臨床無創(chuàng)通氣

第1頁/共90頁12021/10/10星期日

無創(chuàng)通氣日益被確立為治療呼衰的一個重要方法。無創(chuàng)通氣需要的技能容易學(xué)習(xí)，需要的設(shè)備相對廉價，實(shí)施起來也比較簡單，比有創(chuàng)通氣更安全、更方便、更舒適以及費(fèi)用更低，應(yīng)用也越來越普遍。

第2頁/共90頁22021/10/10星期日無創(chuàng)通氣已經(jīng)被證明是治療急性高碳酸血癥呼衰的有效方法，尤其是對慢性阻塞性肺病。所有可能收入這類病人的醫(yī)院都應(yīng)該具有每天24小時可用的NIV設(shè)施。[A]在有創(chuàng)通氣明顯更合適時NIV不應(yīng)該取代氣管插管和有創(chuàng)通氣。[B]英國胸科學(xué)會無創(chuàng)通氣指南2002年該指南2008年正在進(jìn)行全面修訂第3頁/共90頁32021/10/10星期日無創(chuàng)機(jī)械通氣及有創(chuàng)機(jī)械通氣的定義無創(chuàng)機(jī)械通氣一般指經(jīng)鼻罩或口鼻罩的通氣方法，當(dāng)然也有一些其他通氣方式如負(fù)壓通氣，接口器通氣等有創(chuàng)機(jī)械通氣是指經(jīng)氣管插管（鼻或口）及氣管切開的通氣方法本質(zhì)的說，無創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣就通氣而言無實(shí)質(zhì)性的區(qū)別，僅是呼吸機(jī)和病人的連接方式不同而已，都遵循基本的機(jī)械通氣原理

第4頁/共90頁42021/10/10星期日第5頁/共90頁52021/10/10星期日經(jīng)口插管氣管切開插管第6頁/共90頁62021/10/10星期日氣管插管第7頁/共90頁72021/10/10星期日鐵肺第8頁/共90頁82021/10/10星期日胸甲第9頁/共90頁92021/10/10星期日無創(chuàng)通氣的優(yōu)勢避免有創(chuàng)通氣的各種損傷及并發(fā)癥病情早、中期使用可以打斷病情進(jìn)展，有效改善愈后病人舒適性好使用靈活方便，可間隙使用保留了呼吸道的防衛(wèi)機(jī)制，允許病人飲食、說話和咳嗽醫(yī)療費(fèi)用降低可進(jìn)入家庭長期使用第10頁/共90頁102021/10/10星期日無創(chuàng)通氣的局限呼吸監(jiān)測功能不全通氣模式少通常不能提供精確的給氧濃度管路開放，需漏氣補(bǔ)償?shù)?1頁/共90頁112021/10/10星期日無創(chuàng)通氣的應(yīng)用時機(jī)

無創(chuàng)通氣主要適用于病人意識清醒的輕中度呼衰。原則上，應(yīng)用越早越好，甚至在病人并沒有達(dá)到呼衰診斷標(biāo)準(zhǔn)前。第12頁/共90頁122021/10/10星期日無創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥慢性阻塞性肺病肺水腫輔助脫離有創(chuàng)機(jī)械通氣胸壁畸形/神經(jīng)肌肉疾?。盒乩?、脊柱側(cè)后凸、結(jié)核引起的胸部病變、胸廓成形術(shù)、脊髓灰質(zhì)炎后綜合征、高位脊髓損傷、慢性進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良、多發(fā)性硬化、雙側(cè)膈肌麻痹、迪謝內(nèi)肌營養(yǎng)不良、肌萎縮性側(cè)索硬化癥、格林巴利綜合征以及重癥肌無力等急性呼吸窘迫綜合征哮喘肺炎肺囊性纖維化和支氣管擴(kuò)張失代償睡眠呼吸暫停綜合征肥胖低通氣綜合征中樞性低通氣其它疾病第13頁/共90頁132021/10/10星期日有創(chuàng)和無創(chuàng)通氣共有的禁忌癥大咯血?dú)庑亍⒖v隔氣腫肺大泡嚴(yán)重低血壓腦缺血多發(fā)性肋骨骨折，通氣前應(yīng)適當(dāng)固定

第14頁/共90頁142021/10/10星期日無創(chuàng)通氣相關(guān)禁忌癥腦脊液漏、顱腦外傷致顱內(nèi)積氣：無創(chuàng)通氣會加重顱內(nèi)積氣

