大病保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制研究基于國(guó)內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)

基于國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)的重大疾病保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制研究1、本文概述本文旨在深入探討大病保險(xiǎn)的運(yùn)行機(jī)制，并與國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析和比較。大病保險(xiǎn)作為一項(xiàng)重要的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，旨在減輕被保險(xiǎn)人因重大疾病所承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文首先概述了大病保險(xiǎn)的定義、發(fā)展背景和重要性，闡明了它在現(xiàn)代社會(huì)保障體系中的地位和作用。隨后，文章將重點(diǎn)分析大病保險(xiǎn)的運(yùn)行機(jī)制，包括資金籌集、管理、使用、賠付流程等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，并深入分析存在的問題和挑戰(zhàn)。本文將在分析國(guó)內(nèi)大病保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步探索國(guó)際大病保險(xiǎn)模式，特別是發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家的不同做法。本文旨在通過比較不同國(guó)家的大病保險(xiǎn)制度，總結(jié)成功的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，為我國(guó)大病保險(xiǎn)體系的完善提供借鑒和指導(dǎo)。本文將提出有針對(duì)性的政策建議，以促進(jìn)我國(guó)大病保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展，更好地滿足人民群眾的健康需求，推動(dòng)健康中國(guó)戰(zhàn)略的實(shí)施。2、重大疾病保險(xiǎn)的理論基礎(chǔ)與政策框架重疾保險(xiǎn)作為社會(huì)保障體系的重要組成部分，旨在為參保個(gè)人在面臨重大疾病時(shí)提供高昂的醫(yī)療費(fèi)用。本節(jié)將深入探討大病保險(xiǎn)的理論基礎(chǔ)和政策框架，為后續(xù)章節(jié)分析我國(guó)大病保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制提供理論依據(jù)。（1）健康經(jīng)濟(jì)學(xué)理論：健康經(jīng)濟(jì)學(xué)是一門研究健康、醫(yī)療行為和健康政策的經(jīng)濟(jì)學(xué)學(xué)科。它為理解大病保險(xiǎn)提供了理論基礎(chǔ)，如供求理論、風(fēng)險(xiǎn)管理理論等。這些理論有助于分析大病保險(xiǎn)如何影響醫(yī)療資源的配置、醫(yī)療服務(wù)需求和參保個(gè)人的健康行為。（2）社會(huì)保障理論：社會(huì)保障理論關(guān)注如何通過制度安排為公民提供生命風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)。在大病保險(xiǎn)領(lǐng)域，該理論強(qiáng)調(diào)通過保險(xiǎn)機(jī)制減輕被保險(xiǎn)人因大病造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。（3）公共選擇理論：公共選擇理論關(guān)注政府決策過程，探討如何通過政策設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)公共利益最大化。在大病保險(xiǎn)領(lǐng)域，公共選擇理論有助于分析政府如何平衡不同的利益相關(guān)者，制定合理的大病保險(xiǎn)政策。（1）政策目標(biāo)：大病保險(xiǎn)的政策目標(biāo)通常包括減輕大病給參保人員帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、提高其醫(yī)療保障水平、促進(jìn)社會(huì)公平與和諧等。（2）政策主體：大病保險(xiǎn)的政策主體包括政府、保險(xiǎn)公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和被保險(xiǎn)人。政府負(fù)責(zé)制定政策、規(guī)范經(jīng)營(yíng)和提供財(cái)政支持。保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)提供保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)提供醫(yī)療服務(wù)。被保險(xiǎn)人是保單的受益人和參與者。（3）政策工具：大病保險(xiǎn)政策工具主要包括風(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制、財(cái)政補(bǔ)貼、稅收優(yōu)惠、醫(yī)療服務(wù)管理、信息系統(tǒng)建設(shè)等。這些工具旨在提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)營(yíng)效率，保護(hù)參保人員的權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置。（4）政策評(píng)估：政策評(píng)估是對(duì)重大疾病保險(xiǎn)政策執(zhí)行效果的評(píng)估。通過評(píng)估，可以發(fā)現(xiàn)政策執(zhí)行中的問題，為政策調(diào)整和改進(jìn)提供依據(jù)。大病保險(xiǎn)的理論基礎(chǔ)和政策框架為理解我國(guó)大病保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制提供了重要參考。在此基礎(chǔ)上，本文將對(duì)我國(guó)大病保險(xiǎn)的運(yùn)行機(jī)制進(jìn)行深入分析。3、國(guó)外重大疾病保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制典型案例分析系統(tǒng)概述：介紹美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)，特別是重大疾病的保險(xiǎn)范圍。運(yùn)營(yíng)機(jī)制：詳細(xì)分析其運(yùn)營(yíng)模式，包括保險(xiǎn)覆蓋范圍、費(fèi)用支付機(jī)制以及與醫(yī)療服務(wù)提供商的關(guān)系。成功因素：討論其成功的關(guān)鍵因素，如技術(shù)創(chuàng)新、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)等。面臨的挑戰(zhàn)：探討現(xiàn)有問題，如保險(xiǎn)覆蓋率不均衡和成本上升。制度概述：介紹德國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保障制度，特別是大病保險(xiǎn)部分。運(yùn)營(yíng)機(jī)制：分析其運(yùn)營(yíng)模式，包括資金來源、服務(wù)提供、成本控制等。成功因素：討論其成功的關(guān)鍵因素，如普遍覆蓋、有效的成本控制等。面臨的挑戰(zhàn)：探討現(xiàn)有問題，如人口老齡化帶來的財(cái)政壓力。成功因素：討論其成功的關(guān)鍵因素，如高儲(chǔ)蓄率、政府和個(gè)人分擔(dān)責(zé)任等。面臨的挑戰(zhàn)：探討現(xiàn)有問題，如醫(yī)療費(fèi)用上漲和低收入群體保障問題。對(duì)中國(guó)的啟示：總結(jié)這些國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)及其對(duì)中國(guó)大病保險(xiǎn)改革的啟示。我將根據(jù)這個(gè)大綱為每個(gè)部分生成詳細(xì)的內(nèi)容。這將包括深入分析每個(gè)國(guó)家的重大疾病保險(xiǎn)制度，并詳細(xì)討論這些制度的運(yùn)作機(jī)制、成功要素和面臨的挑戰(zhàn)。完成這一部分后，我將對(duì)案例進(jìn)行比較分析，總結(jié)國(guó)外經(jīng)驗(yàn)對(duì)中國(guó)大病保險(xiǎn)改革的啟示。這將是一個(gè)全面深入的分析，旨在為中國(guó)大病保險(xiǎn)改革提供寶貴的參考。4、我國(guó)大病保險(xiǎn)運(yùn)行現(xiàn)狀及問題分析隨著我國(guó)社會(huì)保障體系的不斷完善，大病保險(xiǎn)作為一項(xiàng)重要的民生工程，其運(yùn)行機(jī)制近年來取得了重大進(jìn)展。在實(shí)際操作過程中，也暴露出一些亟待解決的問題。本節(jié)旨在全面回顧中國(guó)大病保險(xiǎn)的運(yùn)營(yíng)現(xiàn)狀，并深入分析其主要問題。覆蓋面逐步擴(kuò)大：自2012年全國(guó)啟動(dòng)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)以來，大病保險(xiǎn)在全國(guó)范圍內(nèi)基本實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民全覆蓋，參保人數(shù)不斷增加，保障了廣大群眾發(fā)生重大疾病時(shí)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。各地政府通過整合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、建立專項(xiàng)融資渠道，確保大病保險(xiǎn)資金來源穩(wěn)定。福利水平正在逐步提高：在政策層面，大病保險(xiǎn)的支付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例不斷調(diào)整和提高，使參保人員在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上享受更高金額的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。許多地區(qū)還引入了分段累進(jìn)報(bào)銷制度，為高昂的醫(yī)療費(fèi)用提供更大的保護(hù)，減輕了大病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。