結(jié)締組織病課件

吉林大學(xué)第二醫(yī)院皮膚科李福秋結(jié)締組織病結(jié)締組織病紅斑狼瘡皮肌炎硬皮病目的要求掌握盤狀紅斑狼瘡的臨床表現(xiàn)。了解系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷標(biāo)準、組織病理和免疫病理檢查。熟悉皮肌炎的臨床表現(xiàn)及治療原則。熟悉硬皮病的臨床表現(xiàn)及治療原則。

結(jié)締組織?。╟onnectivetissuedisease）是一組病因未明、發(fā)病機制與免疫紊亂和炎癥反應(yīng)相關(guān)、累及多器官系統(tǒng)中疏松結(jié)締組織的疾病。

基本特征

自身免疫的致病機理均為譜系性疾病臨床經(jīng)過慢性持續(xù)長期不規(guī)則發(fā)熱關(guān)節(jié)、肌肉疼痛不同皮膚損害內(nèi)臟損害免疫學(xué)異常

紅斑狼瘡紅斑狼瘡（lupuserthematosus,LE）是一種自身免疫性結(jié)締組織病，多見于15-40歲的女性，男女比為1:9。分為盤狀紅斑狼瘡（DLE），亞急性紅斑狼瘡（SCLE），系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）。病因

尚未完全明了，目前認為與下列一些因素有關(guān)。1、遺傳因素2、性激素3、理化因素4、其他病因

遺傳因素

親屬患病率

同卵雙生子

多基因遺傳性激素

育齡婦女發(fā)病率高妊娠誘發(fā)加重動物實驗病因

理化因素紫外線寒冷其他

青霉素普魯卡因避孕藥

病毒結(jié)核菌素鏈球菌

外傷

精神創(chuàng)傷病因

自身抗原改變發(fā)病機制

免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)異常免疫細胞突變

遺傳、藥物、環(huán)境、感染等因素自身抗體多克隆B細胞激活

（一）皮膚型紅斑狼瘡（CLE）

1.急性皮膚型紅斑狼瘡（ACLE）2.亞急性皮膚型紅斑狼瘡(SCLE)3.慢性皮膚型紅斑狼瘡(CCLE)

1.急性皮膚型紅斑狼瘡（ACLE）局限型：限于頸部及以上，蝶形紅斑泛發(fā)型：全身對稱分布的融合性斑疹、丘疹、紫癜

口腔、鼻腔淺潰瘍

2.亞急性皮膚型紅斑狼瘡(SCLE)皮疹：分布于面、耳、上胸、背、手背等暴露部位。愈后不留瘢痕，有色素改變、毛細血管擴張。丘疹鱗屑型：小丘疹逐漸擴大成斑塊，上覆薄層非粘著性鱗屑。易傾向于SLE.環(huán)形紅斑型：外周隆起浸潤的環(huán)形或弧形水腫性紅斑。病情穩(wěn)定。系統(tǒng)癥狀：有不同程度的全身癥狀如關(guān)節(jié)酸痛、低熱乏力、肌痛等。腎及中樞神經(jīng)系統(tǒng)極少受損。臨床表現(xiàn)

丘疹鱗屑型環(huán)形紅斑型類似DLE無角化過度和毛囊角栓炎細胞浸潤少組織病理

3.慢性皮膚型紅斑狼瘡（CCLE）盤狀紅斑狼瘡（DLE）疣狀紅斑狼瘡(DDLE)腫脹性紅斑狼瘡（LET）深在性紅斑狼瘡（LEP）凍瘡樣紅斑狼瘡（CHLE）

盤狀紅斑狼瘡（DLE）最常見一型性別：女性多于男性（3:1）年齡：中青年人

好發(fā)部位：頭面部、耳部、口唇皮損特點：界限清楚的盤狀紅斑、斑塊，粘著鱗屑，皮損中央萎縮似盤狀，無明顯自覺癥狀，光敏感臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)陳舊皮損中央萎縮色素脫失毛細血管擴張臨床表現(xiàn)皮損反復(fù)發(fā)作可以產(chǎn)生瘢痕色素沉著以及色素脫失臨床表現(xiàn)損害多累及口唇表現(xiàn)為紅斑、糜爛、潰瘍臨床表現(xiàn)永久性脫發(fā)臨床分型

