應激相關(guān)障礙的護理

關(guān)于應激相關(guān)障礙的護理17.04.2024117.04.20242第一節(jié)概述概念及特征流行病學特點病因與發(fā)病機制治療第2頁,共55頁，2024年2月25日，星期天17.04.20243一、概念

應激（Stress）一詞在物理學上譯為壓力、應力。原意是指一個系統(tǒng)在外力的作用下竭盡全力對抗時的超負荷狀態(tài)。

1936年加拿大生理學家塞里（Selye）將這個詞引入到生物學領(lǐng)域，提出了應激學說。目前的研究較傾向于把應激看作是機體與環(huán)境之間的不適應狀態(tài)。第3頁,共55頁，2024年2月25日，星期天17.04.20244應激反應不等于應激障礙，只有應激反應超出一定強度或持續(xù)時間超過一定限度，并對個體社會功能和人際交往產(chǎn)生影響時，才構(gòu)成應激障礙。應激相關(guān)障礙是一組有心理、社會因素所致的精神疾患。第4頁,共55頁，2024年2月25日，星期天17.04.20245二、應激相關(guān)障礙的特征1．一個連續(xù)的動態(tài)過程心理應激可看作是一個連續(xù)的動態(tài)過程，順次包括互相聯(lián)系的3個環(huán)節(jié)：刺激物的形成，刺激物與機體的互動作用，機體的應對效應。第5頁,共55頁，2024年2月25日，星期天17.04.202462．應激的雙重性應激與人的健康有密切的關(guān)系，既有積極的一面，也有消極的一面。3．人類具有主動地適應應激的能力如改善環(huán)境，早期預見應激因素并做好適應的準備，努力改變社會的不良因素，積極努力鍛煉身體，增強對應激的適應能力等。第6頁,共55頁，2024年2月25日，星期天17.04.20247三、流行病學特點有關(guān)急性應激障礙的流行病學研究很少。僅有的個別研究指出，嚴重交通事故后的發(fā)生率大約為13%~14%；暴力傷害后的發(fā)生率大約為19%；集體性大屠殺后的幸存者中發(fā)生率為33%。創(chuàng)傷后應激障礙社區(qū)調(diào)查居民終生患病率為1%~14%，而高危人群中（戰(zhàn)后復員軍人，天災人禍中的幸存人群）患病率則高達3%~58%，一般認為女性較男性易患。第7頁,共55頁，2024年2月25日，星期天17.04.20248四、病因與發(fā)病機制（一）社會文化因素

嚴重的生活事件:包括災難性事件和悲痛性事件，如嚴重車禍、飛機失事、財產(chǎn)巨大損失、被強暴、被劫持，親人死亡、親人離別、情感破裂等。突發(fā)的自然災害:如山洪暴發(fā)、強烈地震、嚴重火災等。戰(zhàn)爭場面:如親臨了（或間接聽到、看到）殘酷的戰(zhàn)爭。日常生活中的困擾:多為生活中的一些不愉快事件。第8頁,共55頁，2024年2月25日，星期天17.04.20249（二）遺傳因素文獻報告單卵雙生者應激障礙的同病率為29.5%，明顯高于雙卵雙生者的發(fā)病率，高出2.2%，提示遺傳因素在本病的發(fā)生中起一定作用。（三）易感素質(zhì)病人在以往有應激障礙的病史。病前人格不夠健全，如敏感多疑、抑郁、情緒不穩(wěn)定、沖動任性等。第9頁,共55頁，2024年2月25日，星期天17.04.202410第二節(jié)應激相關(guān)障礙的臨床分型一、臨床表現(xiàn)（一）急性應激障礙又稱急性心因性反應是由劇烈的、異乎尋常的精神刺激、生活事件或持續(xù)困境的作用下引發(fā)的精神障礙。歷時較短，預后良好。主要表現(xiàn)為意識障礙和精神運動障礙

