新生兒無創(chuàng)通氣

新生兒無創(chuàng)通氣2021/10/10星期日1有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣連接方式經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管氣管切開面罩鼻罩喉罩創(chuàng)傷性有無方便性不方便方便機器大小笨重輕巧控制模式壓力控制容量控制壓力控制2021/10/10星期日2新生兒NIVHarrison等發(fā)現(xiàn)NRDS呼氣性呻吟的表現(xiàn)，究其實質(zhì)是呼氣時患兒聲門部分關(guān)閉、以保持功能殘氣量的一種自我保護機制1971年Gregory等首次應(yīng)用經(jīng)氣管插管CPAP治療早產(chǎn)RDS獲得成功新生兒鼻咽喉的連貫性已經(jīng)得到認可,通過軟顎和舌的粘著,和它們跟會厭(與成人相比長在一個更高的位置)的粘著,這使得正壓力容易地通過鼻腔從后鼻孔進入下氣道2021/10/10星期日3

NIV在新生兒應(yīng)用的好處

改善呼吸力學(xué)增加肺容積增加順應(yīng)性減少阻力改善呼吸周期減少胸腹不協(xié)調(diào)性減少阻塞性和混合性呼吸暫停改善呼吸時間改善氧合降低肺血管阻力減少肺內(nèi)分流增加肺泡通氣量及減少肺泡塌陷2021/10/10星期日4常用的新生兒NIV模式持續(xù)氣道正（continuouspositiveairwaypressure，CPAP）

雙水平氣道正壓通氣（Bi-levelpositiveairwaysupport，BiPAP）經(jīng)鼻間歇正壓通氣（NasalIntermittentPositivePressureVentilation，nIPPV)同步化無創(chuàng)通氣經(jīng)鼻同步間歇正壓通氣（nasalsynchronizedintermittentpositivepressureventilationn，SIPPV)和經(jīng)鼻同步間歇指令通氣（nasal

SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation，nSIMV)2021/10/10星期日5CPAPCPAP是在自主呼吸條件下，提供一定的壓力水平，使整個呼吸周期內(nèi)氣道均保持正壓的通氣方式CPAP可以抵抗上氣道塌陷，穩(wěn)定胸壁，保持氣道通暢，增加功能殘氣量，通過抗肺水腫的效應(yīng)，它保護了外源性表面活性物質(zhì)，防止肺不張，改善通氣/血流比例，改善肺部氧合，增加肺順應(yīng)性。它可以通過鼻子實現(xiàn)呼吸支持，在很多患兒可以避免機械通氣CPAP通常用于治療早產(chǎn)兒呼吸暫停，拔管后的輔助呼吸和RDS的治療

2021/10/10星期日6BiPAP是指吸氣相（高壓相）和呼氣相（低壓相）中皆存在持續(xù)氣流，并由持續(xù)氣流完成整個機械通氣其特點是吸氣相和呼氣相皆允許自主呼吸存在，機械呼吸和自主呼吸的頻率是一致的BiPAP的高壓和低壓一致，即為CPAP高壓和低壓均為零，則為自主呼吸BiPAP的優(yōu)點在于允許自主呼吸和控制通氣同時存在，避免了人機協(xié)調(diào)不良的缺點，氣道壓力穩(wěn)定也可以減少肺部損傷，真正的BiPAP是多種通氣模式的模糊總和，是萬能通氣模式，可以用于從急性期到恢復(fù)期不同病人的呼吸支持，恢復(fù)期應(yīng)用可以使病人更容易撤機2021/10/10星期日7經(jīng)鼻間歇正壓通氣

