抗生素的臨床應(yīng)用

關(guān)于抗生素的臨床應(yīng)用一、分類與聯(lián)合用藥（一）目的：提高抗菌療效，延緩耐藥，降低毒性。（二）分類第2頁,共50頁，2024年2月25日，星期天常見致病微生物需氧或兼性厭氧菌革蘭氏陽性球菌

葡萄球菌屬金葡菌表葡菌腐生葡萄球菌鏈球菌屬甲型溶血性鏈球菌草綠色鏈球菌乙型溶血性鏈球化膿性鏈球菌（又名A群鏈球菌）肺炎鏈球菌腸球菌屬糞腸球菌、屎腸球菌革蘭氏陰性球菌腦膜炎雙球菌淋球菌卡他莫拉菌（卡他布蘭漢菌）需氧或兼性厭氧菌

第3頁,共50頁，2024年2月25日，星期天常見致病微生物革蘭氏陽性桿菌

炭疽桿菌白喉桿菌革蘭氏陰性桿菌

腸桿菌科大腸桿菌枸櫞酸菌克雷伯菌腸桿菌屬陰溝腸桿菌產(chǎn)氣桿菌沙雷菌屬變形桿菌屬哈夫尼亞菌屬摩根菌屬普魯菲登斯菌屬非發(fā)酵菌假單胞菌屬綠膿桿菌不動桿菌屬黃單胞菌屬嗜麥芽黃單菌產(chǎn)堿桿菌屬其他流感嗜血桿菌軍團(tuán)菌第4頁,共50頁，2024年2月25日，星期天常見致病微生物厭氧菌：球菌：G+：消化球菌屬、消化鏈球菌屬

G-：韋榮球菌屬桿菌：G+：真桿菌屬、丙酸桿菌屬、乳酸桿菌屬

G-：擬桿菌屬（包括脆弱、產(chǎn)黑擬桿菌）、梭形桿菌屬真菌：按形態(tài)分：單細(xì)胞：常見于酵母菌（酵母菌、新形隱球菌或念珠菌）多細(xì)胞：霉菌（多呈絲狀）：如曲菌、毛霉菌……按感染部位分：淺部真菌：侵犯皮膚、毛發(fā)、指甲，引起各種癬病如皮膚絲狀菌深部真菌：侵犯除表皮、毛發(fā)、甲床外的機(jī)體組織，如內(nèi)臟、粘膜、皮下組織、角質(zhì)層以下皮膚感染（也可感染皮膚）按致病力強(qiáng)弱分：致病性真菌：如組織胞漿菌、球孢子菌、皮炎芽生菌。條件致病菌:念珠菌屬、隱球菌屬、曲霉菌屬、毛霉菌屬、諾卡菌等。條件致病菌毒力低，大量應(yīng)用抗菌藥物和免疫功能低下者易獲此感染，深部真菌病主要為條件致病菌所致。第5頁,共50頁，2024年2月25日，星期天1、繁殖期殺菌藥（1）β-內(nèi)酰胺類①青霉素類

a、青霉素Gb、耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林

c、廣譜青霉素：氨芐西林、羥芐西林、替卡西林、磺芐西林、呋芐西林、阿洛西林、美洛西林、哌拉西林。第6頁,共50頁，2024年2月25日，星期天②頭孢菌素類第一代注射頭孢噻吩頭孢噻啶頭孢唑林頭孢拉定頭孢硫咪

口服頭孢氨芐頭孢拉定頭孢羥氨芐第二代注射頭孢孟多頭孢呋辛頭孢美唑、頭孢西丁、頭孢替安

頭孢替坦 口服頭孢克洛頭孢呋辛酯頭孢替安酯第三代注射頭孢噻肟頭孢哌酮頭孢曲松

頭孢唑肟

頭孢甲肟

頭孢他啶頭孢唑南頭孢米諾頭孢咪唑頭孢匹胺頭孢磺啶頭孢地嗪 口服頭孢克肟頭孢布烯頭孢地尼頭孢他美酯

頭孢特侖酯頭孢泊肟酯頭孢妥侖酯第四代注射頭孢匹羅頭孢吡肟頭孢克定頭孢塞利1、繁殖期殺菌藥（1）β-內(nèi)酰胺類第7頁,共50頁，2024年2月25日，星期天③碳青霉烯類亞胺培南美羅培南帕尼培南厄他培南④單環(huán)類氨曲南⑤氧頭孢烯類拉氧頭孢氟氧頭孢1、繁殖期殺菌藥（1）β-內(nèi)酰胺類第8頁,共50頁，2024年2月25日，星期天1、繁殖期殺菌藥（2）糖肽類①萬古霉素 ②替考拉寧（3）唑烷酮類利奈唑胺