2.創(chuàng)傷后應激障礙3.適應障礙第10頁,共55頁，2024年2月25日，星期天17.04.2024111.意識障礙以精神錯亂為主，可表現(xiàn)為對周圍感知不真切，定向力障礙，注意狹窄，自言自語，動作雜亂，無目的性等。2.精神運動障礙主要以不協(xié)調(diào)的精神運動興奮多見，表現(xiàn)為話多、情感爆發(fā)、喊叫，內(nèi)容多涉及個人經(jīng)歷。3.大部分患者出現(xiàn)上述癥狀的混雜，常以想象、夢境、閃回、觸景生情等多種途徑，反復重新體驗創(chuàng)傷性經(jīng)歷。第11頁,共55頁，2024年2月25日，星期天17.04.202412創(chuàng)傷后應激障礙第12頁,共55頁，2024年2月25日，星期天17.04.202413（二）創(chuàng)傷后應激障礙又稱延遲性心因反應，強烈的、災難的應激如地震、兇殺、被強暴等，使患者出現(xiàn)極度恐懼、害怕、悲痛或憂傷、無助之感。事件發(fā)生后數(shù)周內(nèi)發(fā)病，一般不超過六個月。第13頁,共55頁，2024年2月25日，星期天17.04.202414臨床表現(xiàn)：反復重現(xiàn)創(chuàng)傷性體驗或夢境；對周圍環(huán)境刺激反應遲鈍、情感麻木、行為退縮，盡量避免與人交往，尤其避免與創(chuàng)傷性事件有關(guān)的人或事接觸；患者有高度的警覺性和持續(xù)回避，易發(fā)脾氣，注意力不集中，入睡困難，易驚醒，少數(shù)患者會產(chǎn)生消極念頭，有自殺企圖。第14頁,共55頁，2024年2月25日，星期天17.04.202415（三）適應性障礙適應性障礙是由于某一明顯的生活變化或應激的生活事件的后果而引起的適應障礙。主要表現(xiàn)為情緒障礙。第15頁,共55頁，2024年2月25日，星期天17.04.202416二、診斷與鑒別診斷（一）診斷1.有明確的異乎尋常而嚴重的應激事件作為原因或應激源長期存在2.精神癥狀的發(fā)生與應激源在時間上有緊密的聯(lián)系3.臨床癥狀直接反應或反復重現(xiàn)應激性內(nèi)容4.有敏感、自我中心、固執(zhí)、心里不穩(wěn)定的素質(zhì)5.在應激源消除后，臨床癥狀改善或緩解（二）鑒別診斷1.癔癥2.抑郁癥第16頁,共55頁，2024年2月25日，星期天17.04.202417三、治療（一）治療原則急性應激障礙:及時、就近、簡潔、緊扣重點。創(chuàng)傷后應激障礙:心理治療合并藥物治療。適應障礙:心理治療為主，藥物只用于情緒異常較為明顯的病人。第17頁,共55頁，2024年2月25日，星期天17.04.202418（二）治療措施1.急性應激障礙心理治療：①幫助病人盡快離開應激環(huán)境，避免進一步的刺激；②建立良好的病護治療關(guān)系；③幫助病人建立自我及有力的心理應激應對方式；④指導病人家屬給予積極、全面的社會支持，以緩和病人的創(chuàng)傷性反應。藥物治療：藥物主要用于對癥治療，但在急性期也是采取的措施之一。如以焦慮、抑郁癥狀為主的病人，可選用地西泮、氟西汀、阿普唑侖等；如表現(xiàn)精神運動性興奮的病人，可選用少量抗精神病藥物及安眠藥，如氯丙嗪、氟哌啶醇、奮乃靜、地西泮等。第18頁,共55頁，2024年2月25日，星期天17.04.2024192.創(chuàng)傷后應激障礙心理治療：對于創(chuàng)傷后應激障礙的病人初期主要采取危機干預的原則和技術(shù)，側(cè)重提供支持，幫助病人提高心理應對技能，表達和宣泄相關(guān)的情感。慢性病人爭取最大的社會、心理支持。藥物治療：抗抑郁藥物是治療各個時期創(chuàng)傷后應激障礙最常見的選擇。其他藥物則包括抗焦慮藥物、鎮(zhèn)靜劑等。心理治療合并藥物治療：心理治療結(jié)合藥物治療的方法比兩種方法單一使用的效果更佳。第19頁,共55頁，2024年2月25日，星期天17.04.2024203.適應障礙適應障礙的治療重點應該是心理治療為主，藥物只用于情緒異常較為明顯的病人。藥物治療則可根據(jù)具體的情況采用抗焦慮藥物和抗抑郁藥物等。以低劑量、短療程為宜。在藥物治療的同時，不能放棄心理治療。第20頁,共55頁，2024年2月25日，星期天17.04.202421第三節(jié)常見應激相關(guān)障礙病人的護理急性應激障礙病人的護理創(chuàng)傷后應激障礙病人的護理適應障礙病人的護理第21頁,共55頁，2024年2月25日，星期天17.04.202422急性應激障礙病人的護理（病例）趙某，女，50歲，中學教師，大學文化。3天前，趙某的兒子與女朋友駕車旅游時，遭遇車禍死亡，當晚病人獲知噩耗后，趕往公安機關(guān)。在其子及未婚媳婦尸體旁，病人當即暈厥，數(shù)分鐘后醒來，出現(xiàn)言語不連貫，意識清晰度下降，拒絕承認尸體是自己的孩子。反復念叨：“我兒子和媳婦到外面去玩了，她們?nèi)ヂ眯薪Y(jié)婚了，很快就會回來的”，“他們不會死的，他們是和媽媽開玩笑，想嚇唬媽媽的”。服用鎮(zhèn)靜劑后，方安靜下來。第二天醒來后，出現(xiàn)情緒波動明顯，時常號啕大哭，反復責備自己“那天我要是不讓他們出去，把他們留在身邊就好了”。對別人的勸解很反感，容易被激怒，情緒波動非常明顯。第22頁,共55頁，2024年2月25日，星期天17.04.202423入院后表現(xiàn)情緒激越，坐立不安，不配合，不愿意多說話，定向力障礙，檢查不合作，難以與其正常交談。趙某自幼性格內(nèi)向、膽小，在10歲時母親因車禍意外死亡，從此性格更為內(nèi)向，不愿與外人交往，學習、工作認真，做事力求完美，能力強，是優(yōu)秀教師。急性應激障礙病人的護理（病例）第23頁,共55頁，2024年2月25日，星期天17.04.202424（一）護理評估1.健康史

