精神科護(hù)理記錄書寫問題

關(guān)于精神科護(hù)理記錄書寫問題護(hù)理記錄的定義指護(hù)理人員在護(hù)理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和，包括體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單、臨床護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等。它是醫(yī)療文件的一部分，是護(hù)士對病人病情觀察到的結(jié)果及進(jìn)行的護(hù)理過程的客觀記錄。以供醫(yī)務(wù)人員了解患者病情，確定或修改醫(yī)療護(hù)理措施。同時積累起來的記錄，可以看出病人病情演變的過程。第2頁,共68頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理文件書寫的依據(jù)

一、國務(wù)院頒布的“醫(yī)療事故處理條例”涉及的護(hù)理文件書寫有關(guān)的條款有第8、9、10條：第3頁,共68頁，2024年2月25日，星期天“條例”第8條規(guī)定：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門的要求，書寫并妥善保管病歷資料。應(yīng)搶救急危重患者，不能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該在搶救結(jié)束后具實補記并加以注明。第4頁,共68頁，2024年2月25日，星期天“條例”第9條規(guī)定：嚴(yán)禁涂改、偽造、藏匿、銷毀或者搶奪病歷資料。第5頁,共68頁，2024年2月25日，星期天“條例”第10條規(guī)定：患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷住院體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、檢驗報告、醫(yī)學(xué)印象檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。第6頁,共68頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理文件書寫的依據(jù)

二、《病歷書寫基本規(guī)范》：《病歷書寫基本規(guī)范》共4章36條，涉及護(hù)理文件的基本要求1-10條，門急診病歷有12、15條，住院病歷16、23、29、31等條，都是護(hù)理文件書寫的指南。第7頁,共68頁，2024年2月25日，星期天

護(hù)理記錄的意義

1、護(hù)理記錄在臨床實踐中的重要作用

為協(xié)助醫(yī)療診斷、觀察診療效果、調(diào)整治療方案、及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥、及時調(diào)整護(hù)理措施提供重要依據(jù)。在保證診療護(hù)理工作的完整性、連貫性方面起到了信息溝通的作用，加強了醫(yī)護(hù)之間的合作性與協(xié)調(diào)性。

第8頁,共68頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理記錄的意義

2、護(hù)理記錄為教學(xué)與科研提供資料

一份標(biāo)準(zhǔn)完整的護(hù)理記錄是體現(xiàn)護(hù)理理論在實踐中的具體應(yīng)用，是教學(xué)的最好教材。特殊病例可作護(hù)理個案分析，是護(hù)理科研的重要資料，對回顧性研究更有其引用與參考價值。

第9頁,共68頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理記錄的意義

3、護(hù)理記錄的質(zhì)量反應(yīng)護(hù)理人員素質(zhì)及醫(yī)院護(hù)理管理水平

通過護(hù)理記錄質(zhì)量的高低，可反映出醫(yī)院護(hù)理人員基礎(chǔ)知識、基本理論、?？浦R、人文學(xué)科知識、溝通技巧等方面的水平，通過護(hù)理人員素質(zhì)的高低，可反應(yīng)出醫(yī)院護(hù)理管理質(zhì)量的高低。

第10頁,共68頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理記錄的意義

4、

護(hù)理記錄的舉證作用

護(hù)理記錄是具有法律意義的原始文件依據(jù)，特別是涉及到醫(yī)療糾紛案件時，它是支持醫(yī)院、醫(yī)生、護(hù)士公正的評價事實的最關(guān)鍵的證據(jù)。

第11頁,共68頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理文件書寫的原則

客觀：就是病人所患疾病實實在在的不以人的意志為轉(zhuǎn)移的一切現(xiàn)象是在病人身上所反映出來的內(nèi)容。第12頁,共68頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理文件書寫的原則

真實：一是護(hù)理人員將收集病人資料通過分析判斷用醫(yī)學(xué)術(shù)語描述，二是對所觀察、所做(護(hù)理措施)進(jìn)行客觀記錄。第13頁,共68頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理文件書寫的原則