吸氣壓力大于30cmH2O

：吸氣壓力大于30cmH2O，極易把氣體直接壓入胃腸道危及病人，另外，壓力太高病人也不能耐受

面部創(chuàng)傷/燒傷

近期做過面部、上氣道、上腹部胃腸道手術(shù)*

氣道固定性阻塞

不能保護(hù)上氣道（喪失咳嗽和吞咽功能）*

威脅生命的嚴(yán)重低氧*

血流動力學(xué)不穩(wěn)定（低血壓休克、未控制的心肌缺血或心律失常）*

第15頁/共90頁152021/10/10星期日

同時存在多種嚴(yán)重疾病*

意識受損（二氧化碳潴留引起的除外）*

意識模糊/煩躁不安*嘔吐

腸梗阻*

大量呼吸道分泌物*

胸片提示肺實(shí)變*

未經(jīng)引流的氣胸*

*如果無創(chuàng)通氣是最后的治療手段，盡管存在這些禁忌癥，也可以使用無創(chuàng)通氣

第16頁/共90頁162021/10/10星期日

以上絕大部分禁忌癥都是對照實(shí)驗的排除標(biāo)準(zhǔn)，更正確地說法是，與其說是無創(chuàng)通氣的禁忌癥還不如說在上述情況下無創(chuàng)通氣療效沒有得到證實(shí)。無創(chuàng)通氣禁忌與否必須依據(jù)病人自身的具體情況而定。禁忌癥只是相對的，如果病人需要，則仍然可進(jìn)行無創(chuàng)通氣。例如，肺大泡是禁忌癥，但確實(shí)需要應(yīng)用機(jī)械通氣，則應(yīng)該控制壓力大小密切觀察病人情況，壓力應(yīng)較小以免因壓力過大造成肺大泡的破裂。第17頁/共90頁172021/10/10星期日第18頁/共90頁182021/10/10星期日口鼻罩（全面罩）鼻罩第19頁/共90頁192021/10/10星期日頭帶和鼻罩外接排氣閥下頜托帶第20頁/共90頁202021/10/10星期日第21頁/共90頁212021/10/10星期日第22頁/共90頁222021/10/10星期日通氣模式CPAP模式（ContinuousPositiveAirwayPressure

，CPAP）S模式（SpontaneousTriggered

，S）T模式

（TimedSafetyFrequency

，T）ST模式

第23頁/共90頁232021/10/10星期日CPAP模式CPAP是ContinuousPositiveAirwayPressure的首字母縮寫，中文意思是持續(xù)氣道正壓。CPAP是指在吸氣和呼氣期都施以某一恒定的壓力。呼氣末正壓是指在呼氣期維持高于大氣壓的一定壓力。CPAP和呼氣末正壓（PositiveEnd-ExpiratoryPressure，PEEP）具有相同的生理效應(yīng)，因此兩個詞常常互換使用。嚴(yán)格地說，CPAP本身并不是一種通氣模式，因為它并沒有形成一定的吸呼壓力差，所以也就不具備輔助通氣的能力。CPAP和PEEP具有多種生理效應(yīng)，臨床上常利用它們用于不同的治療目的。

第24頁/共90頁242021/10/10星期日CPAP和PEEP的生理效應(yīng)

增加功能殘氣量，適當(dāng)?shù)墓δ軞垰饬坑欣诟纳品蔚捻槕?yīng)性進(jìn)而改善通氣，降低呼吸功，促進(jìn)氧合。擴(kuò)張氣道和肺泡，降低氣道阻力。維持小氣道和肺泡的開放狀態(tài)，防止肺泡周期性陷閉和肺不張；使陷閉的小氣道和肺泡重新開放，使肺有效交換容積和呼吸膜面積增加，改善通氣血流比值以及改善彌散功能，促進(jìn)氧合。對肺泡內(nèi)外水分分布產(chǎn)生影響，使肺泡內(nèi)水分向肺泡外轉(zhuǎn)移，改善肺水腫。對抗內(nèi)源性PEEP（intrinsicPEEP,PEEPi）第25頁/共90頁252021/10/10星期日S模式PSV（壓力支持通氣）加PEEP（呼氣末正壓）就是S模式，是無創(chuàng)通氣最主要的模式PSV時呼吸機(jī)只提供一定的壓力支持，病人自已完全控制呼吸頻率、吸呼比以及呼吸的深度，呼吸機(jī)僅僅是配合病人，也就是病人完全控制呼吸機(jī)S模式時，總潮氣量等于呼吸機(jī)提供的潮氣量和呼吸機(jī)提供的潮氣量之和。如果呼吸機(jī)提供的潮氣量不足，病人自主呼吸可以增強(qiáng)以保證總潮氣量；如果呼吸機(jī)提供的潮氣量過大，則病人自主呼吸可以相應(yīng)減弱以保證總潮氣量不變。這是一種相當(dāng)安全的模式病人無自主呼吸或自主呼吸很弱不能觸發(fā)呼吸機(jī)時，S模式就不能工作，病人就有窒息的危險S模式是無創(chuàng)通氣最主要的模式，但不是最常用的第26頁/共90頁262021/10/10星期日T模式PCV（壓力控制通氣）加PEEP就是T模式，無創(chuàng)通氣時使用較少PCV時呼吸機(jī)完全控制病人的呼吸，呼吸機(jī)按照設(shè)定的壓力、通氣頻率以及吸呼比給病人提供強(qiáng)制通氣，所有潮氣量都由呼吸機(jī)提供，用于病人無自主呼吸或自主呼吸很弱時第27頁/共90頁272021/10/10星期日ST模式PSV+PCV+PEEP就是ST模式，是無創(chuàng)通氣時最常用的模式ST模式時，如果病人自主呼吸強(qiáng)則呼吸機(jī)以S模式工作；如果病人呼吸停止或呼吸頻率低于呼吸機(jī)設(shè)定的呼吸頻率則轉(zhuǎn)為T模式呼吸機(jī)完全控制病人呼吸。一旦病人呼吸恢復(fù)則自動轉(zhuǎn)回S模式第28頁/共90頁282021/10/10星期日ST模式需注意的問題ST模式時呼吸機(jī)的設(shè)定是按照S模式，其主要工作模式也是S模式。總潮氣量由病人自主呼吸潮氣量和呼吸機(jī)潮氣量構(gòu)成，一旦病人呼吸停止或微弱則病人自主呼吸潮氣量消失，僅有呼吸機(jī)潮氣量，總潮氣量不足。此時就應(yīng)該及時轉(zhuǎn)為T模式重新設(shè)定呼吸機(jī)參數(shù)。ST模式時的T模式僅僅在病人呼吸停止或微弱時提供一定的后備通氣以避免病人立即發(fā)生嚴(yán)重窒息第29頁/共90頁292021/10/10星期日ST模式需注意的問題ST模式時T模式的頻率不能設(shè)得太高，一般設(shè)為10-12次/分。如果設(shè)得太高（比如18次），隨著病人呼吸困難的緩解呼吸頻率變慢（比如14次/分）低于設(shè)定的頻率，此時就會自動轉(zhuǎn)為T模式變?yōu)榭刂仆猓@樣就會出現(xiàn)人機(jī)對抗，病人會很難受可能使無創(chuàng)通氣治療失敗。一旦發(fā)生這種情況應(yīng)該及時檢查，把呼吸機(jī)設(shè)定頻率降低第30頁/共90頁302021/10/10星期日無創(chuàng)通氣的人機(jī)連接界面人機(jī)連接界面的好壞與否直接和病人是否舒適相關(guān)，而病人舒適與否直接決定著病人是否接受無創(chuàng)通氣。大致可以歸為四類：鼻罩（NasalMask）、口鼻罩（全面罩）（FacialorFullFaceMask）、鼻枕（NasalPillow）和接口器（Mouthpiece）。界面應(yīng)該質(zhì)地柔軟，密閉性好，無致敏性。臨床上最常用的是鼻罩和口鼻罩。第31頁/共90頁312021/10/10星期日第32頁/共90頁322021/10/10星期日鼻罩和全面罩的比較