個人成長史：①病人既往是否有過重大精神刺激，恢復的如何；②是否屬于易感素質(zhì)人群。家族遺傳史：病人是否有遺傳因素。個人生活史：評估病人的職業(yè)，平素生活緊張者易發(fā)生此病。此次發(fā)病情況：找出此次發(fā)病的應激源，評估應激發(fā)生的嚴重程度及持續(xù)的時間。第24頁,共55頁，2024年2月25日，星期天17.04.2024252.生理心理狀況軀體狀況：病人是否有營養(yǎng)、食欲、大小便及睡眠異常。行為障礙：①精神運動興奮表現(xiàn):如病人興奮;②精神運動抑制表現(xiàn);③是否有自殺的傾向。意識狀況：評估病人是否有意識障礙。第25頁,共55頁，2024年2月25日，星期天17.04.2024263.社會狀況

社交狀況：評估病人是否存在社交能力低下。家庭狀況：評估病人的家庭關(guān)系是否正常等。4．輔助檢查必要的心電圖、腦電圖、生命體征等檢查。第26頁,共55頁，2024年2月25日，星期天17.04.202427（二）護理診斷1．有暴力行為的危險：對自己或?qū)λ伺c行為障礙有關(guān)2．突發(fā)性意識模糊與急性心因性反應有關(guān)3．語言溝通障礙與意識障礙和應激情緒反應有關(guān)第27頁,共55頁，2024年2月25日，星期天17.04.202428（三）護理目標護理診斷為“有暴力行為的危險：對自己或?qū)λ恕钡淖o理目標護理診斷為“突發(fā)性意識模糊”的護理目標護理診斷為“語言溝通障礙”的護理目標長期目標：病人能現(xiàn)實地面對應激事件，不發(fā)生傷害自己和他人的行為。短期目標：①病人住院期間，皮膚無擦傷、刮傷；②在醫(yī)護人員的照顧下，病人不對他人發(fā)生身體傷害。長期目標：病人能認識哪些是觸發(fā)創(chuàng)傷性體驗的情景，定向力恢復正常。短期目標：在定向力障礙及突發(fā)性意識模糊發(fā)作期間，在護理人員的幫助下，病人的安全得到保障。長期目標：病人能與他人有效溝通。短期目標：病人語言溝通障礙得到適度控制，能進行一般性的語言溝通。第28頁,共55頁，2024年2月25日，星期天17.04.202429（四）護理措施護士的感覺與反應有的病人興奮、激越、情感爆發(fā)、言語增多，而有的病人則情感遲鈍、緘默少語、長時間呆坐或臥床，護士感到接觸病人有一定困難。安全護理對興奮狀態(tài)的病人應將其安置在安靜隔離房間內(nèi)。加強不安全因素和危險物品的管理。發(fā)現(xiàn)自殺、自傷或沖動行為的先兆，防患于未然，保護病人的安全。第29頁,共55頁，2024年2月25日，星期天17.04.202430基礎(chǔ)護理（1）做好病人的基礎(chǔ)護理，防止皮膚破損，控制感染。（2）及時補充足夠的營養(yǎng)和水分，維持水及電解值平衡。（3）及時觀察病人的病情變化和生命體征，對癥護理。保證病人足夠的睡眠休息時間。第30頁,共55頁，2024年2月25日，星期天17.04.202431心理護理（1）溝通技巧：尊重關(guān)心病人，用清晰簡短的語言與病人溝通交流，態(tài)度和藹，并與病人保持適當?shù)哪抗饨佑|，耐心傾聽，適當運用非語言溝通方式，著重當前問題，給予簡明的指導。（2）鼓勵病人表達情緒體驗：對病人的情緒反應要采取接納的態(tài)度，不應加以限制。健康教育

