高脂血癥課件

高脂血癥1臨床常用的血脂指標(biāo)1.總膽固醇和甘油三酯2.脂蛋白：乳糜微粒（CM）、極低密度脂蛋白（VLDL）、中間密度脂蛋白（IDL）、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）3.載脂蛋白：分為A、B、C、D、E、F、------

等十余組，A組又分為A-I、A-II、A-III、A-IV等亞組，B組又分B-48和B-100，C組又分

C-I、C-II和C-III亞組2人血漿主要脂蛋白特征蛋白質(zhì)(%)1102045膽固醇(%)4155025甘油三酯(%)95

6055磷脂(%)5152525

CMVLDLLDLHDL密度<0.960.96-1.0061.006-1.0631.063-1.21載脂蛋白B-48B-100B-100A-IA-IC，EA-IIA-IIA-1C，EC，EB-483認識血脂化驗單總膽固醇(TC)與CHD存在強陽性、獨立的關(guān)系，“壞”！低密度脂蛋白膽固醇(LDL)-“壞”的膽固醇-過高，則冠心病危險性增加。高密度脂蛋白膽固醇(HDL)-“好”的膽固醇-過低是冠心病的危險因素甘油三酯(TG)-Framingham研究、Helsinki心臟研究、PROCAM研究等證實其為CHD的獨立危險因素。4有冠心病、腦血管疾病或周圍動脈硬化家族史者，尤其是直系親屬有早發(fā)病或早病逝者有高血壓病、糖尿病、肥胖、吸煙等其他冠心病危險因素者40歲以上男性或絕經(jīng)后婦女有家族性高脂血癥者哪些人需要進行血脂檢查？5何為高脂血癥？總膽固醇(TC)低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)甘油三酯(TG)高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)過高過低單位：mmol/L>5.72>3.64>1.70<0.916高膽固醇血癥TC增高（>5.2mmol/L）高甘油三酯血癥TG增高（>2.04mmol/L）混合型高脂血癥TC和TG均增高（TC>>5.2mmol/L；TG>2.04mmol/L）低高密度脂蛋白血癥HDL降低（<1.04mmol/L）臨床分型7原發(fā)性高脂血癥病因分類繼發(fā)性高脂血癥慢性腎功能不全 肝臟疾?。ǜ斡不┳枞愿闻K疾病 惡性腫瘤

Cushing`s綜合癥（或應(yīng)用類固醇）肥胖 靜坐生活方式 糖尿病 飲酒 甲狀腺功能減退癥 甲狀腺功能亢進癥 腎病綜合癥8引起血脂異常的藥物藥物 TCTGLDL HDL 皮質(zhì)類固醇 ↑↑↑N/↑N/↓雌激素 ↑↑↓↑ 孕激素 N/↑N/↑N/↑↓ 雄激素 ↓N↑↓

-阻滯劑↑↑N/↑↓ 噻嗪類利尿劑↑↑N/↑↓ 維生素A衍生物N/↑↑↑ ↓ ↓ 環(huán)孢霉素 ↑N N ↑ 巴比妥類 ↑N N ↑910111213141516高血脂動脈粥樣硬化冠心病/心絞痛/腦中風(fēng)致殘或死亡高血脂有哪些危害性？17血脂水平與冠心病的危險性血脂類型 理想 邊緣 異常 高危

TC<5.2 5.2—6.5 >6.5 >7.8 TG<2.0 2.0—2.5 >2.5 >5.0 LDL<2.60 2.60—4.68>5.0 HDL>1.0 0.9—1.0 <0.9 HDL/LDL >0.25 0.2—0.25<0.2 <0.2 (mmol/L)18中國人群血脂水平及臨床意義判斷

合適范圍邊緣升高 升高降低TC 5.20 5.23—5.69>5.72 TG 1.70 >2.04 LDL 3.12 3.15—3.61>3.64 HDL 1.04 <0.91(mmol/L)19血膽固醇每降低1%，冠心病危險性減少2%LDL每增加0.26mmol/L，冠心病危險性增加10%HDL每增加0.13mmol/L，冠心病危險性減少10%為什么要降脂治療？20

飲食療法藥物治療 目標(biāo)值動脈粥樣硬化（-）TC>5.72>6.24<5.72其他危險因素（-）LDL>3.64>4.16 <3.64動脈粥樣硬化（-）TC>5.20>5.72<5.20其他危險因素（+）LDL>3.12>3.64<3.12動脈粥樣硬化（+）TC>4.68>5.20 <4.68 LDL>2.60>3.12<2.60高脂血癥開始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值(mmol/L)21

了解治療目標(biāo)

