變應性鼻炎及其對哮喘的影響課件

變應性鼻炎及其對哮喘的影響1變應性鼻炎與哮喘的相關(guān)性變應性鼻炎的定義和分類變應性鼻炎的診斷白三烯調(diào)節(jié)劑在哮喘及哮喘合并變應性鼻炎中的應用變應性鼻炎的治療2變應性鼻炎的定義和分類3變應性鼻炎的定義變應性鼻炎是指個體接觸變應原后產(chǎn)生由IgE介導的炎癥所致的鼻部癥狀，包括鼻癢、鼻塞、流涕和打噴嚏。這些癥狀可自行或經(jīng)治療后緩解AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)2008.Allergy2008;63(Suppl86)4變應性鼻炎的分類中至重度以下1項或多項睡眠受到影響影響日常活動、運動、娛樂工作和學習無法正?；辛钊藷赖陌Y狀持續(xù)性

≥4天/周且≥4周輕度睡眠正常不影響日常活動、運動、娛樂工作和學習正常有癥狀但未達到令人煩惱程度間歇性

<4天/周或<4周AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)2008.Allergy2008;63(Suppl86)5變應性鼻炎的診斷6變應性鼻炎的診斷變應性鼻炎的診斷建立在典型的過敏史和診斷試驗相一致的基礎上典型的癥狀包括：流涕、打噴嚏、鼻塞和鼻癢眼部癥狀（如眼癢、流淚）常見，特別是對室外變應原過敏的患者診斷試驗證實皮膚或血液中存在變應原特異性IgE檢測總的IgE對變應性鼻炎無幫助7變應性鼻炎的診斷流程水樣鼻涕和打噴嚏患者有變應性鼻炎的可能是否患者不太可能有變應性鼻炎鼻塞每年的同一時間出現(xiàn)癥狀雙側(cè)眼部癥狀：?

癢±

流淚±充血鼻涕倒流鼻涕有色和/或面部疼痛懷疑慢性鼻竇炎患者可能有變應性鼻炎患者有變應性鼻炎的可能性非常大⊕⊕⊕⊕⊕采用皮膚試驗和/或血清特異性IgE確診變應性鼻炎耳鼻喉科檢查和CT掃描確診鼻竇炎AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)2008.Allergy2008;63(Suppl86)8變應性鼻炎的治療9變應性鼻炎的綜合治療避免接觸過敏原應盡可能做到藥物治療安全有效易行免疫治療有效?？漆t(yī)生的處方可能會改變疾病的自然病程患者教育常規(guī)要求費用AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)2008.Allergy2008;63(Suppl86)10變應性鼻炎的治療藥物第二代口服或鼻用H1抗組胺藥：用于成人和兒童變應性鼻炎的治療鼻用糖皮質(zhì)激素：用于成人和兒童變應性鼻炎的治療，是治療變應性鼻炎最有效的藥物外用色甘酸類藥物：用于變應性鼻炎的治療，但療效一般。孟魯司特：用于2歲以上季節(jié)性變應性鼻炎的治療鼻用異丙托溴銨：用于變應性鼻炎相關(guān)的流涕治療鼻用減充血劑：可短期用于重度鼻塞的患者，一般不超過10天口服減充血劑（或與口服H1抗組胺藥聯(lián)合）：可用于成人變應性鼻炎的治療，但副作用常見11變應性鼻炎藥物治療

需要考慮的因素療效安全性藥物的成本-效益患者喜好治療目標依從性疾病的嚴重度和控制水平合并癥12變應性鼻炎治療的證據(jù)強度干預措施季節(jié)性變應性鼻炎常年性變應性鼻炎成人兒童成人兒童口服抗組胺藥AAAA鼻用抗組胺藥AAAA鼻用糖皮質(zhì)激素AAAA鼻用色甘酸類AAAB鼻用減充血劑CCCC口服減充血劑A白三烯調(diào)節(jié)劑AA