鼻罩一般更舒適，同時還保留了病人咳嗽，與人交流以及飲食的能力，所以很多病人都喜歡使用。但無牙病人或張口呼吸的病人，因存在大量經(jīng)口漏氣影響療效且病人也不舒適，所以此時鼻罩就不適合。全面罩不允許病人咳嗽、與人交流以及飲食，通常不太舒適，部分病人會有幽閉恐怖感，理論上說，當(dāng)病人嘔吐時也存在誤吸的風(fēng)險，但實(shí)際發(fā)生的可能性比較小。全面罩允許病人張口呼吸，因此存在經(jīng)口漏氣時全面罩尤其適合。如果病人用慣了全面罩，他并不會覺得不如鼻罩舒適。第33頁/共90頁332021/10/10星期日面罩的選擇

鼻罩和全面罩都可以成功地用于治療急慢性呼衰。往往根據(jù)病情和醫(yī)師的個人喜好做出選擇。急救時，因病人都存在張口呼吸，最好選擇全面罩，在24小時后隨病人病情的改善可以改用鼻罩。無牙和張口呼吸的病人最好使用全面罩。選擇了面罩后，再根據(jù)病人選擇適合的大小型號。無論是鼻罩還是全面罩都應(yīng)該質(zhì)地柔軟，密閉性好，無致敏性。第34頁/共90頁342021/10/10星期日臨床面罩的配備

應(yīng)該配備一系列不同大小和型號的鼻罩和全面罩以滿足不同的臨床需求。面罩最好統(tǒng)一管理，放置在專門的袋內(nèi)或容器內(nèi)以便取用方便，避免臨時找不到合適面罩的困境耽誤病人救治。目前，面罩都比較貴，要準(zhǔn)備各種大小和型號的界面花費(fèi)比較高，這對科室來說可能不現(xiàn)實(shí)，但至少應(yīng)該配備常用大小的鼻罩和全面罩。第35頁/共90頁352021/10/10星期日面罩的佩戴面罩佩戴不宜太緊也不宜太松，以不漏氣為準(zhǔn)，一般固定界面的頭帶松緊以可容納一、二手指為宜。太緊可能壓迫病人引起不適，如果拉得太緊引起變形，反而可能漏氣；太松則會漏氣。如果仍然存在少量漏氣，應(yīng)注意千萬不能讓漏氣吹病人的眼睛。第36頁/共90頁362021/10/10星期日鼻罩和全面罩的附屬結(jié)構(gòu)

排氣閥或排氣孔：BiPAP呼吸機(jī)多采用被動排氣閥或排氣孔以排出病人呼出的廢氣。所謂被動排氣閥或排氣孔實(shí)際上就是排氣裂隙或孔。界面本身可以自帶排氣閥或排氣孔，這些排氣閥或排氣孔就是界面上的排氣裂隙或孔；如界面沒有排氣閥或排氣孔，則需要使用外接排氣閥或排氣孔。排氣閥或排氣孔是病人呼出廢氣的排出通道，千萬不能堵塞，否則會造成重復(fù)呼吸，甚至窒息。使用無創(chuàng)通氣前，一定要認(rèn)真檢查有無排氣閥或排氣孔，排氣閥或排氣孔是否通暢。

氧氣接口：氧氣接口用于無創(chuàng)通氣時接入氧氣。界面上最好具備氧氣接口，通常有一個或兩個氧氣接口，不用時有塞子塞住。如果界面不具備氧氣接口，則需要使用外接氧氣接口。氧氣接口必要時可以當(dāng)作排氣閥使用。

第37頁/共90頁372021/10/10星期日鼻罩和全面罩的附屬結(jié)構(gòu)

固定頭帶：界面需要頭帶固定，一般都隨界面配備。

下頜托帶：下頜托帶起強(qiáng)制病人閉口呼吸的作用。使用鼻罩時，病人如果張口呼吸，可以考慮使用下頜托帶。

第38頁/共90頁382021/10/10星期日頭帶和鼻罩外接排氣閥下頜托帶第39頁/共90頁392021/10/10星期日無創(chuàng)通氣的施行地點(diǎn)

