老年急性白血病課件

老年急性白血病1編輯版ppt英文名稱senileacuteleukemia2編輯版ppt別名senileacuteleucemia3編輯版ppt類別腫瘤科/老年腫瘤/老年人急性白血病

4編輯版pptICD號(hào)C95.75編輯版ppt概述老年白血病的定義不一，一般多指年愈60歲的白血病患者與其他年齡組白血病一樣，是一種病因不明的原發(fā)于造血干細(xì)胞的惡性疾病。成人急性白血病(ALL)隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率逐漸下降,老年人ALL的年發(fā)病率約為1/10萬；AML則年輕人少見，至40歲后發(fā)病呈指數(shù)增加，愈趨老年發(fā)病率愈高，中位發(fā)病年齡約64歲。老年急性白血病的生物學(xué)特征主要是大多患者一般情況差，合并心、肝、腎等重要臟器疾病者多見，約30%的患者于白血病發(fā)病前有MDS病史，白血病常累及更早階段的造血干細(xì)胞,常伴有預(yù)后不良的細(xì)胞遺傳學(xué)異常，且常有MDR1和P-gp的高表達(dá)等。6編輯版ppt概述上述特征與老年患者的療效差、死亡率高有關(guān)。老年急性白血病的常規(guī)誘導(dǎo)和緩解后治療方案與年輕患者無明顯差異，但多數(shù)作者主張適當(dāng)減少化療劑量，尤其是應(yīng)根據(jù)患者的全身狀況和其他相關(guān)因素，重視治療的個(gè)體化。7編輯版ppt流行病學(xué)不同作者確定的老年急性白血病的年齡界限不盡統(tǒng)一，通常自50～70歲不等，但多數(shù)主張以＞60歲為標(biāo)準(zhǔn)。兩型急性白血病的年齡發(fā)病率殊不相同，ALL以兒童發(fā)病率為最高，至成年后發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)漸次下降，但50歲之后又略呈上升。老年人的ALL年發(fā)病率約為1/10萬，老年ALL占成人ALL的16%～31%；AML則20歲以下患者較少見(僅占全部AML的5%)，一般至40歲后發(fā)病呈指數(shù)增加，愈趨老年發(fā)病率愈高，文獻(xiàn)報(bào)告AML的中位發(fā)病年齡是64歲。8編輯版ppt流行病學(xué)近60%的AML患者年齡超過60歲。美國(guó)調(diào)查資料表明在≥70歲人群中AML的年發(fā)病率為10/10萬。丹麥癌癥登記處報(bào)告＜20歲和20～60歲人群中AML年發(fā)病率分別為0.8/10萬和4.1/10萬，而60～80歲人群為14.9/10萬。英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)(MRC)顯示在80～84歲人群中的AML年發(fā)病率更高達(dá)20.6/10萬(＜30歲人群為＜1/10萬)。其他國(guó)家和地區(qū)公布的調(diào)查結(jié)果亦相類似。9編輯版ppt病因人類白血病的確切病因至今未明。許多因素被認(rèn)為和白血病發(fā)生有關(guān)。病毒可能是主要因素，此外尚有電離輻射、化學(xué)毒物或藥物、遺傳因素等。

1.病毒已證實(shí)雞、小鼠、貓、牛和長(zhǎng)臂猿等動(dòng)物的自發(fā)性白血病組織中可分離出白血病病毒，為一種反轉(zhuǎn)錄病毒，在電鏡下大多呈C型。人類白血病的病毒病因研究已有數(shù)十年歷史，但至今只有成人T細(xì)胞白血病肯定是由病毒引起的。1976年日本高月清首先報(bào)道成人T細(xì)胞白血病或淋巴瘤(ATL)，以后的流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)在日本西南部、加勒比海區(qū)域及中部非洲為高發(fā)流行區(qū)。10編輯版ppt病因1980年在ATL，細(xì)胞系中發(fā)現(xiàn)ATL相關(guān)抗原，并在電鏡下發(fā)現(xiàn)了病毒顆粒。美國(guó)Gallo和日本的日昭賴夫分別從病人培養(yǎng)細(xì)胞株中分離出C形反轉(zhuǎn)錄RNA病毒，分別命名為HTLV-Ⅰ和ATLV，以后證實(shí)二者是一致的。這是對(duì)人類白血病病毒病因研究的重大貢獻(xiàn)。ATL高發(fā)區(qū)也是HTLV-Ⅰ感染的高發(fā)區(qū)。HTLV-Ⅰ具有傳染性，可通過乳汁母嬰傳播，通過性交和輸血傳播。其他病毒如HTLV-Ⅱ和毛細(xì)胞白血病，EB病毒和ALL-L3亞型的關(guān)系尚未完全肯定。其他類型白血病尚無法證實(shí)其病毒病因，并不具有傳染性。11編輯版ppt病因

