消化系統(tǒng)體格檢查

關(guān)于消化系統(tǒng)體格檢查腹部檢查教學(xué)目的：掌握腹部體表標(biāo)志和劃線及分區(qū)；重點(diǎn)掌握腹部視診、觸診、叩診和聽診的理論知識和檢查方法。學(xué)習(xí)腹部正常表現(xiàn)及常見異常體征的臨床意義；達(dá)到學(xué)會對腹部常見疾病的診斷方法。第2頁,共74頁，2024年2月25日，星期天

腹部腹部范圍：上起橫隔，下至骨盆，前面以及側(cè)面為腹壁，后面為脊柱及腰肌。體表標(biāo)志：肋弓下緣、腹上角（胸骨下角）、臍、髂前上棘、腹直肌外緣、腹中線（腹白線）、腹股溝韌帶、恥骨聯(lián)合、肋肌角。

第3頁,共74頁，2024年2月25日，星期天

第4頁,共74頁，2024年2月25日，星期天。腹部分區(qū)

借肋腹天然標(biāo)志人為畫線可將腹部劃分為幾個(gè)區(qū)域

四區(qū)分法：通過臍劃一水平線與一垂直線，兩線相交將腹部分為四區(qū)—右上腹、右下腹、左上腹、左下腹。

九區(qū)分法：兩條水平線（兩側(cè)肋弓下緣連線、兩側(cè)髂前上棘連線）兩條垂直線（左右髂前上棘至腹中線連線的中點(diǎn)劃兩條垂直線）將腹部分為井字形的九區(qū)——左右季肋部、左右腹部（腰部）、左右髂窩部、腹部、臍部、下腹部。第5頁,共74頁，2024年2月25日，星期天

第6頁,共74頁，2024年2月25日，星期天

第7頁,共74頁，2024年2月25日，星期天

視診

腹部視診的主要內(nèi)容：

※

腹部外形

※呼吸運(yùn)動

※腹壁靜脈

※

胃腸形及蠕動波

※

腹部的皮疹、疝、腹紋等第8頁,共74頁，2024年2月25日，星期天

腹部外形應(yīng)注意腹部是否對稱，有無膨隆或凹陷，以及局部隆起等。有腹水或腹部包塊時(shí)，還應(yīng)測量腹圍大小。健康正力型成人腹部平坦，肥胖者及小兒較圓，呈飽滿狀。老年腹形較大或呈寬扁。消瘦者呈低平狀。第9頁,共74頁，2024年2月25日，星期天腹部膨隆全腹膨隆：腹腔積液、腹內(nèi)積氣、腹內(nèi)巨大包塊局部膨?。号K器腫大、腹內(nèi)腫瘤、炎癥性包塊、胃或腸脹氣、腹壁上的腫物或疝腹部凹陷全腹凹陷:舟狀腹，見于惡病質(zhì)（慢性消耗性疾病的晚期）局部凹陷:手術(shù)后腹壁疤痕收縮（白線疝、切口疝）第10頁,共74頁，2024年2月25日，星期天

腹部外形概念臨床意義腹部平坦系指前腹壁與肋緣至恥骨大致位于同一水平面正常人多見普遍凹陷腹部凹陷系指前腹壁明顯低于肋緣至恥骨的水平面見于極度消瘦、或嚴(yán)重脫水者，全腹呈舟狀。局部凹陷多見于腹部瘢痕收縮普遍膨隆腹部膨隆系指前腹壁明顯高于肋緣至恥骨的水平面見于腹腔積液（平臥呈蛙腹?fàn)睿?、胃腸脹氣、巨大腹塊、妊娠、肥胖等局部膨隆相應(yīng)部位的臟器增大、炎性包塊、腫瘤等第11頁,共74頁，2024年2月25日，星期天

第12頁,共74頁，2024年2月25日，星期天

呼吸運(yùn)動正常男性及小兒以腹式呼吸為主，成年女性以胸式呼吸為主。腹式呼吸減弱腹壁炎癥腹水急性腹痛腹腔內(nèi)巨大腫物或妊娠腹式呼吸消失胃腸穿孔所致的急性腹膜或膈麻痹腹式呼吸增強(qiáng)（不多見）癔癥性呼吸胸膜疾病第13頁,共74頁，2024年2月25日，星期天