服務(wù)管理日益規(guī)范：建立健全大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)體系，引入商業(yè)保險(xiǎn)公司參與經(jīng)辦，推廣“一站式”結(jié)算服務(wù)，簡(jiǎn)化報(bào)銷流程，提高服務(wù)效率和便利性。同時(shí)，加強(qiáng)信息技術(shù)建設(shè)，依托大數(shù)據(jù)技術(shù)實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)識(shí)別、實(shí)時(shí)監(jiān)控、智能審計(jì)，提高了資金使用的透明度和監(jiān)管效率。政策創(chuàng)新不斷涌現(xiàn)：各地積極探索大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助、慈善救助等保障體系的有效銜接，形成多層次、立體化的醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)。一些地方還嘗試推出商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，通過市場(chǎng)機(jī)制豐富大病保險(xiǎn)供給，滿足不同群體的個(gè)性化需求。盡管我國(guó)大病保險(xiǎn)取得了顯著成效，但在運(yùn)行中仍面臨以下問題：籌資機(jī)制尚不完善：大病保險(xiǎn)基金主要依靠基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的配置，特殊籌資渠道單一且不穩(wěn)定，難以適應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)和參保人群需求的變化。一些地區(qū)的基金余額和支出出現(xiàn)重大波動(dòng)，影響了大病保險(xiǎn)的長(zhǎng)期可持續(xù)性。保障水平存在顯著的地區(qū)差異：由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財(cái)政投入等因素，不同地區(qū)的大病保險(xiǎn)最低支付線、上限線和報(bào)銷比例等政策設(shè)置存在顯著差異，導(dǎo)致不同地區(qū)參保個(gè)人享受的保障水平不均。服務(wù)體驗(yàn)有待提升：盡管“一站式”結(jié)算服務(wù)已在多地推廣，但仍有一些地區(qū)報(bào)銷流程復(fù)雜，信息互聯(lián)互通不足，給參保人員帶來不便。商業(yè)保險(xiǎn)公司提供的服務(wù)質(zhì)量差異很大，投訴率很高。需要進(jìn)一步的監(jiān)督和評(píng)估。風(fēng)險(xiǎn)管理能力有待增強(qiáng)：面對(duì)醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)、騙保行為頻發(fā)等挑戰(zhàn)，大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)防控體系尚不健全。特別是在異地就醫(yī)、特殊藥品報(bào)銷等領(lǐng)域，存在監(jiān)管盲點(diǎn)和漏洞，加大了資金安全風(fēng)險(xiǎn)。中國(guó)大病保險(xiǎn)在運(yùn)行中呈現(xiàn)出積極的一面，如擴(kuò)大覆蓋面、提高待遇水平、規(guī)范服務(wù)管理、積極創(chuàng)新政策等。我們也要意識(shí)到存在的問題，如融資機(jī)制不健全、擔(dān)保水平地區(qū)差異顯著、需要優(yōu)化服務(wù)體驗(yàn)、需要提高風(fēng)險(xiǎn)管理能力等。未來，中國(guó)大病保險(xiǎn)制度的改革和完善應(yīng)圍繞這些問題，通過深化體制機(jī)制改革、加強(qiáng)技術(shù)支持、優(yōu)化資源配置，5、借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)優(yōu)化我國(guó)大病保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制的戰(zhàn)略建議借鑒國(guó)際上的成功案例，中國(guó)應(yīng)建立多元化的融資體系，包括但不限于個(gè)人捐款、政府補(bǔ)貼、企業(yè)補(bǔ)助、社會(huì)捐贈(zèng)等多渠道資金來源。具體措施可能包括：個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)貼相結(jié)合：在現(xiàn)有基礎(chǔ)上，適當(dāng)調(diào)整個(gè)人繳費(fèi)比例，加強(qiáng)政府對(duì)低收入群體的財(cái)政支持，確保他們負(fù)擔(dān)得起大病保險(xiǎn)費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)公平參保。引導(dǎo)企業(yè)參保：通過稅收優(yōu)惠等政策，鼓勵(lì)企業(yè)為職工購買商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，減輕基本大病保險(xiǎn)壓力，形成多層次保障體系。設(shè)立專項(xiàng)基金或引入社會(huì)資本：設(shè)立大病救助基金，接受社會(huì)各界捐贈(zèng)，或通過公私合作（PPP）模式吸引社會(huì)資本投資大病保險(xiǎn)領(lǐng)域，以增加資金供應(yīng)。在資金配置方面，要建立科學(xué)的精算模型，根據(jù)疾病發(fā)生率、醫(yī)療費(fèi)用等因素，動(dòng)態(tài)調(diào)整保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償水平，確保資金使用的效率和可持續(xù)性。借鑒德國(guó)、荷蘭等成熟國(guó)際市場(chǎng)的做法，中國(guó)應(yīng)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，降低單一保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付重大疾病理賠金的金融風(fēng)險(xiǎn)。具體措施包括：建立國(guó)家或省級(jí)大病保險(xiǎn)基金池，實(shí)現(xiàn)更大的風(fēng)險(xiǎn)分散，避免地區(qū)間保障水平的顯著差異。完善再保險(xiǎn)制度，要求商業(yè)保險(xiǎn)公司為重大疾病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)購買再保險(xiǎn)，或成立公共再保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，為承保重大疾病風(fēng)險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司提供再保險(xiǎn)支持，增強(qiáng)整個(gè)制度的風(fēng)險(xiǎn)抵御能力。借鑒美國(guó)、英國(guó)等國(guó)基于價(jià)值的支付模式，推動(dòng)我國(guó)大病保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)提供者密切合作、聯(lián)動(dòng)改革：推廣疾病診斷相關(guān)組（DRG）或基于病例組合的預(yù)付款，實(shí)施重大疾病治療的一攬子支付，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高診療效率，控制醫(yī)療費(fèi)用的過度增長(zhǎng)。加強(qiáng)健康管理和預(yù)防服務(wù)：將預(yù)防保健、早篩等服務(wù)納入大病保險(xiǎn)覆蓋范圍，引導(dǎo)公眾重視疾病預(yù)防，從源頭上減少大病發(fā)生。推行分級(jí)診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)：通過經(jīng)濟(jì)激勵(lì)引導(dǎo)患者到基層首診，合理配置醫(yī)療資源，減輕大病醫(yī)療對(duì)高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壓力。借鑒新加坡、澳大利亞等國(guó)家的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，利用數(shù)字化手段提高大病保險(xiǎn)管理效率：構(gòu)建統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)參保、繳費(fèi)、理賠全流程，提高服務(wù)效率和透明度。推動(dòng)跨部門、跨機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)共享，整合醫(yī)療、社保、稅務(wù)等部門數(shù)據(jù)，精準(zhǔn)識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)人群，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化風(fēng)險(xiǎn)管理和精準(zhǔn)定價(jià)。利用大數(shù)據(jù)分析預(yù)測(cè)疾病趨勢(shì)和成本變化，為政策制定和調(diào)整提供科學(xué)依據(jù)。加強(qiáng)行政監(jiān)管和行業(yè)自律，嚴(yán)厲打擊欺詐行為，維護(hù)保險(xiǎn)市場(chǎng)公平競(jìng)爭(zhēng)秩序。建立定期績(jī)效評(píng)價(jià)體系，對(duì)大病保險(xiǎn)覆蓋率、賠付情況、參保人員滿意度等關(guān)鍵指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，并進(jìn)行政策調(diào)整。鼓勵(lì)公眾參與和社會(huì)監(jiān)督，通過公開透明的信息傳播，增強(qiáng)公眾對(duì)大病保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)和信任，促進(jìn)社會(huì)治理。在優(yōu)化我國(guó)大病保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制的過程中，要積極借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)實(shí)際，從多元化融資、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、服務(wù)供給改革、信息技術(shù)應(yīng)用、監(jiān)管機(jī)制等多方面進(jìn)行全面改革創(chuàng)新，構(gòu)建更加公平、高效的大病保險(xiǎn)制度6、結(jié)論本研究深入分析了國(guó)內(nèi)外大病保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制的經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)大病保險(xiǎn)作為一種社會(huì)保障制度，對(duì)緩解因病致貧、因病返貧現(xiàn)象，提高人民群眾健康保障水平具有重要意義。