兒科學(xué)呼吸系統(tǒng)疾病課件

臨床病例·患兒，男，6歲3個月，因“咳嗽4天，加重伴喘息2天”就診。4天前出現(xiàn)陣發(fā)性單聲咳

嗽，晨起及入睡前明顯

活動后加劇，咳由少許白色黏稠痰液，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，檢查

發(fā)現(xiàn)”“咽喉紅腫”,診斷不詳，給予口服頭孢類抗生素及正咳糖漿，無明顯好轉(zhuǎn)。2天

前咳嗽加重，并出現(xiàn)喘息、氣促

來院就診?；純翰『笏摺⒕?、食欲可，無太汗淋漓及端坐呼吸大小便無異常。病前否認(rèn)異物吸入吏；病后無刺激性嗆咳，無潮熱、盜汗表現(xiàn)。已接種卡介苗；1個月時曾患“外耳道濕疹”,6個月及18個月時均因喘息、氣促以“肺炎”住院；此后感冒時即有喘息，口服抗生素和丙卡特羅(美喘清)可緩解?！?/p>

體檢：T37℃,P104次/分，R35

次/分，神清，反應(yīng)可，面色紅潤，無鼻翼煽動，唇

周微紺，咽充血，扁桃體Ⅱ°腫大，雙肺呼吸音粗，呼氣延長，可聞及較多哮鳴音，未

聞及濕啰音，心音有力，律齊，腹軟，肝脾未捫及，肢端循環(huán)好。·輔助檢查：血常規(guī)提示，WBC10.15×109/L,N19%,L79%,E

紋理增多；血清總IgE500IU/L;呼吸道病毒抗原檢測(一)。2%;胸片示雙肺第1頁/共81頁病史特點(diǎn)男性兒童，此次起病急、病程短?！?/p>

以咳嗽、喘息和氣促為主要臨床表現(xiàn)，既往有多次喘息史，有濕疹史。無潮熱、盜汗，否認(rèn)異物吸入史，體檢呼吸增快，唇周微紺，咽充血，雙肺呼吸音粗，呼氣延長，可聞及較多哮鳴音，心腹無異常發(fā)現(xiàn)。●

輔助檢查：胸片示雙肺紋理增多；血清總IgE

增高；肺功能檢測呼吸流速環(huán)呈中度阻塞。第2頁/共81頁臨床問題·那些疾病可引起兒童喘息?·該患兒的診斷和診斷依據(jù)是什么?·如何確診?·如何進(jìn)行規(guī)范治療?第3頁/共81頁小兒呼吸系統(tǒng)疾病(概論、上感、急性喉炎、支氣管炎、

急性毛細(xì)支氣管炎)兒科學(xué)

PEDIATRICS第4頁/共81頁·研究范概

述●小兒呼吸系統(tǒng)解剖特點(diǎn)·呼吸系統(tǒng)生理特點(diǎn)·呼吸系統(tǒng)檢查第5頁/共81頁·上、下呼吸道急慢性感染·呼吸道變態(tài)反應(yīng)性疾病·異物、腫瘤、畸形、胸膜疾病第6頁/共81頁·研究范概述·小兒呼吸系統(tǒng)解剖特點(diǎn)·呼吸系統(tǒng)生理特點(diǎn)·呼吸系統(tǒng)檢查第7頁/共81頁分果線喉環(huán)狀軟骨下緣·上呼吸道：鼻、鼻竇、咽、咽鼓管、喉·下呼吸道：氣管、支氣管、毛細(xì)支氣管、呼吸性毛細(xì)支氣管、肺泡第8頁/共81頁上呼吸道解剖特點(diǎn)·鼻腔易阻塞：嬰幼兒·易患鼻竇炎：2歲后·易患中耳炎和結(jié)膜炎：嬰幼兒·易患腭扁桃體炎：1歲后·喉部易水腫：嬰幼兒第9頁/共81頁右支氣管粗、短、直●肺組織：肺泡量少、間質(zhì)旺盛彈性差、無kohn

氏孔狹窄、粘膜富血、軟骨彈性差纖毛運(yùn)動差、不易清除微生物

易缺氧肺不張下呼吸道解剖特點(diǎn)異物易墜入●氣管：易阻塞第10頁/共81頁細(xì)支氣管終末細(xì)支氣呼吸性細(xì)支氣肺泡管第11頁/共81頁肺巨噬細(xì)胞基膜I型肺泡細(xì)胞

·.