準(zhǔn)確：指記錄的內(nèi)容必須在時間、內(nèi)容及可靠程度上真實無誤，尤其對病人的主訴和行為應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)、真實描述。記錄時間準(zhǔn)確是指實際給藥、治療、護(hù)理的時間，而不是事先排定的時間。第14頁,共68頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理文件書寫的原則

及時：護(hù)理記錄必須及時，不得拖延或提早，更不能漏記，以保證記錄的時效性，維持最新資料。第15頁,共68頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理文件書寫的原則

完整：眉欄，頁碼須首先填寫，各種記錄、護(hù)理表格逐項填寫，避免遺漏，記錄應(yīng)連續(xù)不留空白，每項記錄后簽全名。

客觀真實準(zhǔn)確及時完整第16頁,共68頁，2024年2月25日，星期天規(guī)范護(hù)理文件書寫的要求（1）護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)用藍(lán)黑或碳素墨水（2）使用中文書寫和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用外文縮寫（3）書寫護(hù)理文件時文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確第17頁,共68頁，2024年2月25日，星期天規(guī)范護(hù)理文件書寫的要求（4）書寫過程中若出現(xiàn)錯誤，應(yīng)在錯字上用雙線標(biāo)識，簽署全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去掉原來的字跡。如：記王XX2009-8-15

紀(jì)錄第18頁,共68頁，2024年2月25日，星期天規(guī)范護(hù)理文件書寫的要求（5）實習(xí)、試用護(hù)士書寫的護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本院具有執(zhí)業(yè)證書的護(hù)理人員審閱、修改并簽名。署名方式：老師姓名\學(xué)生姓名。（6）進(jìn)修和下級護(hù)理人員應(yīng)該由上級護(hù)理人員審查、修改，并注明修改日期、簽名，并保持原記錄清楚、可辯。第19頁,共68頁，2024年2月25日，星期天規(guī)范護(hù)理文件書寫的要求

（7）

因搶急危救患者未及時書寫病例的，有關(guān)護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)在6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（8）楣欄填寫完整，護(hù)理文件的各項內(nèi)容按要求逐項填寫不得有空項、漏項。（9）書寫完畢，必須清楚簽署全名，蓋章無效第20頁,共68頁，2024年2月25日，星期天存在的問題及分析

一、對書寫護(hù)理記錄的重要性認(rèn)識不足

1、對書寫護(hù)理記錄有厭倦心理，把護(hù)理記錄當(dāng)成包袱第21頁,共68頁，2024年2月25日，星期天存在的問題及分析

2、護(hù)理人員法律意識淡薄

把對護(hù)理記錄的重新抄寫、內(nèi)容的增減看作是個人行為，破壞了護(hù)理記錄的法律憑證作用第22頁,共68頁，2024年2月25日，星期天3、護(hù)士的責(zé)任心不強對《病歷書寫基本規(guī)范》的要求把握不夠準(zhǔn)確，對正確書寫護(hù)理記錄的重要性熟悉不足，書寫記錄時粗心大意第23頁,共68頁，2024年2月25日，星期天存在的問題及分析

二、護(hù)理記錄書寫不規(guī)范，缺乏書寫的基本功

1、記錄書寫和格式不符合要求

(1)眉欄項目漏填、錯填：最容易漏填的是頁碼和記錄單上的日期時間錯填的是床號、年齡和病歷號，其中床號和年齡經(jīng)常寫混淆

(2)記錄中錯字、別字、字跡潦草難以辨認(rèn):