本文根據(jù)國(guó)內(nèi)外的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)了大病保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制的幾個(gè)核心要素，包括資金機(jī)制、覆蓋范圍設(shè)置、風(fēng)險(xiǎn)控制策略以及與其他醫(yī)療保險(xiǎn)制度的銜接。在籌資機(jī)制方面，國(guó)內(nèi)外政府都強(qiáng)調(diào)政府的主導(dǎo)作用，通過政府財(cái)政補(bǔ)貼、醫(yī)?；饟芨丁⑸鐣?huì)捐贈(zèng)等多種渠道籌集資金。同時(shí)，合理設(shè)定保費(fèi)水平和政府補(bǔ)貼比例，確保了大病保險(xiǎn)的可持續(xù)性和公平性。在保障范圍上，國(guó)內(nèi)外大病保險(xiǎn)制度均以高醫(yī)療費(fèi)和罕見病保障為重點(diǎn)，根據(jù)實(shí)際情況動(dòng)態(tài)調(diào)整保障范圍。這有助于確保大病保險(xiǎn)制度能夠真正惠及有需要的人，并提高保障的有效性。在風(fēng)險(xiǎn)控制策略方面，國(guó)內(nèi)外都高度重視風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防工作，通過建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制和加強(qiáng)健康管理來降低重大疾病發(fā)生的概率。同時(shí)，通過引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與大病保險(xiǎn)的辦理，可以提高風(fēng)控的專業(yè)性和效率。在與其他醫(yī)療保障制度銜接方面，國(guó)內(nèi)外大病保險(xiǎn)制度注重與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等制度的協(xié)調(diào)配合，形成多層次的醫(yī)療保障體系。這有助于提高人民群眾的整體醫(yī)療保障水平，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。重疾保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制的成功運(yùn)行需要政府、社會(huì)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等多方的共同參與和努力。未來，中國(guó)應(yīng)繼續(xù)完善大病保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)，優(yōu)化運(yùn)行機(jī)制，提高保障水平和效率，為人民群眾提供更加全面高效的大病保障服務(wù)。同時(shí)，借鑒國(guó)內(nèi)外成功經(jīng)驗(yàn)，不斷創(chuàng)新和完善大病保險(xiǎn)制度，以適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和人民日益增長(zhǎng)的健康保障需求。參考資料：本文旨在探索大病保險(xiǎn)的融資機(jī)制和保障政策，并對(duì)全國(guó)25個(gè)省份的大病保險(xiǎn)實(shí)施方案進(jìn)行比較分析。大病保險(xiǎn)作為一項(xiàng)重要的社會(huì)保障措施，對(duì)減輕人民群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)、提高醫(yī)療保障水平具有重要意義。不同地區(qū)的大病保險(xiǎn)融資機(jī)制和保障政策存在差異，影響了保險(xiǎn)制度的公平性和可持續(xù)性。本文旨在為完善國(guó)家重大疾病保險(xiǎn)制度提供借鑒和啟示。在研究方法上，本文采用文獻(xiàn)綜述與案例分析相結(jié)合的方法。通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，了解大病保險(xiǎn)的發(fā)展歷程、現(xiàn)狀和存在的問題；對(duì)比分析全國(guó)25個(gè)省份的大病保險(xiǎn)實(shí)施方案，總結(jié)各地區(qū)融資機(jī)制和保障政策的優(yōu)缺點(diǎn)；通過案例研究，進(jìn)一步探討不同地區(qū)重大疾病保險(xiǎn)制度的實(shí)際運(yùn)行效果。在實(shí)證分析部分，本文發(fā)現(xiàn)全國(guó)25個(gè)省份的大病保險(xiǎn)融資機(jī)制和保障政策存在差異：從籌資機(jī)制上看，各地大病保險(xiǎn)籌資渠道主要分為政府補(bǔ)助、個(gè)人繳費(fèi)和用人單位繳費(fèi)。政府補(bǔ)貼的比例最高，但不同地區(qū)的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)存在差異；個(gè)人供款和雇主供款的比例在不同地區(qū)沒有顯著差異，但具體金額在一定程度上有所不同。在保障政策方面，各地大病保險(xiǎn)覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，覆蓋多種重大疾病。保護(hù)水平仍然存在顯著差異，一些省份的報(bào)銷比例較高，而一些經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的報(bào)銷比例較低。一些省份還設(shè)立了最低和最高支付額度，以限制報(bào)銷范圍。本文總結(jié)了各地區(qū)大病保險(xiǎn)資金機(jī)制和保障政策的優(yōu)缺點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)不同地區(qū)之間存在顯著差異。為提高國(guó)家大病保險(xiǎn)制度的公平性和可持續(xù)性，本文提出以下建議：完善籌資機(jī)制：政府要加大對(duì)大病保險(xiǎn)的投入，提高補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，建立合理的個(gè)人和用人單位繳費(fèi)比例，確保保險(xiǎn)制度穩(wěn)定運(yùn)行。提高保障水平：在不斷擴(kuò)大保障范圍的基礎(chǔ)上，逐步提高報(bào)銷比例，特別是對(duì)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，加大財(cái)政支持力度。同時(shí)，逐步取消最低和最高支付額度，擴(kuò)大報(bào)銷范圍。加強(qiáng)監(jiān)管力度：政府部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)制度的監(jiān)管，確保保險(xiǎn)資金的合理使用和支付過程的透明度，防止濫用或挪用資金。推進(jìn)信息化建設(shè)：加強(qiáng)大病保險(xiǎn)信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)全國(guó)信息共享和數(shù)據(jù)互聯(lián)，提高服務(wù)水平和效率。本文旨在從公私合作的角度探討大病保險(xiǎn)的運(yùn)行機(jī)制。通過文獻(xiàn)綜述、實(shí)證研究和案例分析發(fā)現(xiàn)，公私合作模式對(duì)提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)營(yíng)效率和服務(wù)質(zhì)量具有積極作用。然而，在政策協(xié)調(diào)、風(fēng)險(xiǎn)控制和監(jiān)管方面也存在挑戰(zhàn)。本文提出了一系列政策建議，以期為完善我國(guó)大病保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制提供參考。大病保險(xiǎn)是指為高額醫(yī)療費(fèi)用提供保障，旨在減輕城鄉(xiāng)居民重大疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的保險(xiǎn)產(chǎn)品。隨著醫(yī)療費(fèi)用的不斷增加，大病保險(xiǎn)在維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定和公平方面發(fā)揮著重要作用。近年來，公私合作模式逐漸成為大病保險(xiǎn)領(lǐng)域的一個(gè)重要趨勢(shì)，但相關(guān)研究仍然不足。本文將從公私合作的角度探討大病保險(xiǎn)的運(yùn)行機(jī)制。公私合作視角下的大病保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制是指政府和私營(yíng)部門共同參與大病保險(xiǎn)計(jì)劃的組織、管理和監(jiān)督的過程。這種模式充分利用了政府和市場(chǎng)的優(yōu)勢(shì)，有利于提高保險(xiǎn)的運(yùn)營(yíng)效率和服務(wù)質(zhì)量。國(guó)外學(xué)者從公私合作角度對(duì)大病保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制的研究主要集中在以下幾個(gè)方面：1）私營(yíng)部門的參與方式和作用；2）政府與私營(yíng)部門之間的合作模式；3）政策協(xié)調(diào)、風(fēng)險(xiǎn)控制和監(jiān)管問題。國(guó)內(nèi)學(xué)者更多地從公私合作的角度來研究我國(guó)大病保險(xiǎn)的實(shí)踐和政策建議。本文采用文獻(xiàn)綜述和實(shí)證研究相結(jié)合的方法，從公私合作的角度分析大病保險(xiǎn)的運(yùn)行機(jī)制。通過回顧和評(píng)價(jià)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，我們旨在從公私合作的角度，更深入地了解大病保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制的理論基礎(chǔ)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)；運(yùn)用問卷調(diào)查、實(shí)地調(diào)查等實(shí)證研究方法，了解我國(guó)大病保險(xiǎn)的現(xiàn)狀和公私合作模式的實(shí)踐；通過案例分析，我們將從公私合作的角度深入探討大病保險(xiǎn)的運(yùn)行機(jī)制。目前，我國(guó)大病保險(xiǎn)采取政府主導(dǎo)、商業(yè)保險(xiǎn)公司參與的模式。政府負(fù)責(zé)制定政策和法規(guī)，商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)承擔(dān)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。