機(jī)械通氣模式概論

關(guān)于機(jī)械通氣模式概論呼吸機(jī)的基本功能能“擴(kuò)張”病人的肺(I)能“決定”何時(shí)停止吸氣(ItoE)能“允許”病人被動(dòng)呼氣(E)能“決定”何時(shí)停止呼氣并能轉(zhuǎn)向吸氣(EtoI)第2頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天

各種通氣模式的定義及其特點(diǎn)機(jī)械呼吸類型可分為四類：指令（控制）、輔助、支持和自主呼吸分類依據(jù)有3點(diǎn)：由誰(shuí)來(lái)觸發(fā)通氣，通氣期間吸氣流速由誰(shuí)來(lái)限制，通氣由誰(shuí)來(lái)切換“觸發(fā)”可由機(jī)器定時(shí)（控制通氣）或有患者用力來(lái)啟動(dòng)（輔助、支持或自主通氣）?！跋拗啤币话闶强吭O(shè)置流量（壓力可變）或設(shè)置壓力（流量可變）來(lái)進(jìn)行?！扒袚Q”一般是靠設(shè)置容量、時(shí)間或流量來(lái)進(jìn)行。所謂“機(jī)械通氣模式”，實(shí)際上就是指令，輔助、支持和自主呼吸的理想結(jié)合和不同組合。第3頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天

由機(jī)器和患者控制時(shí)相的變化特殊結(jié)合來(lái)定義呼吸類型

通氣方式觸發(fā)限制切換

指令（控制）機(jī)器機(jī)器機(jī)器

輔助患者機(jī)器機(jī)器

支持患者機(jī)器患者

自主患者患者患者吸氣啟動(dòng)，吸氣幅度，呼氣啟動(dòng)第4頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天時(shí)相參數(shù)

PhaseVariablesA/觸發(fā)患兒(輔助)時(shí)間

(控制)B/限制容量壓力C/切換容量時(shí)間ABC第5頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天必須要掌握的幾個(gè)模式1、輔助-控制通氣模式（A/C)

壓力控制通氣（PCV)

容量控制通氣（VCV）2、同步間歇指令通氣模式（SIMV）3、壓力支持通氣（PSV）關(guān)鍵是要深入理解第6頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天Esteban等(AmJRespirCritCareMed2000;161:1450~1458)412ICU,用機(jī)1638例,所用通氣模式平時(shí)撤機(jī)時(shí)A-CV47%93%

PSV36%SIMV6%SIMV+PSV28%PSV15%SIMV5%SIMV+PSV25%間歇自主呼吸17%其他7%每天自主呼吸4%其他(BIPAP,2種以上方法)9%第7頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天2226位醫(yī)生的問(wèn)卷調(diào)查日常最喜歡應(yīng)用模式A-CV62%撤機(jī)方法PSV34%SIMV或+PSV35%第8頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天第一節(jié)常用通氣模式第9頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天通氣模式的發(fā)展切換控制雙相控制閉環(huán)通氣第10頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、輔助通氣,控制通氣,輔助-控制通氣第11頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助通氣

（AssistedVentilation，AV）

定義：AV是在患者吸氣用力時(shí)依靠氣道壓的降低（壓力觸發(fā)）或流量的改變（流量觸發(fā)）來(lái)觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機(jī)即按預(yù)設(shè)潮氣量（或吸氣壓力）、頻率、吸氣和呼氣時(shí)間將氣體傳送給患者。應(yīng)用的關(guān)鍵是預(yù)設(shè)觸發(fā)靈敏度和潮氣量要恰當(dāng)。第12頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天預(yù)設(shè)潮氣量過(guò)大或自主呼吸頻率過(guò)快可導(dǎo)致通氣過(guò)度。壓力觸發(fā)敏感度一般設(shè)置于-0.5至-1.5cmH2O水平，采用流量觸發(fā)時(shí)設(shè)置觸發(fā)敏感度1~3L/min。觸發(fā)靈敏度過(guò)高可導(dǎo)致自動(dòng)切換（Self-Cycling）。AV為不可調(diào)性部分通氣支持，患者吸氣用功約占通常呼吸功的20%~30%。AV靠患者吸氣來(lái)啟動(dòng)，無(wú)觸發(fā)就不提供通氣輔助。故常與控制模式聯(lián)用。第13頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天控制通氣

（ControlledVentilation，CV）定義：CV又稱指令通氣，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)頻率定時(shí)觸發(fā)，并輸送預(yù)定潮氣量。即呼吸機(jī)完全代替患者的自主呼吸。換句話說(shuō)，患者的呼吸方式（呼吸頻率、潮氣量、吸呼時(shí)比和吸氣流速）完全由呼吸機(jī)控制，由呼吸機(jī)來(lái)提供全部呼吸功。第14頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天

無(wú)吸氣觸發(fā)，壓力上升前無(wú)反向波出現(xiàn)，各波形形態(tài)（包括壓力上升坡度，峰壓，下降坡度以及吸氣時(shí)間）一致，表明為時(shí)間指令性通氣。控制通氣CV第15頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天（1）患有嚴(yán)重呼吸抑制或呼吸暫停，如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、或藥物過(guò)量等。（2）可最大限度減輕呼吸肌負(fù)荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢復(fù)疲勞。（3）為心肺功能儲(chǔ)備差的患兒提供最大呼吸支持，以減少呼吸用力，緩解急性冠狀動(dòng)脈缺血。CV主要用于第16頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天（4）在實(shí)施“非生理性”特殊通氣方式，如反比通氣、分側(cè)肺通氣、低頻通氣以及在閉合性顱腦損傷時(shí)，為減少腦血流和降低顱內(nèi)壓故意采用的過(guò)度通氣等。（5）對(duì)患者呼吸力學(xué)的監(jiān)測(cè)，如呼吸阻力、順應(yīng)性、PEEPi、潮氣末CO2

濃度、呼吸功等，只有在CV控制通氣時(shí)測(cè)定才準(zhǔn)確可靠，需要將自主呼吸打掉。CV主要用于第17頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助—控制通氣

（Assist-controlVentilation,A-CV）定義：結(jié)合AV和CV的特點(diǎn)，通氣靠患者觸發(fā)，并以CV的預(yù)設(shè)頻率作為備用。A-CV模式大多以容量切換型通氣來(lái)實(shí)行，應(yīng)用容量切換A-CV時(shí)，需預(yù)設(shè)觸發(fā)敏感度、潮氣量（VT）、頻率（備用頻率）、吸氣流速和流速波型。近年來(lái)已有呼吸機(jī)以壓力切換型通氣來(lái)實(shí)現(xiàn)A-CV。此時(shí)需預(yù)設(shè)的呼吸機(jī)參數(shù)有：觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時(shí)間（Ti）和通氣頻率（備用頻率）。第18頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天

