病情評(píng)估大全

關(guān)于病情評(píng)估大全病情評(píng)估定義

患者病情評(píng)估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對(duì)患者的心理、生理、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評(píng)估，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。第2頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天病情評(píng)估的意義

通過對(duì)患者評(píng)估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務(wù)的需求，為制定適宜于患者的診療方案提供依據(jù)和支持第3頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天病情評(píng)估的范圍

患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍包括但不限于：門診評(píng)估、住院時(shí)患者評(píng)估、手術(shù)前評(píng)估(重點(diǎn)范圍、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）、麻醉評(píng)估、危重病人評(píng)估、住院患者再評(píng)估（包括手術(shù)后評(píng)估、轉(zhuǎn)科評(píng)估、出院前評(píng)估等）第4頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）

4.5.1.11.有對(duì)患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)程與程序，至少包括：患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等；2.實(shí)施評(píng)估的醫(yī)務(wù)人員具有法定資質(zhì)；3.有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評(píng)估的相關(guān)培訓(xùn)。第5頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天急危重癥評(píng)分系統(tǒng)概念

危重癥嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)：

根據(jù)疾病的重要癥狀、體征、生理參數(shù)進(jìn)行加權(quán)或賦值從而量化評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度第6頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天評(píng)估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié)

一、門診：綜合評(píng)估，準(zhǔn)確掌握收住院標(biāo)準(zhǔn)同意需收住院拒絕拒絕診療簽字病情綜合評(píng)估

無需收住院門診處方治療第7頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天評(píng)估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié)

二、住院病人：

1、主管醫(yī)師對(duì)新入院病人第一天首次病情評(píng)估（輕重？急緩？）2、首次上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病人進(jìn)行病情評(píng)估，并對(duì)住院醫(yī)師的病情評(píng)估、診療方案進(jìn)行適宜性核準(zhǔn)

3、住院病人病情發(fā)生變化時(shí)、實(shí)施危重癥搶救后

4、轉(zhuǎn)科病人：轉(zhuǎn)科前及轉(zhuǎn)科后第8頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天評(píng)估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié)

二、住院病人：

5、手術(shù)病人麻醉前、麻醉后手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前、術(shù)后病情評(píng)估

6、對(duì)應(yīng)用新的診療技術(shù)的診療效果7、病情的階段小結(jié)

8、出院前的病情評(píng)估，如一般患者正常出院前一天、自動(dòng)出院、出院當(dāng)天

第9頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天評(píng)估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié)

三、急診病人：掌握評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)后處理

搶救？留觀？本科治療（中毒等）？聯(lián)系住院？

第10頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天評(píng)估時(shí)限要求

普通患者：24小時(shí)內(nèi)急診患者：1小時(shí)內(nèi)ICU患者應(yīng)在15分鐘完成,特殊情況除外第11頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天評(píng)估時(shí)限要求

對(duì)于急危重癥患者實(shí)行患者病情評(píng)估，根據(jù)患者病情變化采取定期評(píng)估、隨機(jī)評(píng)估兩種形式，以便于及時(shí)調(diào)整治療方案，以保證患者安全。第12頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天確立評(píng)估病種的原則

常見病？——肺炎多發(fā)病？——腦梗死進(jìn)展快？——腦出血死亡率高？——急性心肌梗死預(yù)后差？——惡性腫瘤第13頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天單病種質(zhì)量指標(biāo)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）

單病種過程質(zhì)量指標(biāo)的選擇： 1、以國(guó)內(nèi)、外權(quán)威的指南為依托，專家具有共識(shí)； 2、選擇具有循證醫(yī)學(xué)結(jié)論——經(jīng)多中心、大樣本論證推薦的1類Ａ、Ｂ級(jí)指標(biāo)為重點(diǎn)的核心質(zhì)量為指標(biāo)； 3、參考國(guó)際上目前在使用的核心質(zhì)量指標(biāo)； 4、邀請(qǐng)本專業(yè)權(quán)威專家結(jié)合中國(guó)國(guó)情進(jìn)行討論，并在醫(yī)院實(shí)地臨床試用與驗(yàn)證。第14頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天單病種質(zhì)量指標(biāo)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）

(一）急性心肌梗死ＡＭＩ危險(xiǎn)評(píng)分：ＳＴＥＭＩ危險(xiǎn)評(píng)分方法或ＮＳＴＥＭＩ危險(xiǎn)評(píng)分方法或ＮＳＴＥＭＩ危險(xiǎn)分層。

