咯血的診斷和治療病房講課

關(guān)于咯血的診斷和治療病房講課咯血的定義是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口排出者。須與口腔、鼻、咽部出血或上消化道出血引起的嘔血鑒別。第2頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天

咯血

嘔血病因肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺炎、肺膿腫、心臟病等消化道潰瘍、肝硬化、胃黏膜病變、膽道出血等出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽上腹部不適、惡心、嘔吐出血方式咯出嘔出、可為噴射狀血色鮮紅棕黑、暗紅或鮮紅血中混合物痰、泡沫食物殘?jiān)?、胃液酸堿反應(yīng)堿性酸性黑便除非咽下，一般沒(méi)有有，可為柏油樣便出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無(wú)痰第3頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天第4頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天四大類病因1.支氣管疾患:支氣管擴(kuò)張，支氣管肺癌，支氣管結(jié)核，急慢性支氣管炎等2.肺部疾患：肺結(jié)核，肺炎，肺癌，肺膿腫，肺真菌病，等3.肺血管及其他循環(huán)疾患：肺栓塞，肺動(dòng)脈高壓，肺淤血（二尖瓣狹窄，急性左心衰），主動(dòng)脈瘤等。4.全身性疾患：

1）結(jié)締組織?。ㄑ苎祝篧egener肉芽腫，白塞病，SLE等）

2）肺腎出血綜合征，“替代性月經(jīng)”，子宮內(nèi)膜異位癥等。

3）急性傳染?。餍行猿鲅獰?、鉤端螺旋體?。?/p>

4）血液系統(tǒng)疾患（血小板減少性紫癜，白血病，血友病，再障等。）第5頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天咯血的來(lái)源肺循環(huán)－起于右心室發(fā)出的肺A

－提供肺臟的99％的血供(為低壓系統(tǒng)）支氣管循環(huán)－發(fā)自于主動(dòng)脈－提供肺臟1％血供（為高壓系統(tǒng)）肺部血供臨床的咯血90％以上來(lái)自支氣管循環(huán)肺循環(huán)一般很少引起咯血，除非在結(jié)核空洞、壞死性的肺栓塞等。肺靜脈出血一般量小,其發(fā)生主要與肺靜脈高壓有關(guān),尤其與左心衰竭有關(guān).第6頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天最常見(jiàn)的原因：支氣管炎及支氣管擴(kuò)張，結(jié)核，支氣管肺癌。由曲霉菌屬引起的空腔感染引起大咯血正逐步增多.大咯血的常見(jiàn)病因：支氣管擴(kuò)張、空洞型肺結(jié)核、肺膿腫、動(dòng)脈瘤破裂。第7頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天如果咯血患者急診……生命體征是否平穩(wěn)？是否為咯血，是否為大咯血（>500ml/dor100ml/次）緊急救治+檢查病因詢問(wèn)病史，檢查，診斷第8頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天大咯血的治療一般治療：建立靜脈通路，監(jiān)護(hù)生命體征向出血側(cè)肺躺下（如果知道是哪側(cè)，若未知，平臥）鎮(zhèn)靜止咳（鼓勵(lì)將血咳出，但若劇烈可適當(dāng)用可待因、咳必清，不宜用嗎啡類中樞抑制劑）暫時(shí)禁食第9頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天特殊處理——止血止血藥物選擇性支氣管動(dòng)脈造影及栓塞治療緊急外科手術(shù)治療（支氣管鏡止血）

第10頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天止血藥物垂體后葉素

立止血安絡(luò)血止血芳酸云南白藥酚妥拉明硝酸甘油……第11頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天止血藥-垂體后葉素具體用藥方法：5~10U，用20ml25％葡萄糖液稀釋后緩慢靜脈推注，5~20min推完。必要時(shí)隔6h以上可重復(fù)注射。10~20U加入10％葡萄糖液300~500ml中靜脈滴注，維持3~5d，以鞏固效果300U靜脈泵入，0.1~0.2U/min第12頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天癥狀：咯血量、性質(zhì)、伴隨癥狀初步判斷：氣道、肺實(shí)質(zhì)、肺血管、全身疾病相應(yīng)檢查：痰檢查、胸部影像、纖支鏡、血液學(xué)及免疫指標(biāo)診斷……第13頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷從病史開(kāi)始1、發(fā)病年齡：幼年：先心??；兒童：慢性咳嗽小量咯血伴貧血——特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥青壯年：肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張，風(fēng)心病二尖瓣狹窄40歲以上有長(zhǎng)期吸煙史：高度警惕支氣管肺癌第14頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、咯血量小量：＜100ml/d，見(jiàn)于肺部感染、中毒、肺梗死等。（持續(xù)痰中帶血考慮肺癌）中等量：100~500ml/d大量：＞500ml/d或＞100ml/次，見(jiàn)于支擴(kuò)、空洞型肺結(jié)核、肺膿腫（咯血量不易準(zhǔn)確估計(jì)）第15頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、伴隨癥狀發(fā)熱、盜汗、胸痛、咳嗽、消瘦——結(jié)核、腫瘤幼年曾患有麻疹、百日咳;反復(fù)咯血伴有慢性咳嗽，膿痰且痰量較多——支氣管擴(kuò)張既往有結(jié)核病史，近期咯血，伴有低熱、咳嗽、乏力、盜汗、消瘦等癥狀，多提示空洞型肺結(jié)核生活居住在西北或內(nèi)蒙古牧區(qū)者，有肺包蟲(chóng)病可能；生活于水鄉(xiāng)、有進(jìn)食喇蛄石蟹史，應(yīng)考慮肺吸蟲(chóng)病。腎臟受累（血尿、蛋白尿）肺出血+腎受累的疾病——1Goodpasture,2Wegener肉芽腫，3白塞病第16頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天體征肺部啰音：濕性啰音見(jiàn)于肺炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌繼發(fā)阻塞性肺炎等肺部炎癥性病變，氣道血液存積、急性左心衰等。局限性哮鳴音~(yú)支氣管狹窄阻塞~腫瘤、支氣管異物鎖骨上淋巴結(jié)~肺癌轉(zhuǎn)移第17頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助檢查重要檢查痰液檢查（常規(guī)、生化、癌細(xì)胞、結(jié)核桿菌、真菌）胸部X線檢查支氣管鏡檢查其他檢查血液學(xué)（血RT及分類、凝血、肝腎全）免疫指標(biāo)（ANA、ANCA、抗GBM抗體等）必要時(shí)行：肺血管造影、CTPA組織活檢心臟超聲核素顯象（V/Q）等第18頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天胸部x線檢查：對(duì)咯血的診斷意義重大胸片：肺實(shí)質(zhì)病變均可顯示陰影，發(fā)現(xiàn)出血病灶、空洞、占位、縱隔淋巴結(jié)腫大胸部CT