無創(chuàng)通氣可以在許多科室應(yīng)用。許多隨機(jī)對照實(shí)驗是在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）進(jìn)行的。無創(chuàng)通氣通常在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、呼吸科病房、干部科、急診科以及普通病房施行。也就是說無創(chuàng)通氣可在病人就診的任何地方施行。第40頁/共90頁402021/10/10星期日無創(chuàng)通氣的施行人員

醫(yī)生和護(hù)士都可以施行無創(chuàng)通氣?？剖依镏辽賾?yīng)該有一位非常熟悉無創(chuàng)通氣技能和具有實(shí)際使用經(jīng)驗，能夠處理各種臨床無創(chuàng)通氣相關(guān)問題，了解無創(chuàng)呼吸機(jī)性能和各個不同部件功能的醫(yī)生。他指導(dǎo)無創(chuàng)通氣的實(shí)施。所有施行無創(chuàng)通氣的人員都必須接受相關(guān)培訓(xùn)并盡可能地積累實(shí)際經(jīng)驗。施行無創(chuàng)通氣的人員的經(jīng)驗和技能直接關(guān)系到無創(chuàng)通氣的成敗。

第41頁/共90頁412021/10/10星期日無創(chuàng)通氣的應(yīng)用時機(jī)

無創(chuàng)通氣主要適用于病人意識清醒的輕中度呼衰。原則上，應(yīng)用越早越好，甚至在病人并沒有達(dá)到呼衰診斷標(biāo)準(zhǔn)前。如果預(yù)計病人會發(fā)生呼衰，也可以提前應(yīng)用以防止呼衰的發(fā)生。早期應(yīng)用可能打斷病情的進(jìn)展，防止發(fā)生嚴(yán)重的呼衰。如果已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重呼衰，最好考慮施行有創(chuàng)通氣。第42頁/共90頁422021/10/10星期日無創(chuàng)通氣成功相關(guān)的因素

正確地實(shí)施無創(chuàng)通氣以及適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測對無創(chuàng)通氣獲得成功至關(guān)重要。無創(chuàng)通氣成功的關(guān)鍵因素有認(rèn)真的病人選擇、及時地給與無創(chuàng)通氣治療、舒適密閉良好的界面、病人宣教和鼓勵、認(rèn)真監(jiān)測以及熟練和有進(jìn)取心的醫(yī)務(wù)人員。第43頁/共90頁432021/10/10星期日上機(jī)前的準(zhǔn)備工作

病人的選擇：清醒合作的病人對無創(chuàng)通氣成功與否十分關(guān)鍵。但因二氧化碳潴留而意識不清的COPD病人卻例外。這類病人只要給與適當(dāng)?shù)臒o創(chuàng)通氣輔助，往往在15-30分鐘內(nèi)就病人就會清醒。具體選擇標(biāo)準(zhǔn)請參看無創(chuàng)通氣禁忌癥部分。界面的選擇：界面應(yīng)該柔軟，密閉性好，無致敏性，材料最好是硅酮的。至于選擇鼻罩還是全面罩則根據(jù)具體情況以及醫(yī)生的個人喜好。如何選擇界面，請參看無創(chuàng)通氣使用的人機(jī)連接界面部分。第44頁/共90頁442021/10/10星期日上機(jī)前的準(zhǔn)備工作

呼吸機(jī)的選擇和使用前檢查：至于是使用單純S模式的呼吸機(jī)還是具備ST模式的呼吸機(jī)，那要看現(xiàn)有呼吸機(jī)屬于那一種，最好使用具備ST模式的呼吸機(jī)。應(yīng)該非常熟悉呼吸機(jī)的操作以及各部件的功能用途。了解可能出現(xiàn)的故障以及解決辦法。使用前應(yīng)該認(rèn)真檢查看呼吸機(jī)工作是否完全正常。在每次使用呼吸機(jī)前都應(yīng)該嚴(yán)格認(rèn)真地檢查各項參數(shù)設(shè)定。第45頁/共90頁452021/10/10星期日上機(jī)前的準(zhǔn)備工作

對病人的必要解釋和鼓勵：無創(chuàng)通氣的實(shí)施人員應(yīng)該表現(xiàn)得對成功很有信心和把握，給病人一種放心感。應(yīng)該向病人解釋無創(chuàng)通氣可能帶給他的益處，為什么需要給與無創(chuàng)通氣治療，簡單介紹無創(chuàng)通氣的方式，初次使用會有什么感受，可能會有一些不適，但經(jīng)過一段時間的適應(yīng)，這些不適就會消失或克服。應(yīng)該積極鼓勵病人接受無創(chuàng)通氣，鼓勵病人把不適合和擔(dān)心及時說出來。病人能夠接受無創(chuàng)通氣則意味著治療可能會成功。在情況緊急時，則不可能有時間做充分的解釋，此時應(yīng)該果斷地根據(jù)病情施行有效通氣。第46頁/共90頁462021/10/10星期日無創(chuàng)通氣的施行方案