TIMI評(píng)分GRACE評(píng)分(二）急性心力衰竭左心室功能評(píng)價(jià)：在病歷記錄中患者入院24小時(shí)內(nèi)、出院前均有左（右）心室功能評(píng)估。包括：Ｘ線胸片與超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)左心室內(nèi)徑和射血分?jǐn)?shù)（ＬＶＥＦ），并說明左（右）心室功能障礙程度。心功能評(píng)估：實(shí)施ＮＹＨＡ心功能分級(jí)或6分鐘步行試驗(yàn)。第15頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天單病種質(zhì)量指標(biāo)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）

（三）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)ＣＡＢＧ"實(shí)施手術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備用藥，以風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分5分以上作為判定疑難復(fù)雜手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。"EuroSCORE、Tu評(píng)分、克里夫蘭評(píng)分和CARE評(píng)分等。其中EuroSCORE是目前使用最為廣泛的多因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型而CARE評(píng)分是適合麻醉醫(yī)師使用的簡(jiǎn)便的單因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型。第16頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天單病種質(zhì)量指標(biāo)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）

（四）社區(qū)獲得性肺炎ＣＡＰ到達(dá)醫(yī)院后首次病情嚴(yán)重程度評(píng)估的時(shí)間與結(jié)果判定是否符合住院標(biāo)準(zhǔn)（重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)或收住ＩＣＵ標(biāo)準(zhǔn)）病情嚴(yán)重程度評(píng)估（嚴(yán)重指數(shù)ＰＳＩ評(píng)分，或ＣＵＲＢ-66評(píng)分）第17頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天單病種質(zhì)量指標(biāo)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）

（五）腦梗死ＳＴＫＳＴＫ到院后接診流程：到院后實(shí)施神經(jīng)功能缺失評(píng)估的時(shí)間與結(jié)果NIHSSNFDSMESSSCNFDCSS第18頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天單病種質(zhì)量指標(biāo)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）

（六）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

實(shí)施手術(shù)前關(guān)節(jié)功能評(píng)估的時(shí)間與結(jié)果髖關(guān)節(jié)Ｈａｒｒｉｓ、膝關(guān)節(jié)ＨＳＳ評(píng)分是被廣泛地用于髖、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)術(shù)前與術(shù)后功能情況。第19頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天危重癥的評(píng)價(jià)系統(tǒng)

疾病特異性評(píng)分方法：Glasgowcoma

scale(GCS)APGAR

TIMI非特異性評(píng)分系統(tǒng):APECHE評(píng)分，SAPSⅡ，SOFA，MODS潛在危重癥評(píng)價(jià)系統(tǒng)：新earlywarningscore,modifiedearlywarningscore第20頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）GCS=睜眼+最佳語言反應(yīng)+活動(dòng)反應(yīng)第21頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天APACHE評(píng)分系統(tǒng)

急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)——APACHEⅡ(acutephysiologyandchronichealthevaluationscoringsystem)是目前臨床上重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)用最廣泛、最具權(quán)威的危重病病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)。它經(jīng)對(duì)入ICU的患者的病情評(píng)定和病死率的預(yù)測(cè)可以客觀地制訂和修正醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃，為提高醫(yī)療質(zhì)量、合理利用醫(yī)療資源以及確定最佳出院時(shí)機(jī)或選擇治療的時(shí)間，提供了客觀、科學(xué)的依據(jù)。既可用于單病種患者的比較，也可用于混合病種。APACHE分值與病死率之間存在明顯的正相關(guān)關(guān)系,即分值越高,病死率也越高。其預(yù)測(cè)病死率的正確率達(dá)86%。第22頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天第23頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天SOFA評(píng)分系統(tǒng)

SOFA主要是描述器官的功能和MODS的發(fā)生、發(fā)展也可評(píng)價(jià)患者的病情，與MODS評(píng)分互為補(bǔ)充第24頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天第25頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天MODS評(píng)分

MODS--multiplesystemorganfailure,1995,Marshall

MODS評(píng)分由6個(gè)臟器系統(tǒng)的評(píng)分組成:每個(gè)臟器系統(tǒng)的分值為0～4分

0分--臟器功能基本正常

4分--顯著的臟器功能失常

MODS評(píng)分的總分為0～24分第26頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天MODS評(píng)分