局限型：僅累及頭面頸部播散型：累及手足四肢及軀干角化不全毛囊角化表皮萎縮基底細胞液化變性色素失禁

組織病理診斷

特征性皮膚損害組織病理排除系統(tǒng)損害治療

一般治療避免：日曬受涼過勞精神創(chuàng)傷

局部治療

外用糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素局部封閉系統(tǒng)治療

氯喹或羥氯喹0.25-0.5g/d沙利度胺糖皮質(zhì)激素治療

系統(tǒng)損害輕微預(yù)后較好皮損萎縮性瘢痕永久性脫發(fā)5%轉(zhuǎn)變成SLE少數(shù)在DLE皮損上形成鱗癌預(yù)后

（二）系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）

美國發(fā)病率1%非洲國家發(fā)病率略高育齡婦女多發(fā)男女比例1:9

（二）系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）

1、皮膚黏膜損害2、內(nèi)臟器官損害

皮膚黏膜損害

蝶形紅斑盤狀紅斑口腔潰瘍皮膚血管炎脫發(fā)其他臨床表現(xiàn)

皮膚黏膜損害

蝶形紅斑

盤狀紅斑口腔潰瘍皮膚血管炎脫發(fā)其他臨床表現(xiàn)

皮膚黏膜損害

蝶形紅斑

盤狀紅斑

口腔潰瘍皮膚血管炎脫發(fā)其他臨床表現(xiàn)

皮膚黏膜損害

蝶形紅斑

盤狀紅斑

口腔潰瘍

皮膚血管炎脫發(fā)其他臨床表現(xiàn)

皮膚黏膜損害

蝶形紅斑

盤狀紅斑

口腔潰瘍

皮膚血管炎

脫發(fā)其他臨床表現(xiàn)

關(guān)節(jié)肌肉

不規(guī)則低熱關(guān)節(jié)疼痛乏力臨床表現(xiàn)

系統(tǒng)損害：血液系統(tǒng)：全血細胞減少腎臟：75%的患者腎損害→腎炎和腎病綜合征，又稱狼瘡性腎炎→致死的主要原因心血管：心包炎最多見，心電圖有改變呼吸系統(tǒng)：胸膜炎、胸腔積液、間質(zhì)性肺炎、呼吸衰竭精神、神經(jīng)癥狀：病情嚴重的表現(xiàn)之一消化系統(tǒng)癥狀：惡心嘔吐、腹痛、腹瀉其他：眼干、口干、淋巴結(jié)腫大等

SLE死亡的主要原因包括：腎衰竭、狼瘡性腦病、繼發(fā)嚴重感染等臨床表現(xiàn)

實驗室檢查

1、血常規(guī)檢查：全血細胞減少；2、血沉增快；3、尿常規(guī)檢查：蛋白尿、血尿、管型尿；4、球蛋白↑、白蛋白↓；5、肝腎功能異常；6、ANA陽性（占90%以上）；抗dsDNA抗體陽性（占93%以上）；抗nRNP抗體陽性（為20%-25%）；抗Sm抗體陽性（35-40%）；抗SS-A和抗SS-B抗體陽性（分別為39%、13%）；抗dsDNA抗體陽性+抗Sm抗體陽性常提示有腎臟損害。7、血清總補體、C3、C4↓；免疫復(fù)合物水平升高。

組織病理無特異性，不具備診斷價值診斷標(biāo)準

下述11項中同時或相繼出現(xiàn)任何4項陽性即可以診斷為SLE⑴蝶形紅斑；⑵盤狀狼瘡；⑶光敏；⑷口腔潰瘍；⑸關(guān)節(jié)炎；⑹漿膜炎；⑺癲癇等精神癥狀；⑻尿蛋白每日定量>0.5ɡ或有細胞管型；⑼血液學(xué)檢查異常：全血細胞減少；⑽免疫學(xué)異常：LE細胞(+)、抗dsDNA抗體、抗Sm抗體陽性；⑾抗核抗體陽性。治療

預(yù)防：避免日曬、過勞、受涼、預(yù)防各種感染、注意休息藥物治療：1．抗瘧藥、非甾體類抗炎藥：用于輕癥患者2．糖皮質(zhì)激素：為治療SLE首選3．免疫抑制劑4．人血丙種免疫球蛋白（IVIg）5．生物制劑：BLyS6．其他：中醫(yī)中藥、血漿置換、血液透析、干細胞移植等皮肌炎

