橋本甲狀腺炎

關(guān)于橋本甲狀腺炎一、疾病定義與概述二、臨床診斷三、治療措施四、中醫(yī)認(rèn)識五、最新進(jìn)展內(nèi)容提要第2頁,共43頁，2024年2月25日，星期天Hashimoto’s?disease:Aprogressivediseaseofthethyroidglandcharacterizedbythepresenceofantibodiesdirectedagainstthethyroidandbyinfiltrationofthethyroidglandbylymphocytes(whitebloodcellsactivatedbytheimmunesystem).HashimotodiseaseisthemostcommoncauseofhypothyroidisminNorthAmericaandEurope.InHashimotodisease,thethyroidglandisusuallyenlarged(goiter)andhasadecreasedabilitytomakethyroidhormones.Hashimotodiseasepredominantlyaffectswomen,anditcanbeinherited.AlsoknownasautoimmunethyroiditisandHashimotothyroiditis.Definition：/script/main/art.asp?articlekey=21007第3頁,共43頁，2024年2月25日，星期天橋本氏甲狀腺炎概述：自身免疫性甲狀腺炎之一日本學(xué)者Hashimoto于1912年首先報道相關(guān)名稱：橋本甲狀腺炎

Hashimoto'sthyroiditis，HT橋本氏病Hashimoto'sdisease,HD

慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎

Chroniclymphocyticthyroiditis

Dr.HakaruHashimoto第4頁,共43頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺炎概述：指甲狀腺組織發(fā)生變性、滲出、壞死、增生等炎性病理改變而導(dǎo)致的一系列臨床病癥第5頁,共43頁，2024年2月25日，星期天橋本甲狀腺炎Hashimotothyroiditis萎縮性甲狀腺炎atrophicthyroiditis無痛性甲狀腺炎painlessthyroiditis產(chǎn)后甲狀腺炎postpartumthyroiditis自身免疫性甲狀腺炎autoimmunethyroiditisAITD自身免疫性甲狀腺炎：第6頁,共43頁，2024年2月25日，星期天橋本甲狀腺炎Hashimotothyroiditis萎縮性甲狀腺炎atrophicthyroiditis慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎chroniclymphocyticthyroiditis無痛性甲狀腺炎painlessthyroiditis產(chǎn)后甲狀腺炎postpartumthyroiditis自身免疫性甲狀腺炎autoimmunethyroiditis

AITD自身免疫性甲狀腺炎：第7頁,共43頁，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)：占甲狀腺疾病的20-25%飲食富碘地區(qū)引發(fā)甲狀腺腫性甲狀腺功能減退的最常見原因引發(fā)兒童非地方性甲狀腺腫的最主要病因多發(fā)于30-50歲中年女性，發(fā)病率，男：女為1:10流行率：0.4-1.5%（中國）發(fā)病率：0.15%（美國）0-0.5%（中國）近30年來發(fā)病率持續(xù)增高TengW,ShanZ,TengX,etal.EffectofiodineintakeonthyroiddiseasesinChina.NEnglJMed.2006,354(26):2783-93.第8頁,共43頁，2024年2月25日，星期天病因與發(fā)病機(jī)制：遺傳因素：目前肯定的遺傳易感基因包括人類白細(xì)胞抗原（HLA)

和細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原-4(CTLA-4)環(huán)境因素：高碘、硒缺乏、感染、應(yīng)用胺碘酮、IFN-α治療,鋰鹽,吸煙等自身免疫因素

TgAb,TPO-Ab,TSB-Ab,Fas，ADCC（抗體依賴性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用）第9頁,共43頁，2024年2月25日，星期天TSH-RTRAbTSHTSAbTSBAbTGIHCGT3,T4TSH受體配體TSBAb橋本甲狀腺炎TSH受體與甲狀腺功能：病理作用生理效應(yīng)第10頁,共43頁，2024年2月25日，星期天NormalthyroidglandTSB-AbEnd-stageHashimotothyroiditis*-->Hypothyroidism*initially:goiterinflammationTSAbGravesdiseasev v vHyperthyroidismNormalthyroidglandTSHAutoimmuneThyroidDisease（AITD）