在每次壓力-時(shí)間曲線上升前均出現(xiàn)負(fù)向拐彎波，說(shuō)明每次機(jī)械通氣均由患者吸氣用力觸發(fā)。出現(xiàn)的負(fù)向拐彎波大小反映了患者觸發(fā)用功的大小，若應(yīng)用流量觸發(fā)（flow-by)，可使負(fù)向拐彎波減小，說(shuō)明流量觸發(fā)可減小患者的觸發(fā)功。觸發(fā)的含義：壓力降、流量波動(dòng)輔助-控制通氣A-CV第19頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天

有些呼吸機(jī)寫(xiě)的是控制模式，實(shí)際上是A-CV模式。應(yīng)用A-CV模式時(shí)，預(yù)設(shè)頻率應(yīng)與實(shí)際頻率相近，預(yù)設(shè)頻率比實(shí)際頻率慢太多，可導(dǎo)致反比通氣和氣體陷閉。應(yīng)用A-CV時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)實(shí)際I:E比。。第20頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天A/C-VCV

容量控制通氣時(shí)間及患兒觸發(fā),容量限制，恒定流速(大多數(shù)），容量或時(shí)間切換有些呼吸機(jī)稱之為CMV是目前使用最廣，研究得最透的模式第21頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天A/C-VCV優(yōu)點(diǎn):穩(wěn)定，潮氣量有保障穩(wěn)定，分鐘通氣有保障醫(yī)師很容易操作用于：

手術(shù)后藥物過(guò)量嚴(yán)重肺疾患，如：ARDS第22頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天Control:Onlymachineinitiatedmandatorybreaths:Assist:Onlypatientinitiatedmandatorybreaths:Assist/Control:machineandpatientinitiatedbreaths:VCVPawPawPaw第23頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天A/C-VCV設(shè)置：通氣頻率潮氣量流速、IT、IT%任選一流量波形觸發(fā)靈敏度第24頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天VCV典型波形（加吸氣末停頓）第25頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天順應(yīng)性=潮氣量/驅(qū)動(dòng)壓ORVt/(Pplat–PEEP)第26頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天RAW=changeinpressure/changeinflowOR(PIP–Pplat)/peakflow第27頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天第28頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天A/C-VCV

容量控制通氣缺點(diǎn)若肺力學(xué)惡化，峰壓及肺泡壓上升，可致危險(xiǎn)。恒定流速可能難以滿足病人需求。導(dǎo)致不同步且增加呼吸功（WOB）若過(guò)度觸發(fā)，可致呼吸性堿中毒第29頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天A/C-VCVPtimeFlow第30頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天V123456SEC.LPM120120Changingflowwaveforminvolumeventilationeffectoninspiratorytimeeffectonflowrate第31頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天120123456SECV.LPM120IncreasingPeakFlowSettingcanreturnyoutoashortinsptime第32頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天流量不足第33頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天PressureFlow流量不足第34頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天第35頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天A/C-PCV

壓力控制通氣壓力控制通氣(PCV)患兒及時(shí)間觸發(fā)，壓力限制，時(shí)間切換。流速波形為指數(shù)式減速波形，吸氣末降為零保證壓力，不保證容量目前歐美PCV用得越來(lái)越多，原先僅限于小兒用，現(xiàn)成人亦非常推崇。第36頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天PCV/VCV波形對(duì)比VCVPCVPressureFlowtimePressureFlowtime第37頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天第38頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天A/C-PCV設(shè)置:呼吸頻率吸氣峰壓ITorIT%觸發(fā)靈敏度第39頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天壓力控制通氣PFlowtimeAlveolarpressure第40頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天123456SEC123456VT600cc-20120120SECV.LPM0450cc壓力控制通氣期望VT500，設(shè)置PIP20，結(jié)果VT450，如圖示，要達(dá)到500，應(yīng)調(diào)整哪個(gè)參數(shù)？第41頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天123456SEC123456VT-20120120SECV.LPM0500cc450cc600ccLostVT壓力控制通氣第42頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天12345630-10PawcmH20SecWhatifyourpressurecurveinPCVstartslookinglikethis.Whatdoyousupposeishappening?Pressurehigherthanset壓力控制通氣Inspiratorytimeistoolong第43頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天123456SEC123456PawcmH2060-20120120SECV.LPMWhatdidwedotofixtheproblemwiththispatient?壓力控制通氣第44頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天壓力控制通氣的優(yōu)點(diǎn)能夠滿足病兒需要的可變流速減少病兒呼吸功肺泡快速充盈改善氣體分布，改善通氣血流比值，改善氧合可控制氣道壓第45頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天壓力控制通氣缺點(diǎn)潮氣量不穩(wěn)，有賴于病兒肺順應(yīng)性 若氣道[阻力及肺順應(yīng)性發(fā)生變化，可致潮氣量不穩(wěn)定及導(dǎo)致通氣不足或過(guò)度通氣。第46頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天第47頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天模式選擇原則剛上機(jī)時(shí)均選用輔助控制通氣模式順應(yīng)性低時(shí)應(yīng)用壓力控制通氣阻力高時(shí)選用容量控制通氣第48頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、間歇指令通氣，

同步間歇指令通氣第49頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天間歇指令通氣

（IntermittentMandatoryVentilationIMV）定義：呼吸機(jī)以預(yù)定的頻率輸送固定的潮氣量（或壓力），在兩次指令通氣間歇期，允許患者自主呼吸。

大多數(shù)呼吸機(jī)的IMV模式，指令通氣以容量切換方式來(lái)實(shí)施，此時(shí)需預(yù)設(shè)：潮氣量（VT）、流速或（和）吸氣時(shí)間（Ti）、指令通氣頻率和觸發(fā)敏感度。已有少數(shù)呼吸機(jī)以壓力切換方式來(lái)實(shí)行指令通氣。此時(shí)需預(yù)設(shè)：壓力水平、Ti、指令通氣頻率及觸發(fā)敏感度。第50頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天指令通氣的輸送不管患者的吸氣用力情況，故在指令通氣壓力上升前常無(wú)負(fù)向拐彎波，兩次指令通氣間可見(jiàn)低幅波動(dòng)的自主呼吸波形，負(fù)壓表示吸氣，正壓代表呼氣。間歇指令通氣IMV第51頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天IMV的缺點(diǎn)

指令通氣之外的自主呼吸也通過(guò)呼吸機(jī)進(jìn)行，并沒(méi)有得到機(jī)械輔助，需克服按需閥開(kāi)放和呼吸機(jī)回路阻力做功。如果通過(guò)功能不佳的按需閥持久應(yīng)用IMV就可能加重呼吸肌疲勞，增加氧耗，甚至使循環(huán)功能惡化。為了克服呼吸機(jī)回路的阻力，可加用5cmH2O的吸氣壓力支持。第52頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天同步間歇指令通氣（SyncronicIntermittentMandatoryVentilation,SIMV）

