抗凝治療監(jiān)測(cè)

一、肝素監(jiān)測(cè)；肝素并發(fā)出血的發(fā)生率平均為7-10%。1.APTT監(jiān)測(cè)：小劑量（5000-10000u/24h）可不監(jiān)測(cè)。應(yīng)用中劑量以上必須監(jiān)測(cè)。APTT較正常對(duì)照延長(zhǎng)1.5-2.5倍為宜。2.血漿肝素濃度為0.2-0.5u/ml是最佳選擇。3.低分子肝素監(jiān)測(cè)：目前多用抗因子Ⅹa活性作為指標(biāo)，以0.5-4.0個(gè)抗Ⅹa單位/ml為最佳指標(biāo)。4.血小板計(jì)數(shù)：應(yīng)用肝素過(guò)程中需監(jiān)測(cè)PLT，應(yīng)在（50-60）×109/L以上。第2頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、口服抗凝劑監(jiān)測(cè)1.傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，PTR維持在1.5-2.0為佳。目前美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)推薦：DVT、肺梗死、心梗等INR為2.0-3.0，PTR為1.3-1.5，而心源性血管梗塞和機(jī)械性心瓣膜置換術(shù)患者INR在2.5-3.5，PTR在1.5-2.0。2.凝血酶原片段F1+2的監(jiān)測(cè)：在口服抗凝劑的起始階段，首先是半壽期短的因子Ⅶ活性迅速減低，隨后才是因子Ⅹ和Ⅱ的活性減低。因此當(dāng)PT開始延長(zhǎng)時(shí)，僅反應(yīng)因子Ⅶ活性減低，而不能全面反映其他因子活性，這也意味著盡管PT檢測(cè)值在有效治療范圍內(nèi)，患者不一定達(dá)到足夠的抗凝目的。應(yīng)用小劑量口服抗凝劑治療時(shí)，PT也不夠敏感，為了克服上述缺點(diǎn)，檢測(cè)使其穩(wěn)定在0.1-1.5nmol/L之間較為理想。第3頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、溶栓治療的監(jiān)測(cè)1.Fg、TT、D-D、FDP監(jiān)測(cè)Fg在1.2-1.5g/L，TT是正常對(duì)照的1.5-3.5倍；FDP是300-400mg/L最為合適；D-D在大劑量或持續(xù)溶栓的前3天，可能單獨(dú)高達(dá)4000ug/L以上，但出血幾率不高，可作為溶栓劑量的達(dá)標(biāo)指標(biāo)。2.TAT檢測(cè)Gulba等報(bào)道，溶栓治療開始的120分鐘內(nèi)，血漿TAT＜6ug/L在鑒別血管持續(xù)開通和未通，溶栓治療的敏感性和特異性分別為92.5%和93.3%。故當(dāng)TAT＞20-40ug/L時(shí)，顯示發(fā)生溶栓后再栓塞，因此，TAT也可作為觀察溶栓治療療效的指標(biāo)。第4頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、抗血小板治療的監(jiān)測(cè)小劑量阿司匹林不需監(jiān)測(cè)，但在應(yīng)用噻氯砒碇在250-500mg/d時(shí)，在開始用藥1-2周內(nèi)需要每周檢測(cè)血小板聚集實(shí)驗(yàn)，1-2次使PagT抑制率維持在30-50%；出血時(shí)間（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)法參考值≤8min）延長(zhǎng)1.5-2倍，PLT減低為100×109/L的50-60%為宜。四、抗栓酶（蝮蛇抗栓酶或去纖酶）的監(jiān)測(cè)

Fg維持在1.2-1.5g/L，血小板為（50-60）×109/L為宜。第5頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天血小板檢查及質(zhì)量控制17.04.20246解放軍總醫(yī)院