在這種模式下，政府可以利用其強(qiáng)大的組織管理能力為商業(yè)保險(xiǎn)公司提供政策支持和風(fēng)險(xiǎn)保障；商業(yè)保險(xiǎn)公司可以利用自身的專業(yè)優(yōu)勢(shì)和市場(chǎng)化運(yùn)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)，提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)營(yíng)效率和服務(wù)質(zhì)量。在實(shí)際操作中，這種模式也存在一些問題。政策協(xié)調(diào)存在困難。政府和商業(yè)保險(xiǎn)公司在制定和實(shí)施政策的過程中可能存在差異，難以有效實(shí)施。風(fēng)險(xiǎn)控制是一個(gè)挑戰(zhàn)。由于大病保險(xiǎn)涉及巨大的財(cái)務(wù)費(fèi)用，如何有效控制風(fēng)險(xiǎn)，避免資源浪費(fèi)是一個(gè)重要問題。監(jiān)管方面的困難很大。政府和商業(yè)保險(xiǎn)公司之間的利益關(guān)系很復(fù)雜，確保監(jiān)管的有效性是一個(gè)挑戰(zhàn)。針對(duì)上述問題，本文提出以下建議：1）加強(qiáng)政策協(xié)調(diào)。政府和商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)建立有效的溝通機(jī)制，協(xié)商制定政策，確保政策的順利實(shí)施；2）完善風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制。政府應(yīng)建立健全的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和監(jiān)測(cè)體系，全面監(jiān)測(cè)商業(yè)保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)行為；3）加強(qiáng)監(jiān)管工作。政府應(yīng)建立健全的監(jiān)管體系，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)進(jìn)行全面監(jiān)督管理。本文從公私合作的角度探討了大病保險(xiǎn)的運(yùn)行機(jī)制。研究發(fā)現(xiàn)，公私合作模式對(duì)提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)營(yíng)效率和服務(wù)質(zhì)量有積極作用，但在政策協(xié)調(diào)、風(fēng)險(xiǎn)控制和監(jiān)管方面也存在挑戰(zhàn)。本文提出了加強(qiáng)政策協(xié)調(diào)、完善風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制、加強(qiáng)監(jiān)管力度等政策建議，以期為完善我國(guó)大病保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制提供參考。本文的研究?jī)H限于定性分析，未來可以采用定量研究的方法，在公私合作的視角下，進(jìn)一步探討大病保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制的影響因素和實(shí)際效果。大病保險(xiǎn)為城鄉(xiāng)居民因大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用提供補(bǔ)償，目的是解決因病致貧和返貧的突出問題，使絕大多數(shù)人不再因病陷入經(jīng)濟(jì)困難。2012年8月24日，國(guó)家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部、民政部、保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)等六部委發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，明確針對(duì)城鄉(xiāng)居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)大病負(fù)擔(dān)重的問題，引入市場(chǎng)機(jī)制，建立大病保險(xiǎn)制度，減輕城鄉(xiāng)居民大疾病負(fù)擔(dān)。大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例不低于50%。2022年3月2日，國(guó)新辦舉行新聞發(fā)布會(huì)。中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)主席郭樹清介紹，大病保險(xiǎn)已覆蓋2億城鄉(xiāng)居民。農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)為8億戶家庭提供7萬億元的風(fēng)險(xiǎn)保障。2012年8月24日，國(guó)家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部、民政部、保監(jiān)會(huì)聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》。根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”時(shí)期深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革方案和實(shí)施方案的通知》（國(guó)發(fā)〔2012〕11號(hào)），為進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系，健全多層次醫(yī)療保障體系、切實(shí)提高重特大疾病防護(hù)水平，經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)?，F(xiàn)就開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作提供如下指導(dǎo)意見。隨著國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度的初步建立，人民群眾的醫(yī)療有了基本保障。但是，由于我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，特別是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合），人民群眾對(duì)重疾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)沉重仍有強(qiáng)烈的反思。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上，為大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用提供進(jìn)一步保障的制度安排。它可以進(jìn)一步放大保障的有效性，擴(kuò)大和延伸基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有益補(bǔ)充。開展這項(xiàng)工作，是減輕人民群眾大病醫(yī)療負(fù)擔(dān)，解決因病致貧、因病返貧問題的迫切需要；建立健全多層次醫(yī)療保障體系，推進(jìn)國(guó)家醫(yī)保體系建設(shè)是內(nèi)在要求；這是促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療保健和醫(yī)藥相互作用，將政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合，提高基本醫(yī)療保障水平和質(zhì)量的有效途徑；這是進(jìn)一步展示互助、促進(jìn)社會(huì)公平正義的重要舉措。進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系，健全多層次醫(yī)療保障體系。有效提升大病大病保障水平。（1）堅(jiān)持以人為本，統(tǒng)籌安排。優(yōu)先保障人民群眾健康權(quán)益，切實(shí)解決因病致貧、返貧等突出問題。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、重特大疾病醫(yī)療救助的協(xié)同互補(bǔ)作用，加強(qiáng)制度銜接，形成合力。（2）堅(jiān)持政府領(lǐng)導(dǎo)、專業(yè)化運(yùn)作。政府負(fù)責(zé)制定基本政策、組織協(xié)調(diào)、管理籌資和加強(qiáng)監(jiān)管指導(dǎo)。利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，支持其承接大病保險(xiǎn)，利用市場(chǎng)機(jī)制，提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)營(yíng)效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。（3）堅(jiān)持責(zé)任共擔(dān)、可持續(xù)發(fā)展。大病保險(xiǎn)覆蓋水平應(yīng)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平和負(fù)擔(dān)能力相適應(yīng)。強(qiáng)化社會(huì)互助意識(shí)和作用，形成政府、個(gè)人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)重大疾病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。強(qiáng)化當(dāng)年收支平衡原則，合理核算，穩(wěn)步起步，規(guī)范經(jīng)營(yíng)，確保財(cái)務(wù)安全，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。（4）堅(jiān)持因地制宜，創(chuàng)新機(jī)制。各省區(qū)市和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家和當(dāng)?shù)貙?shí)際確定的原則，制定實(shí)施大病保險(xiǎn)的具體方案。鼓勵(lì)地方政府不斷探索創(chuàng)新，完善大病保險(xiǎn)準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管制度，完善支付制度，引導(dǎo)合理診療，建立長(zhǎng)期穩(wěn)定的大病保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制。（1）資金標(biāo)準(zhǔn)。各地根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、大病醫(yī)療費(fèi)用高、基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平、大病保險(xiǎn)覆蓋水平等因素，認(rèn)真測(cè)算、科學(xué)合理確定大病保險(xiǎn)資金標(biāo)準(zhǔn)。