淺議全面預算在醫(yī)院管理中的應用

引言我國在2021年初正式實施《公立醫(yī)院全面預算體系落實策略》（〔2020〕30號文），其中明確強調(diào)公立醫(yī)院必須注重全面預算管理體系的創(chuàng)建與應用。在同年6月，國家頒布了《針對促進公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的指導建議》（〔2020〕18號文），其中強調(diào)了公立醫(yī)院實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展的一個主導方向、應用策略，這與當前我國公立醫(yī)院改革趨勢相吻合，對打造健康中國、滿足人民不斷增長的生活需求等發(fā)揮著一定的主導作用。同時，公立醫(yī)院必須積極實施全面預算管理，將有限的資源給予高效配置與利用，最大化地整合人力、物力、財力等方面的資源，由此能夠確保全面預算管理目標的盡快實現(xiàn)[1]。一、探索與研究（一）健全全面預算管理組織體系公立醫(yī)院在創(chuàng)建完善、全面的預算管理體系期間，必須嚴格遵循醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃，并明確不同階段的發(fā)展目標，最大化地利用預算管理策略，加強醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟資源的有效配置、利用、控制、考核等。其相關(guān)內(nèi)容一般是指收入、支出、成本、籌資、投資等方面的預算。通過預算管理控制手段保證目標實現(xiàn)、年度計劃的落實、資源的合理配置、明確各部門的目標，運營活動的協(xié)調(diào)，日?；顒拥目刂坪涂己梭w系的建立。QZY醫(yī)院完善醫(yī)院全面預算體系，預算管理辦公室將科室分為22個歸口部門，129個預算科室，361個成本單元，35個收入預算科目，82個費用預算科目，62個現(xiàn)金支出預算科目，20個非現(xiàn)金業(yè)務(wù)支出事項。醫(yī)院明確員工的具體職責，并結(jié)合全面核算與績效管理的相關(guān)規(guī)定，深入分析員工的工作內(nèi)容。最后醫(yī)院員工總數(shù)量界定是1855個（其中多重角色是577個），分別設(shè)置歸口部門和預算科室的編審人員、科主任為預算審核人員、護士長或指定人員為編制人員。為歸集人員經(jīng)費、全面預算提供依據(jù)。（二）建立全面預算管理體系QZY醫(yī)院從2015年開始籌備預算前期工作，2021年正式創(chuàng)建了由預算管理組委會、預算責任單位、預算管理單位、院黨委會等共同設(shè)立的預算管理組織體系，其職責內(nèi)容一般是指：（1）預算管理組委會：主要對公立醫(yī)院年度預算編制方案進行審核，其中，書記、院長擔任主要領(lǐng)導，其他各副院長、總會計師任副主任委員，各預算責任部門負責人任委員。（2）預算管理辦公室：財務(wù)部為醫(yī)院預算管理部門，負責完成本部門預算的編制和上報工作。主要是向預算責任單位確定某一階段的預算目標與具體方案，督促各科室及預算責任單位編撰具體的預算計劃；按照公立醫(yī)院年度發(fā)展計劃的基本要求，促進相關(guān)預算責任單位的具體預算方針；整理、編撰公立醫(yī)院的年度預算計劃，然后將其上報給預算管理組委會；結(jié)合具體的審核建議，靈活性地優(yōu)化預算方案，并上報職工大會，由此能夠最終編撰出醫(yī)院年度預算計劃。（3）歸口職責單位：在公立醫(yī)院中個別職能單位負責管理全部與該部門職責相關(guān)的資源與業(yè)務(wù)進行全面監(jiān)管與控制。按照歸口關(guān)系編制資源需求計劃和支出預算。歸口部門管理是為了更好地更合理地使用這些資源，于醫(yī)院中整合各項資源，然后最大化地增強規(guī)模效益，方可盡可能地減少管理成本，如：醫(yī)務(wù)部、護理部、財務(wù)部、人力資源部、科教部、后勤保障部、設(shè)備科等。