八一第6頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天血小板變形纖維蛋白原受體(Ⅱb/Ⅲa)血小板血栓血小板聚集原理誘導(dǎo)劑(ADP或AA)誘導(dǎo)劑受體ⅡbⅢaFiB第7頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天血小板聚集率血小板的濃度藥物干擾抗凝劑種類抗凝劑用量PRP保存的條件血小板聚集儀(比濁法)工作狀態(tài)聚集劑的研制與保存PRP保存的時(shí)間PRP的制備血漿的PH變化血小板聚集的質(zhì)量控制第8頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天阿斯匹林治療過(guò)程血小板聚集、GMP-140、TXB2結(jié)果比較0102030405060708024681012141618服藥后4d服開藥始后停4d藥服藥前停藥后10d停藥后2d停藥后4d停藥后6d停藥后8dAATXB2GMP-140第9頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天“PF-100”檢測(cè)血小板粘附聚集功能第10頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天第11頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)血小板功能第12頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.冠心病病人、高血壓病人血小板微粒上表達(dá)CD62p、活化GPⅡb/Ⅲa的檢測(cè)。實(shí)驗(yàn)結(jié)果冠心病、高血壓病人血小板微粒上表達(dá)CD62p、活化GPⅡb/Ⅲa[（X±SD）×100]

第13頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天正常對(duì)照冠心病高血壓第14頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天服藥前服藥后5d停藥后3d第15頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.冠心病病人口服抵克利得血小板微粒上CD62p、活化GPⅡb/Ⅲa表達(dá)的動(dòng)態(tài)變化實(shí)驗(yàn)結(jié)果冠心病病人口服抵克利得血小板微粒上表達(dá)CD62p、活化GPⅡb/Ⅲa[（X±SD）×100]

第16頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天凝血質(zhì)量控制第17頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)器材.用一次性塑料采血管或硅化玻璃管注射管。.采血針長(zhǎng)度與口徑標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)定21G1.5或20G1.5.收集血液應(yīng)用清潔塑料管或硅化玻璃管,避免表面激活.最好使用真空采血管.第18頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天樣本采集.采血技術(shù)要熟練,最好”一針見血”,最好使用雙管法。.

收集靜脈血,采血前不應(yīng)拍打前臂..抗凝劑合理使用.止血帶不可束得太緊且不要超過(guò)5分鐘.第19頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天死腔對(duì)血小板活化和APTT的影響第20頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天死腔概念

真空采血管中未被血液填滿的空腔第21頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天采血量<5ml的采血管死腔死腔滿管標(biāo)本第22頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天為什么產(chǎn)生這種現(xiàn)象？血小板a-顆粒PF4死腔PF4釋放PF4與標(biāo)本內(nèi)肝素分子結(jié)合發(fā)生錯(cuò)誤：APTT值降低

CD62p(GMP140)PAC-1(Ⅱb/Ⅲa復(fù)合物）第23頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗凝劑的選擇肝素抗凝血與AT-Ⅲ結(jié)合抑制許多凝血反應(yīng)ICSH及ICTH推薦使用3.2g/dl（0.109mmol）枸櫞酸鈉枸櫞酸鈉可保護(hù)Ⅴ因子、Ⅷ因子穩(wěn)定性枸櫞酸鈉抗凝血的肝素治療病人APTT敏感性遠(yuǎn)高于草酸鹽者草酸鹽抗凝血，草酸與鈣離子形成不溶性沉淀，不能用儀器法EDTA抗凝血能抑制或干涉纖維蛋白單體聚合第24頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天17.04.202425抗凝劑與血液比例對(duì)PT的影響

紅細(xì)胞壓積(%)抗凝劑:血液PT（秒）40～501:911.740～501:518.7471:910.8721:912.915.21:510.715.21:910.8抗凝劑量的影響第25頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天Hct對(duì)枸櫞酸鈉抗凝血漿APTT，PT的影響17.04.202426八一Hct(%)102030465060708020304060APTT(s)Hct(%)PT(s)APTT(s)1010.0±0.5824.3±3.22010.4±0.1728.2±1.44611.1±0.6633.3±4.36013.5±1.4637.2±4.07014.9±0.9838.5±3.18052.5±7.7460.5±10.3試劑的選擇第26頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗凝劑的校正17.04.202427