第9頁,共50頁，2024年2月25日，星期天1、繁殖期殺菌藥（4）氟喹諾酮類第一代萘啶酸第二代吡哌酸第三代諾氟沙星培氟沙星依諾沙星

氧氟沙星

環(huán)丙沙星氟羅沙星洛美沙星第四代妥舒沙星司帕沙星左旋氧氟沙星

曲伐沙星格帕沙星莫西沙星第10頁,共50頁，2024年2月25日，星期天1、繁殖期殺菌藥（5）夫西地酸鈉

（6）半合成鏈陽性菌素復(fù)方制劑奎奴普丁／達(dá)福普汀

（7）環(huán)脂肽類達(dá)托霉素

第11頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

（1）氨基糖苷類①鏈霉素新霉素卡那霉素妥布霉素核糖霉素②慶大霉素西索米星③阿米卡星奈替米星④阿貝卡星異帕米星

（2）鹽肽類多粘菌素B

2、靜止期殺菌藥第12頁,共50頁，2024年2月25日，星期天3、快速抑菌藥

（1）大環(huán)內(nèi)酯類①14元環(huán)：紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素、地紅霉素、氟紅霉素②15元環(huán)：阿奇霉素③16元環(huán)：麥迪霉素晶柱白霉素交沙霉素螺旋霉素

乙酰螺旋霉素（2）四環(huán)素類①鏈霉菌發(fā)酵：四環(huán)素金霉素土霉素去甲金霉素②半含成：多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）甲烯土霉素米諾環(huán)素（二甲胺四環(huán)素）③甘氨酰四環(huán)素類（殺菌劑）：替加環(huán)素

Tigecycline（老虎素）第13頁,共50頁，2024年2月25日，星期天（3）氯霉素類①氯霉素 ②甲砜霉素（4）林可霉素類①林可霉素 ②克林霉素（氯林可霉素）（5）利福霉素類①利福霉素 ②利福平

③利福噴丁 ④利福布?。?）磷霉素類

磷霉素第14頁,共50頁，2024年2月25日，星期天4、慢效抑菌藥（1）磺胺甲噁唑（SMZ）磺胺嘧啶（SD）（2）復(fù)方制劑復(fù)方磺胺甲噁唑（SMZ+TMP、復(fù)方新諾明）復(fù)方磺胺嘧啶（SD+TMP）。第15頁,共50頁，2024年2月25日，星期天（三）聯(lián)合用藥1、協(xié)同作用：1+1、1+2。2、累加作用：2+3、3+4。3、無關(guān)作用。4、拮抗作用。

第16頁,共50頁，2024年2月25日，星期天二、經(jīng)驗性治療與針對性治療

（一）經(jīng)驗性治療痰涂片、革蘭氏染色，確定G+、G－哪種是優(yōu)勢菌。第17頁,共50頁，2024年2月25日，星期天1、G+球菌感染：青少年、院外感染、無慢性基礎(chǔ)疾病和反復(fù)住院史，未曾應(yīng)用大量多種抗生素，原發(fā)性肺炎、咽炎、喉炎、上呼吸道感染、白細(xì)胞總數(shù)和分類明顯升高者，G+球菌感染的可能性大。2、G-桿菌感染：老年人院內(nèi)感染，一般情況差，有慢性基礎(chǔ)疾病和反復(fù)住院治療史，或曾反復(fù)使用多種抗生素、胃腸道感染、膽道感染、尿路感染、繼發(fā)性肺炎、白細(xì)胞總數(shù)輕度增高或正常者。G-桿菌感染的可能性大。第18頁,共50頁，2024年2月25日，星期天G+球菌感染：青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、I、II代頭孢、克林霉素、林可霉素、萬古霉素、替考拉寧、唑烷酮類、夫西地酸鈉、奎奴普?。_(dá)福普汀、達(dá)托霉素

G-桿菌感染：廣譜青霉素、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ代頭孢、喹諾酮類、氨基苷類、碳青酶烯類、替加環(huán)素（老虎素）第19頁,共50頁，2024年2月25日，星期天3、擴(kuò)大抗菌譜（1）典型的1+2（2）1+1（3）1+34、威脅生命的嚴(yán)重感染選用抗生素必須包括耐藥金葡（MRSA）、產(chǎn)ESBL、Ampc的大腸桿菌屬、綠膿桿菌、不動桿菌。第20頁,共50頁，2024年2月25日，星期天5、一般經(jīng)驗性治療（1）社區(qū)獲得性肺炎（CAP）門診病人CAP