腹壁靜脈正常人腹壁皮下靜脈一般不顯露，較瘦或皮膚白皙的人隱約可見。腹壁靜脈曲張門靜脈高壓循環(huán)障礙上腔靜脈回流受阻下腔靜脈回流受阻第14頁,共74頁，2024年2月25日，星期天

第15頁,共74頁，2024年2月25日，星期天胃腸型和蠕動波正常人一般看不到胃和腸的輪廓以及蠕動波形胃形和腸形：見于胃腸道梗阻時(shí)蠕動波：見于胃腸道梗阻蠕動加強(qiáng)第16頁,共74頁，2024年2月25日，星期天

腹壁其他情況皮疹色素腹紋疤痕疝臍腹壁體毛上腹部搏動第17頁,共74頁，2024年2月25日，星期天

檢查內(nèi)容臨床意義色素左側(cè)腹部皮膚呈藍(lán)色，見于急性出血壞死性胰腺炎。臍周皮膚發(fā)藍(lán)，為腹腔大出血的征象（Cullen征）。腰帶部位和瘢痕處褐色素沉著，可見于Addison病。腹紋白紋見于肥胖癥。淡藍(lán)色或粉紅色腹紋，見于妊娠期。紫紋是皮質(zhì)醇增多癥的特征之一。皮疹常見于發(fā)疹性傳染病(如傷寒、腥紅熱等)。瘢痕多為手術(shù)、皮膚感染或外傷所致。疝可分為腹外疝和腹內(nèi)疝，以前者多見。彈性與年齡、營養(yǎng)狀況等有關(guān)。第18頁,共74頁，2024年2月25日，星期天

第19頁,共74頁，2024年2月25日，星期天本節(jié)重點(diǎn)及難點(diǎn)1）異常全腹和局部腹部膨隆及凹陷的病理基礎(chǔ)與臨床意義。2）腹部靜脈曲張和正常靜脈變異的臨床意義。第20頁,共74頁，2024年2月25日，星期天

觸診

觸診是腹部檢查的主要方法。對疾病的診斷有重要的作用。腹壁緊張度

腹壁緊張度增加

全腹緊張度增加：1、腹腔內(nèi)容物增加（腸脹氣、人工氣腹、腹水）2、急性胃腸穿孔或臟器破裂所致急性彌漫性腹膜炎

局部緊張度增加：臟器炎癥波及腹膜引起第21頁,共74頁，2024年2月25日，星期天

腹壁緊張度減低全腹緊張度減低：

1、慢性消耗性疾病2、大量放腹水后

3、經(jīng)產(chǎn)婦或老年體弱4、脫水的患者局部緊張度減低（少見）：

局部的腹肌癱瘓或缺陷（腹壁疝）第22頁,共74頁，2024年2月25日，星期天壓痛和反跳痛正常腹部觸摸時(shí)不引起疼痛壓痛：來自腹壁或腹腔的疾患反跳痛：是腹膜壁層受炎癥累及的征象第23頁,共74頁，2024年2月25日，星期天臟器觸診當(dāng)腹腔內(nèi)主要臟器發(fā)生疾病時(shí)，可觸到臟器腫大或局限性腫塊。對診斷有重要意義。

肝臟觸診觸診方法：單手觸診法、雙手觸診法、鉤指觸診法（適于兒童和腹壁薄弱者）第24頁,共74頁，2024年2月25日，星期天第25頁,共74頁，2024年2月25日，星期天觸診肝臟時(shí)應(yīng)詳細(xì)描述下列內(nèi)容：1、大小2、質(zhì)地3、表面形態(tài)和邊緣4、壓痛5、搏動6、肝區(qū)摩擦感7、肝震顫正常值：肝于肋弓下觸及肝下緣＜1cm，劍突下肝下緣多在3cm以內(nèi)第26頁,共74頁，2024年2月25日，星期天肝臟腫大及其意義：1、急性肝炎：肝輕度腫大，表面光滑，質(zhì)稍韌，邊緣鈍2、肝淤血：肝明顯增大，表面光滑，邊緣園鈍，質(zhì)韌，壓痛，靜脈回流征陽性3、肝硬化：早期肝腫大，晚期則縮小，邊緣銳利，表面小結(jié)節(jié)，無壓痛4、肝癌：肝稍大，質(zhì)地堅(jiān)硬如石，表面高低不平，邊緣不整，壓痛明顯

