新生兒呼吸窘迫綜合征

新生兒呼吸窘迫綜合征

NewbornRespiratoryDistressSyndrome,NRDS2021/10/10星期日1課程結(jié)構(gòu)概念病因和病理臨床表現(xiàn)輔助檢查鑒別診斷治療護(hù)理預(yù)防2021/10/10星期日2

新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)

NRDS指新生兒出生后不久即出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、青紫、呼氣性呻吟、吸氣性三凹征和呼吸衰竭。罕見于成熟兒，主要見于早產(chǎn)兒。尤其是胎齡小于32～33周的早產(chǎn)兒。其基本特點為肺發(fā)育不成熟、肺表面活性物質(zhì)缺乏而導(dǎo)致的進(jìn)行性肺泡不張、肺液轉(zhuǎn)運障礙、肺毛細(xì)血管-肺泡間高通透性滲出性病變。其病理特征為肺泡壁至終末細(xì)支氣管壁上附有嗜伊紅透明膜。因此該病也稱為：肺透明膜病(hyalinemembranedisease，HMD)2021/10/10星期日3PS的產(chǎn)生與作用覆蓋肺泡表面PS卵磷脂（PC）磷脂酰甘油鞘磷脂磷脂占80%蛋白質(zhì)占13%表面活性物質(zhì)蛋白孕18~20周開始產(chǎn)生，緩慢增加，35~36周迅速增加，達(dá)肺成熟水平。孕26~30周前濃度很低，而后與PC平行升高，36周達(dá)高峰，隨后下降，足月時約為高峰值的1/2肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞含量較恒定，只在孕28~30周出現(xiàn)小高峰降低肺泡表面張力防止呼氣末肺泡萎陷保持功能殘氣量穩(wěn)定肺泡內(nèi)壓減少液體自毛細(xì)血管向肺泡滲出與磷脂結(jié)合增加表面活性作用糖類極少2021/10/10星期日4NRDS發(fā)病與年齡關(guān)系

胎齡愈小，發(fā)病率愈高胎齡

(wks)發(fā)病率

(%)28~30>7031~3240~5533~3510~15>361~52021/10/10星期日5病因和病理PS合成量愈少早產(chǎn)兒胎齡愈小肺順應(yīng)性愈差通氣/血流降低低氧代謝性酸中毒呼吸性酸中毒肺毛細(xì)血管通透性增高纖維蛋白沉著于肺泡表面形成嗜伊紅透明膜肺間質(zhì)水腫加重氣體彌散障礙抑制PS合成惡性循環(huán)2021/10/10星期日6臨床表現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸窘迫(12小時內(nèi))

氧合不足滿足增加的肺擴(kuò)張壓（代償）防止肺泡萎陷（代償）呼吸急促鼻翼扇動呼氣呻吟吸氣性三凹征發(fā)紺多數(shù)生后第2、3天病情嚴(yán)重，72小時后明顯好轉(zhuǎn)增加氣道橫截面積呼氣時聲門不完全開放呼吸輔助肌參與通氣減少氣流阻力（代償）提示還原血紅蛋白高于50克/升肺內(nèi)氣體潴留產(chǎn)生正壓嚴(yán)重時：呼吸淺表，呼吸節(jié)律不整、呼吸暫停及四肢松弛胸廓扁平呼吸音減低呼氣時肺泡萎陷潮氣量小細(xì)濕啰音肺泡有滲出代償潮氣量減少2021/10/10星期日7動脈導(dǎo)管未閉（PDA）：恢復(fù)期肺順應(yīng)性改善，肺動脈壓力下降；心臟動脈導(dǎo)管左向右分流導(dǎo)致動脈導(dǎo)管再次開放——PDA臨床表現(xiàn)：喂養(yǎng)困難，呼吸暫停，酸中毒；心率增快或減慢，心前區(qū)搏動增強(qiáng),水沖脈；胸骨左緣第二肋間收縮期或連續(xù)性雜音；嚴(yán)重者出現(xiàn)左心衰竭臨床表現(xiàn)2021/10/10星期日8

