呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的護(hù)理

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的護(hù)理ppt課件HAP流行病學(xué)：患病率、病原學(xué)、死亡率發(fā)病機(jī)理目前對某些可修正的危險因素的處理和認(rèn)識；一般預(yù)防、降低口咽部和上消化道定植、經(jīng)口腔與經(jīng)鼻腔插管？體位、保護(hù)胃粘膜策略比較、血糖的控制、危重病人貧血應(yīng)該何時輸血？診斷抗菌藥物治療：經(jīng)驗性初始抗菌治療的建議、藥物和劑量、對局部滴入或霧化吸入抗生素的評價、HAP抗菌治療的療程、聯(lián)合用藥的認(rèn)識、HAP流行病學(xué)病原學(xué)早發(fā)與晚發(fā)HAP肺炎發(fā)生的時間是影響感染病原菌和患者預(yù)后的重要因素人院4d內(nèi)發(fā)生的HAP和VAP，即早發(fā)HAP和VAP，多由對抗菌藥較敏感的細(xì)菌引起，患者預(yù)后較好。入院5d后發(fā)生的HAP和VAP，即晚發(fā)HAP和VAP，多由MDR病原菌引起，患者病死率高。早發(fā)HAP患者如發(fā)病前曾用過抗菌藥，或發(fā)病前90d內(nèi)曾住院，則有較大可能為定植菌或MDR病啄菌感染，其處理與晚發(fā)病例相同。AJRCCM,2005，171.388-416

HAP病原早期中期晚期135101520鏈球菌流感桿菌金葡菌MRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)老年人，HCAP病原學(xué)特點老年性病人代表了一個不同的肺炎群體的病人，尤其是醫(yī)療保健相關(guān)性肺炎104例年齡75以上嚴(yán)重HCAP，29％金葡菌，15％腸道G-，9％肺炎鏈球菌,4％假單胞菌52例70歲以上HCAP,

對72h抗生素治療無反應(yīng)者，用侵入性方法分離病原菌，33％MRSA，24％腸桿菌，14％假單胞菌屬。ElSolh,AJRCCM2001;163:645

ElSolh,AJRCCM2002;166:1038–1043

ActivityofDailyLiving(ADL)評分與老年HAP病原ElSolhAA,

AmJRespirCritCareMed2001;163:645–651.

死亡率HAP可能高達(dá)30to70%,但其中很大部分是死于基礎(chǔ)疾病而非肺炎本身.死亡率增加的因素：菌血癥特別是銅綠假單胞菌、不動桿菌；內(nèi)科病人；無效抗菌素治療。Kollef,M.H.etal.Chest2005;128:3854-3862MeanmortalityratesinpatientswithCAP,HCAP,HAP,andVAP不同類型肺炎發(fā)生率

MarinH.KollefetalCHEST2005;128:3854–3862發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理（ATS)2005HAP感染源來自醫(yī)療設(shè)備、環(huán)境，通常在患者-患者和患者-醫(yī)務(wù)人員中傳播。吸入口咽分泌物或經(jīng)氣管插管套囊周圍滲漏的細(xì)菌是細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道的主要途徑。直接吸入污染氣溶膠中病原體、靜脈置管感染、細(xì)菌從胃腸道移位是少見的致病機(jī)制。氣管插管內(nèi)側(cè)的細(xì)菌形成生物膜，造成遠(yuǎn)端氣道的栓塞，在VAP發(fā)病中起重要作用。胃和鼻竇是一些定植于口咽和氣管的細(xì)菌的潛在貯存地，但它們的重要性尚有爭議。AJRCCM,2005，171.388-416

對某些可修正的危險因素的處理和認(rèn)識1.一般預(yù)防合適的手衛(wèi)生：：醫(yī)護(hù)人員在護(hù)理、檢查重癥感染的患者后手上所帶病原菌的量可達(dá)10~10CFU/cm，員工的教育，習(xí)慣性的用乙醇酒精消毒手，嚴(yán)格實施正確的洗手規(guī)則，可減少醫(yī)院感染20~30％，是控制醫(yī)院感染最簡單,最有效,最方便,最經(jīng)濟(jì)方法護(hù)士-床位現(xiàn)對固定每日更換工作服AJRCCM,2005，171.388-416

2.降低口咽部和上消化道定植經(jīng)?？谇恍l(wèi)生為減少與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)合并癥的危險，腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于靜脈營養(yǎng)，預(yù)防腸粘膜絨毛的萎縮返流，因為后者可以增加細(xì)菌移位的危險。選擇性消化道脫污染Selectivedecontaminationofthedigestivetract(SDD)通氣時間較長的病人避免鼻腔插管AJRCCM,2005，171.388-416