（4）預算執(zhí)行機構(gòu)（績效機構(gòu)）：預算編撰的基層臨床門診等，編制業(yè)務(wù)計劃和資源需求計劃，并嚴格執(zhí)行核定的均次費用。（5）職工代表大會：最終審議通過醫(yī)院年度預算方案。具體管理組織架構(gòu)如圖1所示。圖1QZY醫(yī)院預算管理組織架構(gòu)（三）創(chuàng)建全面預算工作流程1.加強全面預算編制準備工作管理制定《全面預算管理與支出控制系統(tǒng)》，并結(jié)合醫(yī)院內(nèi)部的各項資源，對其實施科學配置，然后大大提高預算控制水平，促進財務(wù)核算、成本核算和全面核算管理平臺的無縫對接，醫(yī)院還需要創(chuàng)建一個多元化、專業(yè)化、全面化的預算管理機制，確保各項預算工作能夠統(tǒng)一推進[2]。明確預算系統(tǒng)，其組成一般是指預算科室系統(tǒng)、預算指標系統(tǒng)、預算編審工作者、預算編制步驟等。準備歷史數(shù)據(jù)，包括臨床收入數(shù)據(jù)、臨床工作量數(shù)據(jù)、歸口部門支出數(shù)據(jù)，通過成本系統(tǒng)統(tǒng)計導入近兩年歷史數(shù)據(jù)。布置預算表格，包括科室業(yè)務(wù)計劃表（如表1）、院級非業(yè)務(wù)收入表、歸口部門費用預算編制表（如表2）。確定編制環(huán)節(jié)：三下兩上，具體預算編制流程圖如圖2所示。圖2QZY醫(yī)院預算編制流程圖表1QZY醫(yī)院科室業(yè)務(wù)計劃表表2QZY醫(yī)院歸口部門費用預算編制表2.加強科室預算編制培訓，落實預算管理工作為使各歸口部門及預算科室的編審工作者能夠第一時間全面掌握“全面預算管理系統(tǒng)”的實際操作步驟，預算管理辦公室攜系統(tǒng)工程師專門編寫《醫(yī)院全面預算管理系統(tǒng)操作培訓手冊》電子版，并向每個預算科室發(fā)放OA，通過線上進行系統(tǒng)操作培訓，方可大力促進公立醫(yī)院預算管理信息平臺的發(fā)展，注重預算流程管理與控制，塑造一個全員共同參與的積極氛圍，持續(xù)性地提高預算管理效率[3]。結(jié)合具體工作要點對業(yè)務(wù)科室總結(jié)出一些指導建議，第一時間糾正其偏差，確保全面預算方案的逐步推進。醫(yī)院科室員工對預算的知識認識匱乏，預算指標不清晰。因為疫情原因，沒有組織線下的培訓，除了發(fā)放培訓手冊到網(wǎng)上，對于個別還不清晰的科室，預算管理辦公室組織相關(guān)人員到科室進行培訓指導。對各預算指標進行解讀，分析對比以前年度基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，思考員工在平時工作中碰到的難題，唯有如此才能夠使所有員工更加積極地參與其中，方可高質(zhì)量地開展預算管理活動[4]。3.細分預算支出業(yè)務(wù)事項，落實科室責任從醫(yī)院整體層面到項目預算層面、再到預算科室執(zhí)行層面的績效管理做到目標統(tǒng)一、方向一致[5]。細分醫(yī)院每項業(yè)務(wù)的具體事項，包含多少業(yè)務(wù)支出項目。QZY醫(yī)院的歸口部門具體分為以下科室：人力資源部負責醫(yī)院人員、工資情況，包含基本工資、津貼補貼、獎金、績效工資、基本養(yǎng)老保險繳費、職工基本醫(yī)療保險繳費、其它社保繳費、職業(yè)年金繳費、住房公積金、住房改革性補貼、其他工資福利支出等支出項。醫(yī)務(wù)部負責醫(yī)院業(yè)務(wù)計劃，包括實際開放床位、門急診人次、每門診人次收入、出院人次、每出院人次收入、出院者平均住院天數(shù)、實際占用總床日數(shù)、每床日平均收費水平、門診住院藥品收入占醫(yī)療收入比重、門診住院衛(wèi)材收入占門診醫(yī)療收入比重等。醫(yī)療設(shè)備科醫(yī)院衛(wèi)生材料支出及設(shè)備器械維修，包括血庫材料、醫(yī)用氣體、影像材料、化驗材料、植入材料、介入器材、放射材料、其他衛(wèi)生材料、專用設(shè)備維修（護）費等支出。