待病人癥狀好轉(zhuǎn)后，在可能的情況下組織安排病人參加多種娛樂和體育活動。第31頁,共55頁，2024年2月25日，星期天17.04.202432（五）護理評價

在執(zhí)行護理措施后，評價每個護理目標是否實現(xiàn)。對部分實現(xiàn)或未實現(xiàn)的原因進行探討，找出問題所在，重新修訂護理計劃或護理措施。第32頁,共55頁，2024年2月25日，星期天17.04.202433劉某，女，40歲，小學教師，大專文化。5年前，丈夫出差時，突遇車禍去世。在出差前，病人曾與丈夫為一件小事而“拌嘴”，丈夫一氣之下說出“我走了，再也不回來了”的氣話。丈夫過世后，病人悲痛欲絕，常常自責，認為是自己和丈夫吵架，導致丈夫再也無法回到這個家了。常常自言自語：“我要和他說清楚，我是愛他的，我只是和他慪氣，不是真正的不要他回家”。自此以后，無法繼續(xù)上班，也不能繼續(xù)擔任教學任務，一直在家“休養(yǎng)”。創(chuàng)傷后應激障礙病人的護理（病例）第33頁,共55頁，2024年2月25日，星期天17.04.202434創(chuàng)傷后應激障礙病人的護理（病例）在5年的時間里，病人很少外出，生活非常被動。對自己的孩子也無法很好地照顧，只能在母親的督促下，被動地干一些家務。常常呆坐一邊，自言自語，不斷地回顧當時夫妻吵架的情景，卻很少回憶丈夫去世時的場景。在此期間，病人不愿意和任何人接觸，即使是原來非常要好的同事，也不主動聯(lián)系，更不和他們一起外出活動。第34頁,共55頁，2024年2月25日，星期天17.04.202435本次是以“睡眠障礙”來住院治療的。入院時病人意識清晰，對答切題，語調(diào)低沉，語速很慢，面部表情淡漠。病人自述：每天晚上無法入睡，因為自從丈夫去世以后，幾乎每天晚上做噩夢，夢見丈夫和自己吵架的情景，經(jīng)常驚醒，所以害怕睡覺。談及與丈夫吵架的情況時，病人情緒激動，反復強調(diào)自己不是故意不要丈夫回家的，自述：“我要和他說清楚，我是喜歡他的，我沒有存心不讓他回家”。談及如何才能和丈夫說清楚時，病人承認自己曾經(jīng)有過自殺的念頭，認為只有這樣才能和丈夫溝通。問及其自言自語的情況時，病人說：“我總覺得要和丈夫說清楚，我總覺得丈夫能夠和我對話的，所以我自言自語，但我知道他現(xiàn)在是聽不見的”。至于工作和孩子的培養(yǎng)問題，病人認為這些已經(jīng)不重要了，從來就沒有考慮過。自丈夫去世后，劉某已經(jīng)和絕大多數(shù)朋友沒有任何交往了，也從來不外出，甚至自己的衣物也是家人幫助買的。第35頁,共55頁，2024年2月25日，星期天17.04.202436（一）護理評估1.健康史個人成長史：①是否存在病前人格不夠健全等；②易感素質(zhì)。既往史：評估病人在以往是否有應激障礙的病史。家族遺傳史：病人有無遺傳因素。此次發(fā)病情況：①找出此次發(fā)病的應激源；②評估病人對創(chuàng)傷事件情境的描述；③同時了解創(chuàng)傷病人是否存在精神問題以及是如何處理的。第36頁,共55頁，2024年2月25日，星期天17.04.2024372.生理心理狀況