（2）資金來源。從城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金中提取一定比例或數(shù)額作為大病保險(xiǎn)基金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū)，將結(jié)余用于籌集大病保險(xiǎn)基金；在資金不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在籌集城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合資金時(shí)，協(xié)調(diào)解決資金來源，逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機(jī)制。（3）協(xié)調(diào)級(jí)別和范圍。開展大病保險(xiǎn)可以在市（地）一級(jí)統(tǒng)籌，也可以在全?。▍^(qū)、市）探索統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實(shí)施，提高風(fēng)險(xiǎn)抵御能力。有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的統(tǒng)一大病保險(xiǎn)制度。從城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金和新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金劃轉(zhuǎn)，不增加群眾個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)?；颊呙磕臧l(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用超過上一年度城鎮(zhèn)居民年可支配收入和農(nóng)村居民年人均純收入，具體數(shù)額由當(dāng)?shù)卣_定。重大疾病保險(xiǎn)的覆蓋范圍應(yīng)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合掛鉤。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療應(yīng)當(dāng)按照政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上，大病保險(xiǎn)主要為參保（合作）個(gè)人因大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，城鎮(zhèn)居民經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合保險(xiǎn)補(bǔ)償后需要承擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用提供保障。高醫(yī)療費(fèi)用可根據(jù)個(gè)人合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用年度累計(jì)負(fù)擔(dān)超過城鎮(zhèn)居民年可支配收入和當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門上年度公布的農(nóng)村居民年人均純收入確定。具體數(shù)額由當(dāng)?shù)卣_定。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指由當(dāng)?shù)卣_定的實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用（可以規(guī)定為不支付）。各地還可以從個(gè)人負(fù)擔(dān)重的疾病開始實(shí)施大病保險(xiǎn)。以避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用為目標(biāo)，確定合理的大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策，實(shí)際支付比例不低于50%；按照醫(yī)療費(fèi)用水平劃分支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高，支付比例越高。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，大病報(bào)銷比例逐步提高，以最大限度地減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和大病醫(yī)療救助銜接，建立大病信息報(bào)告制度，及時(shí)掌握大病患者醫(yī)保支付情況，加強(qiáng)政策聯(lián)動(dòng)，有效避免因病致貧或因病返貧。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、用藥、診療范圍按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。記者從國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦獲悉，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委已下發(fā)關(guān)于加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知。通知指出，尚未啟動(dòng)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)的省份，要在2014年6月底前啟動(dòng)試點(diǎn)工作。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委提出，已啟動(dòng)試點(diǎn)的省份要切實(shí)開展相關(guān)工作，認(rèn)真組織實(shí)施，及時(shí)研究解決試點(diǎn)中存在的問題，在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上逐步擴(kuò)大實(shí)施范圍；尚未啟動(dòng)試點(diǎn)的省份應(yīng)在2014年6月底前啟動(dòng)試點(diǎn)工作。試點(diǎn)將建立健全由醫(yī)改辦牽頭，發(fā)展改革、財(cái)政、社會(huì)保障、民政、衛(wèi)生計(jì)生、保險(xiǎn)監(jiān)管等部門參與的協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制。通知要求，尚未制定大病保險(xiǎn)實(shí)施方案的省份，要在2014年5月底前下發(fā)相關(guān)文件，報(bào)國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦和有關(guān)主管部門備案?！锻ㄖ芬蟾鞯貒?yán)格控制不合理的醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用。加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，通過日常抽查、建立便捷的投訴受理渠道等多種方式，監(jiān)督其提高服務(wù)質(zhì)量和水平，防止信息泄露和濫用，及時(shí)處理違法違約行為?！锻ㄖ愤€鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)利用全國(guó)聯(lián)網(wǎng)優(yōu)勢(shì)，為參保人員提供“一站式”實(shí)時(shí)結(jié)算、遠(yuǎn)程結(jié)算等服務(wù)，確保公眾能夠方便及時(shí)地獲得大病保險(xiǎn)賠付。建立大病保險(xiǎn)信息報(bào)送制度，公開大病保險(xiǎn)資金標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、年度收支情況，接受社會(huì)監(jiān)督。據(jù)了解，截至2013年底，已有23個(gè)省份出臺(tái)大病保險(xiǎn)實(shí)施方案，確定120個(gè)試點(diǎn)城市。（1）采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)的方式。地方政府衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、發(fā)展改革等部門應(yīng)當(dāng)制定大病保險(xiǎn)籌資、報(bào)銷范圍、最低賠付比例、醫(yī)療、結(jié)算管理等基本政策要求，通過政府招標(biāo)選擇商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)大病保險(xiǎn)。招標(biāo)主要包括具體的薪酬比例、損益比例以及人員配置和管理能力。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)，中標(biāo)后以保險(xiǎn)合同形式承擔(dān)大病保險(xiǎn)，承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧。經(jīng)營(yíng)大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅。已實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保障和補(bǔ)充保險(xiǎn)的地區(qū)，要逐步完善機(jī)制，確保銜接順暢。（2）規(guī)范大病保險(xiǎn)招投標(biāo)和合同管理。各地要堅(jiān)持公開、公平、公正、誠(chéng)實(shí)信用的原則，建立健全招標(biāo)投標(biāo)機(jī)制，規(guī)范招標(biāo)投標(biāo)程序。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須依法投標(biāo)。招標(biāo)人應(yīng)當(dāng)與中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂保險(xiǎn)合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。合作期限原則上不少于3年。要遵循收支平衡、利潤(rùn)率最低、合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)利潤(rùn)率的原則，建立以保障水平和被保險(xiǎn)人（合作伙伴）滿意度為中心的評(píng)估方法。為便于大病保險(xiǎn)長(zhǎng)期穩(wěn)定運(yùn)行，有效保障被保險(xiǎn)（共同）人的實(shí)際受益水平，可在合同中建立相應(yīng)的超額余額和保單損失動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。