第27頁,共74頁，2024年2月25日，星期天脾臟觸診正常情況下脾臟不能觸及觸診方法：用雙手觸診法

第28頁,共74頁，2024年2月25日，星期天脾腫大1、輕度腫大：脾緣不超過肋下2cm2、中度腫大：脾緣超過肋下2cm至臍水平線以上3、重度腫大：脾緣超過臍水平線或前正中線（即巨脾）第29頁,共74頁，2024年2月25日，星期天脾腫大及其臨床意義1、輕度腫大：見于急慢性肝炎，傷寒，粟粒性結(jié)核，急性瘧疾，感染性心內(nèi)膜炎及敗血癥等

2、中度腫大：見于肝硬化，瘧疾后遺癥，慢性淋巴細(xì)胞白血病等3、重度腫大：見于慢性粒細(xì)胞性白血病，黑熱病，慢性瘧疾等脾壓痛：見于脾膿腫或脾梗塞第30頁,共74頁，2024年2月25日，星期天膽囊觸診觸診方法：單手滑行觸診法、鉤指觸診法膽囊腫大及其臨床意義：

膽囊腫大時(shí)在右肋緣下，腹直肌外緣處可觸到1、膽囊腫大呈囊性感有明顯壓痛：見于急性膽囊炎2、膽囊腫大呈囊性感無壓痛：見于壺腹周圍癌3、膽囊腫大有實(shí)性感：見于膽囊結(jié)石或膽囊癌第31頁,共74頁，2024年2月25日，星期天Murphy征：

第32頁,共74頁，2024年2月25日，星期天

腎臟觸診觸診方法：雙手觸診法正常人腎臟一般不易觸及，有時(shí)可能觸及右腎下極腎或尿路疾病壓痛點(diǎn)

1、季肋點(diǎn)（前腎點(diǎn)）：第10肋骨前端

2、上輸尿管點(diǎn)：臍水平線上腹直肌外緣

3、中輸尿管點(diǎn)：髂前上棘平腹直肌外緣

4、肋脊點(diǎn)：背部第十二肋骨與脊柱的夾角（肋脊角）的頂點(diǎn)

5、肋腰點(diǎn)：第十二肋骨與腰肌外緣的夾角（肋腰點(diǎn)）的頂點(diǎn)第33頁,共74頁，2024年2月25日，星期天

第34頁,共74頁，2024年2月25日，星期天腎疾病壓痛點(diǎn)及其臨床意義

1、季肋點(diǎn)壓痛：提示腎病變

2、上輸尿管點(diǎn)或中輸尿管點(diǎn)壓痛：提示輸尿管結(jié)石，結(jié)核，化膿性炎癥

3、肋脊點(diǎn)和肋腰點(diǎn)壓痛：提示腎臟的一些炎癥性疾患如腎盂腎炎、腎膿腫和腎結(jié)核等

第35頁,共74頁，2024年2月25日，星期天

膀胱觸診觸診方法：單手滑行法膀胱腫大的臨床意義：

1、膀胱腫大最多見于尿路梗阻（前列腺腫大或癌）

2、脊柱病變所致的尿潴留

3、昏迷患者或腰骶椎麻醉后

4、手術(shù)后局部疼痛等

第36頁,共74頁，2024年2月25日，星期天

第37頁,共74頁，2024年2月25日，星期天胰腺觸診正常胰腺位于腹膜后，較深，不能觸及當(dāng)胰腺有病變時(shí):則在上腹部出現(xiàn)體征

1、急性胰腺炎：上腹中部或左上腹有橫行帶狀壓痛及肌緊張，波及左腰部

2、出血性胰腺炎：左腰部皮下淤血而發(fā)藍(lán)

3、慢性胰腺炎：上腹中部或左上腹觸及質(zhì)硬而無移動的腫物，如為索條狀

4、胰腺癌：上腹中部或左上腹觸及堅(jiān)硬的塊狀，表面不光滑似有結(jié)節(jié)第38頁,共74頁，2024年2月25日，星期天腹部包塊正常腹部可觸到的包塊