告知告之蓬頭垢面逢頭垢面黏膜——粘膜部分部份

(3)句子邏輯差、用詞不準(zhǔn)確,語句不通、標(biāo)點符號不符合要求

第24頁,共68頁，2024年2月25日，星期天存在的問題及分析

2、涂改

a.用刀片刮去原字跡或在原字基礎(chǔ)上涂改

b.對一些關(guān)鍵數(shù)據(jù)或文字進(jìn)行涂改：禁徐XX2009-8-2070徐XX2009-8-20

如：進(jìn)食P65次/分病員未訴頭暈、心慌等不適

c.整頁記錄由一名護(hù)士重新抄寫

失去了護(hù)理記錄的法律憑據(jù)作用和臨床實際價值，成為醫(yī)療護(hù)理糾紛的隱患

第25頁,共68頁，2024年2月25日，星期天存在的問題及分析

3、以主觀臆斷的形式記錄病員憑空聞?wù)Z、感被害應(yīng)描述為病員自訴或稱“xx要害她，在她飯里下毒、要殺她、打她…….”、聽見….聲音或xx人在和他說話等。病員有外出的可能防外逃應(yīng)描述為病員在門前來回走動徘徊，不停敲打門窗要求出院，時沖門等

記錄客觀內(nèi)容和客觀表現(xiàn),而不是記錄主觀推斷的結(jié)果第26頁,共68頁，2024年2月25日，星期天存在的問題及分析

夜間情況無特殊、病情無特殊，無特殊主訴，未訴特殊不適病情穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)第27頁,共68頁，2024年2月25日，星期天存在的問題及分析

4、記錄描述不準(zhǔn)確,重點不突出病人腹瀉描述為“病人腹瀉數(shù)次”,應(yīng)描述腹瀉的次數(shù)、時間、性質(zhì)、特點及誘因等,MECT治療前的護(hù)理，描述為“已作好治療前的護(hù)理”，應(yīng)描述有無禁食、禁飲和禁食、禁飲的時間。缺乏醫(yī)學(xué)術(shù)語，患者口唇紫紺描述為“發(fā)青”，腹瀉描述為“拉肚子”，限制于小房間描述為“關(guān)在小房間”等均降低了護(hù)士的知識水準(zhǔn)。第28頁,共68頁，2024年2月25日，星期天存在的問題及分析

褥瘡幾度、燙傷幾度描述不清，未描述其大小、顏色、性質(zhì)。戒酒患者未描述其有無戒斷綜合征的臨床表現(xiàn)，情緒低落的患者未描述有無消極的言行等，只是泛泛描述問答切題，否認(rèn)有病，進(jìn)食睡眠好，檢測治療合作，未體現(xiàn)出觀察的重點。第29頁,共68頁，2024年2月25日，星期天存在的問題及分析

血糖偏低、血壓偏高應(yīng)記錄具體數(shù)字神志不清應(yīng)記錄具體的意識狀態(tài)：嗜睡、昏睡、意識模糊或昏迷進(jìn)食睡眠可，一般情況可衣著一般第30頁,共68頁，2024年2月25日，星期天存在的問題及分析

5、記錄內(nèi)容簡單、抽象、公式化、套用醫(yī)學(xué)術(shù)語如注意休息，適當(dāng)勞動，而未描述不做那一類重體力勞動，休息是按照正常睡眠時間計算還是有特殊要求等。加強營養(yǎng)，進(jìn)清淡易消化、低脂低鹽飲食等沒有具體闡明哪些是利于患者康復(fù)的飲食。第31頁,共68頁，2024年2月25日，星期天存在的問題及分析

遵醫(yī)囑按時服藥，定期檢查，未說明醫(yī)囑的具體要求及應(yīng)注重的事項、時限，定期復(fù)查的時間和內(nèi)容給予講解疾病的相關(guān)知識，未描述講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、健康知識及轉(zhuǎn)歸等具體內(nèi)容

簡單籠統(tǒng)，缺乏針對性，使患者不知所從，護(hù)理記錄的指導(dǎo)作用得不到發(fā)揮。第32頁,共68頁，2024年2月25日，星期天存在的問題及分析6、護(hù)理記錄不真實、不及時、不準(zhǔn)確

（1）記錄上描述健康宣教，口腔護(hù)理，督促或協(xié)助完成個人衛(wèi)生，約束護(hù)理中協(xié)助翻身、活動四肢、協(xié)助小便或飲水喂食等措施但核實患者后并未落實到位。