無心肺疾病 有心肺疾病或限制因素 或限制因素

新大環(huán)內(nèi)酯類 β內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類或多西環(huán)素 或單用呼吸系統(tǒng)氟喹諾酮類第21頁,共50頁，2024年2月25日，星期天住院病人CAP

輕中度CAP 嚴(yán)重CAP

無心肺疾病有心肺疾病無假單胞菌有假單胞菌感染或限制因素 或限制因素感染危險 危險

VD阿奇霉素VDβ內(nèi)酰胺類VDβ內(nèi)酰胺類VD抗假單胞菌的過敏用多西+VD/口服大環(huán)內(nèi)酯+VD阿奇霉素β內(nèi)酰胺類+氟喹環(huán)素+?內(nèi)酰胺類或多西環(huán)素 或VD氟喹諾諾酮類或VD抗假類或單用呼吸單用呼吸系統(tǒng) 酮類單胞菌的β內(nèi)酰胺系統(tǒng)喹諾酮類氟喹諾酮類類+氨基苷類+阿奇霉素

第22頁,共50頁，2024年2月25日，星期天（2）醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）輕中度感染：

Ⅱ、Ⅲ代頭孢+氨基苷類，或單用β-內(nèi)酰胺類+酶抑制劑如疑厭氧菌，+克林霉素或甲硝唑、替硝唑如疑金葡（MSSA）+新青II、利福平嚴(yán)重感染：

G-桿菌：①抗假單胞菌青霉素或β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑，單用或+氨基苷類或氟喹諾酮②單用碳?xì)涿瓜╊悽蹎斡锰婕迎h(huán)素

G+球菌、MRSA：萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、夫西地酸鈉、奎奴普?。_(dá)福普汀、達(dá)托霉素

念珠菌：酮康唑、氟康唑曲霉菌：二性霉素B（脂質(zhì)體）、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈、米卡芬凈疑卡氏肺孢子菌感染：復(fù)方新諾明疑巨細(xì)胞病毒：更昔洛韋+靜脈用免疫球蛋白疑肺膿腫：加克林霉素、甲硝唑、替硝唑、奧硝唑第23頁,共50頁，2024年2月25日，星期天（二）針對性治療1、各菌感染（1）金黃色葡萄球菌不產(chǎn)酶株：首選青霉素GMSSA：首選苯唑西林或氯唑西林

MRSA：首選萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺（2）腸桿菌科首選：β內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類替代：氟喹諾酮類、氨曲南、β-內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制藥ESBL：碳青霉烯類、氧頭孢烯類、頭霉素、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑AmpC：四代頭孢（頭孢塞利、頭孢吡肟）、碳青霉烯類、替加環(huán)素第24頁,共50頁，2024年2月25日，星期天（3）銅綠假單胞菌 首選：抗假單胞β-內(nèi)酰胺類+氨基苷類 耐藥銅綠假單胞菌：頭孢哌酮/舒巴坦、環(huán)丙沙星、亞胺培南、頭孢他啶。（4）流感嗜血桿菌 首選：II、III代頭孢菌素、新大環(huán)內(nèi)酯類復(fù)方新諾明、氟喹諾酮類。 替代：四環(huán)素、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑。第25頁,共50頁，2024年2月25日，星期天（5）醋酸鈣不動桿菌首選：頭孢哌酮/舒巴坦其次：復(fù)方新諾明、四環(huán)素。（6）軍團(tuán)菌： 首選：紅霉素+利福平或環(huán)丙沙星或左氧氟沙星 替代：新大環(huán)內(nèi)酯類（或新氟喹諾酮類）+利福平。第26頁,共50頁，2024年2月25日，星期天（7）厭氧菌 首選：克林霉素、青霉素+甲/替/奧硝唑 替代：氯霉素、氯林可霉素、頭孢西丁、頭孢美唑、拉氧頭孢、亞胺培南、大環(huán)內(nèi)酯類（厭氧球菌）四環(huán)素（放線菌）、萬古霉素（難辨梭狀桿菌）。第27頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