1、腹直肌肌腹和腱劃4、橫結(jié)腸

2、腰椎椎體及骶骨岬5、盲腸

3、乙狀結(jié)腸糞塊異常包塊注意下列各點(diǎn)

1、位置2、大小3、形態(tài)4、質(zhì)地

5、壓痛6、搏動7、移動度

第39頁,共74頁，2024年2月25日，星期天

第40頁,共74頁，2024年2月25日，星期天液波震顫當(dāng)腹腔內(nèi)有大量游離液體時(shí)，用手觸及腹部，可感到液波震顫（fluidthrill）或稱波動感。當(dāng)腹腔內(nèi)有3000-4000ml以上液量時(shí)才能查出液波震顫。第41頁,共74頁，2024年2月25日，星期天

振水音胃內(nèi)有多量液體及氣體存留時(shí)可出現(xiàn)振水音。若在清晨空腹或餐后6--8小時(shí)以上仍有此音時(shí)，提示幽門梗阻或胃擴(kuò)張。第42頁,共74頁，2024年2月25日，星期天本節(jié)重點(diǎn)及難點(diǎn)腹部壓痛和反跳痛的概念，諸壓痛點(diǎn)的臨床意義

肝臟大小的觸診要點(diǎn)和臨診斷床意義。脾臟大小分度與常見病因

腎與輸尿管壓痛點(diǎn)的位置和意義

腹部異常包塊的臨床意義

第43頁,共74頁，2024年2月25日，星期天叩診腹部叩診可以驗(yàn)證和補(bǔ)充視診和觸診所得的結(jié)果。叩診方法：1、直接叩診法

2、間接叩診法（多采用此法）正常情況下：腹部叩診大部分區(qū)域均為鼓音，只有肝脾所在部位，增大的膀胱、子宮以及兩側(cè)腹部近腰處叩診濁音。異常：鼓音范圍縮?。?、肝脾或其他臟器輕度腫大，2、腹腔腫瘤或大量腹水時(shí)鼓音范圍擴(kuò)大：1、胃腸高度脹氣，2、胃腸穿孔致氣腹等

第44頁,共74頁，2024年2月25日，星期天肝及膽囊叩診正常肝濁音界1、右鎖骨中線：上界在第五肋間，下界在右季肋下緣。二者之間的距離為肝上下徑，約9--11cm。2、右腋中線：上界為第七肋間，下界相當(dāng)于第10肋骨水平。3、肩胛線上：上界為第10肋間。第45頁,共74頁，2024年2月25日，星期天

第46頁,共74頁，2024年2月25日，星期天異常肝濁音界

1、肝濁音界擴(kuò)大：見于肝癌，肝膿腫，肝炎，肝淤血，多囊肝。

2、肝濁音界縮小：見于急性肝壞死，肝硬化和胃腸脹氣。

3、肝濁音界消失或代之以鼓音：急性胃腸穿孔的一個(gè)主要征象。

第47頁,共74頁，2024年2月25日，星期天

肝濁音區(qū)縮小見于急性重癥肝炎、胃腸脹氣肝濁音區(qū)擴(kuò)大見于肝癌、肝淤血、肝膿腫肝濁音區(qū)消失見于胃腸穿孔、人工氣腹第48頁,共74頁，2024年2月25日，星期天肝臟叩痛第49頁,共74頁，2024年2月25日，星期天膽囊叩診深處被肝遮蓋，臨床不能用叩診檢查大小，僅能檢查有無叩擊痛。如有叩擊痛是膽囊炎的重要體征。第50頁,共74頁，2024年2月25日，星期天胃泡鼓音區(qū)及脾叩診胃泡鼓音區(qū)：上界為橫膈及肺下緣，下界為肋弓，左界為脾，右界為肝左緣。正常情況下胃泡鼓音區(qū)受胃泡含氣量的多少和周圍器官組織病變的影響。第51頁,共74頁，2024年2月25日，星期天