輔助檢查--實驗室檢查實驗方法結(jié)果判定泡沫試驗患兒胃液1ml加95%酒精1ml，振蕩15秒，靜置15分鐘沿管壁有多層泡沫表明PS多可除外RDS無泡沫表明PS少可考慮為RDS兩者之間為可疑卵磷脂/鞘磷脂（L/S）值羊水或患兒氣管吸引物中L/SL/S≥2提示“肺成熟”L/S1.5～2“可疑”L/S＜1.5“肺未成熟”血氣分析PaO2降低、PaCO2增高及酸中毒2021/10/10星期日9輔助檢查--影像學(xué)檢查特征性的X線表現(xiàn)：毛玻璃樣改變支氣管充氣征白肺2021/10/10星期日10

輔助檢查--影像學(xué)檢查兩肺呈普遍性的透過度降低，可見彌漫性均勻一致的細(xì)顆粒網(wǎng)狀影，即毛玻璃樣改變（如圖）2021/10/10星期日11在彌漫性不張肺泡（白色）的背景下，可見清晰充氣的樹枝狀支氣管（黑色）影，即支氣管充氣征（如圖）輔助檢查--影像學(xué)檢查2021/10/10星期日12雙肺野均呈白色，肺肝界及肺心界均消失，即白肺（如圖）輔助檢查--影像學(xué)檢查2021/10/10星期日13鑒別診斷濕肺B組鏈球菌肺炎膈疝2021/10/10星期日14鑒別診斷--濕肺胸片生后2小時見雙肺細(xì)顆粒影，右肺更明顯24小時后上述改變消失，肺野正常2021/10/10星期日15濕肺相同點：1.表現(xiàn)為呼吸增快、重者有發(fā)紺和呻吟2.聽診呼吸音減低，可有濕啰音。不同點：1.為暫時性呼吸增快（一般2~3天癥狀緩解消失），多見于足月兒，為自限性疾病2.多數(shù)吃奶佳、哭聲響亮及反應(yīng)好3.X線胸片顯示肺氣腫、肺門紋理增粗和斑點狀，云霧影，常見毛發(fā)線（葉間積液）。2021/10/10星期日16鑒別診斷--B組鏈球菌肺炎胸片肺部表現(xiàn)與RDS不易區(qū)分2021/10/10星期日17B組鏈球菌肺炎不同點：1.母親妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史2.母血或?qū)m頸拭子培養(yǎng)有B組鏈球菌生長3.機(jī)械通氣時所需參數(shù)較低4.病程不同,國內(nèi)甚少見。相同點：臨床表現(xiàn)、X線胸片表現(xiàn)與本病難以區(qū)別2021/10/10星期日18鑒別診斷--膈疝胸片左側(cè)胸腔內(nèi)可見充氣的胃泡和腸管影，縱隔向?qū)?cè)移位2021/10/10星期日19不同點：1.呼吸急促通常為陣發(fā)性2.患側(cè)胸部呼吸音減弱甚至消失,可聞及腸鳴音3.腹部凹陷4.胸片：患側(cè)胸部有充氣的腸曲或胃泡影及肺不張縱隔向?qū)?cè)移位。膈疝相同點：表現(xiàn)為呼吸增快、發(fā)紺2021/10/10星期日20

常規(guī)