把這些措施看成是護(hù)理記錄書寫不可缺少的一部分，而不認(rèn)為是我們對病人必不可少的工作職責(zé)。違背了“記所做”第33頁,共68頁，2024年2月25日，星期天存在的問題及分析

（2）漏記和補記現(xiàn)象

對某些危重患者，病情已明顯產(chǎn)生變化了，但護(hù)士對病情觀察不細(xì)致，所以未能及時寫下記錄，待病情進(jìn)一步惡化時再進(jìn)行回憶性描述。第34頁,共68頁，2024年2月25日，星期天存在的問題及分析

（3）涂改太多需要重抄時，在暫時找不到原記錄的人員時，找人代抄，有的甚至代簽姓名。

重抄記錄需在24h以內(nèi)完成第35頁,共68頁，2024年2月25日，星期天存在的問題及分析

例：醫(yī)囑15∶00開出持續(xù)低流量吸氧，立即執(zhí)行。而護(hù)理記錄單上17∶00才記錄給持續(xù)低流量吸氧。如患者上午9∶00入院，醫(yī)囑1級護(hù)理，而11∶00才有一次護(hù)理記錄。

—體現(xiàn)出護(hù)理記錄不及時第36頁,共68頁，2024年2月25日，星期天存在的問題及分析（4）輸液滴數(shù)與實際速度不吻合輸液量為500ml，滴數(shù)60滴/min，但1個半h就輸完了。

如：10：00開始輸液，護(hù)士在記錄上書寫真實液體完畢時間（11：30）。違背了醫(yī)囑的內(nèi)容。第37頁,共68頁，2024年2月25日，星期天存在的問題及分析（5）出入量不準(zhǔn)確或計算有誤在計算輸入量時很容易忽略計算安瓶器皿的藥物。如2ml的vc、vb6、10ml的氯化鉀等計算出量時容易忽略計算痰液、汗水和嘔吐物的數(shù)量。第38頁,共68頁，2024年2月25日，星期天存在的問題及分析（6）多數(shù)護(hù)士習(xí)慣把手頭的治療工作全部做完后才一起做文字記錄，而不是動態(tài)地隨時發(fā)現(xiàn)問題、隨時解決并記錄，忽略了記錄的時限性。有的護(hù)士則利用空隙提前書寫記錄，未到時間測量的生命體征、出人量等，留空位待下班前再填寫。第39頁,共68頁，2024年2月25日，星期天存在的問題及分析三、護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理動態(tài)過程，連續(xù)性差

（二級護(hù)理）多數(shù)只記錄某一天、某一時或書寫當(dāng)天的病情記錄及護(hù)理措施，這種護(hù)理記錄不能完全體現(xiàn)護(hù)理動態(tài)過程。

第40頁,共68頁，2024年2月25日，星期天存在的問題及分析

上一個班次病人采用治療和護(hù)理措施后而在下一班無觀察及效果評價記錄。尤其是臨時醫(yī)囑如肌注東莨菪堿、地西泮、物理降溫、吸氧等。

第41頁,共68頁，2024年2月25日，星期天存在的問題及分析

往往只遵照規(guī)定的護(hù)理頻率記錄，沒有按照具體的病情情況連續(xù)記錄。如：病員的主訴、情緒、皮膚、傷口、步態(tài)、肢體活動等的變化情況，有時需要連續(xù)幾個班次或數(shù)天的記錄。

第42頁,共68頁，2024年2月25日，星期天存在的問題及分析有問題無措施：如有明顯的幻覺妄想、藥物副反應(yīng)、嘔吐腹瀉、情緒變化明顯、生命體征異常等表現(xiàn)，但沒有護(hù)理措施和請示醫(yī)生的處理意見。例：病員問答切題，否認(rèn)有病，四肢凹陷性水腫明顯，步態(tài)不穩(wěn)。協(xié)助完成個人衛(wèi)生，進(jìn)食好。記錄中體現(xiàn)出病人有四肢水腫和步態(tài)不穩(wěn)的現(xiàn)象，但沒有護(hù)理措施和通知醫(yī)生處理的意見，一旦病員發(fā)生跌傷或其他病情的變化，責(zé)任將會是誰的呢？顯易而見第43頁,共68頁，2024年2月25日，星期天存在的問題及分析四、護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理行為