改善生活方式

堅持藥物治療調(diào)節(jié)各血脂參數(shù)，并達到推薦的治療目標(biāo)值降脂治療方法的選擇22血脂異常的防治原則防治措施以非藥物療法為主，同時防治心血管疾病的其他危險因素，如高血壓病、糖尿病、肥胖、吸煙及其他不良習(xí)慣一級預(yù)防：對象為臨床上未發(fā)現(xiàn)冠心病或其他部位動脈粥樣硬化證據(jù)者；二級預(yù)防：對象為臨床上證實有冠心病或其他部位動脈粥樣硬化證據(jù)者以飲食治療為基礎(chǔ)，綜合病情及其他危險因素決定是否及何時開始治療23改善生活方式世界衛(wèi)生組織“維多利亞宣言”合理膳食適量運動戒煙限酒心理平衡24合理膳食油脂類50克奶類及奶制品100克豆類及豆制品50克畜禽肉類50-100克魚蝦類50克蛋類25-50克蔬菜類400-500克水果類100-200克谷類300-500克25控制體重限制高熱量食物(脂肪、甜食)增加體育鍛煉快步走、慢跑、體操、騎自行車每天20-30分鐘高甘油三酯患者還應(yīng)適當(dāng)控制主食(淀粉類)，只吃八分飽26如何看待飲食療法身體內(nèi)的膽固醇來自何處？30%來自食物70%是身體中合成飲食療法是基礎(chǔ)，是必須的，血脂異?；颊唔殘猿诌M行飲食療法飲食療法不能解決所有的問題，只有藥物干預(yù)才能抑制內(nèi)源性膽固醇的生成，達到有效的調(diào)節(jié)血脂的目的27如何看待飲食療法有些人認為，高脂血癥是由于高脂肪或高膽固醇食物攝入過多引起的，只要對飲食加以控制，就能達到降血脂的目的然而，事實并非如此。因為飲食治療效果的個體差異很大，多數(shù)患者改變飲食后會有輕微的療效，僅少數(shù)患者療效明顯，而也有患者的LDL非但不降低，反而明顯升高由此可見，飲食療法只能作為降血脂的基礎(chǔ)，單用飲食療法并不能達到有效降低血脂的目的28

競爭性抑制HMG-CoA還原酶（催化肝臟膽固醇生物合成的限速步驟）增加肝細胞表達LDL受體：肝細胞內(nèi)膽固醇濃度降低—肝細胞表達LDL受體增加—LDL和LDL前體自循環(huán)中清除抑制肝細胞合成ApoB-100，降低富含TG脂蛋白的合成分泌

降低LDL主要作用機理—LDL受體增加—LDL清除增加，減少肝臟合成與分泌脂蛋白—在沒有功能性LDL受體的純合子家族性高膽固醇血癥病人，阿伐他汀和辛伐他汀仍能夠降低LDL。他汀類藥物的作用機理29藥物 劑量吸收腎排泄半衰期可溶性（mg）（%）（%） （h） 洛伐他汀 20-80 31 30 2-3 脂溶性辛伐他汀 5-80 60-85 13 2-3 脂溶性普伐他汀 10-40 35 60 1-3 水溶性氟伐他汀 20-80 98 6 0.5-1 水溶性阿伐他汀 10-80 --2 13-16 脂溶性西伐他汀

0.2-0.3--24 2-3 --藥理學(xué)不同他汀的藥理學(xué)特征30洛伐他汀、普伐他汀和辛伐他汀—霉菌酵解氟伐他汀、阿伐他汀—人工合成洛伐他汀、辛伐他汀、阿伐他汀

—細胞色素P450（CYP）3A4途徑氟伐他汀—CYP2C9途徑普伐他汀—不通過CYP途徑來源代謝31降低LDL—高效，但不改變LDL的大小和密度升高HDL—中效降低TG—直接與基礎(chǔ)TG水平和降低LDL的效能有關(guān)降低Lp(a)—無效

藥物劑量加倍，LDL的降低幅度增加7%對血漿脂質(zhì)和脂蛋白的作用32藥物（mg） 脂質(zhì)和脂蛋白水平的改變 AtorSimLovPraFluCeri總(%)LDL(%) HDL(%)TG(%) --102020 400.2-27 -27 4

8 -10

-15 10204040 800.4-27 -34 4

8 -10

-20 204080-- -----32 -41 4

8 -15

-25 4080---- -----37 -48 4

8 -20

-30 80------ -----42 -55 4

8 -25

-35在無高甘油三酯血癥病人他汀類調(diào)整脂質(zhì)和脂蛋白的相對效能33副作用肝臟毒性轉(zhuǎn)氨酶升高3倍的發(fā)生率約為1%，與劑量有關(guān)。一旦發(fā)生，應(yīng)立即停藥，一般在2—3個月內(nèi)恢復(fù)正常用藥前后定期監(jiān)測轉(zhuǎn)氨酶用藥過程中，?？捎修D(zhuǎn)氨酶輕度升高34肌肉毒性—肌?。ㄒ唬┨攸c：肌痛、乏力，CK升高10倍以上單用他汀類治療的發(fā)生率約0.1%