2.電離輻射電離輻射有致白血病作用，其作用與放射劑量大小和照射部位有關(guān)。一次大劑量或多次小劑量照射均有致白血病作用。全身照射，特別是骨髓受到照射，可致骨髓抑制和免疫抑制，照射后數(shù)月仍可觀察到染色體的斷裂和畸變。1945年日本廣島和長(zhǎng)崎遭原子彈襲擊后幸存者中發(fā)生白血病數(shù)較未輻射地區(qū)高30倍和17倍。放射治療強(qiáng)直性脊柱炎和32P治療真性紅細(xì)胞增多癥，白血病發(fā)生率均較對(duì)照組為高。據(jù)我國(guó)1950～1980年調(diào)查，臨床X線工作者白血病發(fā)病率9.61/10萬(標(biāo)化率9.67/10萬)，而其他醫(yī)務(wù)人員為2.74/10萬(標(biāo)化率2.77/10萬)。12編輯版ppt病因放射可誘發(fā)急性非淋巴細(xì)胞白血病(ANLL)、急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)和慢性粒細(xì)胞白血病(CML)，并且發(fā)病前常有一段骨髓抑制期，其潛伏期為2～16年。診斷性照射是否會(huì)致白血病尚無確切的根據(jù)，但孕婦胎內(nèi)照射可增加出生后嬰兒發(fā)生白血病的危險(xiǎn)性。

3.化學(xué)物質(zhì)苯致白血病作用比較肯定。苯致急性白血病以急粒和紅白血病為主。苯致慢性白血病主要為CML。烷化劑和細(xì)胞毒藥物可致繼發(fā)性白血病也較肯定。多數(shù)繼發(fā)性白血病是發(fā)生在原有淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤和易產(chǎn)生免疫缺陷的惡性腫瘤經(jīng)長(zhǎng)期烷化劑治療后發(fā)生，發(fā)病間隔2～8年。13編輯版ppt病因化療引起的繼發(fā)性白血病以ANLL為主，且發(fā)病前常有一個(gè)全血細(xì)胞減少期。近年來國(guó)內(nèi)陸續(xù)報(bào)道乙雙嗎啉致繼發(fā)性白血病近百例，該藥用于治療銀屑病，是一種極強(qiáng)的致染色體畸變物質(zhì)。服乙雙嗎啉后1～7年發(fā)生白血病。