第53頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天定義：進(jìn)行IMV時(shí)，讓指令通氣的輸送與患者的吸氣用力同步。SIMV時(shí)，在指令通氣壓力上升前常有患者吸氣用力引起的負(fù)向拐彎波同步間歇指令通氣SIMV第54頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天SIMV的優(yōu)點(diǎn)⑴降低平均氣道壓⑵呼吸肌的連續(xù)應(yīng)用，使呼吸肌功能得到維持和鍛煉，避免呼吸肌萎縮，有利于適時(shí)脫機(jī)⑶改善V/Q比例⑷應(yīng)用SIMV，自主呼吸易與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)，減少對(duì)鎮(zhèn)靜劑的需要··第55頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天⑸增加患者的舒適感；⑹能較好維持酸堿平衡，減少呼吸性堿中毒的發(fā)生；⑺可根據(jù)患者需要，提供不同的通氣輔助功，并具有預(yù)設(shè)指令通氣水平的安全性。SIMV的優(yōu)點(diǎn)第56頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天同步間歇指令通氣（SIMV）壓力流量或時(shí)間觸發(fā)容量控制時(shí)間切換

+自主呼吸基本參數(shù)觸發(fā)靈敏度、頻率潮氣量、吸氣流速、波形吸氣時(shí)間、吸呼時(shí)比觸發(fā)窗（triggerwindow）triggerwindow第57頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天同步間歇指令通氣（SIMV）壓力、流量或時(shí)觸發(fā)容量控制時(shí)間切換+自主呼吸基本參數(shù)觸發(fā)靈敏度、頻率潮氣量、吸氣流速、波形吸氣時(shí)間、吸呼時(shí)比觸發(fā)窗（triggerwindow）triggerwindow第58頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天

臨床上應(yīng)用IMV和SIMV，主要是在撤機(jī)時(shí)，作為控制通氣到完全自主呼吸之間的過(guò)渡。此外，在很多情況下，IMV和SIMV也已作為長(zhǎng)期通氣支持的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)。第59頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天SIMV與A/C的區(qū)別設(shè)定呼吸機(jī)頻率10次/分

呼吸機(jī)的實(shí)際工作頻率患者呼吸頻率A-CMVSIMV05201010101010-1520第60頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、壓力支持通氣（PSV）定義：患者吸氣觸發(fā)后，呼吸機(jī)提供一恒定的氣道正壓以克服吸氣阻力和擴(kuò)張肺臟。提供的氣流方式可與患者的吸氣流速需要相協(xié)調(diào)，可根據(jù)患者的病理生理及自主呼吸能力改變調(diào)整PS水平，提供恰當(dāng)?shù)暮粑o助功。同步性能良好，通氣時(shí)氣道峰壓和平均氣道壓較低，可減少氣壓傷等機(jī)械通氣的并發(fā)癥。第61頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天

每次通氣由患者觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機(jī)馬上輸送預(yù)定的正壓，通氣頻率由患者自己決定，潮氣量取決于壓力支持水平和患者的吸氣用力。圖中可見(jiàn)每次通氣前觸發(fā)波，觸發(fā)后壓力迅速升至平臺(tái)并維持一定時(shí)間的平臺(tái)壓以后，成指數(shù)減至基線。壓力支持通氣PSV第62頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天在常用通氣模式中，PSV的人-機(jī)協(xié)調(diào)性好；近年開(kāi)發(fā)的許多智能化通氣模式，均以PSV來(lái)實(shí)施；對(duì)PSV的最新改進(jìn)，是壓力上升時(shí)間和呼氣觸發(fā)敏感度可調(diào)。第63頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天PSV的主要缺點(diǎn)當(dāng)患者氣道阻力增加或肺順應(yīng)性降低時(shí)，如不及時(shí)增加PS水平，就不能保證足夠潮氣量，因此，呼吸力學(xué)不穩(wěn)定或病情在短期內(nèi)可能迅速變化者應(yīng)慎用PSV。此外，呼吸中樞驅(qū)動(dòng)受抑制或不穩(wěn)定的患者也應(yīng)避免應(yīng)用PSV。為保證PSV時(shí)的安全，必須設(shè)置“窒息通氣”作后備。第64頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天SIMVwithPSV第65頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天第二節(jié)自主呼吸模式第66頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天降低胸內(nèi)壓，使血流動(dòng)力學(xué)較少受正壓通氣的影響，增加各重要臟器的灌注改善和促使萎陷的肺泡復(fù)張，自主呼吸的效率較高有較好的V/Q比值便于病人活動(dòng)，主動(dòng)咳嗽來(lái)改善氣道分泌物的廓清便于撤機(jī)保留自主呼吸的好處第67頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天VA/QVA/QVA/QVA/Q自主呼吸（左）和控制通氣（右）對(duì)潮氣量分布的影響第68頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、持續(xù)氣道正壓（CPAP）第69頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天定義：自主呼吸條件下，維持整個(gè)呼吸周期均氣道正壓。圖中的低幅波動(dòng)為自主呼吸波形。向上的壓力代表呼氣。所有呼吸周期均在正壓范圍內(nèi)。持續(xù)氣道正壓（CPAP）第70頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、雙相氣道正壓

（BiphasicPositiveAirwayPressureBIPAP）

有人將其視為兩個(gè)不同壓力水平的CPAP交替應(yīng)用，稱其為DuoPAP。在SiemensServo300呼吸機(jī)中稱為BiVent，在PB840呼吸機(jī)中稱為BiLevel，也許還有其他名稱。第71頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天第72頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天第73頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天BAPAP參數(shù)的選擇：4個(gè)參數(shù)：Phigh、Plow、Thigh、Tlow；

頻率＝，可將Phigh視為IMV。選擇原則：根據(jù)不同的疾病和患者的具體情況。60Thigh＋Tlow第74頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天第75頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天例如：手術(shù)后無(wú)并發(fā)癥的設(shè)置：Thigh2~4秒，Tlow

4~8秒(相當(dāng)于IMV5~10/min)Plow

5cmH2O，Phigh在Plow以上15~25cmH2O，取決于產(chǎn)生的VT；撤機(jī)階段：隨自主呼吸的增加，Phigh減至10~20cmH2O，Plow仍5cmH2O；然后減少I(mǎi)MV頻率4~6/min，若患者仍呼吸平穩(wěn)，再將Phigh減至10cmH2O，若患者仍平穩(wěn)，通常可以拔管。第76頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天又例如ARDS：增加平均氣道壓，讓萎陷肺泡復(fù)張，可設(shè)置APRV-BIPAP：方法一：Thigh2~5秒，Tlow0.5~1.5s(相當(dāng)于

APRV頻率9~24/min)，Plow

5cmH2O,

Phigh在Plow之上15~35cmH2O,取決于

VT和平均氣道壓。方法二：Plow低拐點(diǎn)以上1~2cmH2O，Phigh在高拐點(diǎn)以下，Thigh

2~4秒Tlow

2~4秒第77頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天又如哮喘：避免動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣和PEEPiThigh

短，Tlow長(zhǎng),相時(shí)比1:2Plow1~5cm,Phigh在Plow

以上15~25cmH2O，取決于VT，應(yīng)觀察流量在呼氣末是否回到基線（零位）。第78頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天應(yīng)用BIPAP時(shí)，采用高壓力相的時(shí)間（TPhi）和低壓力相的時(shí)間（TPlo）是可以根據(jù)需要選擇的，雙壓力相的時(shí)間比可稱為相時(shí)比（Phase-timeRatio，PhTR），即

