有創(chuàng)穿刺置管及壓力監(jiān)測(cè)

關(guān)于有創(chuàng)穿刺置管及壓力監(jiān)測(cè)深靜脈穿刺置管CVP監(jiān)測(cè)動(dòng)脈穿刺置管有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)第2頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天深靜脈穿刺置管：適應(yīng)癥監(jiān)測(cè)中心靜脈壓靜脈輸液、給藥、輸血、快速擴(kuò)容靜脈營(yíng)養(yǎng)抽取靜脈血標(biāo)本血漿置換、血液透析及血液濾過(guò)等血液凈化患者放置肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管和起搏器第3頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天深靜脈穿刺置管：禁忌癥肝素過(guò)敏穿刺局部疑有感染或已有感染嚴(yán)重出血性疾病、溶栓或應(yīng)用大量肝素抗凝時(shí)心臟及大血管內(nèi)有附壁血栓上腔靜脈綜合征第4頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天深靜脈穿刺置管：術(shù)前準(zhǔn)備深靜脈穿刺置管術(shù)同意書(shū)Plt及凝血功能檢查穿刺包，局麻藥物，無(wú)菌手套，導(dǎo)管套裝，紗布，隔離衣，肝素鈉生理鹽水(2500u:500ml)，消毒劑，無(wú)菌巾?yè)尵人幬?，除顫儀第5頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天深靜脈穿刺置管：導(dǎo)管類(lèi)型第6頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天深靜脈穿刺置管：頸內(nèi)靜脈優(yōu)點(diǎn)：出血時(shí)易于壓迫相對(duì)不易穿破胸膜直接進(jìn)入上腔靜脈易于放置肺漂導(dǎo)管缺點(diǎn)：易穿到頸內(nèi)動(dòng)脈(前路)可能出現(xiàn)氣胸?fù)p傷迷走神經(jīng)、臂叢、胸導(dǎo)管(左側(cè))氣管切開(kāi)時(shí)感染幾率增大空氣栓塞可能肥胖水腫患者解剖標(biāo)志不清第7頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天深靜脈穿刺置管：頸內(nèi)靜脈第8頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天深靜脈穿刺置管：頸內(nèi)靜脈穿刺方法：去枕臥位，頭低15-30°，頭轉(zhuǎn)向操作對(duì)側(cè)前路：胸鎖乳突肌前緣中點(diǎn)、頸動(dòng)脈搏動(dòng)外側(cè)0.5-1cm中路：胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨形成的三角形之頂點(diǎn)后路：胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣、鎖骨上5cm，或頸外靜脈與胸鎖乳突肌交點(diǎn)上方第9頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天深靜脈穿刺置管：鎖骨下靜脈優(yōu)點(diǎn)：解剖標(biāo)志清楚，肥胖及水腫影響不大不引起頸部結(jié)構(gòu)損傷舒適性缺點(diǎn)：出血或誤穿動(dòng)脈時(shí)不能直接壓迫易出現(xiàn)氣胸或血胸可能引起空氣栓塞導(dǎo)管可能異位至頸內(nèi)動(dòng)脈第一肋與鎖骨之間間隙過(guò)小，導(dǎo)管置入困難第10頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天深靜脈穿刺置管：鎖骨下靜脈第11頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天深靜脈穿刺置管：鎖骨下靜脈穿刺方法：去枕臥位，頭低15-30°，頭轉(zhuǎn)向操作對(duì)側(cè)鎖骨中點(diǎn)或稍偏內(nèi)、鎖骨下1cm處，針頭朝胸骨上切跡水平下壓穿刺針過(guò)鎖骨，注意不能針尖向下，易穿透胸膜，出現(xiàn)氣胸第12頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天深靜脈穿刺置管：股靜脈優(yōu)點(diǎn)：出血時(shí)易于直接壓迫止血無(wú)氣胸等并發(fā)癥缺點(diǎn)：感染危險(xiǎn)增加導(dǎo)管難以絕對(duì)固定，易導(dǎo)致導(dǎo)管異位下肢深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)增高(血栓栓塞高危人群)第13頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天深靜脈穿刺置管：股靜脈第14頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天深靜脈穿刺置管：股靜脈穿刺方法：患者仰臥位，大腿外旋并外展30°腹股溝韌帶下2-3cm、股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)內(nèi)側(cè)1cm第15頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天深靜脈穿刺置管：Seldinger法第16頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天深靜脈穿刺置管：Seldinger法注意事項(xiàng)試穿針尖固定送入導(dǎo)絲深度25-30cm，監(jiān)測(cè)心電監(jiān)護(hù)，防止心律失常出現(xiàn)置入導(dǎo)管時(shí)，導(dǎo)管尾部必須見(jiàn)導(dǎo)絲出頭肝素鈉水沖管，防止阻塞第17頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天深靜脈穿刺置管：動(dòng)靜脈血判別顏色針管與針頭脫開(kāi)，觀察出血速度接輸液管，觀察流速接壓力套裝觀察波形行血?dú)夥治龅?8頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天深靜脈穿刺置管時(shí)：并發(fā)癥1心律失常導(dǎo)絲或?qū)Ч芗舛诉M(jìn)入心臟，異物刺激室性期前收縮，一過(guò)性心動(dòng)過(guò)速易發(fā)人群：心肌缺血，休克，低氧血癥，電解質(zhì)紊亂等處理：心電監(jiān)測(cè)，退回導(dǎo)絲或?qū)Ч?