念珠菌隱球菌 曲霉菌 毛霉菌組織胞漿菌球孢子菌放線菌奴卡菌首選氟康唑氟康唑伊曲/伏立康唑二性霉素B二性霉素B氟康唑青霉素SMZ/TMP

氨芐西林磺胺嘧啶次選二性霉素B二性霉素B二性霉素B無 氟康唑二性霉素B四環(huán)素二甲胺四環(huán)素氟胞嘧啶氟胞嘧啶紅霉素阿米卡星克林霉素亞胺培南利福平利奈唑胺（8）抗真菌藥物第28頁,共50頁，2024年2月25日，星期天（9）嗜麥芽假單胞菌 復(fù)方新諾明，多西環(huán)素，新一代氟喹諾酮。（10）支原體： 大環(huán)內(nèi)酯類，氟喹諾酮，四環(huán)素類。（11）衣原體 大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、利福平。第29頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

（12）結(jié)核桿菌初治方案：強(qiáng)化期2個月/鞏固期4個月

2S（E）HRZ/4HR；2S（E）HRZ/4H3R3；

2S3（E3）H3R3Z3/4H3R3；2S（E）HRZ/4HRE；

2RIFATER/4RIFINAH。藥名前數(shù)字表示用藥月數(shù)，藥名右下方數(shù)字表示每周用藥次數(shù)。

復(fù)治方案：強(qiáng)化期3個月/鞏固期5個月

2SHRZE/1HRZE/5HRE2SHRZE/1HRIE/5H3R3E3；

2S3H3R3Z3E3/1H3R3Z3E3/5H3R3E3第30頁,共50頁，2024年2月25日，星期天異煙肼（INH，H）鏈霉素（SM，S）對氨基水楊酸鈉（PAS，P）乙胺丁醇（EMB，E）利福平（RFP，R）吡嗪酰胺（PZA，Z）氨硫脲（TB1）丙硫乙煙胺（1321TH，PTH，TH），卡那霉素（KM）卷曲霉素（CPM）環(huán)絲氨酸（CS）衛(wèi)非特（RIFATER）衛(wèi)非寧（RIFINAH）阿米卡星（AMK）氧氟沙星（OFLX）左氧氟沙星（LVFX）莫西沙星（MXFX）縮寫：第31頁,共50頁，2024年2月25日，星期天2、?？聘腥?/p>

（1）幽門螺桿菌：常用：阿莫西林+滅滴靈+鉍劑最新：新大環(huán)內(nèi)酯（克拉霉素、阿奇霉素）+滅滴靈+鉍劑。（2）膽道感染首選：I代頭孢+甲/替硝唑、喹諾酮+甲/替硝唑替補(bǔ)：III代頭孢（哌酮/曲松/噻肟）+甲/替硝唑。第32頁,共50頁，2024年2月25日，星期天（3）恙蟲病首選：多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）次選：四環(huán)素米諾環(huán)素（二甲胺四環(huán)素，美滿霉素）。（4）傷寒首選：喹諾酮類次選：氨芐西林/舒巴坦、氯霉素、復(fù)方新諾明、阿米卡星、III/IV代頭孢、亞胺培南。第33頁,共50頁，2024年2月25日，星期天（5）痢疾首選：氟哌酸0.3，3/日，黃連素0.3，3/日替補(bǔ):氯霉素、廣譜青霉素、II/III代頭孢。（6）流腦（腦膜炎雙球菌）首選：青霉素800~1200萬u/d、嚴(yán)重的2000萬u/d

如青霉素過敏，次選：氯霉素、頭孢曲松、頭孢噻肟。第34頁,共50頁，2024年2月25日，星期天（7）鈞端螺旋體青霉素（8）孕婦首選：青霉素類次選：頭孢類（尤其頭孢曲松）第35頁,共50頁，2024年2月25日，星期天（9）巨細(xì)胞病毒

首選：更昔洛韋+靜脈免疫球蛋白（IVIG）或巨細(xì)胞病毒高免疫球蛋白。替代：磷甲酸鈉可代替更昔洛韋。（10）卡氏孢子蟲首選：復(fù)方新諾明替代：棘白類、噴他瞇、氨苯砜。第36頁,共50頁，2024年2月25日，星期天三、細(xì)菌耐藥與對策細(xì)菌和抗生素演變的歷史。鏈球菌葡萄球菌 GNB

（PG） （OX） （3代頭孢）MRSAVREESBLAmpCTB念珠菌第37頁,共50頁，2024年2月25日，星期天（一）G+：第3代頭孢的過度使用，使G+

（1）MRSA：（甲氧西林耐藥葡萄球菌）首選：萬古毒素，替考拉寧可加利福平，磷霉素或氨基糖苷類（2）VRE（萬古霉素耐藥腸球菌）首選：替考拉寧、利奈唑胺（3）PRSP（青霉素耐藥肺炎鏈球菌）