(>2歲)皮下SITAAAA舌下SITAAAA抗IgEAA(>12歲)AA(>12歲)避免接觸變應原DDDDSIT：變應原特異性免疫治療AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)2008.Allergy2008;63(Suppl86)13診斷為變應性鼻炎進行哮喘相關(guān)檢查，特別是對重度和/或持續(xù)性鼻炎患者癥狀間歇癥狀持續(xù)變應性鼻炎的治療流程輕度無優(yōu)先順序口服H1抗組胺藥或鼻用H1抗組胺藥和/或減充血劑或LTRA中至重度輕度無優(yōu)先順序口服H1抗組胺藥或鼻用H1抗組胺藥和/或減充血劑或鼻用CS或LTRA（或色甘酸類）如治療失敗：治療升級如癥狀改善：繼續(xù)治療1個月對于持續(xù)性鼻炎患者2~4周后應進行再次評估

中至重度

按優(yōu)先順序鼻用CSH1抗組胺藥或LTRA2~4周后進行再次評估改善失敗治療降級且維持治療1個月以上評估診斷評估依從性排除感染或其他因素加用或增加鼻用CS劑量有鼻涕，加用異丙托溴銨有鼻塞，加用減充血劑或口服CS（短期應用）治療失敗至?？崎T診避免接觸變應原和刺激因素可能有益考慮特異性免疫治療CS：糖皮質(zhì)激素LTRA：白三烯調(diào)節(jié)劑ARIA2008.Allergy2008;63(Suppl86)14治療選擇

口服或鼻用H1抗組胺藥和/或減充血劑或白三烯調(diào)節(jié)劑輕度間歇性鼻炎AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)2008.Allergy2008;63(Suppl86)15中至重度間歇性鼻炎

輕度持續(xù)性鼻炎治療選擇

口服或鼻用H1抗組胺藥和/或減充血劑或鼻用糖皮質(zhì)激素(CS)或白三烯調(diào)節(jié)劑(或色甘酸類)2~4周后應對患者進行再評估AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)2008.Allergy2008;63(Suppl86)16中至重度持續(xù)性鼻炎階梯式方法

鼻用CS治療H1抗組胺藥或白三烯調(diào)節(jié)劑加用鼻用CS或增加鼻用CS劑量有鼻塞，加用減充血劑或口服CS有鼻涕，加用異丙托溴銨2~4周后再次評估，若仍有癥狀，則進行診斷和依從性的再評估，并排除感染或其他原因AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)2008.Allergy2008;63(Suppl86)17變應性鼻炎的治療小結(jié)

輕度間歇性輕度持續(xù)性中至重度間歇性避免接觸變應原和刺激因素免疫治療鼻用減充血劑(<10天)或口服減充血劑色甘酸類鼻用糖皮質(zhì)激素口服或鼻用H1抗組胺藥白三烯調(diào)節(jié)劑中至重度持續(xù)性AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)2008.Allergy2008;63(Suppl86)18變應性鼻炎與哮喘的相關(guān)性19變應性鼻炎與哮喘的相關(guān)性變應性鼻炎合并哮喘的流行病學變應性鼻炎合并哮喘的發(fā)病機制變應性鼻炎合并哮喘對生活質(zhì)量的影響變應性鼻炎合并哮喘的診斷變應性鼻炎合并哮喘的治療方法20絕大多數(shù)哮喘患者有鼻炎鼻炎患者中哮喘的患病率增加，特別是在持續(xù)性鼻炎和/或中至重度鼻炎患者中變應性與鼻炎和哮喘相關(guān)職業(yè)因素可導致鼻炎和哮喘變應性和非變應性鼻炎是哮喘的危險因素鼻炎與非特異性支氣管高反應性相關(guān)鼻炎與哮喘并存對哮喘控制可以產(chǎn)生不利影響流行病學變應性鼻炎與哮喘的相關(guān)性21多數(shù)哮喘患者伴有變應性鼻炎約80%的哮喘患者伴有變應性鼻炎變應性鼻炎與哮喘的相關(guān)性單純哮喘單純變應性鼻炎變應性鼻炎

+

哮喘BousquetJetal.JAllergyClinImmunol2001;108(Suppl5):S147-S334..22鼻炎與哮喘是一個綜合征

在呼吸道2個部分的表現(xiàn)鼻炎和哮喘的嚴重度同步增加上呼吸道疾病的嚴重度下呼吸道疾病的嚴重度鼻炎鼻竇炎哮喘總的綜合征嚴重度變應性鼻炎與哮喘的相關(guān)性AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)2008.Allergy2008;63(Suppl86)23變應性鼻炎增加哮喘發(fā)作的風險2520151050哮喘發(fā)作患者,%21.3哮喘合并變應性鼻炎患者