1、病人床頭抬高30°以上或讓病人坐在床上。這樣做是為了便于操作或防止病人誤吸。2、向病人解釋無創(chuàng)通氣的方法。3、選擇類型和大小合適的界面并向病人解釋佩戴的方法。第47頁/共90頁472021/10/10星期日無創(chuàng)通氣的施行方案4、初始呼吸機(jī)設(shè)定：模式選擇ST模式，安全頻率10-12次/分，EPAP（呼氣壓，也就是PEEP）5-7cmH2O，IPAP（吸氣壓）8-12cmH2O，吸呼比根據(jù)具體疾病而定，COPD為1:2.5或3。如果觸發(fā)靈敏度可調(diào)，則選擇最大靈敏度或比較靈敏。5、把界面和呼吸機(jī)相連。第48頁/共90頁482021/10/10星期日無創(chuàng)通氣的施行方案6、把界面輕柔地壓在病人鼻部或口鼻部，最好讓病人自己用手固定，給病人以掌控感以緩解病人的緊張情緒。7、開機(jī)讓病人適應(yīng)幾分鐘以便病人呼吸和呼吸機(jī)同步，期間給病人一些必要的解釋。8、戴頭帶固定界面：頭帶應(yīng)該不松不緊（可插入一或兩個手指）以不漏氣為宜。第49頁/共90頁492021/10/10星期日無創(chuàng)通氣的施行方案9、至少頭30-60分鐘內(nèi)應(yīng)該在床旁密切觀察病人，了解病人有否不適，是否存在大量漏氣，及時處理發(fā)生的問題，根據(jù)病人情況重新調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。10、按需吸氧以保持氧飽和度大于90%。11、煩躁病人可考慮輕度鎮(zhèn)靜。12、教會病人如何摘掉面罩以及如何呼喚幫助。13、1-2小時后復(fù)查血?dú)饧爸匦逻M(jìn)行臨床評估。14、如果有必要，重新調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)和吸氧濃度。第50頁/共90頁502021/10/10星期日如何判斷潮氣量是否合適？

血?dú)夥治鍪桥袛喑睔饬亢线m與否的最可靠方法。根據(jù)動脈CO2分壓判斷潮氣量（或通氣量）是否合適，CO2分壓正常則通氣正常，CO2分壓高則存在通氣不足，CO2分壓低則通氣過度。如果不能反復(fù)進(jìn)行血?dú)夥治觯ㄟ^觀察臨床癥狀，也可初步判斷通氣是否合適。如病人呼吸困難緩解，三凹征消失，呼吸平穩(wěn)有力，口唇肢端氣色紅潤，情緒安定，呼吸頻率變慢，則通氣基本合適。

第51頁/共90頁512021/10/10星期日EPAP(PEEP)

常用PEEP是4-5cmH2O，具體PEEP值根據(jù)疾病不同以及用途不同可不同第52頁/共90頁522021/10/10星期日模式選擇

一般選擇ST模式即可，但應(yīng)注意ST模式時壓力差設(shè)定是按照S模式設(shè)定的，總潮氣量等于病人自主呼吸潮氣量和呼吸機(jī)提供的潮氣量之和，ST模式中的T模式僅僅是提供安全背景通氣以便萬一病人呼吸停止時仍然有一定的輔助通氣防止病人發(fā)生危及生命的窒息，此時應(yīng)該及時轉(zhuǎn)為單純的T模式重新設(shè)定壓力差和控制通氣頻率完全由呼吸機(jī)提供全部通氣量或者考慮轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。ST模式時控制頻率不能設(shè)得太高，以10-12次/分為宜。如果設(shè)得太高超過了病人正常時的呼吸頻率，在病人病情緩解呼吸頻率降到正常時就會出現(xiàn)人機(jī)對抗。也可根據(jù)需要選擇S模式或T模式。第53頁/共90頁532021/10/10星期日呼吸頻率和呼吸比

僅在T模式或ST模式時需調(diào)節(jié)。阻塞性疾病，呼吸頻率宜慢，呼吸比應(yīng)調(diào)為1:2.5或稍長，以使呼氣充分，如，COPD、哮喘。而限制性疾病，呼吸頻率宜稍快，吸呼比1:1.5為宜，但呼吸頻率也不宜超30次/分。第54頁/共90頁542021/10/10星期日低氧血癥的糾正

無創(chuàng)通氣只要提供足夠的潮氣量就可以糾正單純通氣障礙引起的二氧化碳潴留和低氧血癥，并不需要額外吸氧。但往往通氣功能障礙同時伴有換氣功能障礙，此時就需要吸氧以糾正低氧血癥（改善氧合）。如果機(jī)械通氣時在呼吸空氣的情況下二氧化碳分壓正常（通氣正常）而氧分壓低，則說明存在換氣功能障礙，此時必須給氧以糾正低氧血癥，若進(jìn)一步增加通氣量對糾正低氧血癥無太大益處反而會引起呼吸性堿中毒。第55頁/共90頁552021/10/10星期日低氧血癥的糾正吸氧特別是高濃度吸氧可以鑒別通氣血流比值失調(diào)造成的功能性分流和真性分流，如果血氧分壓增高則是功能性分流，如果血氧分壓不改善則是真性分流。如果存在大量真性分流，病人病情就十分危重了。此時，給氧已經(jīng)不能起太大作用了，應(yīng)該同時采取其它措施，如使用PEEP。在無創(chuàng)通氣已經(jīng)解決了通氣障礙的情況（二氧化碳分壓正常）下仍然存在低氧血癥（存在換氣功能障礙），可以采取下述兩種方法糾正低氧血癥。第56頁/共90頁562021/10/10星期日低氧血癥的糾正吸氧或提高吸氧濃度：BIPAP呼吸機(jī)通常不帶空氧混合器不能提供精確控制的高濃度氧。一般氧濃度不會超過40%，最大氧流量最好不要超過8L/M。超過8L/M意義不大。如果吸氧或提高吸氧濃度不能糾正低氧血癥，就應(yīng)該考慮使用PEEP。使用PEEP

