睡眠呼吸在停綜合癥的護理

呼吸睡眠暫停綜合癥患者的護理

鼾病科·劉義萍2021/10/10星期日1【病情簡介】患者，男，47歲，回族，主訴打鼾十年，于2012年6月來我院治療，給予鼻中隔矯正+雙下鼻甲等離子消融術(shù)，術(shù)后鼻腔通氣改善，但因咽腔狹窄，睡眠時仍有憋氣，于11月19日門診以呼吸睡眠暫停綜合癥收住我科。入院后查體：T36.2CP74次/分R19次/分BP130/80mmHg體重為89公斤,身高172cm(體重指數(shù)＝體重（公斤）÷身高（米）的平方，大于２５為超重，大于３０為肥胖。)血氣分析示：PO238mmHgPCO240mmHgCT示：上氣道結(jié)構(gòu)異常。2021/10/10星期日2

2021/10/10星期日32021/10/10星期日4呼吸睡眠暫停綜合癥：又稱睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥是指每晚7小時睡眠過程中呼吸暫停反復(fù)發(fā)作30次以上或者睡眠呼吸暫停低通氣指(AHI)≥5次/小時并伴有嗜睡等臨床癥狀。呼吸暫停是指睡眠過程中口鼻呼吸氣流完全停止10秒以上;低通氣是指睡眠過程中呼吸氣流強度(幅度)較基礎(chǔ)水平降低50%以上，并伴有血氧飽和度較基礎(chǔ)水平下降≥4%。睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)是指每小時睡眠時間內(nèi)呼吸暫停加低通氣的次數(shù)

2021/10/10星期日5呼吸睡眠暫停綜合癥診斷依據(jù)：

1.患者青年男性44歲，體型較胖。

2.患者自述十年前無明顯誘因自覺鼻腔通氣不暢，睡眠中張口呼吸，打鼾明顯，白天嗜睡，記憶力下降。

3.查體：咽腔狹窄，雙扁桃體II度肥大，懸雍垂肥大，軟腭松弛下垂，舌體肥大，舌根后墜，舌體未見新生物，舌根扁桃體I度。2021/10/10星期日62021/10/10星期日72021/10/10星期日8疾病分類（二）

中樞性睡眠呼吸暫停(centralsleepapneasyndrome簡稱CSAS)，即口鼻腔氣流和胸腹呼吸動作同時停止。主要由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的呼吸中樞功能障礙或支配呼吸肌的神經(jīng)或呼吸肌病變,雖然氣道可能無堵塞,但呼吸機不能正常工作導(dǎo)致呼吸停止。2021/10/10星期日9疾病分類（三）混合性睡眠呼吸暫停(mixedsleepapneasyndrome簡稱MSAS)，即上述兩者并存，以中樞性呼吸暫停開始，繼之表現(xiàn)為阻塞性睡眠呼吸暫停。睡眠中潮氣量減小，即呼吸氣流降低超過正常氣流強度的50%以上，伴血氧飽和度下降4%以上稱為呼吸不全或低通氣。2021/10/10星期日10）2021/10/10星期日11發(fā)病原因（一）阻塞性睡眠呼吸暫停發(fā)病原因主要是睡眠時上呼吸道的阻塞或狹窄造成的，因此，從前鼻孔到氣管上口，任何一個部位的狹窄或阻塞，都可能導(dǎo)致呼吸暫停，常見的有下列疾病:鼻部疾病鼻咽部疾病2021/10/10星期日12發(fā)病原因（二）口咽部疾病下咽部疾病口腔科疾病其他疾病2021/10/10星期日13臨床表現(xiàn)（一）

臨床表現(xiàn)主要來自上呼吸道狹窄、阻塞和由此造成的血氧飽和度下降。主要臨床表現(xiàn)有:

打鼾睡眠中打鼾是由于空氣通過口咽部時使軟腭振動引起。打鼾是OSAHS的特征性表現(xiàn)，這種打鼾音量大，十分響亮;鼾聲不規(guī)則，時而間斷，此時為呼吸暫停期。

憋氣憋醒，醒后可發(fā)生心律失常，心慌，胸悶或心前區(qū)不適，盜汗等癥狀。2021/10/10星期日14臨床表現(xiàn)（二）日間極度嗜睡OSAHS患者表現(xiàn)為日間發(fā)生困倦或嗜睡感，患者可立即入睡，而無法控制，有時在開會時入睡，工作時也可入睡，相互交談時入睡，進食時入睡，開車時入睡，甚至騎自行車時可入睡而摔倒。心血管癥狀患者常出現(xiàn)心律失常，高血壓，嚴重者出現(xiàn)右心衰竭。肥胖患者大多食欲好，尤其喜歡油膩食物，加之白天嗜睡及活動量小，因此，70%的患者屬肥胖體型。2021/10/10星期日15臨床表現(xiàn)（三）