經(jīng)鼻間歇正壓通氣是CPAP疊加機械通氣的結(jié)合通氣模式主要生理效應(yīng)是通過產(chǎn)生間歇升高的咽部壓力來增加上呼吸道的壓力，通過喉部的間歇性膨脹來激發(fā)呼吸運動，這種通氣模式比CPAP可明顯減少呼吸暫停的發(fā)生通過產(chǎn)生比CPAP更高的平均氣道正壓，它可以增加肺泡的充盈可能的并發(fā)癥是胃腸穿孔的危險性增加，可以通過放置胃管來避免有觀察表明如果輔助通氣頻率接近新生兒的自主呼吸頻率,nIPPV就更有效2021/10/10星期日8同步化NIV最佳的無創(chuàng)通氣模式應(yīng)該提供與病人自主呼吸同步的機械通氣支持同步化有許多優(yōu)點包括，可使用低的吸氣峰壓、使通氣氣體的分布更好、增加氣體交換，從而減少氣胸和BPD的發(fā)生率在經(jīng)鼻通氣的病人中，當(dāng)正壓的產(chǎn)生跟自主呼吸中的聲門打開同步，氣體可以更有效地進入下氣道到達肺部，同時氣體可以避免進入食道，從而減少了發(fā)生胃腸穿孔的危險性相反地,如果機械呼吸在呼氣相發(fā)送,除增加呼吸功外還增加發(fā)生氣胸的危險性2021/10/10星期日9同步化NIV研究表明，同步化無創(chuàng)通氣比CPAP治療可顯著降低PCO2和呼吸頻率，提供更多通氣支持，減少患兒呼吸努力的做功常用的同步化無創(chuàng)通氣模式有nSIPPV)和nSIMV，這兩種同步的模式（nSIPPV和nSIMV）旨在產(chǎn)生從正壓輔助通氣到完全自主呼吸的平穩(wěn)過渡nSIPPV模式呼吸機在每次自主呼吸時給予機械呼吸nSIMV模式呼吸機只在一定數(shù)量的自主呼吸時給予呼吸支持，這樣就可以使與呼吸機同步的呼吸能有完全的自主呼吸在nSIPPV模式后或直接使用nSIMV模式可以使患兒以無創(chuàng)的方式脫離呼吸機，nSIMV模式中呼吸支持的頻率是可以由操作者調(diào)節(jié)的2021/10/10星期日10新生兒NIV適應(yīng)證

急性呼吸衰竭有創(chuàng)通氣撤機過程中新生兒呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒呼吸暫停2021/10/10星期日11新生兒NIV指征(1)早產(chǎn)兒生后不久，輕度的呼吸窘迫，表現(xiàn)為呼吸增快、三凹征、呻吟、紫紺或蒼白、有明顯的激惹現(xiàn)象，需吸氧體積分數(shù)較低；(2)呼吸窘迫，在頭罩吸氧時需要氧體積分數(shù)>0.30；(3)頭罩吸氧時所需氧體積分數(shù)>0.40；2021/10/10星期日12新生兒NIV指征(4)在近期拔除氣管插管者，出現(xiàn)明顯三凹征或(和)呼吸窘迫；(5)一般來說，RDS患兒在用CPAP時需FiO2在0.35～0.40或以上者，都應(yīng)氣管插管，并應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)和機械通氣，但也可以氣管插管、應(yīng)用表面活性物質(zhì)，然后拔管，再應(yīng)用CPAP；(6)早產(chǎn)兒呼吸暫停；2021/10/10星期日13新生兒NIV指征(7)患兒PaCO2<7.33KPa(70mmHg)，在FiO2>0.5~0.6的情況下，PaO2<6.67KPa(50mmHg)；(8)胸部X線表現(xiàn)為彌漫性細顆粒陰影、多發(fā)性肺不張、支氣管充氣征、肺水腫、毛玻璃樣改變和肺膨脹不全。2021/10/10星期日14新生兒NIV在RDS應(yīng)用CPAP的作用機制主要是利用氣道持續(xù)的正壓,增加功能殘氣量,避免肺泡早期閉合,使萎陷的肺泡擴張,改善氣體交換，改善氧合。因此患RDS的早產(chǎn)兒一出生就可以立即使用NCPAP，同時在征得家人同意的前提下，氣管插管應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)，拔管后繼續(xù)使用NCPAP。2021/10/10星期日15新生兒NIV在RDS應(yīng)用NCPAP氧流量一般需6~10L/min,氧流量太低影響CO2排泄,CPAP給氧時PEEP一般自4~6cmH2O開始，如果病情需要可每次提高1~2cmH2O，最高不超過12cmH2O。但我們通常提倡最大值為8cmH2O。2021/10/10星期日16NCPAP治療早產(chǎn)兒呼吸暫停(1)減少肋間-膈神經(jīng)抑制反射，維持胸壁穩(wěn)定性(2)增加功能殘氣量，穩(wěn)定動脈血氧含量(3)增加肺順應(yīng)性，使肺牽張感受器的敏感性及其對呼吸中樞的抑制反射減輕(4)增加呼吸運動的驅(qū)動力，提高氣體交換，維持上呼吸道的通暢通常提倡應(yīng)用NCPAP,開始的壓力3~5cmH2O，可根據(jù)病人的治療反應(yīng)進行適當(dāng)調(diào)整有學(xué)者主張對極低出生體重兒應(yīng)及時應(yīng)用NCPAP，可作為早產(chǎn)兒呼吸暫停的一種預(yù)防措施nIPPV比NCPAP更有效2021/10/10星期日17NCPAP在早產(chǎn)兒氣管內(nèi)導(dǎo)管拔管后的應(yīng)用