(n=893)17.1哮喘患者(n=597)P=0.046變應性鼻炎與哮喘的相關(guān)性BousquetJetal.ClinExpAllergy2005;35:723–727.24變應性鼻炎使哮喘患者的

住院治療風險增高50%0.80.70.60.50.40.30.20.10每年住院患者,%0.76哮喘合并變應性鼻炎患者(n=4,611)0.45哮喘患者(n=22,692)P<0.006變應性鼻炎與哮喘的相關(guān)性PriceDetal.ClinExpAllergy2005;35:282–287.25變應原經(jīng)鼻激發(fā)增加氣道高反應性aPC20值越低表明氣道反應性越高CorrenJetal.JAllergyClinImmunol1992;89:611–618.變應性鼻炎與哮喘的相關(guān)性基線值210PC20幾何均值

（乙酰甲膽堿,

mg/mL）安慰劑(n=5)

變應原(n=5)激發(fā)后0.5h激發(fā)后4.5hP=0.011P=0.0009PC20a較基線值的改變26支氣管變應原激發(fā)可增加鼻部及支氣管的

炎性標記物（嗜酸粒細胞）T0100806040200嗜酸粒細胞,

細胞數(shù)/mm2對照患者(n=8)變應性鼻炎患者(n=8)T24T24T0160012008004000未激發(fā)的左肺變應原激發(fā)的右肺中葉b鼻部組織

(固有層)支氣管組織

(上皮下層)acadT0=激發(fā)前；T24=激發(fā)后24haP<0.05；

bP<0.01；cP=0.001；dP=0.002.BraunstahlG-Jetal.AmJRespirCritCareMed2000;161:2051–2057.27變應性鼻炎與哮喘具有共同的

炎癥細胞與介質(zhì)速發(fā)相反應遲發(fā)相反應T細胞炎癥介質(zhì)變應原細胞因子已有的和新合成的介質(zhì)半胱氨酰白三烯前列腺素血小板活化因子嗜酸性粒細胞膜結(jié)合IgE肥大細胞CasaleTBetal.ClinRevAllergyImmunol2001;21:27-49.KayAB.NEnglJMed2001;344:30-37.28變應性鼻炎與哮喘有相似的炎癥過程嗜酸粒細胞浸潤變應性鼻炎哮喘鼻粘膜氣道粘膜Eos=嗜酸粒細胞；neut=中性粒細胞；MC=肥大細胞；Ly=淋巴細胞；MP=巨噬細胞BousquetJetal.JAllergyClinImmunol2001;108(Suppl5):S147-S334.29組織病理學顯示嗜酸粒細胞浸潤支氣管粘膜BousquetJetal.NEnglJMed1990;323:1033-9.ChanezPetal.AmJRespirCritCareMed1999;159:588-595.鼻腔粘膜變應性鼻炎與哮喘的相關(guān)性30哮喘和鼻炎患者鼻部和支氣管炎癥的異同鼻部粘膜（鼻炎/哮喘）支氣管粘膜（哮喘）上皮脫落不一定，通常極少常見，特別是重度疾病化生有時候非常罕見基底膜IV型膠原正常正常III和V型膠原，纖維蛋白可能發(fā)生假性增厚，但有限假性增厚非常多見粘膜下嗜酸粒細胞常存在常存在CD4+T細胞通常增加通常增加CD8+T細胞數(shù)量少數(shù)量少彈性蛋白酶+細胞有時候數(shù)量增加通常數(shù)量少CD68+細胞有時候數(shù)量增加數(shù)量常增加膠原沉積可能有多見但不廣泛成纖維細胞數(shù)量可能增加數(shù)量增加肌成纖維細胞？存在平滑肌無（除了血管周圍）增生和化生變應性鼻炎與哮喘的相關(guān)性AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)2008.Allergy2008;63(Suppl86)31相互作用機制變應原鼻呼吸口呼吸吸入神經(jīng)反射淋巴結(jié)循環(huán)骨髓消化變應性鼻炎與哮喘的相關(guān)性炎癥刺激因子作用于鼻部或支氣管粘膜