睡眠中呼吸暫停發(fā)生異常行為和癥狀患者常常驚醒，甚至突然坐起，有瀕死感。在睡眠中常發(fā)生類似拍擊樣震顫樣四肢運動以及夢游癥等。

2021/10/10星期日16臨床表現(xiàn)（四）夜間遺尿癥頭痛性格變化包括急躁、壓抑、精神錯亂、幻覺、極度敏感、敵視、好動，易發(fā)生行為異常、嫉妒、猜疑、焦慮沮喪、智力和記憶力減退以及性功能障礙等，嚴重者可伴發(fā)心血管系統(tǒng)和其他重要生命器官的疾病表現(xiàn)。2021/10/10星期日17疾病治療(一)

OSAHS的治療除戒煙酒，肥胖者控制飲食、加強鍛煉減肥外，分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療指用無創(chuàng)呼吸機經(jīng)口鼻持續(xù)氣道正壓通氣呼吸(CPAP)。此法是目前治療OSAHS最有效的非手術(shù)治療方法，CPAP猶如一個上氣道的空氣擴張器，可以防止吸氣時軟組織的被動塌陷，并刺激頦舌肌的機械感受器，使氣道張力增加。可單獨作為一種療法，也可和外科手術(shù)配合使用，但一般患者難以長期堅持。2021/10/10星期日18疾病治療(二)各種矯治器睡眠時戴用專用矯治器可以抬高軟腭，牽引舌主動或被動向前，以及下頜前移，達到擴大口咽及下咽部，改善呼吸的目的，是治療鼾癥的主要手段或OSAHS非外科治療的重要輔助手段之一，但對重癥患者無效。吸氧以及各種藥物治療如神經(jīng)呼吸刺激劑等，也是輔助的治療方法之一。

2021/10/10星期日19疾病治療（三）

手術(shù)治療手術(shù)是治療OSAHS的基本方法，手術(shù)治療的目的在于減輕和消除氣道阻塞，防止氣道軟組織塌陷。選擇何種手術(shù)方法要根據(jù)氣道阻塞部位、嚴重程度、是否有病態(tài)肥胖及全身情況來決定。常用的手術(shù)方法有以下幾種：

扁桃體、腺樣體切除術(shù)這類手術(shù)僅用于青春期前有扁桃體、腺樣體增生所致的兒童OSAHS患者。鼻腔手術(shù)由于鼻中隔彎曲、鼻息肉或鼻甲肥大引起鼻氣道阻塞者，可行鼻中隔成形術(shù)，鼻息肉或鼻甲切除，以減輕癥狀。2021/10/10星期日20疾病治療（四）舌成形術(shù)由舌體肥大、巨舌癥、舌根后移、舌根扁桃體增大者，可行舌成形術(shù)。腭垂、腭、咽成形術(shù)(UPPP)

此手術(shù)是切除腭垂過長的軟腭后緣和松弛的咽側(cè)壁黏膜，將咽側(cè)壁黏膜向前拉緊縫合，以達到緩解軟腭和口咽水平氣道阻塞的目的，但不能解除下咽部的氣道阻塞，因此一定要選好適應(yīng)證。

2021/10/10星期日212021/10/10星期日22腭咽成形術(shù)（一）

手術(shù)步驟

患者全麻后沿舌腭弓外側(cè)0．3cm作弧形切口，起自扁桃體下極，向上接近懸雍垂基部，轉(zhuǎn)向?qū)?cè)并向下切開對側(cè)舌腭弓粘膜(圖1)。2021/10/10星期日23腭咽成形術(shù)（一）

手術(shù)步驟粘膜切口位置因病人軟腭長短不同而異，一般用壓舌板將軟腭推向后，軟腭與咽后壁接觸點0.5cm。剝離切除扁桃體(圖2)。2021/10/10星期日24腭咽成形術(shù)（二）

并用剪刀切除擬定切除的軟腭、懸雍垂。切除后，軟腭緣鼻咽側(cè)軟腭粘膜應(yīng)長于口腔側(cè)粘膜在懸雍垂根部，向外剪開咽腭弓，分別將其上瓣與軟腭縫合，下瓣與扁桃體窩肌層或舌腭弓粘膜縫合?？p合時以無張力為好，以免術(shù)后吞咽動作時撕開(圖3)。2021/10/10星期日25腭咽成形術(shù)（二）將軟腭創(chuàng)緣鼻咽側(cè)粘膜向前與口腔側(cè)粘膜用4-0絲線縫合，覆蓋住軟腭創(chuàng)面，剪除多余粘膜(圖4)。如后壁有多余粘膜，在咽后壁作梭形切口切除粘膜，分離粘膜，縫合切口，以增加咽腔寬度(圖5)。2021/10/10星期日26

圖4

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

2021/10/10星期日27護理問題

焦慮.相關(guān)知識缺乏疼痛營養(yǎng)失衡，高于機體需要量語言交流障礙潛在并發(fā)癥2021/10/10星期日28護理措施術(shù)前護理術(shù)后護理潛在并發(fā)癥護理出院指導(dǎo)2021/10/10星期日29術(shù)前護理（一）