第11頁,共43頁，2024年2月25日，星期天TPOTPO-Ab+細(xì)胞毒作用NK細(xì)胞ADCCTPO-Ab損傷甲狀腺濾泡第12頁,共43頁，2024年2月25日，星期天[肉眼]甲狀腺彌漫性對稱性腫大，稍呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)較韌，60g～200g左右，被膜輕度增厚，與周圍組織無粘連，切面呈分葉狀，色灰白灰黃。[光鏡]

實質(zhì)組織破壞、萎縮，大量淋巴細(xì)胞及不等量的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤、淋巴濾泡形成、纖維組織增生，有時可出現(xiàn)多核巨細(xì)。病理特征：第13頁,共43頁，2024年2月25日，星期天典型活檢病理特征：ThespecimeninPanelAshowstypicalchangesofHashimoto'sthyroiditis,includinglymphoidfollicleswithgerminalcenters(G),smalllymphocytesandplasmacells(P),thyroidfollicleswithHürthle-cellmetaplasia(H),andminimalcolloidmaterial(C).G:淋巴濾泡生發(fā)中心P:小淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞H:甲狀腺濾泡與何氏細(xì)胞化生C:膠體物質(zhì)PearceEN,FarwellAP,BravermanLE.Thyroiditis.NEnglJMed2003;348:2646-2655.

典型橋本氏甲狀腺炎病變組織樣本(A)第14頁,共43頁，2024年2月25日，星期天Diagnose第15頁,共43頁，2024年2月25日，星期天甲減伴甲狀腺萎縮甲亢表現(xiàn)甲狀腺腫大甲減表現(xiàn)和或和或甲狀腺功能TPoAb，TgAb甲狀腺超聲或ECT臨床診斷HTFNAB確診HT臨床表現(xiàn)典型，抗體升高臨床表現(xiàn)不典型，抗體顯著升高臨床診斷ATFNAB確診AT流程：第16頁,共43頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)：橋本氏病初起沒有獨特的癥狀和體征。本病通常進(jìn)展緩慢，數(shù)年的甲狀腺損傷，才會導(dǎo)致血液中甲狀腺激素水平異常。隨著病情的發(fā)展及激素缺乏的嚴(yán)重程度加深，呈現(xiàn)主要是甲狀腺功能減退的癥狀與體征。甲狀腺功能異常圖（左：甲減/右：甲亢）第17頁,共43頁，2024年2月25日，星期天enlargedthyroidWeightgainfatiguepalenessorpuffinessofthefacejointandmusclepainconstipationinabilitytogetwarmjointandmusclepainhairlossorthinning,brittlehairirregularorheavymenstrualperiodsdepressionslowedheartratedifficultygettingpregnantSymptoms：/a-to-z-guides/hashimotos-thyroiditis-symptoms-causes-treatments第18頁,共43頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺功能：20%甲減，5%甲亢，余可正常自身抗體：Tpo-Ab，TgAb甲狀腺超聲：甲狀腺腫大呈彌漫性病變，回聲減低、不均核素掃描：不作為診斷常規(guī)FNAB（細(xì)針穿刺抽吸活檢）：濾泡細(xì)胞嗜酸性變特征性改變,背景較多淋巴細(xì)胞備注：2012年《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》：凡直徑>1cm

的甲狀腺結(jié)節(jié)，若無特殊，均可考慮FNAB檢查。實驗室及其他檢查：第19頁,共43頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺超聲：橋本氏病患者甲狀腺超聲成像（右葉縱向）第20頁,共43頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺核素掃描：Late-stageHashimotothyroiditisina59-year-oldwomanDistant(left)andclose-up(right)anteriorimagesrevealnonuniformandrelativelylowthyroidactivitycomparedwithbackgroundactivity.第21頁,共43頁，2024年2月25日，星期天asolitarycoldnoduleina34-year-oldwomanwhocom-plainedofapalpableright-sidedneckmassof5monthsduration.Atphysicalexamination,thenodulefeltveryfirm.Thyroidfunctionparameterswereallinthenormalrange,andthe24-hourRAIUwas22%.Photomicrograph(originalmagnification,×150;H-Estain)demonstratesHashimotothyroiditis34歲，女性，主訴右頸部明顯腫塊5個月。體檢觸及堅硬結(jié)節(jié)。甲狀腺功能指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，24小時RAIU為22％。組織活檢示：橋本甲狀腺炎甲狀腺活檢：第22頁,共43頁，2024年2月25日，星期天TreatmentSolutions