PhTR=TPhi/TPlo通常采用PhTR=1:2；如果采用PhTR=2:1，即類似于反比通氣的概念應(yīng)用于BIPAP模式，可稱為反比BIPAP（IR-BIPAP）。第79頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天

如果采用相時(shí)比（PhTR）≥2:1，即IR-BIPAP，且低壓（Plo）相的時(shí)間很短，自主呼吸僅在高壓力（Phi）水平階段進(jìn)行，即相當(dāng)于氣道壓力釋放通氣（APRV）。IR-BIPAP方式所提供的通氣輔助和改善氧合的作用機(jī)理與APRV相同。與PSV比較，IR-BIPAP能顯著降低氣道峰壓。第80頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天

應(yīng)用BIPAP模式比應(yīng)用CPAP對(duì)增加患者的氧合具有更明顯作用。近年臨床應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)表明：在疾病的各個(gè)階段，均可用BIPAP模式作為患者自主呼吸的通氣輔助、操作簡(jiǎn)單方便且無(wú)創(chuàng)傷性。曾認(rèn)為BIPAP和APRV僅適應(yīng)用輕中度呼吸衰竭，因?yàn)樗峁┑臋C(jī)械輔助功并不是很高的。但近年已用于中重度ARDS患者。第81頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天DuoPAP(雙水平正壓通氣)APRV(氣道壓力釋放通氣)為臨床提供多樣的壓力通氣模式.可適用于成人/兒童/嬰兒.設(shè)定適當(dāng)?shù)膬蓚€(gè)水平壓力(PAP)進(jìn)行通氣.病人在兩個(gè)水平壓力(PAP)下,均可自由自在地呼吸.在兩個(gè)水平壓力(PAP)下,均可獲得壓力支持.在兩個(gè)水平壓力(PAP)下,均可觸發(fā)自主呼吸.DuoPAP&APRV第82頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.DuoPAP/APRVPT-lowT-highP-highP-lowtttP-supportP-supportSpont.breathissupportedatP-highlevel.Spont.breathissupportedatP-lowlevel.Spont.breathisNOTsupportedatP-highlevel.Spont.breathissupportedatP-lowlevel.Passivepatient(controlbreathsonly)Activepatient(highP-support)Inactivepatient(lowP-support)Timetriggering/cyclingpatienttriggeringPatient’sinhalationactivityFlow(ETS)cycling第83頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、壓力釋放通氣（APRV)第84頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天定義：患者接受恒定水平的正壓和進(jìn)行自主呼吸，正壓按醫(yī)生設(shè)置的頻率周期性釋放和立即重建。本圖中壓力釋放到0。氣道壓力釋放通氣（APRV）第85頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天APRV的初始設(shè)置

設(shè)置恰當(dāng)?shù)腇iO2以維持PaO2≥60mmHg；設(shè)置CPAP初始為20cmH2O；EEP（FRC）：0~10cmH2O；TE固定于1.5秒至呼氣時(shí)間常數(shù)的3倍或3倍以上(呼氣時(shí)間常數(shù)等于氣道阻力×肺順應(yīng)性)以避免PEEPi的產(chǎn)生。APRV頻率設(shè)置于4~8次/分，取決于鎮(zhèn)靜的情況。第86頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天APRV的優(yōu)點(diǎn)

允許自主呼吸，減少肺泡過(guò)度擴(kuò)張和醫(yī)源性肺損傷的潛在危險(xiǎn)。而且在低氣道峰壓和PEEP的情況下，使通氣/血流灌注（V/Q)）比例改善，血流動(dòng)力學(xué)的損害較小。··第87頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天APRV缺點(diǎn)

對(duì)于順應(yīng)性差的患者，應(yīng)用APRV的效果尚未評(píng)價(jià)。嚴(yán)重氣流阻塞患者不能應(yīng)用APRV。必須仔細(xì)監(jiān)測(cè)每分通氣量。如果呼吸頻率增至30次/分，可產(chǎn)生過(guò)高的PEEPi。第88頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天第三節(jié)雙重控制模式

(Dualcontrolmodes)第89頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、雙重控制模式定壓型通氣的優(yōu)點(diǎn)是人-機(jī)協(xié)調(diào)性好，易限制氣道峰壓和有利于氣體交換。缺點(diǎn)是不能保證恒定潮氣量。定容型通氣的優(yōu)點(diǎn)是能保證恒定潮氣量。雙重控制模式讓呼吸機(jī)建立自動(dòng)反饋功能，在病人的呼吸阻力和呼吸用力不斷變化的情況下，對(duì)通氣壓力和容量進(jìn)行雙重控制來(lái)達(dá)到預(yù)定的目標(biāo)潮氣量。對(duì)壓力和容量同時(shí)進(jìn)行雙重控制是不可能的。

第90頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天

能將定壓型通氣和定容型通氣這兩大類的優(yōu)點(diǎn)保留，同時(shí)避免它們的缺點(diǎn)。以定壓型通氣的方式工作，不足氣量以定容型通氣來(lái)補(bǔ)充，或通過(guò)持續(xù)監(jiān)測(cè)肺順應(yīng)性，自動(dòng)調(diào)節(jié)吸氣壓力來(lái)達(dá)到預(yù)定的潮氣量。

容量保障壓力支持通氣（VAPSV）壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVCV）容量支持通氣（VSV）自動(dòng)調(diào)節(jié)雙重控制模式(DualControls)第91頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天雙重控制模式又可分為兩類

一、對(duì)每次呼吸均進(jìn)行雙重控制

屬此類模式的有：鳥(niǎo)牌（Bird8400Sti和Tbird）呼吸機(jī)的容量保障壓力支持（volumeassuredpressuresupport，VAPS）和熊牌（Bear1000）呼吸機(jī)的壓力擴(kuò)增（pressureaugmentation，PA）。第92頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天容量保障壓力支持通氣

（Volume-AssuredPressureSupportVentilation

VAPSV）

VAPSV是將PSV和容量輔助通氣（VAV）結(jié)合，以便提供比VAV更好的吸氣流速，減少患者的呼吸負(fù)荷。同時(shí)為患者提供恒定潮氣量。第93頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天第94頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天圖容量保障壓力支持通氣的壓力、流量曲線第95頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天VAPS工作原理:

將PSV與VA-CV有機(jī)結(jié)合。通氣由患者或呼吸機(jī)觸發(fā)，觸發(fā)后的吸氣由PSV的按需流速與定容型的恒定流速同時(shí)輸送，呼吸機(jī)以盡快速度達(dá)到預(yù)定PS水平，此時(shí)呼吸機(jī)快速測(cè)算出已輸入的氣量，并與預(yù)設(shè)VT比較，如輸入氣量已達(dá)到預(yù)設(shè)VT，即轉(zhuǎn)換為呼氣，那么該呼吸實(shí)際上是PSV。若達(dá)預(yù)定壓力水平后輸入氣量少于預(yù)設(shè)VT，隨著PSV的流量減速，呼吸將從PSV轉(zhuǎn)換到定容型通氣，此時(shí)流量仍保持恒定，但增加吸氣時(shí)間直至達(dá)預(yù)設(shè)VT。第96頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天VAPS的通氣過(guò)程