NCPAP可有助于呼吸功能的維持，保證上呼吸道通暢和增加功能殘氣量，從而避免肺部塌陷NCPAP在氣管內(nèi)導(dǎo)管拔出不久的早產(chǎn)兒，是一個治療和預(yù)防呼吸衰竭的重要手段。一般認為NCPAP的壓力不高于5cmH2O，拔管后14天內(nèi)應(yīng)用較為合適建議在出生體重小于2000克的新生兒，同時給予氨茶堿治療，或用有指令的無創(chuàng)通氣2021/10/10星期日18NCPAP在新生兒肺炎的應(yīng)用應(yīng)用NCPAP將使細支氣管及肺泡重新擴張，增加氧氣交換因而降低呼吸運動時所需花費的能量建議在病程初期即使用，可避免病情惡化，促進呼吸的穩(wěn)定，且可降低有創(chuàng)呼吸器的使用但重癥肺炎禁用NCPAP2021/10/10星期日19NCPAP在胎糞吸入綜合癥的應(yīng)用

MAS早期或較輕度的MAS，往往存在小氣道的塌陷和肺不張，NCPAP可在呼氣末使氣道保持一定的正壓，從而使肺泡處于一定的擴張狀態(tài)，解除肺不張，改善通氣/血流比值，增加肺部的氧合能力，有利于糾正低氧血癥一般NCPAP的壓力多選擇在4-7cmH2O，過高的壓力反而使肺內(nèi)分流比例升高，肺泡過度擴張，結(jié)果反而使肺彈性系數(shù)降低但對于以肺氣腫為主的MAS，則不適合應(yīng)用NCPAP治療，以免使肺泡過度擴張而引起氣胸2021/10/10星期日20NCPAP在肺水腫的應(yīng)用NCPAP可使肺泡內(nèi)壓力增加，直接作用于肺小血管，阻止肺泡內(nèi)液體的滲出NCPAP可增加功能殘氣量，使肺容積得到穩(wěn)定，改善氧合，消除了缺氧、酸中毒對肺小血管壁的損害，從而降低血管壁的通透性，從而減輕肺水腫

2021/10/10星期日21NCPAP的其他用途

(1)新生兒復(fù)蘇，帶有NCPAP功能的復(fù)蘇器(NeopuffTM)已被用于分娩室的新生兒復(fù)蘇搶救，目的是減少由于無PEEP功能復(fù)蘇器應(yīng)用所產(chǎn)生的潛在肺損傷(2)先天性心臟病或腹部外科術(shù)后,NCPAP能改善其肺功能和氧合(3)鑒別紫紺性先天性心臟病與肺部疾病，肺部疾病患者在應(yīng)用NCPAP后PaO2可增加10mmHg以上(4)喉軟化、支氣管軟化和氣管軟化

2021/10/10星期日22NIV主要實施步驟

1．選擇呼吸機

主要應(yīng)考慮能夠維持足夠大的氣流量，以便能夠維持壓力穩(wěn)定。目前大多數(shù)壓力調(diào)節(jié)無創(chuàng)呼吸機均可用于兒科無創(chuàng)通氣。應(yīng)注意，有些無創(chuàng)呼吸機并不是為兒童專門設(shè)計的，因此對通氣管路死腔和觸發(fā)敏感度應(yīng)特別注意現(xiàn)在有為新生兒及小嬰兒專門設(shè)計制造的CPAP裝置，如infantflowsystem、StephanCPAP等，應(yīng)用比較方便2021/10/10星期日23NIV主要實施步驟1．選擇呼吸機也可以使用簡單bubblesystem裝置，該裝置由中心供氧供氣、空氧混合器、加溫濕化器、高順應(yīng)性管道、硅膠鼻塞和水封瓶組成，通過將呼氣管道插入水平面以下的深度調(diào)節(jié)氣道內(nèi)壓力具體選擇哪種呼吸機應(yīng)根據(jù)醫(yī)院條件和醫(yī)護人員培訓(xùn)情況等確定，目前infantflowsystem的鼻塞CPAP在新生兒臨床上應(yīng)用較為廣泛2021/10/10星期日24NIV主要實施步驟2.選擇連接方式呼吸機與患兒的連接方式是有創(chuàng)通氣和無創(chuàng)通氣的主要區(qū)別。建立有效的無創(chuàng)性通氣連接是成功應(yīng)用無創(chuàng)通氣的關(guān)鍵新生兒無創(chuàng)性通氣連接方式主要有三種：鼻塞、鼻罩和面罩，也有使用頭罩成功施行CPAP的報道鼻塞、鼻罩和面罩的材質(zhì)多為聚氯乙烯或硅膠，柔軟并有一定彈性，可減小局部作用時的壓強。選擇鼻塞或鼻/面罩時應(yīng)注意式樣和規(guī)格，保證適合患兒的鼻腔大小和臉形2021/10/10星期日25NIV主要實施步驟3.選擇通氣模式原則—所有創(chuàng)正壓通氣的所有模式均可應(yīng)用于無創(chuàng)通氣，而新生兒科常用CPAP和BiPAP，nSIPPV和nSIMV應(yīng)是有前景的通氣模式通氣模式的選擇與所要達到的通氣目的有關(guān)。如果為增加功能殘氣量、保持氣道通暢，可選用CPAP如果需要增加潮氣量，改善肺通氣，可選用BiPAP；要達到同步的目的可選用nSIPPV和nSIMV