研究表明：①與ICU病死率有顯著的正相關(guān)關(guān)系評(píng)分>20分時(shí)，病死率達(dá)100％②與存活患者住ICU時(shí)間長(zhǎng)短呈正相關(guān)關(guān)系③各個(gè)變量對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值：神經(jīng)系統(tǒng)變量（GCS）對(duì)預(yù)后影響最大第27頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天第28頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天特定器官功能障礙評(píng)分

心血管疾病評(píng)分呼吸系統(tǒng)疾病評(píng)分消化系統(tǒng)疾病評(píng)分急性腎衰嚴(yán)重度評(píng)分彌散性血管內(nèi)凝血評(píng)分前列腺癌GLEASON評(píng)分Child-pugh肝功能分級(jí)法第29頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天心血管系統(tǒng)疾病評(píng)分

NSTE-ACS危險(xiǎn)分層評(píng)估——TIMI危險(xiǎn)積分

STE-ACS危險(xiǎn)分層評(píng)估——TIMI-STEMI危險(xiǎn)評(píng)分所有類型ACS院內(nèi)危險(xiǎn)分層評(píng)估——GRACE預(yù)測(cè)計(jì)分

AMI患者PCI術(shù)后病死危險(xiǎn)性評(píng)分—CADILLAC危險(xiǎn)評(píng)分心衰存活評(píng)分——HFSS房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分——CHADS2評(píng)分房顫抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估——HAS-BLED評(píng)分急性心肌梗塞的Killip分級(jí)第30頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/14第31頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/14第32頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天房顫血栓危險(xiǎn)度評(píng)分(CHADS2評(píng)分):第33頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天第34頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天呼吸系統(tǒng)疾病評(píng)分

急性肺損傷評(píng)分和急性呼吸窘迫綜合征評(píng)分

臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）

急性肺栓塞評(píng)分肺挫傷簡(jiǎn)易評(píng)分普通胸外科術(shù)后急性呼吸衰竭的危險(xiǎn)度評(píng)分第35頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺炎嚴(yán)重程度評(píng)分

PSI評(píng)分包括年齡、性別、護(hù)理機(jī)構(gòu)人員、腫瘤、肝臟疾病、充血性心力衰竭、腦血管疾病、腎臟疾病、精神狀態(tài)改變、呼吸頻率≥30次／分、收縮壓<90mmHg、體溫<35。C或≥40℃、脈搏≥125次／分、動(dòng)脈血?dú)夥治鯬H<7．35、血尿素氮≥llmmol／L、血鈉<130mmol／L、血糖≥14．0mmol／L、紅細(xì)胞壓積<30％、P02<60mmHg和胸腔積液20個(gè)參數(shù)。年齡加上其余19個(gè)參數(shù)(評(píng)分從10分到30分不等)算出總分(女性患者減去10分)?？偡帧?0、51-70、71-90、91-130和>130分別為I級(jí)、1I級(jí)、111級(jí)、IV級(jí)和V級(jí)。

CURB—65評(píng)分包括意識(shí)改變(Confusion，C)，血尿素氮>7mmol／L(Urea，U)，呼吸頻率>30次／分(Respiratoryrate，R)，血壓(Bloodpressure，B)收縮壓<90mmHg或舒張壓<60mmHg，年齡>65歲。每符合一條為1分，總分從0分到5分。第36頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床肺部感染評(píng)分

CPIS—clinicalpneumoniainfection

score

Pugin等于1991年首次提出

Carlos等于2003年對(duì)其進(jìn)行改良主要用于評(píng)價(jià)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）患者病情及預(yù)后第37頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天第38頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床肺部感染評(píng)分

CPIS評(píng)分越高，病情越重

CPIS≥6分，病死危險(xiǎn)性高

CPIS評(píng)分降低，病情緩解

CPIS評(píng)分升高，病情加重給予充分治療者，CPIS評(píng)分下降第39頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性肺栓塞評(píng)分

Wells評(píng)分

Claudia評(píng)分

Geneava評(píng)分

SYSU評(píng)分第40頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天Wells評(píng)分第41頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天消化系統(tǒng)疾病評(píng)分

危重患者胃腸功能障礙/衰竭定量診斷/評(píng)分急性上消化道出血的Rockall評(píng)分急性重癥胰腺炎的Ranson評(píng)分急性重癥胰腺炎的Glasgow（Imrie）評(píng)分急性重癥胰腺炎器官功能和代謝并發(fā)癥的Binder評(píng)分第42頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性上消化道出血的Rockall評(píng)分

Rockall于1995年提出對(duì)病死率有可重復(fù)性預(yù)測(cè)價(jià)值第43頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天Rockall評(píng)分

第