各地要不斷完善合同內(nèi)容，探索開發(fā)全?。▍^(qū)、市）統(tǒng)一的合同模板。如果發(fā)生違反合同約定或其他嚴(yán)重?fù)p害被保險(xiǎn)人權(quán)益的情況，合同雙方可以提前終止或終止合作，并依法追究責(zé)任。（3）對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有嚴(yán)格的基本準(zhǔn)入要求。經(jīng)營(yíng)大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，必須符合下列基本條件：符合中國(guó)保監(jiān)會(huì)規(guī)定的經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的必要條件；在中國(guó)境內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，具有良好的市場(chǎng)聲譽(yù)；擁有完善的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力；配備具有醫(yī)學(xué)和其他專業(yè)背景的全職員工；商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總部同意允許分支機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)業(yè)務(wù)，并在業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等方面提供支持；可以實(shí)現(xiàn)重大疾病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的單獨(dú)核算。（4）不斷提高大病保險(xiǎn)管理服務(wù)能力和水平。規(guī)范資金管理，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將承擔(dān)大病保險(xiǎn)取得的保費(fèi)單獨(dú)核算，確保資金安全和償付能力。加強(qiáng)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的對(duì)接，提供“一站式”實(shí)時(shí)結(jié)算服務(wù)，保障公眾便捷及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)授權(quán)，可以基于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合信息系統(tǒng)進(jìn)行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享，完善服務(wù)流程，簡(jiǎn)化報(bào)銷程序。利用全國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，為被保險(xiǎn)人（聯(lián)名）提供跨區(qū)域結(jié)算等服務(wù)。與基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)同推進(jìn)支付方式改革，根據(jù)診療標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)管理，控制風(fēng)險(xiǎn)，降低管理成本，提高服務(wù)效率，加快結(jié)算速度，按照規(guī)定及時(shí)合理向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在辦好大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，提供多樣化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。（1）加強(qiáng)對(duì)承擔(dān)重大疾病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。各相關(guān)部門應(yīng)各負(fù)其責(zé)，通力合作，切實(shí)保護(hù)被保險(xiǎn)人（共同）的權(quán)益。衛(wèi)生、人力資源和社會(huì)保障部門作為新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的主管部門和投標(biāo)人，通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平，維護(hù)參保（合作）人員信息安全，防止信息泄露和濫用，及時(shí)處理違法違規(guī)行為。保險(xiǎn)監(jiān)管部門應(yīng)當(dāng)開展職業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量和日常業(yè)務(wù)監(jiān)管，加強(qiáng)償付能力和市場(chǎng)行為監(jiān)管，加大對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)違法違規(guī)和不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為的查處力度。財(cái)政部門應(yīng)當(dāng)明確使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)的相應(yīng)財(cái)務(wù)支出和核算辦法，加強(qiáng)資金管理。審計(jì)部門嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行審計(jì)。（2）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的控制。各有關(guān)部門和機(jī)構(gòu)要通過多種方式加強(qiáng)監(jiān)督管理，防控不合理的醫(yī)療行為和費(fèi)用，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。衛(wèi)生部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)督。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的作用，與衛(wèi)生、人力資源和社會(huì)保障部門密切合作，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)測(cè)。（3）建立信息公開和社會(huì)多方參與的監(jiān)管體系。與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的情況，以及大病保險(xiǎn)的資金標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率、年度收支情況，將向社會(huì)公開，接受社會(huì)監(jiān)督。（1）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真組織實(shí)施。各地要充分認(rèn)識(shí)開展大病保險(xiǎn)的重要性，精心規(guī)劃部署，先行先試，逐步推進(jìn)。已開展大病險(xiǎn)試點(diǎn)的省份要及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，逐步擴(kuò)大實(shí)施范圍。尚未開展試點(diǎn)的省份可以選擇幾個(gè)市（州）或省份進(jìn)行試點(diǎn)。各地要在實(shí)踐中不斷完善政策。各?。▍^(qū)、市）醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組要將本省制定的實(shí)施方案報(bào)國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部、中國(guó)保監(jiān)會(huì)備案。（2）穩(wěn)步前進(jìn)，注意趨利避害。各地區(qū)要充分考慮大病保險(xiǎn)覆蓋范圍的穩(wěn)定性和可持續(xù)性，有序推進(jìn)，重點(diǎn)探索大病保險(xiǎn)的覆蓋范圍、覆蓋程度、資金管理、招標(biāo)機(jī)制和操作規(guī)范。注重總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)研究解決，加強(qiáng)評(píng)估，每年總結(jié)大病保險(xiǎn)工作進(jìn)展和運(yùn)行情況。各?。▍^(qū)、市）醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)當(dāng)向國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部、中國(guó)保監(jiān)會(huì)、民政部報(bào)送年度報(bào)告。（3）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，加強(qiáng)部門協(xié)作。實(shí)施大病保險(xiǎn)涉及多個(gè)部門和機(jī)構(gòu)聯(lián)系。各地要在醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，建立由發(fā)展改革（醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室）、衛(wèi)生、人力資源和社會(huì)保障、財(cái)政、保監(jiān)會(huì)、民政等部門組成的大病保險(xiǎn)工作協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制。中央有關(guān)部門將加強(qiáng)對(duì)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)和協(xié)調(diào)。衛(wèi)生、人社、財(cái)政、保監(jiān)等部門要落實(shí)各自職責(zé)，細(xì)化配套措施，加強(qiáng)溝通協(xié)作，形成合力。各地醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室要發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和服務(wù)作用，做好跟蹤分析監(jiān)測(cè)評(píng)估工作。（4）注意宣傳，做好輿論引導(dǎo)工作。要加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)政策的宣傳解讀，密切跟蹤分析輿論，增強(qiáng)全社會(huì)保險(xiǎn)責(zé)任意識(shí)，使這一政策深入人心，獲得廣大公眾和社會(huì)各界的理解和支持，為大病保險(xiǎn)的實(shí)施創(chuàng)造良好的社會(huì)環(huán)境。