軀體狀況：病人是否存在難于入睡或易驚醒，心跳加快，出汗等癥狀。認知狀況：使病人最痛苦的是與創(chuàng)傷事件相關(guān)的尷尬的感覺、噩夢和浮現(xiàn)，以及恐怖、長期的焦慮和廣泛的多疑感。有些病人認為過去的創(chuàng)傷經(jīng)歷將會繼續(xù)給她/他帶來一些將要發(fā)生的災難。3.社會狀況

社交狀況：因為病人為了避免焦慮，常常逃避人際關(guān)系。家庭狀況第37頁,共55頁，2024年2月25日，星期天17.04.202438（二）護理診斷1．有暴力行為的危險：對他人與應激情緒反應有關(guān)2．睡眠形態(tài)紊亂與易驚醒及應激情緒反應有關(guān)3．抑郁與應激情緒反應有關(guān)4．社交障礙與應激反應及社會功能退縮有關(guān)5．自我形象紊亂與消極的自我信念有關(guān)第38頁,共55頁，2024年2月25日，星期天17.04.202439（三）護理目標護理診斷為“有暴力行為的危險：對他人”的護理目標護理診斷為“睡眠形態(tài)紊亂”的護理目標護理診斷為“抑郁”的護理目標護理診斷為“社交障礙”的護理目標護理診斷為“自我形象紊亂”的護理目標長期目標：病人不發(fā)生傷人事件。短期目標：病人以協(xié)議的形式保證能用適宜的方式發(fā)泄受挫感而非采取行動。長期目標：病人睡眠基本恢復正常。短期目標：病人易驚醒及失眠癥狀得到有效控制，睡眠質(zhì)量有所提高。長期目標：病人情緒障礙癥狀得到有效控制，不發(fā)生自殺、自傷行為。短期目標：病人心理上的舒適感增加，在出現(xiàn)自殺念頭時能主動向醫(yī)護人員尋求幫助長期目標：病人能恰當表示個人需要，能完成個人生活自理，恢復正常的人際關(guān)系，行為方式得以改善。短期目標：病人在治療措施干預下，社會功能退縮有所緩解，能從事日常的社會交往，人際關(guān)系和行為方式得到改善。長期目標：病人的自我價值感增加，有正性的自我認識，能恰當?shù)淖晕以u價。短期目標：病人能承認創(chuàng)傷事件是不可預測的，從而解除自我責怪的感覺。第39頁,共55頁，2024年2月25日，星期天17.04.202440（四）護理措施1．護士的感覺與反應