第57頁/共90頁572021/10/10星期日如何使用PEEP？

一般從5-7cmH2O開始，如果氧合不改善，則每隔10鐘左右每次增加2-3cmH2O。一般不超過15cmH2O。目標(biāo)是達(dá)到充分氧合（PaO2大于60mmHg），同時又要防止出現(xiàn)不良反應(yīng)。第58頁/共90頁582021/10/10星期日漏氣處理無創(chuàng)通氣不可避免地發(fā)生漏氣，少量漏氣沒有多大影響。大量漏氣卻會引起一系列問題。大量漏氣會令病人很不舒服，使病人無法順應(yīng)通氣治療，如果吹拂病人眼睛，則會引起眼部刺激癥狀；大量漏氣會影響有效治療壓力，使治療壓力不足影響療效，大量漏氣還可能干擾呼吸機(jī)的觸發(fā)造成人機(jī)不同步，這也會使病人不適無法接受治療。排氣孔或排氣閥、各個接頭處漏氣是正常的，但界面和皮膚接觸處以及經(jīng)口漏氣則必須設(shè)法糾正。如果發(fā)現(xiàn)漏氣，應(yīng)該及時調(diào)整界面位置，調(diào)節(jié)頭帶的松緊，如有必要可更換其它界面。第59頁/共90頁592021/10/10星期日通氣持續(xù)時間

無創(chuàng)通氣的持續(xù)時間根據(jù)病人病情可長可短，短則一、二天，長則數(shù)周數(shù)月。病人在夜間最好整晚使用，因為睡眠時呼吸會自然變?nèi)?，呼衰最容易發(fā)生在夜間。白天可以間隙使用，即使是急性呼衰也可如此。在急性呼衰時，頭24小時內(nèi)應(yīng)該盡可能多地持續(xù)通氣。病人初次接受無創(chuàng)通氣時開始時應(yīng)該盡可能多地持續(xù)使用以便病人盡快適應(yīng)以順應(yīng)無創(chuàng)通氣治療。有創(chuàng)通氣時病人根本就無法選擇接受還是拒絕通氣治療，而無創(chuàng)通氣時病人意識清醒，病人有選擇的權(quán)利，如果病人不能很快適應(yīng)，往往就會拒絕治療。

第60頁/共90頁602021/10/10星期日無創(chuàng)通氣的間隙

無創(chuàng)通氣實(shí)際上很少需要整天24小時地持續(xù)使用，常常是間隙使用。應(yīng)該教會病人或病人看護(hù)如何摘掉面罩以及重新正確佩戴。如果遇到緊急情況如嘔吐（很少發(fā)生），病人或病人看護(hù)就可以自行摘下面罩。病人可根據(jù)需要臨時中斷通氣以便咳嗽咳痰，進(jìn)食，接受霧化治療或上洗手間等。在急性呼衰的初期，間隙時間以5-15分鐘為宜不宜太長。以后間隙時間可根據(jù)情況而定。第61頁/共90頁612021/10/10星期日呼喚幫助

應(yīng)該吩咐病人或病人看護(hù)遇到問題時應(yīng)該及時呼喚醫(yī)務(wù)人員。通常這些問題有重新佩戴面罩、調(diào)整面罩、疼痛或不適、需要進(jìn)食、出現(xiàn)呼吸困難、惡心以及胃腸脹氣等等。無創(chuàng)通氣壓力小于30cmH2O通常不會出現(xiàn)嚴(yán)重胃腸脹氣，此時胃腸脹氣往往是病人不自主吞咽造成，不會很嚴(yán)重，不用常規(guī)放置鼻胃管，一般也不用特殊處理，必要時可使用一些胃腸動力藥。第62頁/共90頁622021/10/10星期日治療成功的預(yù)測因素

1-2小時內(nèi)pH值、PaCO2、心率、呼吸頻率改善是無創(chuàng)通氣成功的可靠預(yù)測因素。

第63頁/共90頁632021/10/10星期日和無創(chuàng)通氣成功與否相關(guān)的影響因素成功失敗高CO2和低A-a氧分壓差梯度高APACHE評分pH7.10–7.35胸部X線診斷患有肺炎1-2小時后pH值、PaCO2、心率、大量呼吸道分泌物呼吸頻率改善意識水平良好無牙營養(yǎng)不良意識模糊或意識受損盡管可以根據(jù)一些因素來預(yù)測成功的可能性，但從一開始就預(yù)測什么病人會從無創(chuàng)通氣中獲益是不可能的。

第64頁/共90頁642021/10/10星期日病人監(jiān)測

對無創(chuàng)通氣病人的監(jiān)測應(yīng)該包括臨床評估結(jié)合脈搏血氧監(jiān)測和血?dú)夥治?。對于初次接受無創(chuàng)通氣的病人，在無創(chuàng)通氣開始后的至少30-60分鐘內(nèi)，施行無創(chuàng)通氣的醫(yī)務(wù)人員必須呆在病人床旁密切觀察病人，了解病人的不適，及時解決發(fā)現(xiàn)的問題，根據(jù)情況調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置以確保無創(chuàng)通氣獲得成功。為了盡可能減少失敗率，臨床醫(yī)生應(yīng)準(zhǔn)備好試用不同面罩以及經(jīng)常調(diào)節(jié)頭帶松緊及呼吸機(jī)壓力。耐心指導(dǎo)、鼓勵病人、控制好漏氣和合理使用鎮(zhèn)靜藥可以改善成功率。