導致全身性反應AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)2008.Allergy2008;63(Suppl86)32變應性鼻炎和哮喘對生活質(zhì)量的影響P<0.001P<0.001P<0.001P<0.0010102030405060平均評分體力狀況精神狀況變應性鼻炎(N=297)對照(N=448)哮喘+變應性鼻炎(N=76)LeynaertBetal.AmJRespirCritCareMed2000;162:1391-1396.變應性鼻炎與哮喘的相關(guān)性33患者不知道是否有哮喘患者被診斷為哮喘如果任何一個問題的回答是“是”，那么患者可能有哮喘如果任何一個問題的回答是“是”，那么患者的哮喘未控制建議患者去看醫(yī)生變應性鼻炎合并哮喘的診斷變應性鼻炎與哮喘的相關(guān)性4個簡單問題：你有過喘息或反復發(fā)生喘息嗎？你有令人討厭的咳嗽，特別是晚上嗎？你有運動后咳嗽或喘息嗎？你有胸部緊縮感嗎？

以下1項或多項：你有因哮喘癥狀導致睡眠障礙嗎？白天你有哮喘癥狀嗎？哮喘影響你的日常活動（如做家務、工作或?qū)W習）嗎？你需要每天使用吸入性緩解藥物超過1次嗎？

AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)2008.Allergy2008;63(Suppl86)34應同時治療變應性鼻炎和哮喘口服H1抗組胺藥不推薦單獨使用鼻用糖皮質(zhì)激素在減少哮喘急性發(fā)作和住院率方面可能有效孟魯司特是治療2歲以上變應性鼻炎合并哮喘有效的藥物皮下免疫治療用于成人哮喘合并變應性鼻炎，但存在副作用抗IgE單克隆抗體對變應性鼻炎和哮喘均有效變應性鼻炎合并哮喘的治療方法變應性鼻炎與哮喘的相關(guān)性35小結(jié)變應性鼻炎與哮喘是一種炎癥性疾病，在流行病學、病理生理學和治療方法上存在相關(guān)性，在臨床上被稱為“同一氣道疾病”變應性鼻炎增加哮喘患者的癥狀、治療和就診的需求，不利于哮喘控制持續(xù)性變應性鼻炎患者應接受哮喘的評估；哮喘患者應接受變應性鼻炎的評估ARIA推薦對變應性鼻炎和哮喘進行同時治療36白三烯調(diào)節(jié)劑在哮喘及哮喘合并變應性鼻炎中的應用37白三烯調(diào)節(jié)劑在哮喘及哮喘合并

變應性鼻炎中的應用白三烯調(diào)節(jié)劑在哮喘治療中的地位白三烯調(diào)節(jié)劑在哮喘合并變應性鼻炎中的作用38Kraftetal.Chest2006;130;1726-32.FEV1自基線的改變（L）P=0.008孟魯司特治療組FEV1平均提高160ml-0.1-0.0500.050.10.150.2安慰劑孟魯司特第2級

白三烯調(diào)節(jié)劑單一治療可使

輕到中度哮喘患者達到哮喘控制39第2級

白三烯調(diào)節(jié)劑單一給藥可有效控制運動誘發(fā)哮喘

2小時即顯效且持續(xù)至24小時PearlmanDSetal.AnnAllergyAsthmaImmunol2006;97(1):98-104.孟魯司特10mg安慰劑51.6%保護47.8%保護50.6%保護單一給藥后的時間（h）療效增加FEV1下降最大百分比（LS-平均值±標準誤）40第3級

低劑量ICS不能控制的患者

白三烯調(diào)節(jié)劑+ICS與加倍劑量ICS一樣有效控制哮喘440430420410400390380PEF=呼氣峰流速a

給予研究藥物前的平均測量值PriceDBetal.Thorax2003;58:211–216.清晨PEF（L/min）a–141484隨機分組后天數(shù)–7072128354256637077孟魯司特10mg+布地奈德800μg(n=448)布地奈德1600μg(n=441)41

ICS＋LABA孟魯司特＋ICS＋LABAcP<0.001DupontLetal.CurrMedResOpin2005;21:863–869.第4級

ICS+LABA不能控制的患者

白三烯調(diào)節(jié)劑與ICS+LABA聯(lián)用能更好地控制哮喘夜間覺醒覺醒時癥狀日常活動受限呼吸急促喘息緊急使用SABA癥狀評分均值（0-6量表）42a

患者應用鼻用激素、抗組胺藥或其他鼻炎治療藥物PriceDBetal.Allergy2006;61:737–742.04812P=0.017周孟魯司特