當接觸病人時，給人一種木然、淡漠的感覺，病人與人接觸不親切，護士感到很難同病人做進一步的情感交流。2．安全護理提供安靜舒適的環(huán)境，減少外界刺激對抑郁病人的護理：對有抑郁情緒的病人，護士必須密切觀察病情，應將有自殺企圖的病人安排在便于觀察的病室內(nèi)，不能單獨居住，其活動應控制在工作人員視線范圍內(nèi)，必要時設專人護理。第40頁,共55頁，2024年2月25日，星期天17.04.2024413．生活護理保證病人定時足量進食和飲水：協(xié)助病人完成個人照料：護士應耐心督促或協(xié)助病人搞好個人衛(wèi)生，如按時洗臉、洗腳、定期沐浴、理發(fā)、更衣、整理被褥等。應盡量引導病人自己完成，以免形成依賴。保證病人的休息和睡眠。第41頁,共55頁，2024年2月25日，星期天17.04.2024424．心理護理建立良好的病護關(guān)系：在人格上尊重病人，在生活上關(guān)心病人，不探尋病人的隱私。鼓勵病人回憶自己心理創(chuàng)傷所致應激障礙發(fā)作時的感受和應對方式：指導病人對焦慮情緒及其生理癥狀采取接納的態(tài)度，不必加以排斥。幫助病人尋找焦慮情緒產(chǎn)生的原因，以減輕病人的應激反應水平。糾正錯誤的認知：每天定時接觸病人，經(jīng)常與病人溝通，幫助病人改變不正確的認知、思維，以減輕其內(nèi)疚、自責心理。第42頁,共55頁，2024年2月25日，星期天17.04.2024435．健康教育指導病人家屬給予社會支持：護士對其家人要提供大量的關(guān)于創(chuàng)傷后應激障礙的信息。如果家人能夠理解創(chuàng)傷后應激障礙，他們便能很快地加入到對病人的護理和支持中。鼓勵病人能主動參加集體活動：幫助病人在集體活動中與病友友好交往，引導病人關(guān)注周圍及外界的事情，使其逐漸獲得自尊、自信，恢復其社會功能。第43頁,共55頁，2024年2月25日，星期天17.04.202444（五）護理評價

評價每個護理目標是否實現(xiàn)。對部分未實現(xiàn)的原因進行探討，找出問題所在，重新修訂護理計劃或護理措施。第44頁,共55頁，2024年2月25日，星期天17.04.202445

適應障礙（AdjustmentDisorder）是指因長期存在應激源或困難處境，加上病人有一定的人格缺陷，產(chǎn)生以煩惱、抑郁等情感障礙為主，同時有適應不良的行為障礙或生理功能障礙，并使社會功能受損。適應不良的行為障礙有退縮、不注意衛(wèi)生、生活無規(guī)律等。

生理功能障礙如睡眠不好，食欲不振等。通常在遭遇生活事件后1個月內(nèi)起病，應激因素消失后，癥狀持續(xù)一般不超過6個月。第45頁,共55頁，2024年2月25日，星期天17.04.202446護士可運用支持性心理療法，接受病人的情感釋放，減輕病人的焦慮不安，增加病人的安全感。幫助病人更清楚地了解自己對應激事件的認識評價，并幫助病人改變不利于適應的認知觀念，進而使病人學會應激處理的各種有效的方式和技能，并在實際生活中運用。心理治療是適應障礙的主要治療手段。對焦慮、抑郁較為嚴重的病人可以將藥物治療作為輔助手段，適當選用抗焦慮藥和抗抑郁藥。第46頁,共55頁，2024年2月25日，星期天17.04.202447習題每一道考題下面有A、B、C、D、E五個備選答案，請從中選擇一個最佳答案。1．下列哪項作用是給有嚴重創(chuàng)傷后應激障礙病人服用三環(huán)抗抑郁藥物的原因？A．它能防止活動過度和無目的運動B．它能提高病人集中注意力的能力C．它能有助于避免進一步經(jīng)歷創(chuàng)傷D．它能推進悲痛過程E．它能提高病人邏輯思維的能力第47頁,共55頁，2024年2月25日，星期天17.04.2024482．對于將這次經(jīng)歷認為是壞運氣的創(chuàng)傷后應激障礙病人的護理計劃中應該包括下列哪項護理措施？A．鼓勵病人用言語敘述經(jīng)歷B．幫助病人將經(jīng)歷定義為創(chuàng)傷C．幫助病人采取措施渡過難關(guān)D．幫助病人接受積極的和消極的看法E．指導病人采取否認的心理防御機制第48頁,共55頁，2024年2月25日，星期天17.04.2