第65頁/共90頁652021/10/10星期日臨床評估胸壁運(yùn)動病人呼吸和呼吸機(jī)的協(xié)調(diào)性是否動用呼吸輔助肌心率呼吸頻率病人舒適度意識狀態(tài)第66頁/共90頁662021/10/10星期日臨床評估觀察胸壁運(yùn)動對判斷呼吸機(jī)通氣效果十分重要。如果胸部起伏不明顯，則通氣量沒有增加。應(yīng)該積極尋找原因。原因可能包括呼吸機(jī)設(shè)定不當(dāng)導(dǎo)致病人不耐受、潮氣量或吸氣壓設(shè)置不當(dāng)以及面罩漏氣或經(jīng)口漏氣。如果胸部起伏有力均勻，則呼吸機(jī)提供了相當(dāng)好的通氣支持。注意病人呼吸和呼吸機(jī)的協(xié)調(diào)性（同步性），病人吸氣時呼吸機(jī)應(yīng)該及時送氣，呼氣時則呼吸機(jī)應(yīng)該撤掉壓力，此時人機(jī)同步性好，否則人機(jī)同步性差，應(yīng)該尋找原因。第67頁/共90頁672021/10/10星期日臨床評估動用呼吸輔助肌說明病人呼吸困難。如果呼吸輔助肌活動減少，則說明呼吸困難緩解無創(chuàng)通氣提供了有效的通氣支持。如果呼吸輔助肌活動不減少甚至進(jìn)一步增強(qiáng)，則無創(chuàng)通氣沒有提供有效的通氣支持。監(jiān)測心率和呼吸頻率十分重要，在1-2小時內(nèi)心率和呼吸頻率變慢則說明呼吸困難緩解。第68頁/共90頁682021/10/10星期日臨床評估要注意觀察和詢問病人是否有不適，了解是什么樣的不適，分析不適的原因，及時消除不適。但需要注意的是有些不適可能是病人夸大出來的而不是無創(chuàng)通氣本身引起的，應(yīng)該注意區(qū)分，如果病人心率和呼吸頻率改善呼吸平穩(wěn)有力，就不會有太大問題。例如，如果病人不相信無創(chuàng)通氣，他往往就會盡力去體驗和尋找無創(chuàng)通氣帶來的不適并夸大化，此時應(yīng)該加強(qiáng)解釋消除病人的顧慮。隨著呼吸困難的緩解，病人會變得神情安定，意識狀態(tài)也會明顯改善。第69頁/共90頁692021/10/10星期日氧飽和度和動脈血?dú)夥治?/p>

動脈血?dú)夥治鍪谴_定通氣效果的“金標(biāo)準(zhǔn)”。無創(chuàng)通氣的施行人員一定要看得懂動脈血?dú)夥治龅慕Y(jié)果，知道根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果正確判斷分析病情，及時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定，以及調(diào)整整個治療方案。在無創(chuàng)通氣1-2小時后，就應(yīng)該復(fù)查動脈血?dú)?。以后根?jù)病情需要再作血?dú)夥治?。?0頁/共90頁702021/10/10星期日氧飽和度和動脈血?dú)夥治?/p>

動脈血?dú)夥治鲇幸欢▌?chuàng)傷，需要一定的設(shè)備，操作也比較復(fù)雜，不能頻繁作血?dú)夥治?，而脈搏血氧飽和度測定卻可連續(xù)監(jiān)測，是臨床上非常好的連續(xù)監(jiān)測氧合情況的方法。可以通過脈搏血氧飽和度儀調(diào)節(jié)無創(chuàng)通氣時的氧流量以使SpO2保持在90%以上。在無創(chuàng)通氣的頭24小時，最好持續(xù)監(jiān)測脈搏血氧。

第71頁/共90頁712021/10/10星期日無創(chuàng)通氣的中止指征

病人病情惡化動脈血?dú)鉄o改善（4-6小時）或惡化出現(xiàn)新的癥狀或并發(fā)癥，如氣胸、痰液潴留不能耐受呼吸機(jī)或病人呼吸和呼吸機(jī)不同步癥狀無緩解意識水平惡化病人和照顧病人者希望停止治療如果病人病情無改善，不要匆忙中止無創(chuàng)通氣，應(yīng)該就以下方面做認(rèn)真的審查。第72頁/共90頁722021/10/10星期日對基礎(chǔ)疾病的治療是否已最佳？

1、審核內(nèi)科治療方案，確認(rèn)內(nèi)科治療已經(jīng)正確執(zhí)行

2、考慮物理治療以排除痰液潴留有并發(fā)癥發(fā)生嗎？

考慮氣胸、吸入性肺炎等PaCO2依然不降

1、是否存在過度漏氣？

A檢查面罩

B如果使用鼻罩，考慮使用下頜帶或換用全面罩第73頁/共90頁732021/10/10星期日2、呼吸機(jī)管路是否連接正確？

A檢查管路連接是否正確

B檢查管路是否漏氣

3、是否有重復(fù)呼吸？

A檢查呼氣閥是否通暢（如果安裝了的話）

B考慮增高EPAP4、病人和呼吸機(jī)是否同步？

A觀察病人

B調(diào)節(jié)呼吸頻率和/或IE比（輔助/控制通氣-T模式）

C檢查吸氣觸發(fā)靈敏度（如果可調(diào)）第74頁/共90頁742021/10/10星期日D檢查呼氣觸發(fā)靈敏度（如果可調(diào)）

E考慮增高EPAP5、通氣是否合適？

A觀察病人胸部擴(kuò)張

B增高壓力（也就是IPAP）以增大潮氣量

C考慮增加吸氣時間（輔助控制通氣-T模式）

D考慮增加呼吸頻率（以增加分鐘通氣量，輔助控制通氣-T模式）第75頁/共90頁752021/10/10星期日PaCO2改善但PaO2仍然無改善

1、增加吸氧濃度

2、考慮提高EPAP第76頁/共90頁762021/10/10星期日無創(chuàng)通氣的脫機(jī)