毛h管io細(xì)l"血管-彈性纖維：on支Br細(xì)Ⅱ型肺泡細(xì)胞-第12頁/共81頁肺P肺泡孔

·腳砌·靜脈

lmonaryartery

andvein節(jié)巨噬細(xì)胞

(塵細(xì)胞)268.

肺小葉模式圖成纖維細(xì)胞胸廓解剖特點(diǎn)·膈肌位置高、易疲勞、胸廓易塌陷·縱隔周圍支撐組織松軟

縱隔易移位

→肺擴(kuò)張不充分第13頁/共81頁·研究范概述●小兒呼吸系統(tǒng)解剖特點(diǎn)·呼吸系統(tǒng)生理特點(diǎn)·呼吸系統(tǒng)檢查第14頁/共81頁隨年齡增大呼吸頻率逐漸減慢從腹式呼吸轉(zhuǎn)成胸腹式呼吸呼吸道阻力隨之降低呼吸儲備能力增強(qiáng)第15頁/共81頁呼吸功能·潮氣量：安靜呼吸每次吸入或呼出的氣量·肺活量：

一次深吸氣后最大呼氣量。小兒50-70ml/kg年

齡肺活量值(ml)

潮氣量值(ml)新生兒

14015-20

1歲

50030-70 1000-18002700-63006歲

成人150400第16頁/共81頁時間肺活量·一定時間內(nèi)的最大呼氣容量·1秒呼氣容量

(FEV1):

時間肺活量第1秒呼氣容量?！ず魵夥辶魉?/p>

(PEF):最大肺活量時的呼氣流速第17頁/共81頁·研究范概述●小兒呼吸系統(tǒng)解剖特點(diǎn)·呼吸系統(tǒng)生理特點(diǎn)·呼吸系統(tǒng)檢查第18頁/共81頁·體格檢查·血?dú)夥治觥び跋駥W(xué)檢查·兒童支氣管鏡檢查·肺功能檢查第19頁/共81頁體格檢查·呼吸頻率與節(jié)律·發(fā)紺·三凹征·吸氣喘鳴與呼氣喘鳴·羅音第20頁/共81頁發(fā)紺第21頁/共81頁·主要指標(biāo)：PH值：7.35-7.45PaO?

:>10.6kpa(80mmHg)PaCO?

:4.67-6.00kpa(35-45mmHg)

HCO。

·20-22mm第2束/共81頁血?dú)夥治觥し从撤瓮?、換氣功能及酸堿狀態(tài)的客觀指標(biāo)急性上呼吸道感染Acute

upperrespiratory

infection(AURI

)

,

是小兒最常見的疾病。別稱：上感、感冒急性鼻炎、咽炎、扁桃體炎。由各種病原引起的上呼吸道炎癥，主要侵犯鼻、鼻咽和咽部。·病因·臨床表現(xiàn)·特殊類型·并發(fā)癥·實(shí)驗(yàn)室檢查與鑒別診斷·治療與預(yù)防第23頁/共81頁·病毒所致AURI者占90%以上·亦可繼發(fā)細(xì)菌感染·肺炎支原體不少見第24頁/共81頁常見病毒流

感

病

毒呼吸道合胞病毒副流感病毒第25頁/共81頁腺病毒溶血性鏈球苗

肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌

金黃色南萄球菌常見致病菌第26頁/共81頁急性上呼吸道感染Acute

upperrespiratory

infection(AURI)

,是小兒最常見的疾病。別稱：上感、感冒急性鼻炎、咽炎、扁桃體炎。由各種病原引起的上呼吸

道炎癥，主要侵犯鼻、鼻咽和咽部?！げ∫颉づR床表現(xiàn)·特殊類型·并發(fā)癥·實(shí)驗(yàn)室檢查與鑒別診斷·治療與預(yù)防第27頁/共81頁·局部癥狀：鼻塞、流涕、打噴嚏、咳嗽、咽痛等·全身癥狀：發(fā)熱、頭痛、乏力、嘔吐、腹瀉、腹痛等嬰幼兒：全身癥狀重，局部癥狀輕年長兒：全身癥狀輕，局部癥狀重·體征：咽充血、扁桃體腫大、頜下淋巴結(jié)腫大第28頁/共81頁扁桃體腫大&淋巴結(jié)腫大體征第29頁/共81頁急性上呼吸道感染(AURI

