臨床營養(yǎng)護理指南-腸內營養(yǎng)課件

臨床營養(yǎng)護理指南

腸內部份

臨床營養(yǎng)護理指南—腸內營養(yǎng)概念臨床營養(yǎng)支持是指經口、胃腸道或腸外途徑為患者提供較全面的營養(yǎng)素。包括腸內營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)兩種營養(yǎng)支持方式。腸內營養(yǎng)（EN）是經胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。腸外營養(yǎng)（PN）是經靜脈途徑供應病人所需要的營養(yǎng)要素。臨床營養(yǎng)護理指南—腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng)的優(yōu)越性營養(yǎng)素直接經腸道吸收、利用，更符合生理、給藥方便、費用低廉。有助于維持腸粘膜結構和屏障功能完整性的優(yōu)點。臨床營養(yǎng)護理指南—腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng)的適應癥吞咽和咀嚼困難、意識障礙或昏迷。消化道瘺。短腸綜合癥。炎性腸道疾病。急性胰腺炎。慢性消耗性疾病糾正和預防手術前后營養(yǎng)不良。其他特殊疾病。臨床營養(yǎng)護理指南—腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng)禁忌癥由于衰竭、嚴重感染及手術后消化道麻痹所致的腸功能障礙。完全性腸梗阻。無法經腸道給予營養(yǎng)，如高流量的小瘺。各種腸內營養(yǎng)入徑（鼻－胃－腸、胃－空腸造口等）的特殊禁忌。存在違背倫理學的指征，如多器官功能衰竭的終末期患者。臨床營養(yǎng)護理指南—腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng)的通路選擇營養(yǎng)支持時間胃腸道功能臨床營養(yǎng)護理指南—腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng)通路的種類鼻胃管鼻空腸管經皮內鏡下胃造口：PEG經皮內鏡下空腸造口：PEJ手術放置胃造口管手術放置空腸造口管臨床營養(yǎng)護理指南—腸內營養(yǎng)鼻胃管燒傷患者、某些胃腸道疾病、短腸及接受化放療的患者由全腸外營養(yǎng)過渡至腸外加腸內營養(yǎng)及腸內營養(yǎng)過渡至自主口服進食因神經或精神障礙所致的進食不足及口咽、食道疾病而不能進食者臨床營養(yǎng)護理指南—腸內營養(yǎng)鼻空腸管需要通過鼻飼且直接進入十二指腸或空腸的患者腸道功能正常而存在胃排空障礙的患者臨床營養(yǎng)護理指南—腸內營養(yǎng)PEG胃腸道功能正常，但存在吞咽障礙或不愿進食的患者，療程一個月以上吞咽反射損傷、中樞性麻痹、意識障礙癡呆、耳鼻喉部腫瘤、頜部腫瘤臨床營養(yǎng)護理指南—腸內營養(yǎng)PEJ需要通過鼻飼且直接進入十二指腸或空腸的患者腸道功能基本正常而胃排空障礙也可適用于對阻塞的胃腸道進行引流減壓可以解決誤吸問題臨床營養(yǎng)護理指南—腸內營養(yǎng)手術放置胃造口管胃腸道功能良好需長期使用腸內營養(yǎng)輸注管道胃減壓臨床營養(yǎng)護理指南—腸內營養(yǎng)手術放置空腸造口管適應于所有類型的腹部手術遺留暫時胃動力不足時食管手術胃部份切除術胰腺切除術結腸部份切除術臨床營養(yǎng)護理指南—腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng)制劑種類要素膳非要素膳組件膳特殊膳臨床營養(yǎng)護理指南—腸內營養(yǎng)要素膳氨基酸為氮源：愛倫多，維沃短肽為氮源：百普素、百普力特點：無需消化，易吸收，無渣。