2012年8月，六部委發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，要求各地通過商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承保大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。截至那時(shí)，全國(guó)已有13家保險(xiǎn)公司推出大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。2012年11月29日，福建省政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省發(fā)展改革委、衛(wèi)生廳等部門聯(lián)合制定的《關(guān)于進(jìn)一步做好城鄉(xiāng)居民重大疾病保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見》。從保障內(nèi)容、具體疾病類型和困難群體保障、資金籌集、辦理方式等七個(gè)方面明確，自2013年1月1日起全面推開城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。《實(shí)施意見》明確，大病保險(xiǎn)覆蓋范圍為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。參保（符合條件）人員住院費(fèi)用按現(xiàn)行醫(yī)保政策報(bào)銷時(shí)，個(gè)人年度累計(jì)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)達(dá)到最低支付線的，納入大病醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)際報(bào)銷比例不低于50%。支付比例將根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用的高低進(jìn)行劃分，醫(yī)療費(fèi)用越高，支付比例越高。原則上，包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的最高支付限額不低于20萬元。福建省大病保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一般按現(xiàn)行地方城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的5%安排，不向參保個(gè)人加收大病保險(xiǎn)費(fèi)。有條件的，可以根據(jù)實(shí)際情況提高籌資標(biāo)準(zhǔn)?！秾?shí)施意見》還提出，進(jìn)一步提高對(duì)特定疾病和弱勢(shì)群體的保障水平。對(duì)尿毒癥、兒童白血病等20種特定疾病，按照“基本醫(yī)療保險(xiǎn)+大病保險(xiǎn)+醫(yī)療救助”辦法，民政救助對(duì)象合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際支付比例不低于90%。福建省紅十字會(huì)在收到新農(nóng)合、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)和民政救助的報(bào)銷和補(bǔ)償后，將再次為那些患有嚴(yán)重疾?。ㄈ玑t(yī)療費(fèi)用重、經(jīng)濟(jì)困難甚至無法繼續(xù)治療）的人提供援助。2013年，中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障的重點(diǎn)將向重大疾病轉(zhuǎn)移。包括肺癌癌癥、癌癥在內(nèi)的20種疾病全部納入重大疾病保險(xiǎn)范圍。大病患者住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例不低于70%，最高可達(dá)90%。納入大病保障的20種疾?。簝和籽?、先天性心臟病、終末期腎病、乳腺癌癥、癌癥、嚴(yán)重精神疾病、耐藥結(jié)核病、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、血友病、慢性髓系白血病、唇腭裂、癌癥、食管癌癥、癌癥、I型糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、急性心肌梗死、腦梗死、結(jié)腸癌、直腸癌癥。人力資源和社會(huì)保障部于2013年10月25日上午10時(shí)舉行新聞發(fā)布會(huì)，介紹2013年第三季度人力資源和社保工作進(jìn)展情況。據(jù)人社部新聞發(fā)言人尹成基介紹，人社部正在積極推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)。23個(gè)省份出臺(tái)了重大疾病保險(xiǎn)實(shí)施方案，確定了120個(gè)試點(diǎn)城市。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的參保對(duì)象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。大病保險(xiǎn)實(shí)際上是對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合參保人員的“二次報(bào)銷”。2013年的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)無法滿足廣大城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障需求，這也是城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)勢(shì)在必行的主要原因。國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦下發(fā)通知，加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作，要求已開展大病保險(xiǎn)試點(diǎn)的省份在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大實(shí)施范圍；尚未開展試點(diǎn)的省份應(yīng)在2014年6月底前啟動(dòng)試點(diǎn)工作；重大疾病保險(xiǎn)的資金標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、年度收支情況應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公開，接受社會(huì)監(jiān)督。通過醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，中國(guó)初步建立了覆蓋全民的基本醫(yī)療保障體系。這一制度下城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的主要受益者是未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)未成年人，以及沒有工作或靈活就業(yè)的居民。新型農(nóng)村合作醫(yī)療面向中國(guó)廣大農(nóng)村地區(qū)。也就是說，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)是為一些長(zhǎng)期處于現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)制度之外的相對(duì)弱勢(shì)群體提供的。財(cái)力不足是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合的先天問題，這也導(dǎo)致兩項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋水平較低。與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相比，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合的覆蓋水平相對(duì)較低。然而，這些參保人員面臨著不得不支付數(shù)萬元藥物費(fèi)、數(shù)萬元甚至數(shù)十萬元手術(shù)費(fèi)的現(xiàn)實(shí)。醫(yī)療費(fèi)用昂貴，人們因病致貧或返貧的情況很常見。為進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系，完善多層次醫(yī)療保障體系、提高大病大病覆蓋水平，2012年8月，在國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)下，國(guó)家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、財(cái)政部等六部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見》。各地開展重大疾病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作。人力資源和社會(huì)保障部數(shù)據(jù)顯示，截至2013年12月底，全國(guó)已有25個(gè)省份制定了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施方案，已確定134個(gè)試點(diǎn)城市。總體來看，重大疾病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作取得初步成效。2014年1月初，北京市發(fā)布《城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)辦法》，正式啟動(dòng)大病保險(xiǎn)試點(diǎn)。根據(jù)規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用超過上一年度居民平均收入的，5萬元以內(nèi)按50%申報(bào)，5萬多元以上按60%申報(bào)。與一些試點(diǎn)城市類似，北京的計(jì)劃也采取了“報(bào)銷不封頂”的原則。無論是5萬以下的50%還是5萬以上的60%，二次報(bào)銷的負(fù)擔(dān)仍然很重，參保個(gè)人仍然面臨著因病致貧或返貧的威脅。解決“二次報(bào)銷”后的巨大醫(yī)療負(fù)擔(dān)是城市在試點(diǎn)過程中必須面對(duì)并逐步解決的重要挑戰(zhàn)。參加大病保險(xiǎn)的試點(diǎn)地區(qū)一般采取“免費(fèi)”保險(xiǎn)方式，保險(xiǎn)資金來源于居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌集的資金或往年結(jié)余資金，無需參保個(gè)人額外繳費(fèi)。試點(diǎn)城市必須拓寬融資渠道，提高管理水平，逐步提高大病報(bào)銷比例，最大限度地減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。