皮肌炎（dermatomyositis）是一種累及皮膚和肌肉的非感染性的急性、亞急性或慢性炎癥性疾病。為自身免疫性疾病。病因與發(fā)病機制

尚不十分明確1．

遺傳因素2．

感染因素：如柯薩奇病毒等。3．

腫瘤：20%皮肌炎合并腫瘤。4．

免疫因素皮肌炎分六型：①皮肌炎②多發(fā)性肌炎③伴發(fā)惡性腫瘤的皮肌炎④兒童皮肌炎⑤與其他結(jié)締組織病重疊的皮肌炎⑥無肌病性皮肌炎臨床表現(xiàn)

（一）特征性皮損：

1、Heliotropez征：上眼瞼為中心的水腫性淡紫紅色斑。可擴延前額、頭皮、面頰、胸前V形區(qū)。

2、Gottron征：指、肘、膝關(guān)節(jié)側(cè)面對稱性散在扁平的紫紅色糠狀鱗屑性丘疹。中心可發(fā)生萎縮、色素減退和毛細血管擴張。臨床表現(xiàn)

Heliotropez征Gottron征3、皮膚異色癥面、頸、上胸部紅斑鱗屑基礎(chǔ)上出現(xiàn)褐色色素沉著、點狀色素脫失、點狀角化、皮膚萎縮、毛細血管擴張惡性紅斑：異色癥基礎(chǔ)上皮疹呈鮮紅色、火紅或棕紅色，提示伴有惡性腫瘤。臨床表現(xiàn)

4、甲周毛細血管擴張5、對稱融合的紫紅色斑6、技工手7、其他臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)

（二）肌肉癥狀：橫紋肌受累，一般多對稱，先累及四肢近端肌肉。表現(xiàn)為肌無力、腫脹、疼痛和壓痛。（三）其它：發(fā)熱、消瘦、貧血、關(guān)節(jié)腫脹等。約20%成人患者伴發(fā)惡性腫瘤。實驗室檢查

1．

貧血、WBC↓、蛋白尿、血沉增快。2．

血清肌酶：CPK↑、LDH↑、GOT↑、ALD↑3．

肌紅蛋白↑4．

肌電圖：肌源性萎縮5．

肌肉活檢：骨骼肌纖維腫脹，橫紋消失，肌細胞核增多，肌纖維透明變性、斷裂、顆粒樣變性或空泡樣變性。6．

自身抗體的檢測7．

尿肌酸：每日>100-200mɡ診斷與鑒別診斷

診斷依據(jù)：根據(jù)典型皮損、肌肉癥狀、血清酶學(xué)改變、

肌電圖、活檢等可確診。鑒別：SLE、系統(tǒng)性硬皮病、進行性肌營養(yǎng)不良、重癥肌無力等。治療

1．一般治療2．糖皮質(zhì)激素：不含氟的中效激素3．免疫抑制劑4．血漿置換或血漿輸注5．其它：轉(zhuǎn)移因子、胸腺肽等6．中醫(yī)治療第三節(jié)硬皮病

硬皮病（scleroderma）是一種以皮膚及各系統(tǒng)膠原纖維進行性硬化為特征的結(jié)締組織病。分為局限性和系統(tǒng)性兩型。

病因與發(fā)病機制

尚不清楚，目前有免疫學(xué)說、膠原合成學(xué)說、血管學(xué)說。臨床表現(xiàn)

（一）

局限性硬皮?。ㄓ舶卟。?/p>

1．局限型硬斑病(plaquemorphea)2．線狀硬皮病(linearmorphea)3．泛發(fā)性硬斑病(generalizedmorphea)4.全硬化性硬斑病5、混合型硬斑病臨床表現(xiàn)

局限型硬斑?。ǘ┫到y(tǒng)性硬皮?。ㄏ到y(tǒng)性硬化癥）1、肢端型硬化病2、進行性系統(tǒng)性硬化病前驅(qū)癥狀：雷諾現(xiàn)象、關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)痛、發(fā)熱等。皮膚癥狀：水腫期→硬化期→萎縮期血管損害：雷諾現(xiàn)象骨關(guān)節(jié)、肌