采血,并使血漿中枸櫞酸鈉的濃度低至正常水平.也可使用如下三種方法確定在收集高比積血標(biāo)本時(shí)所用枸櫞酸鹽的體積:(1)使用公式計(jì)算用量;抗凝劑用量=0.00185×血量(ml)×(100-病人紅細(xì)胞壓積）；第27頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天根據(jù)Hct變化,抗凝劑用量效正圖17.04.202428

紅細(xì)胞比積1.51.41.31.21.11.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.01.51.41.31.21.11.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.02030405060708020304050607080試管內(nèi)枸櫞酸鈉量ml抗凝劑的校正2ml5ml10ml第28頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天紅細(xì)胞壓積與枸櫞酸鈉溶液濃度間的關(guān)系17.04.202429紅細(xì)胞壓積(%)枸櫞酸鈉溶液濃度(g/dl)<1010-2020~5555~6060~70705.635.233.22.692.191.57第29頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天標(biāo)本運(yùn)送與保存運(yùn)送標(biāo)本要避免陽(yáng)光直射，減少震動(dòng)。原則上取血后立即送檢。因子(特別是Ⅷ因子)分析,最好在血檢實(shí)驗(yàn)室取血。

冰箱保存血漿要放在塑料管內(nèi)，防止冷激活。取血后標(biāo)本最好在4小時(shí)內(nèi)完成，室溫保存不超過(guò)4小時(shí)第30頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天不同條件保存下對(duì)APTT的影響17.04.2024314℃20℃32℃06h12h24h2628303234363840424446485052第31頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天不同條件下保存血漿對(duì)因子Ⅷ，Ⅸ，Ⅺ，Ⅻ的影響17.04.202432℃（水箱內(nèi)）20℃（室溫）4℃（冰箱內(nèi)）06h12h24h06h12h24h06h12h24h95%45%29%Ⅷ活性134655571341225641134127613948%41%5%94%42%30%*125121112106Ⅸ活性1258273371251211049397%88%90%70%58%29%96%83%74%*10210310098Ⅺ活性1028782631021019991100%99%96%85%80%62%99%97%89%*101%100%102%Ⅻ活性85848582858783868586858798%100%96%102%97%101%*第32頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天

不同條件保存血漿對(duì)凝血因子活性的影響

保存溫度Ⅱ因子Ⅴ因子Ⅶ因子Ⅹ因子與時(shí)間（h）X（%）X（%）X（%）X（%）

33℃（水箱內(nèi)）即刻101105928569897797588959792121009962605155696524737123212325545120℃（室溫）即刻101105921056101100858092100105100121041026561727810297241041024542636398934℃（冰箱內(nèi)）即刻101105921056105103104100931001039912100100999494100827824102101959191998278第33頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天不同條件保存血漿對(duì)生理性抗凝物質(zhì)及纖溶系統(tǒng)成分的影響保存溫度AT-Ⅲ蛋白C蛋白Sα2-抗纖溶酶纖溶酶原與時(shí)間XX#XX#XX#XX#XX#32℃即刻☆1211071278186

▲11010613182872h☆

1078896911259880998295

▲1029396911289884102

8497

6h☆

9881

918510683

84

102

87101

▲9788

868110882851039210624h☆947859551048295116105122

▲86784542101779311410412020℃即刻☆1211071278186

▲11010613182872h☆1159510194115918110094109

▲1069694891209284102921066h☆1058795881038183102101117

▲10394888310681901099812324h☆9780746998779111193108

▲908259569371100122100115第34頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天

不同條件保存血漿對(duì)生理性抗凝物質(zhì)及纖溶系統(tǒng)成分的影響

保存溫度AT-Ⅲ蛋白C蛋白Sα2-抗纖溶酶纖溶酶原與時(shí)間XX#XX#XX#XX#XX#4℃即刻☆1211071278186

▲11010613182872h☆99829791112888110089103

▲928492871178984102911046h☆9478898310885841037891

▲857791861118588107758624h☆84698176102808910986100

▲86788580105809010992106-20℃24h1251039993112888186100

▲1099996911178982789048h☆122101838710784848599

▲10799938711185858693☆表示用硅化玻璃管保存的樣本▲表示用普通玻璃管保存的樣本＃表示此時(shí)結(jié)果相當(dāng)于即刻結(jié)果百分比第35頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天不同條件下保存的血漿FDP及D二聚體假陽(yáng)性數(shù)目（10例）