主要以PSV來(lái)實(shí)施，VT不足時(shí)以定容型通氣來(lái)補(bǔ)充和保障。為成功應(yīng)用VAPS，選擇適當(dāng)?shù)膲毫χС炙?、定容通氣的流量和預(yù)定VT十分重要，如果設(shè)置的壓力太高或VT太小，所有呼吸都將是PSV，容量保障不起作用，并可能發(fā)生實(shí)際輸入VT大于預(yù)設(shè)VT的情況。第97頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天

如果恒定流量設(shè)置太高，所有呼吸都將從PSV轉(zhuǎn)換為定容型通氣。如果壓力設(shè)置太低，峰流量就過(guò)低，PSV轉(zhuǎn)換到定容通氣將發(fā)生于呼吸的晚期，吸氣時(shí)間可能延長(zhǎng)。但若吸氣時(shí)間超過(guò)3秒，呼吸機(jī)會(huì)自動(dòng)切換為呼氣。較常用的一種方法是設(shè)置的PS水平等于容量控制通氣VT理想時(shí)的平臺(tái)壓，吸氣流量的設(shè)置和調(diào)整應(yīng)使患者的吸氣時(shí)間恰當(dāng)。第98頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天

研究顯示：與VAV比較，VAPSV時(shí)不僅可保障預(yù)設(shè)潮氣量，而且患者的通氣負(fù)荷、呼吸驅(qū)動(dòng)顯著降低，呼吸窘迫者降低更明顯，說(shuō)明VAPSV可改善自主呼吸和機(jī)械通氣間的協(xié)調(diào)性，降低呼吸功的隱性消耗，提高通氣效率。第99頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、通過(guò)連續(xù)多次呼吸進(jìn)行雙重控制

此類通氣模式的基本原理是應(yīng)用微電腦處理系統(tǒng)和現(xiàn)代監(jiān)測(cè)技術(shù)（尤其是精確的微型傳感器），持續(xù)監(jiān)測(cè)病人的肺功能參數(shù)(如順應(yīng)性)，根據(jù)反饋信息自動(dòng)調(diào)節(jié)吸氣壓以維持呼吸機(jī)某一變量(如潮氣量)于預(yù)定范圍。第100頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天(一)壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣

(PressureRegulatedVolumeControlVentilation

PRVCV)（西門(mén)子300/300A）；又稱適應(yīng)性壓力通氣（AdaptivePressure

Ventilation，APV）（Hamilton伽俐略呼吸機(jī)）；自動(dòng)流量（Auto-Flow）（DragerEvita4呼吸機(jī)）；容量控制+（VolumeControl+，VCV+）（在PB840呼吸機(jī)）；可變型壓力控制（VariablePressureControl，VPC）（在Venturi呼吸機(jī)）。第101頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天

PRVCV兼具定壓型通氣和定容型通氣兩種模式的特點(diǎn)。以PCV模式來(lái)實(shí)施，通過(guò)不斷調(diào)整PC水平達(dá)預(yù)定潮氣量。第102頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天第103頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天PRVCV主要優(yōu)點(diǎn)①人-機(jī)協(xié)調(diào)好，可減少或避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌肉松弛劑；②潮氣量恒定，可保障自主呼吸力學(xué)不穩(wěn)定患者的通氣安全，避免了應(yīng)用PCV時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)潮氣量和頻繁調(diào)整吸氣壓力的需要；③吸氣流速波型為減速波，氣道阻塞時(shí)可減少渦流，從而減少壓力消耗，降低吸氣峰壓。但預(yù)設(shè)吸氣壓力水平不能太低，否則可因微電腦自動(dòng)調(diào)整吸氣壓力的范圍太小而難以達(dá)到預(yù)設(shè)潮氣量。第104頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天(二)容量支持通氣

（VolumeSupportVentilation

VSV）

如果將PRVCV與PSV聯(lián)合應(yīng)用，即為VSV。換言之，其基本通氣模式是PSV，但為了保證PSV時(shí)潮氣量的穩(wěn)定，微電腦根據(jù)每次呼吸測(cè)定的肺胸順應(yīng)性的壓力—容量關(guān)系，自動(dòng)調(diào)節(jié)PS水平。以保證潮氣量達(dá)預(yù)設(shè)值。第105頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天

如果實(shí)際通氣頻率低于預(yù)設(shè)頻率，呼吸機(jī)會(huì)自動(dòng)增加VT以維持預(yù)設(shè)VE，但VT最大不超過(guò)預(yù)設(shè)VT的150%。例如，理想VT是500ml，設(shè)置的呼吸頻率是15/min，那么設(shè)置的VE為7.5L/min。若患者的呼吸頻率低于15/min，VT目標(biāo)值將自動(dòng)增加，但最大VT不會(huì)超過(guò)750ml，以維持VE不低于預(yù)定水平。第106頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天

隨著患者呼吸能力的增加，可自動(dòng)降低PS水平，直至自動(dòng)轉(zhuǎn)換為自主呼吸。如兩次呼吸間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（成人20秒，兒童15秒，新生兒10秒），呼吸機(jī)將自動(dòng)從VSV模式轉(zhuǎn)換為PRVCV模式。第107頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天圖容量支持通氣的壓力、流量曲線第108頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天VSV適用于下列臨床情況①自主呼吸能力不健全、呼吸力學(xué)（阻力、順應(yīng)性等）不穩(wěn)定者；如大手術(shù)后恢復(fù)期、麻醉蘇醒期等；②應(yīng)用VCV模式，氣道壓很高，而應(yīng)用PSV又不能保證潮氣量或需頻繁調(diào)整PSV水平者，如重癥哮喘；③臨床病情復(fù)雜，呼吸病理生理多變，如急性肺損傷，ARDS，多臟器功能不全等；④撤機(jī)過(guò)程中應(yīng)用。第109頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天

PRVCV和VSV具有以下共同的優(yōu)點(diǎn)①減少鎮(zhèn)靜劑和肌肉松弛劑的用量②患者感覺(jué)舒適③保持較低的氣道峰壓④改善機(jī)械通氣對(duì)循環(huán)的不良影響⑤以輔助通氣取代控制通氣⑥縮短撤機(jī)過(guò)程，減少住ICU時(shí)間⑦減少肺氣壓傷等機(jī)械通氣并發(fā)癥第110頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天雙重控制通氣模式具有以下特點(diǎn)：

(1)努力保留定壓型和定容型兩大類模式的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)避免它們的缺點(diǎn)；(2)能按照肺功能的監(jiān)測(cè)指標(biāo)自動(dòng)設(shè)置和調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，便于限制過(guò)高的肺泡壓和過(guò)大潮氣量，改善人-機(jī)協(xié)調(diào)性，能以最低的氣道壓來(lái)滿足適當(dāng)?shù)某睔饬?，有利于預(yù)防機(jī)械通氣并發(fā)癥；(3)縮短撤機(jī)過(guò)程，減少住ICU時(shí)間。第111頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天主要缺點(diǎn)是：