指導(dǎo)患者完善術(shù)前檢查血，尿常規(guī)檢查，心電圖，胸片，生化全套，傳染病全套，血氣分析，頭頸部CT掃描，睡眠呼吸監(jiān)測等為手術(shù)做好充分準(zhǔn)備，提供理論依據(jù)。使用呼吸機的護理因患者血氧飽和度低，不能耐受術(shù)中供氧，故術(shù)前使用呼吸機，以提高患者血氧含量，使其能耐受手術(shù)，防止術(shù)中呼吸抑制。指導(dǎo)患者正確佩戴，使用呼吸機，將壓力調(diào)至合適水平，使其盡早適應(yīng)呼吸機治療，提高血氧含量，及早手術(shù)。2021/10/10星期日30術(shù)前護理（二）

心理護理：患者睡眠時伴有極響的打鼾聲，影響同室人休息，因打鼾使家庭生活受到干擾，社會活動也有諸多不便，心理壓力較大。護士應(yīng)根據(jù)病人不同的文化層次，關(guān)心，理解病人，從心理上進行疏導(dǎo)，并進行有關(guān)（OSAHS）的知識宣教，向病人介紹手術(shù)的目的，方法，術(shù)中術(shù)后的配合等，消除病人對手術(shù)的緊張和恐懼心理。以最佳的心理狀態(tài)配合手術(shù)治療。

2021/10/10星期日31術(shù)前護理（二）術(shù)前病情觀察：OSAHS病人由于口咽腔狹窄，病人呼吸道阻力大，導(dǎo)致睡眠時呼吸暫停而缺氧，容易發(fā)生高血壓，冠心病，心肌肥大和心率失常。術(shù)前應(yīng)加強血壓，脈搏，呼吸，心率的監(jiān)護，觀察呼吸暫停的次數(shù)，持續(xù)時間，血氧飽和度等，夜間巡視，尤其于凌晨時要加強巡視，如果患者憋氣時間長，應(yīng)將其推醒，防止頻繁呼吸暫停或猝死。2021/10/10星期日32術(shù)后護理（一）維持呼吸道通暢：①觀察病人呼吸頻率、幅度及節(jié)律的變化，有無氣促、發(fā)紺等缺氧征象，若有異常及時報告醫(yī)師，予以處理;②氧氣吸入;③為減輕咽喉部粘膜水腫，預(yù)防肺部感染，行超聲霧化吸入。維持生命體征平穩(wěn)：全麻術(shù)后24小時實施心電監(jiān)護，每30分鐘測生命體征一次，呼吸和血壓平穩(wěn)后改為1小時測量一次。2021/10/10星期日33術(shù)后護理（二）體位：①病人意識未恢復(fù)時取平臥位，頭偏向一側(cè)，因手術(shù)后咽部反應(yīng)遲鈍，應(yīng)嚴密觀察病情，及時清除咽部分泌物，以免嘔吐物、分泌物吸入而窒息或并發(fā)吸入性肺炎;②血壓平穩(wěn)，意識清醒后采用半坐臥位;鼓勵病人早期下床活動。觀察出血情況：囑病人將口中分泌物吐出，勿咽下，以便于觀察出血量;頸部冷敷4～6小時。鎮(zhèn)痛：常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，以減輕患者咽部不適。2021/10/10星期日34術(shù)后護理（三）

飲食：術(shù)后患者常因咽部疼痛拒絕進食，應(yīng)鼓勵并指導(dǎo)患者進食。麻醉清醒后6小時，創(chuàng)面無明顯活動性滲血可進食冷流質(zhì);24小時進食溫?zé)崃髻|(zhì);48小時后改為半流質(zhì);5～7天可進軟食；2周內(nèi)禁食酸辣、油炸食物，以免刺激創(chuàng)面加重疼痛?？谇蛔o理：術(shù)后保持口腔清潔，避免創(chuàng)口感染是手術(shù)成功的關(guān)鍵，由于術(shù)后患者進食和講話減少，口腔自潔作用減弱，再加上傷口分泌物及食物殘渣等因素，極容易引起感染，給予口腔護理，3次/日，艾力克漱口3次/日。餐后用滅菌生理鹽水漱口，保持口腔清潔。2021/10/10星期日35潛在并發(fā)癥的護理出血、窒息傷口感染2021/10/10星期日36出血、窒息

術(shù)后給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè),口腔內(nèi)有異物及時吐出，不可咽下，（準(zhǔn)備負壓吸引器）保持呼吸道通暢。頸部冷敷4～6小時。2021/10/10星期日37傷口感染禁止用力咳嗽咳痰。遵醫(yī)囑給超聲霧化吸入每日二次?？谇蛔o理每日三次，協(xié)助病人多漱口，保持口腔清潔。2021/10/10星期日38疾病預(yù)后及預(yù)防疾病預(yù)后主要看基礎(chǔ)疾病的性質(zhì)和嚴重程度以及綜合征本身的嚴重程度、有無并發(fā)癥及并發(fā)癥的嚴重程度，當(dāng)然診療的早晚也是影響預(yù)后非常重要的因素。疾病預(yù)防和家屬一起協(xié)助患者減肥。應(yīng)用飲食、運動、心理護理，糾正患者飲食、生活習(xí)慣和行為療法，讓患者自覺控制飲食，