臨床營養(yǎng)護理指南—腸內營養(yǎng)非要素膳勻漿膳整蛋白為氮源：含牛奶配方，無乳糖配方，含膳食纖維配方（能全力，瑞先含酪蛋白）特點：用于胃腸道功能較好，優(yōu)選膳食纖維制劑臨床營養(yǎng)護理指南—腸內營養(yǎng)組件膳蛋白質組件脂肪組件糖類組件維生素組件礦物質組件特點：以彌補完全膳食對個體差異的不足臨床營養(yǎng)護理指南—腸內營養(yǎng)特殊膳創(chuàng)傷用膳食肝功能障礙用膳食（肝性腦病的氨基酸選擇－支鏈氨基酸）肺疾患用膳食：益菲佳（過量葡萄糖與能量供給，增加脫機難度）糖尿病用膳食：瑞代、益力佳免疫增強型膳食：瑞能（腫瘤病人）高能量整蛋白：瑞高臨床營養(yǎng)護理指南—腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng)并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥代謝并發(fā)癥感染并發(fā)癥機械并發(fā)癥精神心理并發(fā)癥臨床營養(yǎng)護理指南—腸內營養(yǎng)胃腸道并發(fā)癥惡心嘔吐腹痛腹瀉腹脹便秘傾倒綜合征臨床營養(yǎng)護理指南—腸內營養(yǎng)代謝并發(fā)癥脫水高血糖低血糖高血鉀低血鉀維生素及微量元素缺乏肝功能異常臨床營養(yǎng)護理指南—腸內營養(yǎng)感染并發(fā)癥吸入性肺炎（預防、治療）管飼污染輸液器械管道污染造口旁皮膚污染臨床營養(yǎng)護理指南—腸內營養(yǎng)機械并發(fā)癥鼻、咽及食管損傷喂養(yǎng)管阻塞喂養(yǎng)管拔出困難造口并發(fā)癥臨床營養(yǎng)護理指南—腸內營養(yǎng)精神心理并發(fā)癥焦慮消極態(tài)度臨床營養(yǎng)護理指南—腸內營養(yǎng)與管飼喂養(yǎng)有關的腹脹、腹瀉、腸蠕動亢進的原因與預防處理纖維攝入不足快速灌注微生物污染高滲配方碳水化合物吸收不良不耐受乳糖脂肪吸收不良胃排空迅速冷的營養(yǎng)液應用含纖維配方小劑量低濃度開始操作衛(wèi)生、規(guī)范用等滲配方或稀釋應用水解程度高的應用不含乳糖的應用低脂營養(yǎng)液延緩胃排空將營養(yǎng)液稍加熱臨床營養(yǎng)護理指南—腸內營養(yǎng)與管飼喂養(yǎng)無關的腹脹、腹瀉、腸蠕動亢進的原因與預防處理同時進行藥物治療，如抗生素濫用引起的腸道菌群紊亂，假膜性腸炎。低蛋白血癥（血清蛋白低于30g/L），引起腸粘膜萎縮胃腸道功能障礙或其他疾病，如短腸綜合征停用可能引起腹瀉的藥物靜脈補充白蛋白以糾正低蛋白血癥，同時從小劑量及低濃度的營養(yǎng)液開始必要時補充胰酶，改用要素配方，加用腸外營養(yǎng)直至充分耐受臨床營養(yǎng)護理指南—腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng)監(jiān)測臨床觀察實驗室監(jiān)測臨床營養(yǎng)護理指南—腸內營養(yǎng)臨床觀察臨床表現(xiàn)：生命體征、黃疸、水腫或脫水、胃潴留、排便情況、腹部體征。體重：可評價營養(yǎng)支持效果。攝入量及出入水量：每日能量、蛋白質及微營養(yǎng)素的攝入情況，判斷體液平衡狀況輸入管道：喂養(yǎng)管位置是否正確、是否阻塞、有無污染。臨床營養(yǎng)護理指南—腸內營養(yǎng)實驗室監(jiān)測1血常規(guī)：反映機體感染、貧血、細胞免疫等狀況，判斷有無感染性并發(fā)癥?？偭馨图毎Ｗ鳛闋I養(yǎng)評價指標之一。肝功能：了解肝臟對營養(yǎng)素的代謝能力及營養(yǎng)支持對肝臟的影響，定期檢測血清蛋白水平，了解肝臟的蛋白合成狀況。腎功能：了解營養(yǎng)支持對腎臟的影響血糖或尿糖：觀察營養(yǎng)支持對體內糖代謝的影響。臨床營養(yǎng)護理指南—腸內營養(yǎng)實驗室監(jiān)測2血電解質：了解體內水、電解質平衡情況。