2021/10/10星期日26NIV主要實施步驟4.參數(shù)調(diào)節(jié)通氣參數(shù)按照患兒的具體情況來調(diào)節(jié)，原則是由低到高逐步調(diào)節(jié)使用CPAP時，初始壓力為4～6cmH2O如使用bubblesystem裝置，一定要保證足夠大的氣流量以保持水封瓶持續(xù)有氣泡排出對BiPAP模式，初始參數(shù)呼氣壓4cmH2O，吸氣壓8～10cmH20，在5～20min內(nèi)逐步增加至合適水平吸人氧濃度應(yīng)根據(jù)肺部氧合、胎齡及年齡等情況調(diào)節(jié)，使經(jīng)皮氧飽和度維持在理想范圍，盡可能使吸人氧濃度小于0.4，避免長時間吸入高濃度氧

2021/10/10星期日27NIV主要實施步驟5.氣體溫化和濕化雖然無創(chuàng)正壓通氣保留了上氣道的加溫濕化作用，但由于送氣量大，流速快，氣體比較干燥，因此需注意氣體加溫濕化有肺部感染時，痰液粘稠，更需加強濕化促進痰液排出一般使空氣溫化至34～37℃，相對濕度100％2021/10/10星期日28NIV的監(jiān)護1.一般生命體征監(jiān)測：一般狀態(tài)、神志、體溫等。無創(chuàng)輔助通氣初期30分鐘記錄一次，數(shù)值穩(wěn)定后，2-4小時監(jiān)測一次。意識狀況、吞咽、咳嗽反射、瞳孔的觀察：可反映病人PaO2、PaCO2情況，如意識好轉(zhuǎn)、安靜，瞳孔光反應(yīng)、吞咽、咳嗽反射靈敏，說明設(shè)置的療效滿意，否則應(yīng)進行調(diào)整2021/10/10星期日29NIV的監(jiān)護2.呼吸系統(tǒng)癥狀和體征：呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動度、輔助呼吸肌活動、呼吸音、人機同步性等3.循環(huán)指標：心率、血壓等。應(yīng)2小時記錄一次血壓（收縮壓、舒張壓、平均動脈壓）及心率值。維持心率、血壓在正常范圍2021/10/10星期日30NIV的監(jiān)護4.呼吸機通氣參數(shù)：潮氣量、壓力、頻率、吸氣時間、漏氣量等。5.血氧飽和度和動脈血氣分析：經(jīng)皮SaO2、PH、PaO2、PaCO2、氧合指數(shù)等。使用呼吸機前及后0.5~1小時各查一次血氣。以后每隔4~6小時或8小時測一次。當(dāng)PaO2穩(wěn)定在60mmHg(FiO2<0.4)，可按需監(jiān)測(至少24小時一次)。經(jīng)皮血氧飽和度，易受局部皮膚血循環(huán)情況的影響。2021/10/10星期日31NIV的監(jiān)護6.出入量監(jiān)測：精確記錄每日24小時攝入量和尿量并稱體重，在腎功能、血容量正常條件下，尿量可反映腎血流灌注情況。7.胸部X線：使用呼吸機前及后各攝胸片一張，有條件者應(yīng)每日或隔日攝胸片一張。8.不良反應(yīng)：呼吸困難加重、胃脹氣、誤吸、罩壓迫、口咽干燥、鼻梁皮膚損傷、排痰障礙、不耐受/恐懼、睡眠性上氣道阻塞等2021/10/10星期日32NIV應(yīng)用的矛盾問題（1）可引起鼻部損傷，局部壓迫性壞死