治療保溫保持皮膚溫度36.5℃左右監(jiān)測體溫、呼吸、心率、血壓、血氣保證液體和營養(yǎng)供應(yīng)第1天5%或10%葡萄糖液70~80ml/（㎏·d）糾正酸中毒逐漸增加到120~150ml/（㎏·d），并補(bǔ)充電解質(zhì)病情好轉(zhuǎn)后改為經(jīng)口喂養(yǎng)，熱卡不足時輔以部分靜脈營養(yǎng)關(guān)閉動脈導(dǎo)管抗生素原則上不主張用，但若合并感染，應(yīng)依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選擇相應(yīng)抗生素。限制液體量靜點吲哚美辛口服布洛芬考慮手術(shù)結(jié)扎糾正缺氧，改善循環(huán)，預(yù)防和糾正代謝性酸中毒；保持氣道通暢，必要時進(jìn)行正壓通氣，以糾正呼吸性酸中毒如導(dǎo)管仍不關(guān)閉治療2021/10/10星期日21治療PS替代療法適應(yīng)癥常用PS使用方法氣管插管緩慢注入肺內(nèi)預(yù)防RDS發(fā)生或減輕RDS嚴(yán)重程度改善肺順應(yīng)性和通換氣功能，降低呼吸機(jī)參數(shù)已確診的RDS或產(chǎn)房內(nèi)防止RDS的預(yù)防性應(yīng)用天然型PS：Infasurf（牛肺，美國）、珂立蘇（牛肺，中國）、Curosurf（固爾蘇）（豬肺，瑞典/意大利）改進(jìn)的天然型PS：Survanta合成PS：Exosurf重組PS：又稱合成的天然型PS，目前已適用于臨床，如Surfaxin2013版歐洲指南：胎齡較小、出生體重較低，確診RDS，立即給予。每種PS產(chǎn)品均有各自的推薦劑量，多數(shù)首次100~200mg/kg，部分RDS仍在進(jìn)展患兒需使用第二劑或第三劑PS(100mg/kg)。兩劑以上優(yōu)于單劑給藥。2021/10/10星期日22PS替代療法注意事項1.使用前最好拍胸片確認(rèn)氣管插管的準(zhǔn)確位置2.表面活性物質(zhì)有粘滯性易阻塞氣道，每次給藥后應(yīng)用復(fù)蘇氣囊加壓通氣3.應(yīng)用PS后，當(dāng)朝氣量迅速增加時，應(yīng)及時下調(diào)PIP及PEEP，以免發(fā)生肺氣漏4.預(yù)防性應(yīng)用PS時，應(yīng)避免因氣管插管時間過長而發(fā)生低氧血癥，導(dǎo)致早產(chǎn)兒腦損傷2021/10/10星期日23PS治療前后的胸片比較PS治療前

PS治療后2021/10/10星期日24治療PIPPEEPRRTI

(cmH2O)(cmH2O)(bpm)(sec)RDS初調(diào)參數(shù)

20~254~620～40

0.3～0.5

調(diào)節(jié)幅度1~21~250.05～0.1

氧療和輔助通氣2021/10/10星期日25關(guān)閉動脈導(dǎo)管注意事項1.嚴(yán)格限制入液量2.靜點吲哚美辛：共三劑：首次劑量為0.2mg/kg，靜脈用藥緩慢滴注，用藥后12、24小時可再重復(fù)1次，每次0.1mg/kg。減少PDA和顱內(nèi)出血3.布洛芬：共三劑：首次劑量10mg/kg，口服，用藥后24小時、48小時后再重復(fù)1次，每次劑量5mg/kg。有較低的腎臟不良反應(yīng)對胎齡<27周的早產(chǎn)兒用藥應(yīng)慎重4.若藥物治療后PDA仍不能關(guān)閉，并嚴(yán)重影響心肺功能時，行手術(shù)結(jié)扎治療2021/10/10星期日26護(hù)理常規(guī)護(hù)理氧療護(hù)理PS用藥護(hù)理對癥護(hù)理機(jī)械通氣監(jiān)護(hù)2021/10/10星期日27一

常規(guī)護(hù)理

1嚴(yán)密觀察病情維持有效呼吸

根據(jù)缺氧程度選擇合適的吸氧方式，

注意患兒體位，給予肩下墊一軟枕，保持呼吸道通暢，及時清除口、鼻、咽部分泌物妥善固定鼻塞和呼吸機(jī)管道2021/10/10星期日282維持患兒體溫的恒定①維持適宜的環(huán)境溫度，室溫：24～26℃，相對濕度：55～65%之間，體表溫度：36～37℃，使體內(nèi)消耗量維持在最低水平。

②每2h監(jiān)測一次體溫，根據(jù)體溫調(diào)節(jié)箱溫一

常規(guī)護(hù)理2021/10/10星期日293保證液體和熱量

①每天詳細(xì)記錄出入量并測量體重

，

監(jiān)測末梢血糖，防止發(fā)生低血糖。

②耐心喂養(yǎng)，每2～3h

喂哺一次，≤20ml/kg/d。選用母乳、低體重兒配方奶，能吸吮者可用奶瓶或滴管喂養(yǎng)，避免喂哺過急而嗆咳，不能吸吮可用鼻飼或靜脈營養(yǎng)以保證能量供給