VAP發(fā)病率RR＝0.52(0.24,1.13)經(jīng)口腔 6％（9/51）經(jīng)鼻腔 11％（17/149）經(jīng)口腔與經(jīng)鼻腔插管？3.防止口咽部分泌物吸入

導(dǎo)管氣囊壓力不低于20cmH2O(20~30cmH2O)AJRCCM,2005，171.388-416

半臥位病人應(yīng)該保持半臥位（30°～40°）而不是仰臥位，尤其是接受腸道喂養(yǎng)時。使用超過幽門的鼻飼管如鼻十二指腸、空腸管使用特殊的ETT管，能進(jìn)行聲門下吸引，約56％氣管插管患者的聲門下與氣囊之間的間隙有明顯積液存在，大多在3~15ml左右。仰臥位與半臥位

VAP發(fā)病率仰臥 23％半臥 5％VAP預(yù)防措施：體位Lancet1999;354:1851-58臨床對照研究證明，對機(jī)械通氣患者分別采取仰臥位與半臥位時，VAP發(fā)病率分別是23％和5％?？梢哉J(rèn)為，對接受機(jī)械通氣患者采取半臥位，是減少胃內(nèi)容物返流進(jìn)入下呼吸道的簡單有效方法導(dǎo)管氣囊壓力導(dǎo)管氣囊壓力持續(xù)低于20cmH2O是VAP發(fā)生的獨立危險因素(RR=4.23,95%CI=1.12to15.92)

RelloJ,

AmJRespirCritCareMed1996;154:111–115.聲門下吸引氣管導(dǎo)管（ETTwithCASS）普通氣管導(dǎo)管聲門下吸引氣管導(dǎo)管CASSinthePreventionofVAPVariablesCASS組(n-45)對照組(n=40)pValueVAP12(26.7)19(47.5)0.04MV/(天)3(2–9)7(3–11)0.02住ICU(天)7(3–27)16.5(6.5–39.5)0.01住院(天)16(7.5–47)28(11–62)0.12病死率20(44.4)21(52.5)0.3

MV時間>48h患者的臨床結(jié)果EmilioBouza,CHEST2008;134:938–9464.保護(hù)胃粘膜策略比較盡可能腸內(nèi)營養(yǎng)使用硫糖鋁，胃粘膜保護(hù)劑治療休克和低氧血癥

預(yù)防胃腔細(xì)菌定植：預(yù)防應(yīng)急性潰瘍使用不會導(dǎo)致胃液PH升高的藥物

5。危重病人血糖的控制維持正常？維持高于正常？重癥患者強(qiáng)化胰島素治療結(jié)果

變量傳統(tǒng)組強(qiáng)化組P值監(jiān)護(hù)天數(shù)（中位數(shù)）全部病例330.2＞5天監(jiān)護(hù)者15120.03需＞14天監(jiān)護(hù)的患者123（15.7%)87（11.4%）0.01機(jī)械通氣天數(shù)（中位數(shù)）全部患者220.06＞5天監(jiān)護(hù)者12100.006需＞14天通氣支持者93（11.9%）57(7.5%)0.003血肌苷＞2.596(11.9%)69(9.0)0.04septicemia61(7.8%)32(4.2%)0.003肌電圖證實多發(fā)神經(jīng)病變107/260(51.9%)45/157(28.7%)＜0.001VandenBergheGetal.NEnglJMed2001;345:1359-1367VandenBergheGetal.NEnglJMed2001;345:1359-1367IntensiveInsulinTherapyinCriticallyIllPatients-----Mortalityintensiveinsulintherapy(維持血糖80-110mg/dlconventionaltreatment(血糖＞215mg時用胰島素維持在180-200mg/dl).P=0.005P<0.046。危重病人貧血應(yīng)該何時輸血？HebertPetal.NEnglJMed1999;340:409-417838重癥病人，隨機(jī)分組418例限制性輸血組Hb＜7g/dl時輸RBC保持至7-9g/dl,420例充分輸血組，Hb＜10g/dl即輸血，保持在