脾臟叩診1、方法：采用輕叩法在左腋中線上進(jìn)行。

2、正常：脾濁音區(qū)在左腋中線第9--11肋之間，其長度約4--7cm，前方不超過腋前線。

3、脾濁音區(qū)擴(kuò)大：見于各種病因所致脾腫大

4、脾濁音區(qū)縮?。阂娪谧髠?cè)氣胸，胃擴(kuò)張，鼓腸等。第52頁,共74頁，2024年2月25日，星期天

移動性濁音當(dāng)腹腔內(nèi)游離腹水在1000ml以上時(shí)，即可查出移動性濁音。移動性濁音可因體位不同濁音區(qū)發(fā)生變動。鑒別：1、腸管內(nèi)大量液體潴留2、巨大卵巢囊腫

肋脊角叩痛主要用于檢查腎臟病變

膀胱叩診叩診在恥骨聯(lián)合上進(jìn)行，當(dāng)膀胱觸診結(jié)果不滿意時(shí)，用叩診判斷膀胱膨脹程度。

第53頁,共74頁，2024年2月25日，星期天

第54頁,共74頁，2024年2月25日，星期天

肋脊角叩痛主要用于檢查腎臟病變膀胱叩診叩診在恥骨聯(lián)合上進(jìn)行，當(dāng)膀胱觸診結(jié)果不滿意時(shí)，用叩診判斷膀胱膨脹程度。

第55頁,共74頁，2024年2月25日，星期天本節(jié)重點(diǎn)及難點(diǎn)肝濁音界和肝大小叩診方法和臨床意義。脾濁音界叩診方法及其臨床意義移動性濁音叩診及其臨床意義第56頁,共74頁，2024年2月25日，星期天聽診腸鳴音

1正常情況下：每分鐘4--5次。2腸鳴音增強(qiáng)：每分鐘10次以上，音調(diào)不特別高亢時(shí)，稱腸鳴音活躍。3腸鳴音亢進(jìn)：音調(diào)高亢，響亮。4腸鳴音減弱：腸鳴音明顯減少，數(shù)分鐘才聽到一次。5腸鳴音消失：持續(xù)3--5分鐘未聽到腸鳴音。第57頁,共74頁，2024年2月25日，星期天

腸鳴音4~5次/分正常情況腸鳴音亢進(jìn)＞10次/分見于急性腸炎、胃腸大出血、機(jī)械性腸梗阻腸鳴音減弱或消失連續(xù)3~5分鐘以上才聽到一次或始終聽不到見于急性腹膜炎、腸麻痹第58頁,共74頁，2024年2月25日，星期天

血管雜音

動脈血管雜音

1）腹中部的收縮期血管雜音：常提示腹主動脈瘤或腹主動脈窄

2）左右上腹部有收縮期雜音：提示腎動脈狹窄

3）下腹兩側(cè)有收縮期雜音：提示髂動脈狹窄

4）左葉肝癌壓迫肝動脈或腹主動脈在包塊周圍聽到吹風(fēng)樣收縮期雜音

靜脈性雜音：為連續(xù)的雜音

第59頁,共74頁，2024年2月25日，星期天

摩擦音見于脾梗塞，脾周圍炎或肝周圍炎，膽囊炎累及局部腹膜時(shí)在相應(yīng)部位可聽到摩擦音。

搔彈音腹部聽到搔彈音的改變可協(xié)助測定肝下緣和微量腹水。還可用來確定擴(kuò)張的胃界。

第60頁,共74頁，2024年2月25日，星期天

肛門與直腸檢查采用手法：1、肘膝位2、左側(cè)臥位3、仰臥位4、蹲位肛門及直腸檢查以視、觸診為主，輔以內(nèi)鏡檢查。視診1、肛門閉鎖、狹窄4、痔（內(nèi)、外、混合痔）2、肛門外傷以及感染5、肛門直腸瘺3、肛裂6、直腸脫垂

第61頁,共74頁，2024年2月25日，星期天觸診檢查注意：有無壓痛、黏膜是否光滑、有無腫塊、博動感異常發(fā)現(xiàn)：1、觸痛顯著：肛裂與感染2、觸痛伴有波動感：肛門直腸周圍膿腫3、觸及柔軟光滑而有彈性包塊：直腸息肉4、觸及堅(jiān)硬包塊：應(yīng)考慮直腸癌5、指檢表面有黏液膿血：炎性或組織壞死第62頁,共74頁，2024年2月25日，星期天脊柱與四肢脊柱脊柱彎曲度1、生理性彎曲