第23頁,共43頁，2024年2月25日，星期天治療要點處理繼發(fā)的甲狀腺功能異常和縮小顯著腫大的甲狀腺。無明顯壓迫癥狀,不伴有甲狀腺功能異常者,可隨診觀察。甲減者，采用TH替代治療。對甲狀腺腫大明顯并伴有壓迫癥狀者，采用L-T4制劑治療可減輕甲狀腺腫。一般不宜手術(shù)治療，除非考慮惡性可能或解除壓迫。第24頁,共43頁，2024年2月25日，星期天限碘限制碘攝入量在安全范圍(尿碘100～200μg/L)阻止

甲狀腺自身免疫破壞進(jìn)展隨診觀察(1)甲狀腺功能正常者;(2)合并亞臨床甲減，TSH<10mU/L者甲狀腺激素替代治療(1)合并加減;(2)合并亞臨床加減，TSH≥10mU/L者甲狀腺激素替代治療通常予L-T450～100μg/d,逐步增至200～300μg/d,直至腺體縮小,TSH降至正常,然后調(diào)整至維持量。糖皮質(zhì)激素：甲狀腺迅速增大、伴疼痛有壓迫癥狀時使用。

強(qiáng)的松30mg，qd內(nèi)科治療

第25頁,共43頁，2024年2月25日，星期天合并亞臨床甲減：TSH在兩倍以上需要治療，TSH在兩倍以內(nèi)，評估危險因素老年人孕婦及不孕癥者生長發(fā)育期的兒童應(yīng)接受治療老年或有缺血性心臟病者，更小劑量用起始，增加劑量應(yīng)緩慢每6周復(fù)查甲狀腺功能（妊娠每4周）JAMA

2004Jan14;291(2):228-38.

內(nèi)科治療

第26頁,共43頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺腫大,伴有明顯壓迫癥狀，或甲狀腺重度重大影響工作與生活疼痛嚴(yán)重，藥物治療無效或不能耐受藥物治療的患者并發(fā)甲亢，反復(fù)發(fā)作或并發(fā)重度甲亢高度懷疑惡性病變外科手術(shù)指征第27頁,共43頁，2024年2月25日，星期天病史較長、在彌漫型病變基礎(chǔ)上出現(xiàn)單發(fā)結(jié)節(jié),抑制治療后結(jié)節(jié)不縮小;或在藥物治療過程中出現(xiàn)甲狀腺單結(jié)節(jié)B超或CT檢查證實為單發(fā)實性結(jié)節(jié),核素掃描證實為冷結(jié)節(jié)臨床或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大伴有聲音嘶啞或Horner’s綜合征FNAB提示或懷疑甲狀腺癌積極的外科手術(shù)治療第28頁,共43頁，2024年2月25日，星期天中醫(yī)認(rèn)識第29頁,共43頁，2024年2月25日，星期天病因病機(jī)：感受外邪人生在天地間，正不勝邪，氣血運行不順，郁結(jié)頸前則發(fā)病。情志因素長時間憂思抑郁與惱怒氣結(jié)，又傷脾之運化，凝而成痰壅結(jié)于頸前，氣不行津，則成癭病。久病血行受滯，癭腫加甚，并可隨情志消長，病久甚則損氣傷陽發(fā)現(xiàn)肝郁氣虛脾腎虧虛之象。第30頁,共43頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)典醫(yī)案胡某，女，44歲。1989年9月20日初診，5年前起感神疲力乏，肢軟無力，并在無意中發(fā)現(xiàn)頸前甲狀腺腫大，曾作甲狀腺機(jī)能測定：T3、T4明顯下降，確診為橋本氏甲狀腺炎繼發(fā)甲減。曾服甲狀腺素片，但未見明顯改善?？滔拢喝愿猩衿Ｖ洠蠘菚r下肢沉重酸軟，常瞼垂作盹，平素形寒怯冷，厚衣裹身，納少便溏，經(jīng)少而閉。視之面龐虛浮，鬢稀蒼黃，頸前癭瘤狀似鵝蛋，隨吞咽上下，肌膚千燥。苔少，舌偏紅，脈來濡軟細(xì)遲，心率65次／分。第31頁,共43頁，2024年2月25日，星期天證屬脾腎兩虛，兼有陰虛之兆。治以補(bǔ)益脾腎，兼顧滋養(yǎng)腎陰。處方：