（2）不易固定，易發(fā)生漏氣

（3）壓力比較大(10cmH20)時：氣體從口腔逸出，影響呼氣末壓力，哭鬧時不能保持氣道壓力；可致氣壓性創(chuàng)傷；影響心、腎血流；顱壓升高

（4）需要高流速，可使吸入氣體變冷變干

（5）吸入氣體濕化不夠，使分泌物變干堵塞管腔（6）易吞入空氣而導(dǎo)致腹脹，應(yīng)放置胃管排氣2021/10/10星期日33氣壓性創(chuàng)傷定義：氣壓性創(chuàng)傷包括氣胸、皮下氣腫、縱隔腔積氣和間質(zhì)性氣腫等。

2021/10/10星期日34氣壓性創(chuàng)傷機理：當(dāng)患兒接受NIV治療時壓力過高，可導(dǎo)致肺的靜態(tài)順應(yīng)性下降，肺泡過度膨脹，肺泡破裂后氣體沿著血管周圍間隙擴散到肺間質(zhì)、縱隔、胸腔、心包腔或皮下等部位而引發(fā)病變。至于新生兒本身肺部疾病如：肺泡壁支撐過于軟弱，肺泡內(nèi)有疤痕、肺氣腫、肺內(nèi)水泡等或出生以后有呼吸道窘迫之癥狀者，如因病情需要而用CPAP治療后，其發(fā)生肺泡破裂現(xiàn)象的機率較正常新生兒為高。

2021/10/10星期日35氣壓性創(chuàng)傷對策：在臨床上應(yīng)用NIV時，應(yīng)選用最佳模式，設(shè)置恰當(dāng)?shù)膮?shù)，動態(tài)監(jiān)測患兒的病情變化，根據(jù)患兒肺部病變情況及肺順應(yīng)性變化，及時調(diào)整NIV壓力，預(yù)防和減少氣壓傷的發(fā)生。一旦發(fā)現(xiàn)患兒突然需氧量增加，煩躁、呼吸困難加重，需考慮有無氣胸，及時攝胸部x線。2021/10/10星期日36腹脹

機理：經(jīng)鼻塞或鼻咽NIV治療的新生兒，由于容易吞入空氣而引起腹脹，嚴重者可阻礙膈肌運動而對呼吸造成影響。尤其是出生體重愈輕的早產(chǎn)兒發(fā)生腹脹的機率愈高，其原因可能是出生體重愈低，腸蠕動的功能愈不成熟所致。2021/10/10星期日37腹脹對策：盡量不經(jīng)口進食，應(yīng)用胃管喂養(yǎng)，以防嗆奶。為防止NIV治療時出現(xiàn)腹脹，可常規(guī)放置胃管并置胃管于開放狀態(tài)，必要時可加用促胃動力藥物。2021/10/10星期日38對心血管功能的影響

機理：因NIV可提供一正壓且可經(jīng)由肺間質(zhì)傳達至胸膜腔，繼發(fā)性胸腔壓力隨之升高，阻止靜脈血回流再加上呼吸衰竭本身肺血管助力已增加。右心室壓力因此升高，而使心室中隔向左偏移，諸多因素聯(lián)合作用使心輸出量因此降低。2021/10/10星期日39對心血管功能的影響對策：應(yīng)動態(tài)觀察患兒病情變化，根據(jù)患兒肺部病變情況及心臟功能變化，及時調(diào)整NIV壓力。積極控制肺部病變。必要時可以使用擴張肺循環(huán)藥物，以降低肺循環(huán)壓力。2021/10/10星期日40對腎臟功能的影響

機理：因胸內(nèi)壓增加而使心輸出量減少，及因下腔靜脈壓力上升，導(dǎo)致腎臟血流重新分配，致使腎皮質(zhì)血流量下降，所以尿量減少，鈉鹽在體內(nèi)積存。對腎臟功能的影響對策：監(jiān)測心功能、尿量、尿比重及血生化的變化，盡早發(fā)現(xiàn)腎功能不全及時干預(yù)。2021/10/10星期日41腦壓上升

新生兒尤其是早產(chǎn)兒其腦部的原生質(zhì)構(gòu)造異常脆弱，一旦有缺氧或血氧濃度發(fā)生劇烈變化，容易產(chǎn)