(1)容量的補(bǔ)充或壓力的調(diào)整都取決于潮氣量(VT)的測(cè)定，VT測(cè)定的任何誤差均會(huì)導(dǎo)致呼吸機(jī)自動(dòng)調(diào)控上的失誤。

(2)如果患者因呼吸困難加重而增加吸氣用力，在患者非常需要增加通氣支持水平時(shí)，呼吸機(jī)提供的壓力卻可能減低；

(3)當(dāng)呼吸機(jī)降低壓力水平時(shí)，患者的平均氣道壓下降，潛在降低氧合的可能性。第112頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天(三)自動(dòng)模式

在西門(mén)子300A呼吸機(jī)上稱為自動(dòng)模式（AutoMode）、在Venturi呼吸機(jī)上稱為可變式壓力支持/可變式壓力控制（VariablePressureSupport/VariablePressureControl）。第113頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天

自動(dòng)模式是將VSV和PRVC結(jié)合成單個(gè)模式，如果患者無(wú)力觸發(fā)，呼吸機(jī)提供PRVC，所有呼吸都是PCV通氣，并通過(guò)自動(dòng)增加或減少壓力來(lái)維持醫(yī)生設(shè)置的理想潮氣量，如果患者連續(xù)2次觸發(fā)，呼吸機(jī)即轉(zhuǎn)換成VSV。若患者呼吸暫停12秒（兒童8秒，新生兒5秒），呼吸機(jī)將自動(dòng)轉(zhuǎn)換為PRVC。第114頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天圖支持模式控制模式VSVPSVVSVPRVCPCVVCV連續(xù)2次觸發(fā)成人12S兒童8S新生兒5S第115頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天

兩個(gè)模式互相轉(zhuǎn)換時(shí)，峰壓相同。自動(dòng)模式也可將PCV與PSV、VCV與VSV之間互相轉(zhuǎn)換，在VCV轉(zhuǎn)至VSV時(shí)，VSV的壓力等于VCV時(shí)的平臺(tái)壓。如果沒(méi)有吸氣平臺(tái)壓可以應(yīng)用，那么初始?jí)毫Φ挠?jì)算為：（峰壓－PEEP）×50%＋PEEP

自動(dòng)模式的作用：盡量多用支持通氣模式，以控制通氣模式作后備以保證安全。

第116頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天第四節(jié)閉合環(huán)通氣第117頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天閉合環(huán)路通氣

(Closedloopventiation，CLV)

所謂“CLV”，通俗地說(shuō)，可稱為“全自動(dòng)控制”“智能化通氣”。呼吸機(jī)模擬醫(yī)生實(shí)施機(jī)械通氣的全過(guò)程，獲取患者的通氣需要和各相關(guān)資料，自動(dòng)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)，分析監(jiān)測(cè)結(jié)果并及時(shí)自動(dòng)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。第118頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天“閉合環(huán)系統(tǒng)”一個(gè)簡(jiǎn)單的例子是家里的恒溫器，房主預(yù)設(shè)一理想溫度，溫度計(jì)監(jiān)測(cè)實(shí)際溫度并與預(yù)設(shè)溫度相比較，若兩者存在差異，恒溫器即增加或降低溫度使實(shí)際溫度與預(yù)設(shè)溫度相符合。顯然，機(jī)械通氣患者的處理比居室溫度的自動(dòng)調(diào)整要復(fù)雜和困難得多。第119頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天其關(guān)鍵問(wèn)題有：哪些輸入指標(biāo)是重要的？對(duì)某指標(biāo)的改變是否有一種或多種解釋？如有多種，哪種解釋是正確的？根據(jù)這種解釋，如何調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)？要回答和處理這些問(wèn)題，對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生尚且不易，何況我們要將此任務(wù)交給CLV來(lái)完成。第120頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天與氣體交換有關(guān)的指標(biāo)：PaCO2，pH，PaO2，SaO2，CO2產(chǎn)量肺力學(xué)指標(biāo)：順應(yīng)性，阻力，PEEPi患者的呼吸驅(qū)動(dòng)：P0.1其他因素：如血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)可能輸入CLV系統(tǒng)的指標(biāo)第121頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天

由于動(dòng)脈插管連續(xù)自動(dòng)監(jiān)測(cè)血?dú)庠诩夹g(shù)上沒(méi)有解決，至今尚沒(méi)有哪一種CLV系統(tǒng)能以氣體交換指標(biāo)為標(biāo)志。曾有學(xué)者以潮氣末CO2作為通氣標(biāo)志研制了CLV系統(tǒng)，但該系統(tǒng)在潮氣末CO2濃度降低時(shí)，不能鑒別是肺泡通氣過(guò)度還是生理死腔增加。第122頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天輸出指標(biāo)

常用輸出指標(biāo)有：

FiO2，每分通氣量(VE)，對(duì)既定VE的理想頻率(f)和理想潮氣量(VT)

，I:E比，以及有利于撤機(jī)的通氣支持的調(diào)整。大多數(shù)輸出指標(biāo)都需要利用輸入指標(biāo)，由于目前的呼吸機(jī)還不能測(cè)定和輸入有關(guān)氧合或通氣的信息，因此也就難以自動(dòng)改變FiO2和PEEP水平或自動(dòng)調(diào)整VE

。目前的呼吸機(jī)，只能根據(jù)患者的理想體重，計(jì)算出所需VE

，然后醫(yī)生根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果，增加或減少VE的設(shè)置。第123頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、指令每分鐘通氣

(MandatoryMinuteVentilationMMV定義：呼吸機(jī)按預(yù)定每分通氣量給患者通氣，存在自主呼吸時(shí)，呼吸機(jī)僅補(bǔ)充不足的每分通氣量。臨床上應(yīng)用MMV主要是為了保證患者在撤機(jī)時(shí)從控制通氣到自主呼吸的平穩(wěn)過(guò)渡，避免通氣不足的發(fā)生。第124頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天MMV示意圖第125頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天

應(yīng)用MMV的主要危險(xiǎn)

有些呼吸淺快的患者，自主呼吸雖然能夠達(dá)到預(yù)定每分通氣量，呼吸機(jī)也不再給予通氣支持，但每分鐘有效通氣量不足，從而導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留。因此，自主呼吸頻快患者不宜應(yīng)用MMV。第126頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、適應(yīng)性支持通氣

（adaptivesupportventilationASV）第127頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天工作原理：