溫度

-20℃4℃20℃32℃

時(shí)間

FDPD-FDPD-FDPD-FDP-D000000000200000000400000404600000404200000010010第36頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天標(biāo)本的保存時(shí)間與溫度檢測(cè)項(xiàng)目-80℃-20℃4℃ 20℃ 30℃以上 APTT 至少保存1個(gè)月 6h 6h 2h 因子Ⅷ 至少保存1個(gè)月 保存24小時(shí)6h6h即刻實(shí)驗(yàn) 因子Ⅸ.Ⅱ至少保存1個(gè)月 24h 6h 即刻實(shí)驗(yàn) 因子Ⅻ 至少保存1個(gè)月 24h 24h PT 至少保存1年 至少保存1個(gè)月24h 6h 4h 因子Ⅴ 至少保存1個(gè)月 至少保存1個(gè)月 24h6h 即刻實(shí)驗(yàn) 因子Ⅶ 至少保存1個(gè)月 至少保存1個(gè)月24h 6h 6h 因子Ⅹ 至少保存1個(gè)月 至少保存1個(gè)月24h 24h 6h AT-Ⅲ 至少保存1個(gè)月 至少48h 6h 6h PC，PS 至少保存1個(gè)月 至少48h 6h 2h 2h 纖溶酶原至少保存1個(gè)月 48h 24h 6h 6h第37頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天試劑要求以英國(guó)比較凝血活酶（parativethrowboplastin.簡(jiǎn)稱 BCT）為基礎(chǔ)，制備的人腦制品為WHO白原級(jí)凝血活酶參考品，編號(hào)為67/40（primaryrefereucepreparat:on）WHO指定一些國(guó)家參考是實(shí)驗(yàn)室以牛腦（68/434）兔腦（70/178）的制品用67/40標(biāo)化后，作為次級(jí)參考品（secoudaryrefeverccepreparation)。自制或商品出售的凝血活酶必須標(biāo)有ISI值。第38頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天標(biāo)本制備.離心前注意標(biāo)本的量，離心后注意血漿的量（HCT）以保證抗凝劑與標(biāo)本最適比例。.注意血漿有無(wú)明顯溶血黃疸及脂血癥PT及APTT都使用PPP血漿第39頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天試劑的要求.氯化鈣（CaCL2）溶液：濃度為25mmol/L.抗凝劑：109gmmol/L枸櫞酸鈉液（相當(dāng)于舍2個(gè)結(jié)晶水的枸櫞鈉3.2g/l）.凝血活酶試劑質(zhì)控物（正常及異常對(duì)照血漿）第40頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天試劑的選擇兩組患者三種試劑的PT結(jié)果

Thrombotest2.93±1.693.32±0.96Nycotest3.38±1.762.95±1.32Nycoplastin2.38±1.002.53±1.07肝病口服抗凝治療第41頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天根據(jù)不同目的選擇不同APTT試劑

不同活化劑對(duì)檢測(cè)物的敏感性比較APTT試劑 對(duì)因子敏感性 對(duì)肝素敏感性 對(duì)狼瘡抗凝物質(zhì)敏感性硅藻土 +++ +++ ++

白陶土 ++++ ++ +

鞣花酸 + + +++ 第42頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天

正常對(duì)照血漿

許多實(shí)驗(yàn)都需要對(duì)照，以避免實(shí)驗(yàn)操作所造成的誤差。正常對(duì)照血漿通常將多份健康人血標(biāo)本混在一起，以彌補(bǔ)個(gè)體誤差。正常對(duì)照血漿要求20份以上健康、年齡在18-55歲間的男女個(gè)體，且刪除服藥者，須在平靜、休息狀態(tài)抽血。樣本離心取出血漿后混勻，分裝小瓶，凍存于-80℃?zhèn)溆?，或冷凍干燥。?3頁(yè),共50頁(yè)，2024年2月25日，星期天報(bào)告方式.以患者PT(S)/正常對(duì)照(