)

p

i

a

稱ry：i

i

冒，急性鼻炎、咽炎、扁桃體炎。由各種病原引起的上呼吸

道炎癥，主要侵犯鼻、鼻咽和咽部?！げ∫颉づR床表現(xiàn)·特殊類型·并發(fā)癥·實(shí)驗(yàn)室檢查與鑒別診斷·治療與預(yù)防感on上感nfec別to見的疾er

res兒e是小cut第30頁/共81頁·腺病毒咽結(jié)合膜熱3、7型致病·春夏季流行·高熱、咽痛、眼結(jié)合膜炎，可伴頸及耳后淋巴結(jié)腫大·病程1-2周。第31頁/共81頁·柯薩奇皰疹性咽峽·夏秋季

見

病·高熱、咽痛、流涎、拒食·咽充血、咽峽部有2-4mm大小皰疹·病程1周左右第32頁/共81頁·口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹或皰疹性咽峽炎·手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍有紅暈手足口病·發(fā)熱第33頁/共81頁染急性上呼

道感

Xincio急性鼻炎、

咽炎、扁桃體炎。由各種病原引起的上呼吸道炎癥，主要侵犯鼻、鼻咽和咽部?！げ∫颉づR床表現(xiàn)·特殊類型·并發(fā)癥·實(shí)驗(yàn)室檢查與鑒別診斷·治療與預(yù)防第34頁/共81頁·波及鄰近器官：中耳炎、鼻竇炎、結(jié)膜炎咽后壁膿腫等·向下蔓延：支氣管炎、肺炎·變態(tài)反應(yīng)：鏈球菌感染可引起急性腎炎、風(fēng)濕熱·發(fā)熱：熱性驚厥(高熱驚厥)第35頁/共81頁染急性上呼吸道感

Xicio急性鼻炎、

咽炎、扁桃體炎。由各種病原引起的上呼吸道炎癥，主要侵犯鼻、鼻咽和咽部。·病因·臨床表現(xiàn)·特殊類型·并發(fā)癥·實(shí)驗(yàn)室檢查與鑒別診斷·治療與預(yù)防第36頁/共81頁·病毒感案驗(yàn)室檢查WBC

正?；蛘咂?，淋巴升高，可作病毒分離或者血清學(xué)檢查·細(xì)菌感染者WBC升高、N升高，可作咽拭子培養(yǎng)了解病原菌第37頁/共81頁鑒別診斷·流行性感冒(Epidemicinfluenza)·急性傳染病(Acute

infections

disease)早期：麻疹、流腦、百日咳等的前驅(qū)癥狀·急性闌尾炎：腹痛先于發(fā)熱第38頁/共81頁急性上呼吸道感染Acute

upperrespiratory

infection(AURI

)

,

是小兒最常見的疾病。別稱：上感、感冒、急性鼻炎、咽炎、扁桃體炎。由各種病原引起的上呼吸

道炎癥，主要侵犯鼻、鼻咽和咽部?！げ∫颉づR床表現(xiàn)·特殊類型·并發(fā)癥·實(shí)驗(yàn)室檢查與鑒別診斷·治療與預(yù)防第39頁/共81頁治療·目的：防止交叉感染，預(yù)防并發(fā)癥·一般治療：休息、多飲水、保持良好的周圍

環(huán)境·

病因治療:①抗病毒

三氮唑核苷10-

15mg/kg/d;中成制劑：雙黃蓮，清開靈

等②抗細(xì)菌

PNC

5-10萬u/kg/d;SMZco25-50mg/kg/d·對癥治療：高熱、咽痛第40頁/共81頁王五

K

方·增

強(qiáng)

抵挑·母乳喂養(yǎng)·避免被動吸煙·避免去公共場所·防治佝僂病及營養(yǎng)不良第41頁/共81頁急性感染性喉炎·概述·臨床表現(xiàn)·治療第42頁/共81頁·冬春季較多，嬰幼兒常見?！ず聿空衬浡匝装Y。·臨床特征：犬吠樣咳嗽、聲嘶、吸氣性喉鳴和呼吸困難?！た蔀槁檎睢⒘餍行愿忻?、百日咳的癥狀。第43頁/共81頁急性感染性喉炎·概述·臨床表現(xiàn)·治療第44頁/共81頁·白天癥狀較輕，夜間入睡后癥狀加重?！づR床分度按吸氣性喉鳴和呼吸困難程度分4度：I:

活動后出現(xiàn)吸氣性喉鳴和呼吸困難；Ⅱ:安靜時吸氣性喉鳴和呼吸困難，心率快；Ⅲ:有缺氧癥狀，呼吸音低；IV

:衰竭狀態(tài)。第45頁/共81頁急性感染性喉炎·概述·臨床表現(xiàn)·治療第46頁/共81頁·對癥處理：吸氧、冷空氣、鎮(zhèn)靜、化(吸)痰·激素吸入，保持呼吸道通暢·全身使用激素·控制感染與補(bǔ)液·氣管切開。第47頁/共81頁急性支氣管炎·先有上感癥狀咳嗽為主(干咳

帶痰)·一般無氣促、發(fā)紺。·聽診雙肺呼吸音粗糙，可有不固定干濕羅音。第48頁/共81頁毛細(xì)支氣管炎·病因：呼吸道合胞病毒(RSV)

為主·病理

：毛細(xì)支氣管充血，水腫，炎性滲出物以及壞死脫落的上皮細(xì)胞造成小氣道阻塞，為免疫損傷?！づR

床

特

點(diǎn)

：喘憋、三凹征、肺部哮鳴音、全身

中毒癥狀輕·病程；1周左右·治療：保持呼吸道通暢，腎上腺皮質(zhì)激素包括：吸痰、氧療，霧化、平喘，病毒唑、干

擾素，補(bǔ)液、糾酸。第49頁/共81頁支

氣

管

哮

喘兒科學(xué)

PEDIATRICSBronchialAsthma第50頁/共81頁內(nèi)交·哮喘的

本質(zhì)與特征·哮喘加重的誘因·哮喘的臨床表現(xiàn)·哮喘的診斷與鑒別診斷·哮喘的治療第51頁/共81頁·多種細(xì)鹿參與·嗜酸性粒細(xì)胞·

肥大細(xì)胞·T

淋巴細(xì)胞等·慢性氣道炎癥·導(dǎo)致氣道高度應(yīng)性和可逆性氣道阻塞(病理生理核心)

·反復(fù)發(fā)作·喘息、咳嗽·

胸悶、氣促第52頁/共81頁TH2

促進(jìn)B細(xì)胞產(chǎn)生大量IgE

和粘附分子，刺激嗜酸性細(xì)胞等產(chǎn)生一系列炎性介質(zhì)，導(dǎo)致氣道慢性炎癥與高反應(yīng)性第53頁/共81頁IL-4哮喘IL-5Th2哮喘免疫學(xué)改變thi

theIFN-γ

Thi正常各種炎癥因子組胺、5-羥色胺

白三烯、前列腺素D2IgE介導(dǎo)I型變態(tài)反應(yīng)平滑肌收縮，黏

膜水腫，粘液腺

分泌亢進(jìn)第54頁/共81頁哮喘發(fā)作肥大細(xì)胞氣道炎癥氣道高反應(yīng)性氣道狹窄臨床癥狀發(fā)病機(jī)理遺傳傾向免疫因素神經(jīng)、精神和內(nèi)分泌因素水腫支氣管痙率粘液分泌呼吸道感染

過敏原運(yùn)動環(huán)境因素第55頁/共81頁氣道炎癥氣道高反應(yīng)性增學(xué)裝應(yīng)函筑質(zhì)氣流受阻臨床癥狀第56頁/共8頁病理生理酸能

西始煙殘日學(xué)度器內(nèi)

突·哮喘的

1

特征·哮喘加重的誘因·哮喘的臨床表現(xiàn)·哮喘的診斷與鑒別診斷·哮喘的治療第57頁/共81頁·吸入變應(yīng)原：塵螨、皮毛化學(xué)劑、花粉·食入變應(yīng)原：牛奶、魚蝦、蛋、花生·呼吸道感染(病毒及支原體)·運(yùn)動和過度通氣·藥物(如阿斯匹林)·強(qiáng)烈的情緒變化·冷空氣·職業(yè)粉塵及氣體第58頁/共81頁內(nèi)

突·哮喘的

1E?