③

給予靜脈高營養(yǎng)時注意血管情況，嚴(yán)格控制輸液速度以免發(fā)生靜脈炎和肺水腫

一

常規(guī)護(hù)理2021/10/10星期日30二氧療的護(hù)理1.根據(jù)發(fā)紺程度選用鼻導(dǎo)管、面罩或頭罩吸氧，因早產(chǎn)兒不耐受高濃度氧，易發(fā)生氧中毒和晶體組織后纖維化，維持PaO250—70mmHg(6.7-9.3KPa)和TcSO285%-93%為宜，不超過95%。如吸氧濃度超過30%，仍有低氧血癥，即應(yīng)早期使用氣道正壓給氧（CPAP）.2021/10/10星期日312.常用鼻塞CPAP維持至少5cmH2O氣道正壓,如患兒頻繁呼吸暫停，使用CPAP氧濃度超過60%，壓力大于7cmH2O，動脈血氧分壓仍低于50mmHg，或二氧化碳分壓高于60mmHg，持續(xù)酸血癥（PH<7.2），需用有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。二氧療的護(hù)理2021/10/10星期日32三PS用藥護(hù)理

滴藥前徹底吸凈氣道內(nèi)分泌物，用時將氣管插管暫時脫離呼吸機(jī)，使用三通接頭將ps注射器、氣管插管、復(fù)蘇囊連于一體。將溶解好PS的注射器通過三通接頭從氣管插管中直接滴入肺中。滴入時轉(zhuǎn)動患兒體位，分仰臥、右側(cè)、左側(cè)、半臥位，各滴入PS

總量的1/4，使藥物較均勻進(jìn)入各肺葉。每一體位滴完后均用呼吸氣囊加壓呼吸2分鐘。滴藥半小時后復(fù)查血氣分析，6小時內(nèi)禁止氣管內(nèi)吸痰，6小時后復(fù)查胸片結(jié)果，根據(jù)血氣分析和胸片結(jié)果決定是否再次使用PS。2021/10/10星期日33

（一）預(yù)防感染

1.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，室內(nèi)物品定期更換消毒，確?？諝夂臀锲非鍧?/p>

2.強(qiáng)化洗手意識，每次接觸患兒前后要洗手。嚴(yán)禁非本室工作人員入內(nèi)，防止交叉感染

3.做好患兒皮膚和口腔護(hù)理，臍帶脫落前后都要保持清潔和干燥

4.給予抗感染對癥治療

四對癥護(hù)理2021/10/10星期日34

（二）預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

1.霧化吸入治療，防止喉頭水腫，稀釋痰液。

2.高頻呼吸機(jī)治療的患兒，每1～2小時為患兒翻身、拍背、吸痰。3.無菌操作動作輕柔，每次吸痰時間小于15s，以免氣道黏膜充血水腫甚至出血。四對癥護(hù)理2021/10/10星期日35

（三）多巴胺的護(hù)理

遵醫(yī)囑多巴胺每分鐘3—5ug/kg微量輸液泵靜滴升壓。密切觀察血壓、心率、尿量、外周血管灌流情況。多巡視，觀察局部皮膚顏色、溫度、彈性有無腫脹、滲出。如滲出，立即更換注射部位，外滲部位用50%硫酸鎂砂布濕敷局部至藥液吸收、滲出好轉(zhuǎn)四對癥護(hù)理2021/10/10星期日36五機(jī)械通氣監(jiān)測與護(hù)理（一）監(jiān)測項目：

呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、胸片、血氣分析、腦血流動力學(xué)、呼吸機(jī)工作狀態(tài)（二）機(jī)械通氣的護(hù)理