，可緩解，極少需加用抗心律失常藥物第19頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天深靜脈穿刺置管時(shí)：并發(fā)癥2出血、血腫試穿的重要性常見(jiàn)：誤穿動(dòng)脈，反復(fù)穿刺，按壓不充分需要注意：凝血功能異常患者，如Plt低下，腎功能不全患者處理：加強(qiáng)按壓，必要時(shí)輸血第20頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天深靜脈穿刺置管時(shí)：并發(fā)癥3氣胸、血?dú)庑爻Ｒ?jiàn)于頸內(nèi)及鎖骨下靜脈置管表現(xiàn)：突發(fā)胸悶、胸痛、呼吸困難，血壓下降。處理：急診床旁X片，排氣，必要時(shí)胸腔閉式引流，輸血。第21頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天深靜脈穿刺置管時(shí)：其他并發(fā)癥周?chē)窠?jīng)及淋巴管損傷臂叢，胸導(dǎo)管預(yù)防：體位及局部解剖，B超定位下穿刺空氣栓塞導(dǎo)管打結(jié)頸內(nèi)、鎖骨下靜脈置管后行胸部X片了解有無(wú)氣胸及導(dǎo)管位置(第四胸椎)第22頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天深靜脈穿刺置管后：并發(fā)癥1導(dǎo)管相關(guān)性感染表現(xiàn)：穿刺周?chē)t腫熱痛，膿點(diǎn)，皮溫升高，體溫(>38.5℃)，白細(xì)胞，PCT升高處理：拔出深靜脈置管，送導(dǎo)管培養(yǎng)，血培養(yǎng)(導(dǎo)管血+外周血)，置管處分泌物培養(yǎng)預(yù)防措施：無(wú)菌原則，更換敷料，減少抽血(置管)，拔管指針第23頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天深靜脈穿刺置管后：并發(fā)癥2深靜脈血栓表現(xiàn)：下肢腫脹，不對(duì)稱(chēng)。處理：血管彩超，血管外科，抗凝溶栓預(yù)防措施：每日評(píng)估：拔管指針，抗凝指針，監(jiān)測(cè)凝血，對(duì)制動(dòng)患者監(jiān)測(cè)雙下肢血管彩超肺栓塞：氧飽和度，血?dú)夥尾緾TA。第24頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天深靜脈穿刺置管后：其他并發(fā)癥管腔阻塞：腸外營(yíng)養(yǎng)，輸血，蛋白后需封管葡萄糖酸鈣與碳酸氫鈉不能混輸回抽無(wú)血，禁忌推液。處理：拔管，換管空氣栓塞導(dǎo)管打結(jié)第25頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天CVP監(jiān)測(cè)：CVP定義中心靜脈壓（CVP）是指腔靜脈與右房交界處的壓力。反映：右心前負(fù)荷，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)之一有關(guān)：血容量，靜脈張力，右心功能正常值：5-12cmH2O第26頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天CVP監(jiān)測(cè)：適應(yīng)癥嚴(yán)重創(chuàng)傷、各種休克及急性循環(huán)功能衰竭等危重患者各類(lèi)大、中手術(shù)，尤其心血管、腦、腹部大手術(shù)需大量、快速輸血、補(bǔ)液患者第27頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天CVP監(jiān)測(cè)的意義正常值：5-12cmH2O低于5cmH2O：心室充盈欠佳或血容量不足高于12cmH2O：右心功能不全。注意：CVP不能完全反應(yīng)左心功能。深靜脈置管位置：右心房或右心房的上下腔靜脈內(nèi)（X片）第28頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天動(dòng)脈穿刺置管：適應(yīng)癥休克(低血容量，心源性，感染性等)血管活性藥物使用(升壓、降壓)心梗、心衰危急重癥患者需反復(fù)多次抽血?dú)夥治稣?呼衰，酮癥酸)嚴(yán)重創(chuàng)傷和MODS患者心臟大血管術(shù)后患者無(wú)法使用無(wú)創(chuàng)袖帶壓監(jiān)測(cè)血壓者第29頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天動(dòng)脈穿刺置管：禁忌癥該動(dòng)脈是某肢體唯一的血液供應(yīng)來(lái)源Allen試驗(yàn)陽(yáng)性(橈動(dòng)脈穿刺)穿刺局部感染有出血傾向或溶栓治療期間第30頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天動(dòng)脈穿刺置管：術(shù)前準(zhǔn)備動(dòng)脈穿刺置管術(shù)同意書(shū)Plt及凝血功能檢查穿刺針，局麻藥物，無(wú)菌手套，壓力套裝，消毒劑，紗布，加壓輸液袋，肝素鈉生理鹽水(2500u:500ml)第31頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天動(dòng)脈穿刺置管：Allen試驗(yàn)第32頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天動(dòng)脈穿刺置管：方法第33頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天動(dòng)脈穿刺置管：注意事項(xiàng)不易定位：B超引導(dǎo)下穿刺穿刺針見(jiàn)回血后，繼續(xù)進(jìn)針1-2mm，帶入導(dǎo)管入動(dòng)脈，否則，導(dǎo)管擴(kuò)血管壁，導(dǎo)管受損，分叉，穿刺失敗。加壓袋壓力維持：300mmHg。反復(fù)穿刺后血管壁損傷，血栓及血腫形成第34頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天動(dòng)脈穿刺置管：并發(fā)癥血栓形成和動(dòng)脈栓塞發(fā)生率：20-50%，肢體壞死：1%處理：血管彩超，血管外科，活血化瘀預(yù)防：術(shù)前動(dòng)脈彩超，高齡(80)，動(dòng)脈硬化斑塊形成，糖尿病患者微循環(huán)障礙局部滲血，出血，血腫：加壓感染：無(wú)菌操作，更換敷料，拔管第35頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天有創(chuàng)動(dòng)脈