特征·哮喘加重的誘因·哮喘的臨床表現(xiàn)·哮喘的診斷與鑒別診斷·哮喘的治療第59頁/共81頁嚴(yán)重者表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、大汗淋漓、發(fā)紺或蒼白、言語不連貫、意識障礙(哮喘持續(xù)狀態(tài))·咳嗽、喘息·

呼吸困難癥狀第60頁/共81頁·氣促、三凹征·胸廓飽滿，呼氣相哮鳴音·反復(fù)發(fā)作可有胸廓畸形、發(fā)育落后體征·煩躁第61頁/共81頁哮喘持續(xù)狀態(tài)哮喘發(fā)作在合理應(yīng)用常規(guī)緩解藥物治療后，仍有嚴(yán)重或進(jìn)行性呼吸困難者。表現(xiàn)：咳嗽、喘息、呼吸困難，大汗淋漓，端坐呼吸、語言不連貫，嚴(yán)重發(fā)紺，意識障礙等。第62頁/共81頁內(nèi)

突·哮喘的

持征·哮喘加重的誘因·哮喘的臨床表現(xiàn)·哮喘的診斷與鑒別診斷·哮喘的治療第63頁/共81頁肺功能檢查病史診斷哮喘除外其他喘息性疾病氣流受阻導(dǎo)致

的癥狀體征第64頁/共81頁·胸片：肺充氣過度，繼發(fā)感染可有斑片影·

外周血：EOS1

、IgE個·過敏原皮試·血?dú)猓篜aO?

↓

、

后期PaCO?1

、PH↓輔助檢查·肺功能：FEV?/FVC↓,PEF↓,FRC

個，小氣道阻力增加第65頁/共81頁喘息反復(fù)發(fā)作■

發(fā)作時肺部可聞及哮鳴音

支氣管舒張劑有效■

除外其他疾病致喘息、胸悶或咳嗽支氣管舒張試驗(yàn)陽性：喘樂寧吸入或腎上腺素皮下注射FEV1上升率≥15%兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)第66頁/共81頁5歲以下兒童喘息的分類一過

的持集性喘息

喘總一多見于早產(chǎn)和父母吸煙

-

3

歲

前

起

病

-有典型的特應(yīng)癥，往往伴者

一主要表現(xiàn)為與急性呼吸

有濕疹一主要原因是環(huán)境因素導(dǎo)

道病毒感染相關(guān)的反復(fù)喘

一哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成致的肺發(fā)育延遲

息人期一大多數(shù)患兒在3歲之內(nèi)

一喘息癥狀一般持續(xù)至學(xué)-氣道有典型的哮喘病理特喘息逐漸消失

齡期，部分患兒在12歲時征仍然有癥狀一無特應(yīng)癥表現(xiàn)，也無家族過敏史第67頁/共81頁5歲以下兒童喘息的分類第68頁/共81頁哮喘預(yù)測指數(shù)：識別持續(xù)性哮喘高危患

兒m

哮喘預(yù)測指數(shù)：在過去1年喘息≥4次，并且1項(xiàng)主要危險

因素或2項(xiàng)次要危險因素如果哮喘預(yù)測指數(shù)陽性，則建議開始哮喘規(guī)范治療次要危險因素：(1)有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)

(2)外周血嗜酸性粒細(xì)胞≥4%

(3)與感冒無關(guān)的喘息。主要危險因素：(1)父母有哮喘病史(2)經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎(3)有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)第69頁/共81頁CVA診斷標(biāo)準(zhǔn)咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作>1月；無感染征象或長期抗生素?zé)o效；支氣管舒張劑診斷性治療咳嗽緩解(基本診斷條件);輔診：個人或家庭過敏史、家族哮喘病史、變應(yīng)原檢測(+);

除外其他原因引起的慢性咳嗽。第70頁/共81頁臨床分期·急性發(fā)作期

(exacerbation):以喘息為主的各種癥狀，根據(jù)程

度不同分為輕、中、重和急性呼吸暫停。·慢性持續(xù)期

(persistent):

就診時無發(fā)作，但在相當(dāng)長的時間內(nèi)總有不同頻度和程度的咳喘悶，根據(jù)日夜癥狀和肺功能分4級。·臨床緩解期

(remission):癥狀和體征消失，肺功能恢復(fù)

(FEV1或

PEF)≥80%

預(yù)計值，維持4周以上。第71頁/共81頁毛細(xì)支氣管炎

心源性哮喘先天性喉鳴異物吸入

血管環(huán)壓迫

支氣管淋巴結(jié)結(jié)核■氣道周圍腫瘤胃食管反流寄生蟲感染鑒別診斷第72頁/共81頁