生地10克，山萸肉6克，菟絲子10克，蓯蓉10克，黃精10克，附子10克，肉桂6克，鹿銜草10克，炙黃芪20克，太子參15克，扁豆10克，苡仁10克，鱉甲20克，煅龍牡各20克，浙貝母10克。辨證論治第32頁,共43頁，2024年2月25日，星期天10月25日：藥后精神轉(zhuǎn)振，已能堅持工作，無打盹之情，食欲旺盛，大便漸趨正常。唯近日溫課迎考，上樓又感兩腿沉重，此乃藥后脾隅見振，原法進(jìn)治。原方去太子參、扁豆，加仙靈脾10克，巴戟天10克。

二診第33頁,共43頁，2024年2月25日，星期天12月11日：天已轉(zhuǎn)寒，但無畏寒怯冷之感，身披兩件毛衣即適，精神尚振，經(jīng)事已行，經(jīng)量正常，唯勞累久后微感頭昏，癭瘤縮小，已不明顯。舌苔薄少，脈來濡軟，脈率76次／分。病情已有明顯好轉(zhuǎn)，重用滋養(yǎng)腎陰之劑，復(fù)腎元以善后。化驗：TSH68MU／ml，T398mg／dl，T43.9mg／dl，F(xiàn)T3.1pmol／L，F(xiàn)T421.5pmol／L處方：

熟地10克，山萸肉6克，黃精15克，菟絲子10克，蓯蓉10克，附片6克，肉桂6克，仙靈脾10克，炙黃芪20克，黨參10克，茯苓20克，鱉甲20克，白芍10克，枸杞10克，桑寄生10克，牛膝10克。三診第34頁,共43頁，2024年2月25日，星期天按語

患者系中年婦女，病經(jīng)5年之久，橋本氏甲狀腺炎繼發(fā)甲減之診斷可以成立。中醫(yī)論治：初診一派腎陽虛見證外，尚有納減便溏，顯系脾腎兩虛，且其有膚干，苔少，舌偏紅之象，是為腎陰不足，故用六味合四君化裁，納菟絲子、蓯蓉、黃精滋養(yǎng)腎陰。伍附子、肉桂助陽益氣，佐鱉甲、龍牡、浙貝以消其癭。第35頁,共43頁，2024年2月25日，星期天二診時，脾陽虛證已不復(fù)見，藥已奏效。然“勞則氣耗”，故處方中刪去健脾之劑而增溫腎助陽之品。三診之際，甲減之形寒力怯等陽虛癥狀已不明顯，精神已振，能正常工作，化驗T4、FT4、TSH已趨正常，治已顯效，故重用滋養(yǎng)腎陰之品，以祈復(fù)其甲狀腺萎縮之腺體按語第36頁,共43頁，2024年2月25日，星期天針灸療法——辨證選擇氣舍、水突、太沖、肝俞、合谷、腎俞、脾俞、足三里、關(guān)元、命門、陰陵泉等穴位，溫灸。耳針療法——選甲狀腺、內(nèi)分泌穴，毫針強(qiáng)刺激，留針30分鐘，隔日1次。足浴法——附子30克、干姜、掛枝各15克，吳茱萸10克，水煎后溫?zé)峤?，每?0分鐘，同時按摩涌泉穴。中醫(yī)其他療法：第37頁,共43頁，2024年2月25日，星期天研究進(jìn)展第38頁,共43頁，2024年2月25日，星期天使疾病分類診斷的精確率提高89.41%TPO和Tg抗原特異性CD8+T細(xì)胞CaselliE,ZatelliMC,RizzoR,etal.VirologicandImmunologicEvidenceSupportinganAssociationbetweenHHV-6andHashimoto'sThyroiditis[J].PLoSpathogens,2012,8(10):