2021/10/10星期日37

（一）機(jī)械通氣時的監(jiān)測1.呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測：有無自主呼吸，是否人機(jī)同步如一側(cè)胸廓起伏減弱，呼吸音消失，可能為氣管插管過深造成單側(cè)通氣（常為右側(cè)），也可能并發(fā)氣胸觀察分泌物的顏色、粘稠度為肺部感染的治療和護(hù)理提供主要證據(jù)PS治療后，肺血管阻力下降，肺動脈導(dǎo)管轉(zhuǎn)為左向右分流，肺血流量增加，有促使肺出血的危險性。密切觀察肺出血的先兆癥狀：如聽診肺部出現(xiàn)呼吸音減低或在短期內(nèi)出現(xiàn)大量濕啰為音；口鼻腔、氣管插管后流出血性液體；患兒病情突然惡化等，應(yīng)及時報告醫(yī)師處理。2021/10/10星期日382.循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測：血壓下降、心率改變及心律失常.其原因：正壓通氣使肺泡容積增加，肺擴(kuò)張可反射性引起副交感神經(jīng)興奮，使心率、血壓下降。過高的PEEP將影響心臟的回心血量，降低心輸出量導(dǎo)致低血壓同時增加肺血管阻力。應(yīng)用高頻通氣后病人的心率和血壓會下降，因此在應(yīng)用高頻通氣前先糾正血容量和心肌功能問題通氣量過大時CO2迅速排出，對心血管交感神經(jīng)的興奮作用突然消失，周圍血管張力下降，使血壓明顯下降伴心率增快（一）機(jī)械通氣時的監(jiān)測2021/10/10星期日393.床邊X線胸片監(jiān)測：呼吸機(jī)應(yīng)用前后常規(guī)攝X線胸片，有條件者應(yīng)每日或隔日攝X線胸片，如有病情變化，隨時攝胸片高頻通氣時因PEEP較常頻通氣時高，增加胸腔壓力，阻礙血液回流，導(dǎo)致胸壓的改變，必須在高頻通氣30-60分鐘內(nèi)進(jìn)行胸部X線檢查，監(jiān)測肺擴(kuò)張情況，防止氣胸，判斷平均氣道壓是否壓迫心臟，判斷病情變化指導(dǎo)叁數(shù)調(diào)節(jié)，初始階段應(yīng)每6小時進(jìn)行一次胸部X線。（一）機(jī)械通氣時的監(jiān)測2021/10/10星期日404.血氣分析的監(jiān)測：用PS后30分鐘.呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)或參數(shù)變化前后30分鐘.機(jī)械通氣期間每4-6小時監(jiān)測一次.（一）機(jī)械通氣時的監(jiān)測2021/10/10星期日415.腦血流動力學(xué)的監(jiān)測：給PS后10分鐘內(nèi)腦血速度增快、血流量增加，30分鐘后恢復(fù)正常，應(yīng)注意給藥時動作輕柔，給藥后1小時內(nèi)避免搬動患兒，集中護(hù)理操作。生后3天內(nèi)做頭顱B超，注意與早產(chǎn)、缺氧等因素所致的顱內(nèi)出血鑒別。（一）機(jī)械通氣時的監(jiān)測2021/10/10星期日426.呼吸機(jī)工作狀態(tài)的監(jiān)測每小時記錄各項叁數(shù)：吸氣時間、吸氣峰壓、呼氣末正壓、呼吸頻率、吸入氧濃度、氣道平均壓、每分鐘通氣量等臨床通過動脈血氣分析結(jié)果評估機(jī)械通氣效果，指導(dǎo)呼吸機(jī)通氣模式的選擇和叁數(shù)的調(diào)節(jié)，盡量以最低的通氣壓力、最低的吸氧濃度來維持血氣在正常范圍。（一）機(jī)械通氣時的監(jiān)測2021/10/10星期日43（二）機(jī)械通氣的護(hù)理1.體位:每2小時翻身一次，頸肩部墊一2cm～3cm的小毛巾，輕度仰伸位2.氣道濕化：濕化加熱器內(nèi)及時添加無菌蒸餾水，新生兒機(jī)械通氣時不論是插管或鼻塞均應(yīng)維持氣體溫度在氣管導(dǎo)管接口處達(dá)37℃，濕度100%。2021/10/10星期日443.口腔護(hù)理：每次吸痰后生理鹽水有效的口腔清潔，減少口咽部細(xì)菌下行感染。4.胸部叩擊：應(yīng)用空心掌自外周向肺門拍擊，震動胸部使痰液松動易于吸出。出生體重小于1000g以下、心力衰竭、休克、嚴(yán)重的低氧血癥、顱內(nèi)出血的患兒不宜進(jìn)行胸部叩擊。（二）機(jī)械通氣的護(hù)理2021/10/10星期日455.選擇合適的