以浙江省為例，該省在2013年初率先開展試點(diǎn)。2013年，重大疾病保險(xiǎn)試點(diǎn)地區(qū)城鄉(xiāng)居民人均資助水平在17元左右，平均覆蓋率超過10萬元。然而，該省金華地區(qū)將實(shí)行每人2元的大病保險(xiǎn)，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合，總體報(bào)銷比例預(yù)計(jì)將達(dá)到90%。在該省的一些地區(qū)，實(shí)際報(bào)銷比例甚至達(dá)到100%。浙江省不同試點(diǎn)地區(qū)報(bào)銷比例的差異足以表明，資金水平對(duì)保障水平有決定性影響。與政府主導(dǎo)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)模式不同，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)由政府通過招標(biāo)方式向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為第三方負(fù)責(zé)具體運(yùn)營(yíng)。政府購買保險(xiǎn)服務(wù)以改善民生是公共管理模式的有益創(chuàng)新。同時(shí)，有關(guān)部門應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范相關(guān)商業(yè)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入和各種市場(chǎng)行為，確保寶貴的資金有效用于減輕公眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。為貫徹落實(shí)黨的十八屆三中全會(huì)關(guān)于加快推進(jìn)重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度建設(shè)的要求，根據(jù)《國(guó)家發(fā)展改革委等六部門關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民重大疾病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)展改革委〔2012〕2605號(hào)），為加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民重大病保險(xiǎn)工作，特通知如下。加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，有利于完善國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度，筑牢群眾就醫(yī)的網(wǎng)絡(luò)；有利于減輕人民群眾重大醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，防止因病致貧、因病返貧，促進(jìn)社會(huì)公平正義；有利于創(chuàng)新管理和服務(wù)方式，利用商業(yè)保險(xiǎn)的管理和專業(yè)優(yōu)勢(shì)；有利于完善分級(jí)診療服務(wù)體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)水平。各地各部門要充分認(rèn)識(shí)加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的重要性和緊迫性，周密部署、協(xié)調(diào)配合，務(wù)求取得實(shí)效。嚴(yán)格落實(shí)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》要求，2014年全面推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大疾保險(xiǎn)試點(diǎn)工作。已啟動(dòng)試點(diǎn)的省份要切實(shí)開展相關(guān)工作，認(rèn)真組織實(shí)施，及時(shí)研究解決試點(diǎn)中存在的問題，在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上逐步擴(kuò)大實(shí)施范圍；尚未啟動(dòng)試點(diǎn)的省份應(yīng)在2014年6月底前啟動(dòng)試點(diǎn)工作。各地要加強(qiáng)對(duì)推進(jìn)大病保險(xiǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，建立健全由醫(yī)改辦牽頭，發(fā)展改革、財(cái)政、人力資源社會(huì)保障、民政、衛(wèi)生計(jì)生、保險(xiǎn)監(jiān)管等部門參與的協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制。各地醫(yī)改辦要加大統(tǒng)籌協(xié)調(diào)力度，明確工作進(jìn)展，細(xì)化配套措施。尚未制定大病保險(xiǎn)實(shí)施方案的省份，應(yīng)在2014年5月底前下發(fā)相關(guān)文件，報(bào)國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦及相關(guān)主管部門備案。各地應(yīng)采取多種形式宣傳和解讀城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策，讓公眾真正了解這項(xiàng)政策的好處，獲得幫助。加強(qiáng)對(duì)相關(guān)監(jiān)管部門和工作人員的培訓(xùn)，使其了解和掌握本政策的精髓，全面落實(shí)相關(guān)政策要求，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期，為加快推進(jìn)大病保險(xiǎn)工作營(yíng)造良好的社會(huì)氛圍。各地要加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查，做好跟蹤、分析、監(jiān)測(cè)和評(píng)估工作。建立以保障水平和被保險(xiǎn)人滿意度為重點(diǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)綜合評(píng)估方法。國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦將對(duì)各地城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施情況進(jìn)行評(píng)估評(píng)估。各地醫(yī)改辦要會(huì)同有關(guān)部門，加大對(duì)規(guī)范合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用、提高統(tǒng)籌水平、完善籌資機(jī)制等重大問題的研究力度。要及時(shí)完善相關(guān)政策，完善大病保險(xiǎn)制度。各地醫(yī)改辦每年要會(huì)同有關(guān)部門匯總大病保險(xiǎn)工作進(jìn)展和運(yùn)行情況。年度總結(jié)報(bào)告應(yīng)當(dāng)報(bào)送國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦和有關(guān)主管部門。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督，控制不合理的醫(yī)療行為和費(fèi)用。加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，通過日常抽查、建立便捷的投訴受理渠道等多種方式，監(jiān)督其提高服務(wù)質(zhì)量和水平，維護(hù)被保險(xiǎn)人的合法權(quán)益，防止信息泄露和濫用，及時(shí)處理違法違約行為。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)利用全國(guó)聯(lián)網(wǎng)優(yōu)勢(shì)，為參保個(gè)人提供“一站式”實(shí)時(shí)結(jié)算、遠(yuǎn)程結(jié)算等服務(wù)，確保公眾能夠方便及時(shí)地獲得大病保險(xiǎn)賠付。建立大病保險(xiǎn)信息報(bào)送制度，公開大病保險(xiǎn)資金標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、年度收支情況，接受社會(huì)監(jiān)督。各地在推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作中遇到的重大問題，要及時(shí)向國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦和有關(guān)主管部門報(bào)告。截至2014年底，大病醫(yī)療保險(xiǎn)已在27個(gè)省份實(shí)施392個(gè)統(tǒng)籌項(xiàng)目，覆蓋7億人口。2015年7月22日，國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)主持召開國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，決定推進(jìn)隨機(jī)抽查機(jī)制，創(chuàng)新事中事后監(jiān)管，營(yíng)造公平市場(chǎng)環(huán)境；確定全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，更好保障弱勢(shì)群體生命健康。會(huì)議指出，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是中國(guó)特色社會(huì)主義醫(yī)療保障體系的重要組成部分，社會(huì)保障與商業(yè)保險(xiǎn)相結(jié)合是不斷深化醫(yī)改的重大創(chuàng)新。會(huì)議決定，從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合基金中提取一定比例或數(shù)額的資金，作為大病保險(xiǎn)基金。到2015年底，大病保險(xiǎn)將覆蓋所有參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民，并為大病患者需要個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用提供保障。到2015年，支付比例將達(dá)到50%以上，未來將逐步提高，以有效減輕大病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。到2017年，建立比較完善的大病保險(xiǎn)制度。其次，按照收支平衡、利潤(rùn)最低的要求，由政府通過招標(biāo)方式選擇商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)。保費(fèi)單獨(dú)核算，以確保財(cái)務(wù)安全和償