財務(wù)部負責融資手續(xù)費、利息支出、各項稅費、固定資產(chǎn)折舊費、壞賬損失、其他費用等支出。藥學部負責醫(yī)院藥品支出，包括西藥支出、中成藥支出、中藥飲片支出。信息科負責醫(yī)院信息系統(tǒng)軟件硬件支出、網(wǎng)絡(luò)維護費、無形資產(chǎn)攤銷費等?；曝撠熁椖恐С?，科教部負責科研教育項目支出。后勤保障部負責水電費、物業(yè)管理費、辦公用品及后勤物資采購費用、車輛維保費、安保服務(wù)費等支出。黨委辦公室、醫(yī)院辦公室負責辦公費、郵電費、公務(wù)接待費、廣告宣傳費、委托業(yè)務(wù)費等支出。4.優(yōu)化預算管理架構(gòu)，健全全面預算管理流程切實落實醫(yī)院總預算、歸口預算、科室預算的三級預算管理架構(gòu)[6]。醫(yī)院全面預算管理過程主要分為三大方面、七個步驟和若干環(huán)節(jié)。預算的編制階段，包含預算編制和預算過程：目標分解、布置預算、科室申報、審查平衡、溝通調(diào)整、預算上報、審批下達。預算的執(zhí)行階段，包含預算執(zhí)行和預算調(diào)整過程：預算預審、預算審查、預算管理、預算核銷、預算改進等。對于預算考核過程來說，它一般是指預算決策、預算剖析、預算考核、預算報表編撰、預算審批及上報等。預算編制時間節(jié)點表如表3所示。表3QZY醫(yī)院預算編制時間節(jié)點表預算管理辦公室（財務(wù)部）整理下發(fā)兩年歷史數(shù)據(jù)、一下全院參考值。歸口部門根據(jù)下一年度工作計劃內(nèi)容及醫(yī)院發(fā)展方向編報本部門預算；預算科室根據(jù)下一年本科室發(fā)展方向編報科室工作業(yè)務(wù)計劃預算。下發(fā)一下數(shù)據(jù)后，預算管理辦公室通知歸口部門和預算科室在規(guī)定時間內(nèi)編制本部門下一年度預算，編制人員填報后，部門科主任進行審核確認數(shù)據(jù)，提交預算管理辦公室。一上數(shù)據(jù)的編報是最艱難的過程，很多科室并不清楚自己科室以往年度的經(jīng)濟情況，不知道該做多少預算。這時預算管理辦公室會安排人員給科室做數(shù)據(jù)分析，查詢近兩年的歷史數(shù)據(jù)，結(jié)合醫(yī)院的發(fā)展目標，給科室預算編制指導。預算管理辦公室匯總平衡一上數(shù)據(jù)，收支配比，整理預算二下草案，上報預算管理委員會討論通過，下發(fā)至各歸口、預算科室。歸口部門根據(jù)二下后的數(shù)據(jù)，增加填報說明或支持文件，上報費用預算；預算科室根據(jù)下發(fā)的本科室工作量預算值，合理調(diào)整后提交業(yè)務(wù)計劃預算。預算管理辦公室匯總平衡二上數(shù)據(jù)，收支配比，整理預算三下值，上報預算管理委員會，醫(yī)院領(lǐng)導班子審批，并在職工代表大會討論通過，下達至各歸口、預算科室。二、成效與體會（一）成效通過將財務(wù)會計、成本會計、預算會計進行全面融合，由此能夠創(chuàng)建一個“會計核算、成本核算和績效考核”完全融合的并軌機制，最大化地加強公立醫(yī)院財務(wù)改革管理，方可為實現(xiàn)醫(yī)院的高效運營做鋪墊，實現(xiàn)長效穩(wěn)健發(fā)展發(fā)揮重要作用。（二）體會公立醫(yī)院全面預算管理行為既是個挑戰(zhàn)，也是個機遇。醫(yī)院全面預算工作是一項長期而復雜的系統(tǒng)工作，需要全口徑、全過程、全員性、全方位預算?；诘胤秸畷嬻w制改革的背景下，預算制度、預算編撰、預算落實、預算考核等必然會對公立醫(yī)院發(fā)展帶來一定的困難。調(diào)動預算執(zhí)行科室對于預算管理的主觀能動性，加強預算管理靈活性，提高預算管理質(zhì)量，增強管理效果，大大提高資金使用效益。各公立醫(yī)院應將全面預算管理體系搭建和政府會計改革有機結(jié)合，從預算維度提前思量、整體看待信息化建設(shè)需求，將預算管理和醫(yī)院業(yè)務(wù)需求進行全面融合，并與公立醫(yī)院的經(jīng)營活動相對接，由預算至報銷、由報銷至