護(hù)理記錄內(nèi)容沒有突出護(hù)理專業(yè)特點，多數(shù)護(hù)士記錄的內(nèi)容為病人的病情以及醫(yī)囑的內(nèi)容，造成與醫(yī)療內(nèi)容重復(fù)，而護(hù)士實施護(hù)理措施后出現(xiàn)的護(hù)理效果以及觀察到的病情在護(hù)理記錄中又未體現(xiàn)，護(hù)理記錄不能真正體現(xiàn)護(hù)理行為。

第44頁,共68頁，2024年2月25日，星期天存在的問題及分析護(hù)理記錄不能夠完全反映患者的住院情況，護(hù)士做了大量工作，在記錄中不能夠反映，記錄內(nèi)容大多為患者的生命體征、生理情況，忽視疾病轉(zhuǎn)歸中特征性的指標(biāo)和心理活動，護(hù)士如何為病人解決問題及病人的知情告知權(quán)也未在護(hù)理記錄中體現(xiàn)。

第45頁,共68頁，2024年2月25日，星期天存在的問題及分析五、護(hù)理記錄沒有體現(xiàn)因人施護(hù)和因需施護(hù)

只體現(xiàn)出因病施護(hù)，而沒有體現(xiàn)出因人施護(hù)和因需施護(hù)，從而體現(xiàn)不出病種差異和個體差異第46頁,共68頁，2024年2月25日，星期天存在的問題及分析六、醫(yī)護(hù)記錄不相符某些癥狀、體征的描述存在不一致

在收集病人資料過程中信息來源的誤差而產(chǎn)生醫(yī)護(hù)記錄不一致醫(yī)生開具醫(yī)囑時間與護(hù)士執(zhí)行時間不一致,如患者入院時間、保護(hù)約束或解除約束時間、吸氧時間、搶救和死亡時間等與醫(yī)生記錄不穩(wěn)合。第47頁,共68頁，2024年2月25日，星期天對策一、提高護(hù)理人員的法律意識及自我保護(hù)意識

應(yīng)積極鼓勵護(hù)士參加各種形式的學(xué)習(xí)，提高護(hù)士理論水平，同時加強護(hù)士法律知識的學(xué)習(xí)，組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律，使大家真正理解護(hù)理記錄的舉證作用和維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益的意義。第48頁,共68頁，2024年2月25日，星期天對策二、加強對護(hù)士的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，規(guī)范護(hù)理記錄的書寫，提高整體素質(zhì)

加強護(hù)理理論學(xué)習(xí),強化基本操作技能.醫(yī)院每季度,科室每月進(jìn)行"三基,三嚴(yán)"理論考試和技術(shù)操作考核,舉辦各學(xué)科繼續(xù)教育講座，充實護(hù)士的護(hù)理理論知識，培養(yǎng)觀察問題、分析問題及解決問題的能力以及書寫記錄的能力，糾正不良的書寫習(xí)慣