血脂：了解機體血脂代謝情況。凝血功能：了解機體凝血功能其他：必要時檢測血氣分析、血漿滲透壓等以觀察機體內環(huán)境。臨床營養(yǎng)護理指南—腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng)管飼如何預防堵管1使用腸內營養(yǎng)泵恒溫下以穩(wěn)定、勻速輸入穩(wěn)定濃度的營養(yǎng)液。逐漸增加輸注液量，維持速度大于50ml/h盡量使用液體狀藥物，使用固體藥物時要充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分開注射。連續(xù)飼食時，至少每隔4h用30ml溫水脈沖式沖管一次，藥物及飼管輸入前后應以10－30ml溫水沖洗飼管，以減少堵管和藥物腐蝕管壁的危險。臨床營養(yǎng)護理指南—腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng)管飼如何預防堵管2對于高齡老年需長期采用鼻腸管鼻飼患者采用米曲菌胰酶片220mg碾碎后加水10ml脈沖式封管可顯著降低導管堵管率。一旦發(fā)現(xiàn)堵管，應及時用20ml注射器抽溫開水反復沖吸，有條件時可將胰酶溶于碳酸氫鈉后沖管。妥善固定，定期更換喂養(yǎng)管可有效預防堵管的發(fā)生。臨床營養(yǎng)護理指南—腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng)預防腹瀉的護理1進行腸內營養(yǎng)時，遵循濃度由低到高、容量從少到多、速度由快到慢的原則。在配制、使用腸內營養(yǎng)的過程中，注意無菌操作，做到現(xiàn)配現(xiàn)用。推薦使用含纖維素的腸內營養(yǎng)劑以降低腹瀉發(fā)生。推薦乳糖不耐受的病人，應給予無乳糖配方。臨床營養(yǎng)護理指南—腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng)預防腹瀉的護理2推薦使用含益生菌的腸內營養(yǎng)制劑。盡量避免食物中含短鏈碳水化合物。腸內營養(yǎng)輸注過程中使用持續(xù)加溫器，保證營養(yǎng)液的恒頂溫度。腸內營養(yǎng)時，采用經專用營養(yǎng)泵持續(xù)滴入的方式。進行腸內營養(yǎng)時，避免使用引起腹瀉的藥物。腹瀉發(fā)生時，及早查找腹瀉原因、及早治療，并加強皮膚護理。臨床營養(yǎng)護理指南—腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng)輸注泵的使用1對接受2－3周及以上腸內營養(yǎng)支持、或長期（6個月或更長）采用PEG進行腸內營養(yǎng)的患者推薦使用輸注泵輸注優(yōu)于重力滴注。腸內營養(yǎng)液黏度較高，需要嚴格控制輸注速度時，輸注大劑量、高滲透壓的營養(yǎng)液時，家庭腸內營養(yǎng)支持時推薦使用輸注泵。臨床營養(yǎng)護理指南—腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng)輸注泵的使用2對危重患者及重大手術后患者在剛開始接受腸內營養(yǎng)時，推薦使用腸內營養(yǎng)泵，在腸道適應期，推薦選用間歇重力滴注或推注法。對接受機械通氣的患者進行腸內營養(yǎng)支持時，推薦采用注射器間歇管飼。腸內營養(yǎng)泵采用專科專人負責的集中管理模式。臨床營養(yǎng)護理指南—腸內營養(yǎng)消化液回輸?shù)淖o理1膽汁回輸最佳時間是在膽汁引流后的6h內，每4h輸注一次。腸液回輸?shù)臅r機為：患者腹腔感染被控制后，小腸功能恢復后可以開始腸液的回輸，腸液應每2h回輸一次。消化液回輸可根據具體病情，采用精密引流袋、負壓吸引瓶、腸造口袋收集、回輸。