PISP（青霉素中介、中敏），青霉素仍可首選，加大劑量或選III代頭孢

PRSP（青霉素耐藥），III代頭孢、萬古霉素第38頁,共50頁，2024年2月25日，星期天（二）G-：1、ESBLS（產(chǎn)超廣譜酶的革蘭氏陰性桿菌）①多見于G-桿菌的腸桿菌科，肺炎克雷伯菌最常見。②加入β-內(nèi)酰胺酶類藥物耐藥，如青霉素類，I、II、III代頭孢菌素，氨曲南耐藥，敏感的有頭霉素，碳青霉烯類，β內(nèi)酰胺/β內(nèi)酰胺酶抑制劑，阿米卡星。③在體外試驗中，該酶使III代頭孢菌素，氨曲南的抑菌環(huán)縮小，但并不一定在耐藥范圍。④加入β-內(nèi)酰酶抑制劑舒巴坦、他唑巴坦、克拉維酸后，可使抑菌環(huán)擴(kuò)大。⑤由質(zhì)粒介導(dǎo)的，通常由β-內(nèi)酰胺酶基因（TEM-1，TEM-2，SHV-1）突變而來。⑥可造成醫(yī)院感染暴發(fā)流行或治療失敗。第39頁,共50頁，2024年2月25日，星期天2、AmpC（產(chǎn)AmpC酶的革蘭氏陰性桿菌）①AmpC酶是染色體或質(zhì)粒介導(dǎo)的，多存在于G-桿菌的腸桿菌屬中，尤其是陰溝腸桿菌，產(chǎn)氣腸桿菌，弗L勞地枸緣酸桿菌、粘質(zhì)沙雷菌中。②對頭霉素，I、II、III代頭孢，青霉素、氨曲南、β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑耐藥，對IV代頭孢、碳青霉烯敏感。③AmpC酶與ESBL的區(qū)別：AmpC酶與ESBL都對碳青霉烯類敏感。但ESBLS對頭霉素和β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)胺酶抑制劑也敏感，對IV代頭孢大多數(shù)不敏感，而AmpC酶對頭霉素和β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑不敏感，對IV代頭孢敏感。第40頁,共50頁，2024年2月25日，星期天G+：糖肽類：萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺G-：碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南

β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑：頭孢哌酮/舒巴坦、

哌拉西林/他唑巴坦

IV代頭孢：頭孢吡肟氨基糖苷類：阿米卡星喹諾酮類：莫西沙星甘氨酰四環(huán)素類：替加環(huán)素

（老虎素）目前臨床上常用的王牌抗生素：第41頁,共50頁，2024年2月25日，星期天四、抗感染治療的幾個特殊問題（一）判斷感染和非感染性疾病1、非感染性疾?。?）冠心?。?）骨髓瘤（3）哮喘（4）細(xì)菌性血管瘤（5）閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎（BOOP）（6）肺大皰（7）老年便秘（8）促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)（9）痤瘡（10）牛皮癬（11）惡性胸水（12）牙周病（13）無菌性前列腺炎（14）無菌性膀胱炎第42頁,共50頁，2024年2月25日，星期天2、感染性疾病（1）細(xì)菌性血管瘤（2）細(xì)菌性痢疾（3）幽門螺桿菌（4）傷寒（5）L型細(xì)菌（6）立克次體（7）弓形蟲?。?）分支桿菌（9）軍團(tuán)菌（10）鸚鵡熱衣原體第43頁,共50頁，2024年2月25日，星期天（二）抗生素誘導(dǎo)G-細(xì)菌內(nèi)毒素的釋放內(nèi)毒素位于G-桿菌外膜，是G-桿菌的主要致病物質(zhì)，通過誘導(dǎo)人體細(xì)胞產(chǎn)生腫瘤壞死因子-α，IL-6引發(fā)機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的全身性炎癥反應(yīng)和播散性內(nèi)皮損害，可誘發(fā)感染性敗血癥性休克和多器官功能衰竭?？股刂邪被疹愐疳尫艃?nèi)毒素最少，β-內(nèi)酰胺類，喹諾酮類釋放內(nèi)毒素較多。

β-內(nèi)酰胺類中亞胺培南引起釋放最少，氨曲南，頭孢他啶等III代頭孢都較多，青霉素最多。細(xì)菌中以腦膜炎雙球菌釋放內(nèi)毒素最多，大腸埃希菌，沙門菌，銅綠假單胞菌都不少。第44頁,共50頁，2024年