無創(chuàng)通氣時，病人脫機(jī)和有創(chuàng)通氣相比要容易簡單得多。病人臨床情況改善病情穩(wěn)定就可以考慮脫離無創(chuàng)通氣。能夠獨(dú)立決定停止使用呼吸機(jī)的病人經(jīng)常都可以自己認(rèn)識到撤機(jī)的時機(jī)。可有兩種方法：（1）逐步降低壓力差（IPAP-EPAP）到壓力差為5-8cmH2O時就可以脫機(jī)了，（2）逐漸減少使用時間增加間隙時間，首先減少白天使用時間，然后減少夜間使用時間。當(dāng)然，也可以兩種方法結(jié)合使用。也有人提出了客觀指標(biāo)。例如，呼吸頻率＜24次/分、心率＜110次/分，代償pH值＞7.35(H+＜45nmol/l)，吸＜4升/分氧時SpO2＞90%。不過，這個標(biāo)準(zhǔn)不一定適合。通常，不同的醫(yī)務(wù)人員有著自己的脫機(jī)經(jīng)驗。無創(chuàng)通氣脫機(jī)并不需要像有創(chuàng)通氣那么要求嚴(yán)格。第77頁/共90頁772021/10/10星期日面罩相關(guān)的不適30－50檢查適配情況，調(diào)節(jié)頭帶；換新型面罩面部皮膚發(fā)紅20－34調(diào)節(jié)頭帶松緊幽閉恐怖5－10使用體積更小的面罩；鎮(zhèn)靜痤瘡樣皮疹5－10局部用類固醇或抗生素氣壓或氣流相關(guān)的鼻充血20－50加用加溫濕化器；鼻部使用類固醇、血管收縮藥／抗組胺藥鼻竇／耳痛10－30如果不耐受，適當(dāng)降低壓力口鼻干燥10－20加用濕化器；減少漏氣；生理鹽水滴鼻或使用潤滑劑眼睛刺激10－20檢查面罩適配，重新調(diào)節(jié)頭帶避免吹拂病人眼睛胃腸脹氣5－10解釋說服，通常不需處理；如果不耐受，適當(dāng)降低壓力；必要時可使用胃腸動力藥漏氣80－100鼓勵病人閉嘴呼吸；試用下頜托帶；如果正在使用鼻罩，改用口鼻罩；稍微降低壓力主要并發(fā)癥吸入性肺炎＜5認(rèn)真選擇病人，避免給有誤吸風(fēng)險或不能保護(hù)上呼吸道的病人施行無創(chuàng)通氣低血壓＜5適當(dāng)降低壓力減輕對循環(huán)的抑制氣胸＜5如果可能，停止通氣；如果不能，降低氣道壓力；如果需要，胸腔插管引流無創(chuàng)通氣的不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生率及解決方法

發(fā)生率（％）解決方法第78頁/共90頁782021/10/10星期日慢性阻塞性肺?。–OPD）

EPAP（也就是PEEP）3-5cmH2O，一般不超過7cmH2O，當(dāng)然也可以根據(jù)病情使用更高壓力值。EPAP是用來對抗COPD普遍存在的內(nèi)源性PEEP（PEEPi）。有時單純使用CPAP通過對抗PEEPi就可以取得非常好的治療效果。當(dāng)在吸比較高濃度的氧時，病人血氧飽和度仍然不理想時則可以使用EPAP來改善氧合，EPAP大小則根據(jù)氧合情況來確定。第79頁/共90頁792021/10/10星期日慢性阻塞性肺?。–OPD）T模式或ST模式時，因為COPD是氣道阻塞性疾病，吸呼比以1:2.5或3為宜；ST模式時控制頻率以10-12次/分為宜以避免病人呼吸困難緩解后呼吸頻率將至正常后可能發(fā)生的人機(jī)對抗，當(dāng)然也可以設(shè)定略低于病人正常呼吸的呼吸頻率；T模式時控制頻率則根據(jù)肺泡分鐘通氣量的需求設(shè)定，但最好不要超過25次/分。潮氣量大小通過調(diào)節(jié)壓力差（IPAP-EPAP）實(shí)現(xiàn)，由于EPAP相對固定不變，實(shí)際上就是調(diào)節(jié)吸氣壓（IPAP）。潮氣量大小或通氣量大小是否合適最可靠的判斷標(biāo)準(zhǔn)是血?dú)夥治龅腜aCO2分壓水平，當(dāng)然也可以根據(jù)臨床表現(xiàn)作初步判斷。第80頁/共90頁802021/10/10星期日哮喘哮喘發(fā)作時，中小氣道廣泛痙攣，氣道阻力呈數(shù)十倍地增高，病人呼吸功耗急劇增大，很容易發(fā)生嚴(yán)重的呼吸衰竭。哮喘發(fā)作時給與足量的支氣管擴(kuò)張劑往往就可以緩解不一定需要常規(guī)使用機(jī)械通氣。如果需要使用，請注意以下要點(diǎn)。哮喘時肺明顯過度充氣功能殘氣量明顯增加，嚴(yán)重時功能殘氣位距高位拐點(diǎn)(UIP)僅有300-400ml容量，P-V曲線陡直段明顯縮窄，同時也表現(xiàn)為明顯的呼氣困難，但以氣道阻塞為主而不是陷閉。第81頁/共90頁812021/10/10星期日哮喘由于哮喘PEEPi產(chǎn)生主要源于氣道阻塞，PEEP