第49頁,共68頁，2024年2月25日，星期天對策護(hù)理部應(yīng)建立完善的新護(hù)士崗位輪轉(zhuǎn)制度新護(hù)士入科后，護(hù)士長應(yīng)安排帶教老師對其進(jìn)行有目的、有計劃的培訓(xùn)，定期對其進(jìn)行量化考核，考核通過者才能分管床位，在上級護(hù)理人員的指導(dǎo)下，作為責(zé)任護(hù)士使用，并且書寫護(hù)理記錄。第50頁,共68頁，2024年2月25日，星期天對策針對護(hù)士在書寫中存在的問題進(jìn)行分析，提出解決方法。將書寫認(rèn)真,記錄及時,全面,符合規(guī)范要求的護(hù)理記錄作為范例,進(jìn)行展覽,講評,相互交流,互助互學(xué)，取長補短，樹立質(zhì)量意識和法律意識。達(dá)到共同提高書寫水平的目的第51頁,共68頁，2024年2月25日，星期天對策讓資深護(hù)士檢查指導(dǎo)資歷較淺的護(hù)士書寫護(hù)理記錄。對年輕護(hù)士狠抓基本功訓(xùn)練，鼓勵老護(hù)士做好傳、幫、帶的工作。第52頁,共68頁，2024年2月25日，星期天對策科室根據(jù)疾病的特點，按疾病的常見癥狀、并發(fā)癥、觀察內(nèi)容、護(hù)理要點，制作了護(hù)理記錄模式。第53頁,共68頁，2024年2月25日，星期天對策鼓勵護(hù)理人員參加多種形式的學(xué)習(xí)，提高護(hù)士對護(hù)理記錄重要性的認(rèn)識、工作責(zé)任心及工作水平，轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，變被動工作為主動工作。第54頁,共68頁，2024年2月25日，星期天對策三、加強護(hù)理質(zhì)量控制實行護(hù)理質(zhì)量控制小組、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士三級控制,加強自控、科控、院控三級質(zhì)控要求，嚴(yán)把前期質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量3個環(huán)節(jié)

第55頁,共68頁，2024年2月25日，星期天對策定期質(zhì)控并制定了獎懲制度，護(hù)士長或?qū)I(yè)組長每周查，大科每月自查，護(hù)理部每季查，對護(hù)理記錄質(zhì)量進(jìn)行有計劃、實施、檢查及處理地循環(huán)控制。第56頁,共68頁，2024年2月25日，星期天對策四、建立良好的護(hù)患關(guān)系加強與患者的溝通，了解并切實解決患者的需求，取得患者的信任，護(hù)士要勤巡視、勤詢問、勤動手、勤動口、勤動腦，掌握患者的病情發(fā)展傾向，正確收集、分析臨床護(hù)理資料掌握更多的第一手資料，做到因人施護(hù)、因病施護(hù)。第57頁,共68頁，2024年2月25日，星期天對策五、合理安排人力資源，實行小組制護(hù)理建立安全、合適的護(hù)患比例配制，可實行彈性排班制，做到每位患者時時都有護(hù)理人員接待，避免因工作繁忙而忽視一些重要記錄。保證管床護(hù)士與自己所管病人連續(xù)接觸，以全面系統(tǒng)地收集病人的資料，總結(jié)性地記錄護(hù)理記錄。第58頁,共68頁，2024年2月25日，星期天對策六、加強醫(yī)護(hù)溝通，避免醫(yī)護(hù)記錄不統(tǒng)一醫(yī)院應(yīng)加強團(tuán)隊精神教育，使醫(yī)護(hù)人員明白醫(yī)生與護(hù)士之間的根本利益和服務(wù)目標(biāo)是一致的，醫(yī)護(hù)之間要相互合作，主動溝通，針對病人的病情、治療方案、護(hù)理措施多交換意見。嚴(yán)格執(zhí)行查對制度及執(zhí)行醫(yī)囑制度第59頁,共68頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理記錄書寫的內(nèi)容1、記錄病情觀察情況2、疾病診斷，特殊檢查及陽性結(jié)果3、執(zhí)行醫(yī)囑的時間，治療反應(yīng)及效果第60頁,共68頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理記錄書寫的內(nèi)容4、健康教育、心理護(hù)理的主要內(nèi)容及效果觀察情況5、實施的護(hù)理措施及效果6、病人入院、出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出的時間及死亡、尸體抬走時間第61頁,共68頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理記錄書寫的內(nèi)容7、意外事件的發(fā)生及處理經(jīng)過8、病人請假外出的目的和時間、批準(zhǔn)人、返回病房的時間及當(dāng)時的病情9、臨時或特殊給藥應(yīng)記錄藥名