臨床營養(yǎng)護理指南—腸內營養(yǎng)消化液回輸?shù)淖o理2回輸過程中應嚴格無菌操作。收集消化液后要用雙層紗布過濾，利用輸液泵控制速度，并用加熱器進行保溫后再進行回輸。臨床營養(yǎng)護理指南—腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng)誤吸的預防與護理1意識障礙患者，尤其是神志不清或GCS評分小于9分者以及老年患者鼻飼前翻身，并吸凈呼吸道分泌物能降低誤吸發(fā)生率。推薦鼻飼時若病情允許應抬高床頭30度或更高，并在鼻飼后半小時內仍保持半臥位。選擇適宜管徑大小的胃管進行鼻飼：成人可選擇14號胃管。臨床營養(yǎng)護理指南—腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng)誤吸的預防與護理2推薦延長鼻胃管置入長度，保證胃管末端達到胃幽門后。推薦采取低流速、勻速喂養(yǎng)方式進行鼻飼推薦通過加熱達到使營養(yǎng)制劑恒溫。每4小時測定胃內殘留量，胃殘余量大于150ml，應延緩EN使用。優(yōu)先選擇螺旋型鼻胃管的應用。臨床營養(yǎng)護理指南—腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng)誤吸的預防與護理3腸內營養(yǎng)行人工氣道患者需行聲門下吸引1次/4h。檢查有無腹脹、反流等誤吸危險因素，聽診胃腸蠕動1次/4h。腹腔高壓的患者需定時測定患者的腹腔壓力。臨床營養(yǎng)護理指南—腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng)并發(fā)便秘的護理推薦增加食物纖維，尤其是可溶性纖維的攝入可以增加排便次數(shù)、排便量，從而達到了改善便秘的效果。術后病人或危重病人及早進行腸內營養(yǎng)，可以緩解便秘。推薦攝入充足的水分及保持一定的運動量，保證腸道供血，促進腸蠕動，改善便秘。臨床營養(yǎng)護理指南—腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng)胃潴留的預防與護理1經胃喂養(yǎng)可采用間斷輸注的方式，經幽門后喂養(yǎng)連續(xù)輸注。重癥患者在接受腸內營養(yǎng)（特別經胃）時應采取半臥位，最好達到30－45度。在腸內營養(yǎng)開始，及達到全量前，應檢查有無腹脹，聽診胃腸蠕動1次/4-6h。經胃喂養(yǎng)的患者第一個48小時應每4h檢測胃殘留量，達到喂養(yǎng)的目標速度后或使用小口徑的胃腸管可每6－8h一次。臨床營養(yǎng)護理指南—腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng)胃潴留的預防與護理2胃內殘留量大于200ml，可應用促胃動力藥物。使用促進胃腸蠕動的藥物，如促動力藥（胃復安和紅霉素）或鎮(zhèn)靜藥拮抗劑（納洛酮和愛莫潘）。應當避免不恰當終止EN，胃殘余量小于500ml時，若沒有不耐受的其他表現(xiàn)，不應終止EN。臨床營養(yǎng)護理指南—腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng)胃潴留的預防與護理3可以考慮通過留置幽門后喂養(yǎng)管進行喂養(yǎng)。對重度顱腦創(chuàng)傷患者，宜選擇經空腸實施腸內營養(yǎng)。經幽門后喂養(yǎng)的患者出現(xiàn)胃潴留時，可同時經胃置管減壓，繼續(xù)腸內營養(yǎng)。氧供不足情況下腸道喂養(yǎng)則可加重腸粘膜缺血，血流動力學穩(wěn)定，但乳酸大于2mmol/L時，應暫停EN。臨床營養(yǎng)護理指南—腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng)血糖調控與護理1對