及HRCT，更全面了解肺部病變必要時(shí)做增強(qiáng)CT，明確病灶的血供，也可以發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤、血管畸形等第19頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天（1）如影像學(xué)異常以肺間質(zhì)征象為主，則考慮為支氣管病變，如支氣管擴(kuò)張、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、慢性支氣管炎等。（2）以肺實(shí)質(zhì)病變征象為主，則考慮肺部實(shí)質(zhì)性疾病，如肺結(jié)核、支氣管肺癌、肺炎、肺膿腫、塵肺等。（3）以心臟病征象為主，則考慮心臟疾病或肺血管疾病，如先天性心臟病、肺栓塞、肺梗塞第20頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天Case152歲女性，間斷咳嗽、咯血8年，再發(fā)8天1999年5月勞累后出現(xiàn)咳嗽，咳膿痰，痰中帶血絲，有腥臭味，無(wú)發(fā)熱、胸痛及呼吸困難，無(wú)鼻衄及牙齦出血，無(wú)嘔血、黑便及便血。

03年5月、05年4月受涼后再次出現(xiàn)咳嗽、咯血，量約100ml/d，07年5-19再次咯鮮血約200ml

查體：無(wú)杵狀指（趾）。雙肺呼吸音稍粗，雙下肺可聞及散在濕羅音。既往：3歲患“肺炎、脊髓灰質(zhì)炎”。自20歲起每年冬季有發(fā)熱，體溫38-39℃，予退熱、抗感染治療，3-4天可緩解。第21頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天第22頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天第23頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天Case243歲女性，8月前出現(xiàn)間斷咳嗽，咳白痰，易拉絲，痰中帶鮮紅色血塊。伴有午后低熱，體溫最高37.5℃。近1月痰中有暗紅色血塊，每日咯約5-6口。曾咳出壞死性物質(zhì)。第24頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天第25頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天支氣管鏡檢查

對(duì)咯血病因不明，或經(jīng)內(nèi)科保守治療止血效果不佳者，在新近急性出血后,內(nèi)鏡檢查有決定意義,尤其對(duì)于大咯血?？梢园l(fā)現(xiàn)一些前兩者不易發(fā)現(xiàn)的疾病，如氣管或支氣管的非特異性潰瘍、靜脈曲張、呼吸道的內(nèi)膜結(jié)核更加準(zhǔn)確地明確出血部位，經(jīng)支氣管鏡施行活組織檢查、分泌物吸取、防污染毛刷采樣、支氣管肺泡灌洗等。如BALF可以提供細(xì)胞學(xué)：肺泡出血、含鐵血黃素巨噬細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞。為支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)的實(shí)施提供依據(jù)，同時(shí)也可對(duì)出血部位直接進(jìn)行局部止血治療。第26頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺血管CTPA、三維重建有助于確定及肺血管疾病如肺栓塞、肺動(dòng)靜脈瘺、肺血管瘤的診斷第27頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天Case3年輕女性，2周內(nèi)2次大咯血共約1000ml，無(wú)既往心肺疾病史第28頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺動(dòng)-靜脈畸形第29頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺活檢經(jīng)支氣管鏡活檢TBLB經(jīng)皮肺穿刺活檢胸腔鏡、縱隔鏡、開(kāi)胸肺活檢第30頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天Case448y/o,maleT37.9℃，RR20，P80，BP110/70，SaO290%SevenweeksofcoughandbloodysputumCBC：Eos%↑，Plt↑；ESR↑Urine：pro（+）CTscanofthechest:

RoundedcavitarylesionsandGround-GlassOpacitiesinbothlungsBAL:acid-fastbacilli第31頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天第32頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天Lung-BiopsySpecimenShow