10.0to12.0g/.dl總體Survivalinthe30Days較輕癥患者生存率HebertPetal.NEnglJMed1999;340:409-417限制輸血組充分輸血組55歲以下生存率HebertPetal.NEnglJMed1999;340:409-4177.每日間斷停用麻醉鎮(zhèn)靜劑:可以增加拔管成功率，縮短機(jī)械通氣時間，從而減少VAP危險性。有報道：每日喚醒組與持續(xù)鎮(zhèn)靜組患者相比，機(jī)械通氣時間分別是7.3天和4.9天(p=0.004).。8.呼吸機(jī)管道的更換：經(jīng)常更換呼吸機(jī)回路不能預(yù)防VAP，反而增加費(fèi)用。目前認(rèn)為呼吸機(jī)管道以2～7天更換言之次為宜。注意防止冷凝水意外進(jìn)入患者下呼吸道或霧化器。常規(guī)檢查所有呼吸機(jī)管路是否有冷凝水聚集，污染的冷凝水可以經(jīng)收集系統(tǒng)在病房之間傳播,造成耐藥細(xì)菌感染的爆發(fā)流行，因此應(yīng)及時清除呼吸機(jī)管路中的冷凝水并進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幚怼?/p>

科室內(nèi)部建立機(jī)械通氣管理團(tuán)隊，制訂合適的一套VAP預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)方案

該團(tuán)隊的職責(zé)是制訂本科室的一套VAP預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)方案(ventilatorbundle)，明確目標(biāo)，進(jìn)行教育和培訓(xùn)，監(jiān)督審查醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行VAP預(yù)防措施的情況。美國的一項ventilatorbundle包括4項措施：①床頭抬高30~45度,②每日鎮(zhèn)靜劑間斷停用每日評估拔管可能性,③預(yù)防消化性潰瘍和④深靜脈血栓形成，已經(jīng)獲得明顯的效果?？咕幬镏委烝JRCCM,2005，171.388-416

Majorpointsandrecommendationsforinitialantibiotictherapy

根據(jù)有無MDR軍的危險因素選擇初始抗菌素治療，危險因素包括5天以上的住院時間，從護(hù)理院入院,近期的長程抗生素治療。藥物的選擇應(yīng)基于當(dāng)?shù)丶?xì)菌學(xué)、藥價、藥源。healthcare-relatedpneumonia應(yīng)按耐藥菌治療，無論入院時間不恰當(dāng)治療(不敏感)死亡增加和住院時間延長的的主要危險因素。初始治療應(yīng)盡快，延遲給藥增加VAP死亡率AJRCCM,2005，171.388-416

無MDR危險因素早發(fā)HAP可能的病原菌聯(lián)合抗菌治療肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSA抗生素敏感G-腸科桿菌大腸桿菌克雷百腸桿菌屬變形桿菌沙雷菌頭孢曲松或左氧、莫西、環(huán)丙沙星或氨芐西林/舒巴坦或厄它培南AJRCCM,2005，171.388-416

晚發(fā)患者或有MDR危險因素者經(jīng)驗性初始抗菌治療可能的病原菌聯(lián)合抗菌治療前表所列MDR銅綠假單胞肺炎克雷白菌（ESBL+)不動桿菌MRSA軍團(tuán)軍

抗假單胞菌頭孢吡肟，他定?；蚩辜賳伟记嗝赶；蜻呃髁?他做巴坦。

+抗假單胞喹諾酮（左氧，環(huán)丙）?；虬被沁?/p>

+利奈唑胺，或萬古霉素AJRCCM,2005，171.388-416

晚發(fā)或有MDR危險因素成年患者經(jīng)驗性

初始抗菌治療劑量抗生素劑量頭孢吡肟1–2g,q8–12h頭孢他定2g,q8h亞胺培南500mg,q6h,1gq8h美羅培南1g,q8h哌拉西林/他做巴坦4.5g,q6h妥布霉素7mg/kgperd阿米卡星20mg/kgperd左氧氟沙星750mg,d環(huán)丙沙星400mg,q8h萬古霉素

15mg/kg,q12h利奈唑胺600mg,q12hAJRCCM,2005，171.388-416

HAP初始抗生素治療的建議對多重耐藥病原體危險因素包括入院時間＞5天，入住護(hù)理院，近期使用抗生素根據(jù)當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)，成本，藥源等用藥初始治療不當(dāng)（病原體對應(yīng)用的抗生素不敏感）是高死亡率和住院時間的延長的主要危險因素，細(xì)菌耐藥是初始治療不當(dāng)?shù)闹饕驊?yīng)該盡快給與初始抗生素治療，延遲治療增加死亡率重視當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥的流行病學(xué)資料AJRCCM,2005，171.388-416

治療的重要原則：合適的藥物，足夠的劑量合適(藥物敏感)足夠正確的用藥途徑PK/PDAJRCCM,2005，171.388-416

對局部滴入或霧化吸入抗生素的評價

Administrationofantimicrobialsviatherespiratorytractforthetrea