根據(jù)體重和臨床情況，設(shè)置每分通氣量(MMV)，呼吸機(jī)先提供5次試驗(yàn)通氣，自動(dòng)測(cè)出患者的動(dòng)態(tài)順應(yīng)性(Cdyn)和呼氣時(shí)間常數(shù)(Rcexp)，然后根據(jù)計(jì)算“最小呼吸功”的Otis公式，算出理想頻率(f)和理想潮氣量(VT)，再用P-SIMV(無(wú)自主呼吸時(shí))或PSV(自主呼吸時(shí))來(lái)實(shí)施。ASV也可理解為：MMV＋P-SIMV＋PSV的理想組合。第128頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天ASV優(yōu)點(diǎn)(1)適應(yīng)各種患者和不同臨床情況；(2)盡量簡(jiǎn)化參數(shù)的設(shè)置和通氣過(guò)程中的調(diào)試；(3)避免過(guò)高氣道壓和過(guò)大潮氣量,增加人-機(jī)協(xié)調(diào)性以減少機(jī)械通氣并發(fā)癥；(4)有利于盡早撤機(jī)。第129頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天

(1)每分鐘通氣百分?jǐn)?shù)(%MV)，若設(shè)置%MV為100%，即呼吸機(jī)提供的每分通氣量為0.1L/kg(成人)或0.2L/kg(兒童)；

(2)氣道壓報(bào)警上限；

(3)體重(kg)。

ASV只需設(shè)置3個(gè)參數(shù)：第130頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天

(1)每分鐘通氣百分?jǐn)?shù)(%MV)，若設(shè)置%MV為100%，即呼吸機(jī)提供的每分通氣量為0.1L/kg(成人)或0.2L/kg(兒童)；

(2)氣道壓報(bào)警上限；

(3)體重(kg)。

ASV只需設(shè)置3個(gè)參數(shù)：第131頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天(三)成比例輔助通氣（ProportionalAssistVentilation，PAV）

在DragerEvita4呼吸機(jī)中稱之為成比例壓力支持（Proportionalpressuresupport，PPS）。第132頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天

所謂PAV，是指吸氣時(shí)，呼吸機(jī)給患者提供與吸氣氣道壓成比例的輔助壓力，而不控制患者的呼吸方式（如潮氣量、吸呼時(shí)比及流速方式）?；颊咄ㄟ^(guò)改變自己的呼吸用力，也可相應(yīng)改變呼吸機(jī)提供呼吸功的大小，而呼吸功比例維持不變（圖）。第133頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天PSV和PAV的PMUS、FLOW、PVENT曲線第134頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天PAV的原理：

讓呼吸機(jī)所輸送的壓力支持程度始終與患者所做的呼吸功成比例。

呼吸衰竭患者由于基礎(chǔ)肺疾病，其呼吸力學(xué)已發(fā)生改變，表現(xiàn)為肺順應(yīng)性減低和氣道阻力增加，這增加了患者的呼吸負(fù)荷，因此也增加了患者的呼吸功。第135頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天

為了克服彈性和阻力的增加，可用PSV來(lái)代償，即進(jìn)行彈性減負(fù)荷和阻力減負(fù)荷。要解決彈性減負(fù)荷，只有PS水平隨容量的增加而成比例的增加。這種容量-成比例壓力支持稱之為容量輔助（volumeassist，VA）。要用PSV來(lái)適當(dāng)代償阻力負(fù)荷，也只有PS水平隨流量的增加而成比例的增加，這種流量-成比例壓力支持稱之為流量輔助（flowassist，F(xiàn)A）。根據(jù)公式

Pmus＝V×（Ers－VA）＋V′×（Rrs－FA）＋ATC………………第136頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天

公式中：Pmus為呼吸肌產(chǎn)生的壓力，Ers

和Rrs為呼吸系統(tǒng)的彈性和阻力；V為容量，V′為流量；VA

和FA為容量輔助和流量輔助，ATC為自動(dòng)導(dǎo)管補(bǔ)償（automatictubecompensation，ATC）”，啟用此功能，能準(zhǔn)確代償人工氣道（氣管插管或氣管切開(kāi)套管）的阻力，讓患者宛如沒(méi)有人工氣道一樣自由呼吸。為減輕患者的呼吸負(fù)荷，即減小Pmus值，除啟用ATC功能外，還應(yīng)給予適當(dāng)?shù)娜萘枯o助（VA）和流量輔助（FA）?，F(xiàn)代高性能的呼吸機(jī)能自動(dòng)監(jiān)測(cè)V、V′、Ers和Rrs。因此也就能決定PAV時(shí)的VA和FA值。第137頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天

實(shí)施PAV時(shí)，可根據(jù)患者的基礎(chǔ)病理情況，分別選擇VA和FA的大小。例如，氣道阻力增加的患者（如哮喘，COPD），主要給予流量輔助，而順應(yīng)性顯著減低的患者（如ARDS），可主要給予容量輔助。但VA和FA均不能過(guò)高，過(guò)高的VA或FA，可導(dǎo)致壓力輔助過(guò)度，即所謂“脫逸”（runaway）現(xiàn)象。第138頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天PAV的操作方法

關(guān)鍵參數(shù)：VA、FA。設(shè)置VA，F(xiàn)A的方法有：(1)在容量控制通氣，沒(méi)有自主呼吸情況下測(cè)出肺的阻力和彈性（保證測(cè)定時(shí)沒(méi)有PEEPi）。推薦設(shè)置的VA和FA為所測(cè)阻力和順應(yīng)性的80%。第139頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天

VA過(guò)大發(fā)生“脫逸”的表現(xiàn)：“容量高限”連續(xù)報(bào)警、患者呼吸困難。流量曲線快速升高到高水平，然后突然降低。此時(shí)應(yīng)減低VA直至“脫逸”消失。

FA過(guò)大常表現(xiàn)為“自動(dòng)觸發(fā)”，改變?cè)O(shè)置流量觸發(fā)不能糾正。顯著的過(guò)度FA也可引起“脫逸”，此時(shí)應(yīng)減低FA。第140頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（2）采用“脫逸”法設(shè)置參數(shù)。先將FA設(shè)為最小，逐漸增加VA直至發(fā)生“脫逸”，此時(shí)的閾值等于肺胸的實(shí)際彈性，然后將設(shè)置的VA減低至此閾值的80%。反之，將VA設(shè)為最小，調(diào)節(jié)FA直至出現(xiàn)“自動(dòng)觸發(fā)”，改變流量觸發(fā)不能糾正，或出現(xiàn)壓力“脫逸”，然后將FA調(diào)低至閾值的80%。（3）根據(jù)患者的舒適程度和自身感覺(jué)來(lái)設(shè)置和調(diào)節(jié)VA和FA。第141頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天

在初始設(shè)置以后仍需監(jiān)測(cè)通氣，定期檢查是否有“脫逸”情況發(fā)生。如在治療期間順應(yīng)性改善，或患者的體位改變影響順應(yīng)性，同樣可引起設(shè)置的VA或FA高于實(shí)際的需要，導(dǎo)致“脫逸”現(xiàn)象的發(fā)生。第142頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天

表1PAV的優(yōu)點(diǎn)

1．患者舒適，人-機(jī)協(xié)調(diào)最好；

2．患者的通氣需要幾乎完全可以滿足；

3．不會(huì)通氣過(guò)度；

4．可減少或避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑；

5．氣道壓較低；

6．除了PEEP和FiO2，僅需設(shè)置容量輔助和流量輔助2個(gè)參數(shù)。第143頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天