1）頸段稍向前凸

2）胸段稍向后凸

3）腰椎明顯前凸

4）骶椎明顯后凸第63頁,共74頁，2024年2月25日，星期天病理性彎曲1）脊柱后凸：見于佝僂病、結(jié)核病、強(qiáng)直性脊柱炎、脊柱退行性變等。2）脊柱前凸：見于晚期妊娠、大量腹水、腹腔巨大腫瘤、髖關(guān)節(jié)結(jié)核及先天性髖關(guān)節(jié)后脫位等。3）脊柱側(cè)凸：姿勢性側(cè)凸（發(fā)育期坐立不端正，坐骨神經(jīng)痛，脊髓灰質(zhì)炎后遺癥）。器質(zhì)性側(cè)凸（先天性、特發(fā)性、胸膜慢性增厚、胸膜粘連、肩部或胸廓畸形）。第64頁,共74頁，2024年2月25日，星期天脊柱活動度正常活動度：檢查時(shí)注意病人作前屈、后伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等動作1、正?；顒佣龋簷z查時(shí)注意病人作前屈、后伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)動作2、活動受限頸椎活動受限常見：①、頸肌纖維組織炎及韌帶勞損②、頸椎?、?、結(jié)核或腫瘤浸潤使頸椎骨破壞④、頸椎外傷、骨折或關(guān)節(jié)脫位第65頁,共74頁，2024年2月25日，星期天

脊柱壓痛與叩擊痛

1、壓痛

2、叩擊痛檢查方法：直接叩診法，間接叩診法叩擊痛陽性常見于脊柱結(jié)核、脊柱骨折及椎間盤突出等。

第66頁,共74頁，2024年2月25日，星期天四肢與關(guān)節(jié)四肢

1、形態(tài)異常：匙狀指、杵狀指、肢端肥大癥、膝內(nèi)外翻足內(nèi)外翻、骨折與關(guān)節(jié)脫位、平跖足、肌肉萎縮、下肢靜脈曲張、水腫。2、運(yùn)動功能障礙與異常

第67頁,共74頁，2024年2月25日，星期天關(guān)節(jié)1、形態(tài)異常：

1）腕關(guān)節(jié)：腱鞘滑膜炎、腱鞘囊腫、腱鞘纖維脂肪瘤及其他

2）指關(guān)節(jié)：梭形關(guān)節(jié)：見于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎爪形手：見于進(jìn)行性肌萎縮、麻風(fēng)等其他：如老年性骨關(guān)節(jié)炎

3）膝關(guān)節(jié)：膝關(guān)節(jié)炎癥膝關(guān)節(jié)輕傷致關(guān)節(jié)腔積液，觸診出現(xiàn)浮髕現(xiàn)象

4）其他：如痛風(fēng)2、關(guān)節(jié)活動和關(guān)節(jié)活動范圍：關(guān)節(jié)活動可用主動活動和被動活動兩種形式表示。影響關(guān)節(jié)活動范圍的因素：

1）關(guān)節(jié)退行性變4）腫瘤

2）外傷5）關(guān)節(jié)囊、肌肉、肌腱的攣縮連

3）炎癥6）關(guān)節(jié)周圍或鄰近受損

第68頁,共74頁，2024年2月25日，星期天

3、不隨意運(yùn)動（為椎體外系損害的表現(xiàn)）

1）震顫：靜止性震顫：見于震顫麻痹動作性震顫：見于小腦疾患老年性震顫：為靜止性震顫，多見于老年人

2）舞蹈樣運(yùn)動：為肢體大關(guān)節(jié)快速、無目的、不對稱的運(yùn)動，類似舞蹈。睡眠時(shí)可減輕或消失。多見于兒童期腦風(fēng)濕病變。

3）其他：尚有手足徐動，見于腦性癱瘓、肝豆?fàn)詈俗冃院湍X基底節(jié)變性。手足搐搦見于低鈣血癥等。4、共濟(jì)失調(diào)

1）指鼻試驗(yàn)

2）跟膝頸試驗(yàn)

3）其他快速輪替動作閉目難立征

第69頁,共74頁，2024年2月25日，星期天