癥狀：發(fā)熱、不適，血清他汀藥物水平升高未認識到+繼續(xù)用藥—橫紋肌溶解、急性腎功能不全；及早認識+立即停藥—肌病可逆，不發(fā)生急性腎功能不全他汀類+CYP3A4抑制劑

—抑制他汀類代謝增加其血藥濃度—增加肌病危險性

環(huán)孢霉素、紅霉素、larithromycin、nefazodone、吡咯抗真菌藥、蛋白酶抑制劑和mibefradil。在心臟移植病人，小劑量的他汀類+環(huán)孢霉素安全35肌肉毒性—肌病（二）他汀類+纖維酸類或煙酸類—不增加血漿他汀類藥物濃度—增加肌病危險性不經(jīng)過CYP代謝的普伐他汀也可以引起肌病教育病人出現(xiàn)肌痛、乏力、明顯不適癥狀—及時與經(jīng)治醫(yī)生聯(lián)系，立即停藥，測定CK

許多專家認為：CK恢復(fù)正常后，仍可應(yīng)用其它他汀類，從小劑量開始，嚴密觀察癥狀，監(jiān)測CK36其他胃腸不適（腹脹、便秘、惡心、消化不良），頭暈、頭痛、皮疹、腹痛等37與其他降脂藥聯(lián)合應(yīng)用兩聯(lián)：他汀類+膽酸結(jié)合樹脂—高效降LDL機理：經(jīng)過不同的代謝途徑刺激LDL受體清除LDL三聯(lián)：他汀類+樹脂類+煙酸類他汀類+吉非羅齊或煙酸—增加肌病危險—小劑量相當(dāng)安全增加肌病危險的聯(lián)合用藥一般不用—除非有CHD或其他高危疾病，病人可靠，且能夠完全通報副作用

關(guān)于他汀-纖維酸或他汀-煙酸聯(lián)合治療對臨床事件的效果尚不清楚38一級預(yù)防二級預(yù)防WOSCOPS

AFCAPS/4SCARELIPID

TexCAPS例數(shù)65956605

444441599014

基礎(chǔ)LDL(mg/dl)192150

188139150LDL

(%)2625

353225藥物普伐他汀洛伐他汀

辛伐他汀普伐他汀

劑量(mg/日)4020—40

20—404040隨訪(Y)4.94.8

556.1

總死亡率

(%)220

30922CHD事件

(%)3137

342424需要CABG和PTCA

(%)3733

37272239對腦血管病和周圍血管病的影響

45項前瞻性觀察：450000群體中13397例發(fā)生腦卒中，<45歲與基礎(chǔ)膽固醇水平獨立相關(guān)兩項薈萃分析:二級預(yù)防試驗明顯降低腦血管事件；一級預(yù)防并不顯著降低腦卒中的發(fā)生率；在有或無CHD患者，UCG檢查發(fā)現(xiàn)他汀類可延緩頸動脈粥樣硬化的進展，促進其消退普伐他汀一級預(yù)防不影響股動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，但明顯降低CHD患者股動脈內(nèi)-中膜增厚辛伐他汀對間歇性跛行也有益處40血管造影試驗AVERT試驗（阿托伐他汀與血管成形術(shù)治療的比較研究）顯示他汀類藥物可延緩缺血事件發(fā)生。

MIRACL試驗顯示阿托伐他汀可降低急性冠脈綜合癥（ACS）早期再發(fā)缺血性事件發(fā)生。驚人的發(fā)現(xiàn)：REGRESS再分析表明普伐他汀延緩PTCA術(shù)后再狹窄41他汀類的非降脂效應(yīng)對內(nèi)皮功能的影響（一）高膽固醇血癥降低內(nèi)皮細胞合成NO，促進其降解他汀類顯著改善內(nèi)皮功能42對內(nèi)皮功能的影響（二）普伐他汀和洛伐他汀治療4個月，明顯降低心臟缺血發(fā)作的頻度和程度，部分與其降脂效應(yīng)無關(guān)體外研究表明辛伐他汀和洛伐他汀誘導(dǎo)人內(nèi)皮細胞NO合酶基因的轉(zhuǎn)錄無LDL受體的靈長類動物—普伐他汀改善其內(nèi)皮功能在實驗性腦卒中模型—辛伐他汀和洛伐他汀呈劑量依賴性保護作用—通過增加內(nèi)皮產(chǎn)生NO合酶，而不是其降膽固醇作用

4S和CARE—辛伐他汀和普伐他汀降低LDL的程度不同（35%和28%），所帶來的主要CHD事件降低程度也不同（32%對23%），但降低腦卒中和暫時性腦缺血發(fā)作的程度相似（28%和31%）結(jié)論：他汀類對內(nèi)皮功能的影響是直接作用，而不是繼發(fā)于其降LDL效應(yīng)43對粥樣斑塊細胞成分的影響他汀類抑制S