可編輯版31可編輯版（七）餐后T波的變異

餐后交感神經(jīng)興奮、心率加快及血鉀降低等，可使T波發(fā)生變異。心電圖表現(xiàn)為餐后30分鐘內(nèi)出現(xiàn)T波低平、平坦和倒置，尤以Ⅰ、Ⅱ、V2～V4導(dǎo)聯(lián)的T波改變明顯?？崭剐碾妶DT波可恢復(fù)正常。餐中加服鉀鹽3g可預(yù)防T波變異的發(fā)生。

（八）冷飲吸煙后的T波變異

當(dāng)食用大量冷飲或過量吸煙，可使T波由高變低或由直立變?yōu)榈怪谩?/p>

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六、Q-T間期

的正常變異

1．交感神經(jīng)興奮，心率加快，可導(dǎo)致Q-T間期縮短。

2．迷走神經(jīng)張力增高，心率減慢，可導(dǎo)致Q-T間期延長。34可編輯版

心電圖常見偽差

凡不是由于心臟電激動而發(fā)生的心電圖改變都稱為“偽差”。常見的偽差有如下幾種：35可編輯版1.交流電干擾

2.肌肉震顫

3.心電圖基線不穩(wěn)

36可編輯版4.導(dǎo)聯(lián)線連接錯誤

在描記心電圖時，可因一時匆忙或操作不熟練而將導(dǎo)聯(lián)線接錯。常見的差錯是將左、右上肢導(dǎo)線接錯，使描記出的6個肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖圖形酷似右位心，即Ⅰ顛倒（Ⅰ導(dǎo)聯(lián)P和T波倒置，QRS主波向下），Ⅱ與Ⅲ互換，aVR與aVL互換，aVF正常。觀察胸導(dǎo)聯(lián)圖形，并無右位心的特征性改變。除上述差錯外，還應(yīng)注意上、下肢導(dǎo)聯(lián)線接錯。辨別導(dǎo)聯(lián)線接錯，最簡便的方法是觀察aVR導(dǎo)聯(lián)的心電圖圖形，在正常情況下aVR導(dǎo)聯(lián)的P波和T波都向下，QRS波群主波也向下，如出現(xiàn)上述錯誤，一般都會使aVR的P波和T波直立向上。凡遇到這種異常改變就應(yīng)考慮到有導(dǎo)聯(lián)線連接錯誤的可能，應(yīng)立即進(jìn)行檢查，糾正錯誤連接，再次描記，以免誤診。

37可編輯版5.導(dǎo)聯(lián)線松脫和斷離

6.地線接觸不良

7.電極接觸不良

8.心電圖機(jī)性能不良

9.電話鈴干擾

10.按壓定準(zhǔn)電壓鍵時間不當(dāng)

38可編輯版影響心電圖波形的生理因素39可編輯版一、神經(jīng)精神因素

二、交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)因素

三、性別因素

四、年齡因素

五、體形因素

六、體位因素

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七、呼吸因素

（一）心臟位置的變動

（二）肺組織導(dǎo)電性能的改變

（三）心室充血量的變化

（四）自主神經(jīng)張力的變化

41可編輯版八、運(yùn)動因素

運(yùn)動時可使交感神經(jīng)興奮，同時也可使心臟在胸腔中的位置發(fā)生改變，使心肌收縮力加強(qiáng)，心率加快，心臟傳導(dǎo)加速，心肌除極和復(fù)極時間都

相應(yīng)變短。心電圖表現(xiàn)為P、QRS及T波振幅常較運(yùn)動前增高；P-R間期、QRS時限及Q-T間期多較運(yùn)動前縮短；P-R段及ST段常有輕度壓低，其ST段壓低主要是受Ta波影響所致。

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九、飲食因素

進(jìn)食后對心電圖可產(chǎn)生一定的影響，尤其飽餐后影響則更為明顯。心電圖主要表現(xiàn)為心率加快，T波幅度降低，ST段略有壓低，Q-T間期可輕度延長。其原因可能與餐后膈肌升高而影響心臟在胸腔內(nèi)的位置有關(guān)；也可能與餐后