表2PAV的缺點(diǎn)和局限性1．PAV時(shí)患者必須有自主呼吸；2．沒(méi)有每分通氣量的基本保證；3．設(shè)置參數(shù)需知道阻力和順應(yīng)性，測(cè)定阻力和順應(yīng)性較困難，且會(huì)隨分泌物、流量和病情而改變；4．如果參數(shù)(VA和FA)設(shè)置不恰當(dāng)，可能發(fā)生“脫逸”現(xiàn)象；5．導(dǎo)管漏氣可損害PAV的功能。第144頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天第五節(jié)通氣模式的比較和選擇第145頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天

VAV和VSV均屬部分通氣支持，吸氣靠患者觸發(fā)，通氣均能保證潮氣量，但VAV在吸氣觸發(fā)后，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)條件來(lái)提供潮氣量、吸氣流速和控制吸呼時(shí)比；而VSV在吸氣觸發(fā)后，通氣以PSV方式來(lái)進(jìn)行，即提供一恒定吸氣壓力輔助外，吸氣流速，吸氣深度和吸呼時(shí)比由患者自己控制。潮氣量的保證是依靠自動(dòng)調(diào)整PS水平來(lái)實(shí)現(xiàn)的。VAV和VSV的區(qū)別第146頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天第147頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天

SIMV和PSV同為最常用的部分通氣支持，但前者是間歇性地為患者提供通氣輔助功，而后者每次呼吸均提供通氣輔助功，而且輔助功是在患者吸氣用力的基礎(chǔ)上提供的，因此更適合患者的吸氣需要，人-機(jī)協(xié)調(diào)性也更好。SIMV和PSV的區(qū)別第148頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天第149頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天雙重控制通氣的概念總結(jié)通氣模式實(shí)際工作模式

調(diào)控的參數(shù)目的VAPSPRVCVSVAutoModePSV（或PCV）

PCVPSVVSV或PSVVCV補(bǔ)充PCPSVCV、PCV或PRVC備用保證VT保證VT和VE保證VT和VE盡量多用支持模式，以控制模式保安全第150頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天閉合環(huán)路通氣的概念總結(jié)通氣模式實(shí)際工作模式

調(diào)控的參數(shù)

目的ASVPAVATCPSV或PSIMVPSVPSVPS或PCPS與自主呼吸吸氣壓成比例PS＝導(dǎo)管阻力保證VE和理想VT高度人-機(jī)協(xié)調(diào)電子拔管第151頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天尚未裝備呼吸機(jī)的閉合環(huán)路通氣模式

通氣模式名稱實(shí)際工作模式調(diào)控的參數(shù)

目的P0.1/VA控制模式PSVPS維持P0.1/VA于理想水平以知識(shí)為基礎(chǔ)系統(tǒng)PSVPS維持f、VT和PETCO2于預(yù)定范圍模糊邏輯控制系統(tǒng)PSVPS維持心率、SpO2

、VT和f于預(yù)定范圍第152頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天壓力預(yù)設(shè)通氣和容量預(yù)設(shè)通氣

正壓通氣可分為“定壓”和“定容”兩大類，定壓型通氣以氣道壓來(lái)管理通氣，當(dāng)吸氣達(dá)預(yù)設(shè)壓力時(shí)，吸氣停止，轉(zhuǎn)為呼氣。故定壓型通氣時(shí)，氣道壓是獨(dú)立參數(shù)，而通氣容量是從屬變化的，與肺順應(yīng)性和氣道阻力相關(guān)。實(shí)際上，許多通氣模式如PCV、PA-CV、PC-IRV、APRV、P-SIMV、PSV、P-SIMV+PSV等，都是在定壓通氣基礎(chǔ)上改進(jìn)的。故統(tǒng)稱為壓力預(yù)設(shè)通氣（PressurePresetVentilation，PPV）。第153頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天

定容通氣預(yù)設(shè)通氣量和流速限制（正弦波、減速或恒速波型），呼吸機(jī)送氣達(dá)預(yù)設(shè)容量后停止送氣，依靠肺胸的彈性回縮力被動(dòng)呼氣。定容通氣時(shí)，氣道壓和肺泡內(nèi)壓是從屬變化的，故應(yīng)監(jiān)測(cè)氣道壓并設(shè)置報(bào)警限。定容通氣構(gòu)成了VCV，VA-CV、IMV和SIMV的基礎(chǔ)，故可將它們統(tǒng)稱為容量預(yù)設(shè)通氣(VolumePresetVentilation，VPV)。第154頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天非均質(zhì)肺疾病單位，在正壓呼吸時(shí)發(fā)生肺泡過(guò)度擴(kuò)張的增意圖中圖表示肺順應(yīng)性異常；右圖表示氣道阻力異常。PPV比VPV更有利于非均質(zhì)的病變肺區(qū)帶較好充張（右下圖）

第155頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天

部分通氣支持和完全通氣支持

按照呼吸機(jī)為患者提供的呼吸功是全部或部分代替自主呼吸用力，可將通氣模式分為完全通氣支持和部分通氣支持兩大類，屬前者的有容量控制通氣和壓力控制通氣，屬后者的有AV、A-CV，屬不可調(diào)性部分通氣支持；IMV（SIMV）、PSV、MMV、APRV（IMPRV）、IRV、PRVCV、VSV和VAPSV，屬可調(diào)性部分通氣支持。第156頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天第157頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天幾點(diǎn)看法1．通氣模式很多，但至今沒(méi)有證明有哪一種模式超過(guò)其他模式，改善患者的預(yù)后，提高生存率；2．迄今為止，最常用的還是那幾種老通氣模式；第158頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天3．機(jī)械通氣模式中的“一式多名”現(xiàn)象

呼吸機(jī)技術(shù)上的發(fā)展涉及商業(yè)上的利益和競(jìng)爭(zhēng)。一個(gè)呼吸機(jī)廠家在研制了一種通氣新模式并取得專利和銷售許可證以后，在美國(guó)等國(guó)家就禁止別的廠家應(yīng)用。這導(dǎo)致了通氣模式名稱上的不一致。同一種或基本相同的模式，在不同呼吸機(jī)品牌用不同的名稱，這種“一式多名”的現(xiàn)象給大家?guī)?lái)了概念上的混亂和學(xué)術(shù)交流上的不便。第159頁(yè),共172頁(yè)，2024年2月25日，星期天

因此，我們?cè)趯W(xué)習(xí)各種通氣模式時(shí)，不能僅停留在名稱上，而是要了解其工作原理，明確其實(shí)質(zhì)內(nèi)容。仔細(xì)分析各通氣模式的壓力-時(shí)間曲線，對(duì)分清各通氣模式的異同，澄清“一式多名”的現(xiàn)象是很有幫助的。在此介紹一些“一式多名”的情況，供大家參考。(參考俞森洋.有關(guān)機(jī)械通氣模式的幾個(gè)問(wèn)題.中國(guó)危