4.遺傳因素某些白血病發(fā)病與遺傳因素有關(guān)。單卵雙胎如一人患白血病，另一人患白血病的機(jī)會(huì)為20%。家族性白血病占白血病例總數(shù)0.7%，偶見先天性白血病。某些遺傳性疾病常伴較高的白血病發(fā)病率，包括Down、Bloom、Klinefelter、Fanconi和Wiskott-Aldrich綜合征等，如Down綜合征，急性白血病發(fā)生率比一般人群高20倍。14編輯版ppt病因上述多數(shù)遺傳性疾患具有染色體畸變和斷裂，但極大多數(shù)白血病不是遺傳性疾病。15編輯版ppt發(fā)病機(jī)制白血病起源于骨髓單個(gè)造血祖細(xì)胞或干細(xì)胞的惡性變，隨后惡性的細(xì)胞(克隆)進(jìn)行復(fù)制和擴(kuò)增。此種惡變細(xì)胞最顯著的特點(diǎn)為成熟障礙，ALL在原幼淋巴細(xì)胞后的水平，ANLL在原粒及早幼粒細(xì)胞后的水平喪失分化成熟能力。這種過度增殖而不能分化成熟的白血病細(xì)胞在骨髓大量堆積，造成骨髓壓增加，竇樣隙屏障破裂，使不成熟的白血病細(xì)胞進(jìn)入周圍血。白血病細(xì)胞也可經(jīng)循環(huán)至組織，并保持繼續(xù)增殖的能力，造成臟器組織的白血病浸潤(rùn)。16編輯版ppt發(fā)病機(jī)制白血病由一個(gè)造血祖細(xì)胞或干細(xì)胞惡變而來的理由為：①幾乎所有ALL的白血病細(xì)胞均有免疫球蛋白(Ig)或T細(xì)胞受體(TCR)基因重排的克隆表達(dá)；②同一病人的所有白血病細(xì)胞具有同樣的細(xì)胞遺傳學(xué)異常、6-磷酸葡萄糖脫氫酶(G-6PD)同工酶型及免疫表型；③多數(shù)獲完全緩解(CR)的病人復(fù)發(fā)時(shí)，其白血病細(xì)胞基因型及表型再現(xiàn)診斷時(shí)的克隆。造血細(xì)胞發(fā)生白血病變的機(jī)制仍不清楚，某些染色體的異常與白血病的發(fā)生有直接關(guān)系，染色體的斷裂和易位可使癌基因的位置發(fā)生移動(dòng)和被激活，染色體內(nèi)基因結(jié)構(gòu)的改變可直接引起細(xì)胞發(fā)生突變。17編輯版ppt發(fā)病機(jī)制白血病細(xì)胞染色體重排對(duì)細(xì)胞癌基因結(jié)構(gòu)或調(diào)節(jié)發(fā)生改變，使基因產(chǎn)物發(fā)生質(zhì)和量的改變，后者可能和白血病的發(fā)生和維持有一定關(guān)系。如APL(M3)伴t(15；17)，使位于17號(hào)染色體長(zhǎng)臂上的RARα基因與位于15號(hào)染色體長(zhǎng)臂上的早幼粒細(xì)胞白血病基因(PML)發(fā)生融合，產(chǎn)生融合受體PML-RARα，這是APL發(fā)病和全反式維Ａ酸治療有效的分子基礎(chǔ)。t(9；22)產(chǎn)生異常的酪氨酸激酶蛋白，t(8；14)產(chǎn)生生長(zhǎng)調(diào)節(jié)蛋白(myc)的過度表達(dá)，t(1；19)形成一個(gè)新的DNA結(jié)合蛋白，這些都可能與白血病發(fā)生有聯(lián)系。18編輯版ppt發(fā)病機(jī)制白血病細(xì)胞大量增殖和正常造血細(xì)胞抑制的確切機(jī)制尚未確定，但生長(zhǎng)因子、正常和白血病細(xì)胞的生長(zhǎng)因子受體，以及生長(zhǎng)因子受體的反應(yīng)性對(duì)二類細(xì)胞的增殖和抑制有重要作用。生長(zhǎng)因子受體或從細(xì)胞膜傳至細(xì)胞核的生長(zhǎng)因子轉(zhuǎn)錄信號(hào)，均有白血病細(xì)胞表達(dá)的癌基因所編碼。有人觀察到白血病細(xì)胞可產(chǎn)生集落刺激因子(CSF)，此可能和白血病細(xì)胞無限增殖有關(guān)；幾種正常的CSF在體外對(duì)白血病克隆細(xì)胞均有刺激作用；周圍血紅細(xì)胞、血小板減少，骨髓中白血病細(xì)胞占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)是急性白血病常見的血液學(xué)特征，推測(cè)由于正常造血干細(xì)胞被白血病細(xì)胞排擠所致，但部分病人骨髓增生低下，難以用白血病細(xì)胞排擠解釋，認(rèn)為是白血病細(xì)胞通過細(xì)胞介導(dǎo)或體液機(jī)制抑制正常造血細(xì)胞。19編輯版ppt發(fā)病機(jī)制后證實(shí)白血病細(xì)胞浸出物或培養(yǎng)基中有一種抑制性活性物質(zhì)，特異性地抑制處于DNA合成期的正常祖細(xì)胞集落形成單位(CFU-C)；多種淋巴細(xì)胞白血病的白血病細(xì)胞表面有大量白細(xì)胞介素2受體(IL-2R)，其可能作為封閉因子阻斷IL-2與正常活化的淋巴細(xì)胞結(jié)合，影響正常淋巴細(xì)胞的活性及淋巴因子的釋放，從而有利于白血病細(xì)胞的增殖。20編輯版ppt臨床表現(xiàn)老年急性白血病多數(shù)緩慢起病，逐步進(jìn)展，以乏力、面色蒼白、食欲不佳、勞動(dòng)后氣急等為主；也可以淋巴結(jié)、肝大、脾大或關(guān)節(jié)疼痛而起?。挥械姆磸?fù)出現(xiàn)類似“感冒”癥狀，有的病人因皮膚紫癜或拔牙后出血難止而就醫(yī)才發(fā)現(xiàn)。由于白血病細(xì)胞在全身各系統(tǒng)浸潤(rùn)的程度和先后不同，每個(gè)患者的起病方式或首見癥狀各不相同，主要臨床表現(xiàn)可歸納為因正常造血細(xì)胞減少引起的癥狀，包括感染和發(fā)熱、貧血、出血等以及因白血病細(xì)胞浸潤(rùn)全身各系統(tǒng)、各臟器所引起的臨床表現(xiàn)，簡(jiǎn)述如下。21編輯版ppt臨床表現(xiàn)

1.感染與發(fā)熱半數(shù)的病人以發(fā)熱為早期表現(xiàn)，熱型不定，少有寒戰(zhàn)，出汗較多。雖然白血病本身可以發(fā)熱，但較高發(fā)熱往往提示有繼發(fā)感染，但不少患者感染灶不易發(fā)現(xiàn)。感染可發(fā)生在各個(gè)部位，例如以口腔炎、牙齦炎、咽喉炎最常見，可發(fā)生潰瘍或壞死。肺部感染、肛周炎、肛旁膿腫亦常見，嚴(yán)重時(shí)可致敗血癥或菌血癥。最常見的致病菌為革蘭氏陰性桿菌，如肺炎克雷白菌、綠膿桿菌、產(chǎn)氣桿菌等，其他有金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、糞鏈球菌等。22編輯版ppt臨床表現(xiàn)曾長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素者，可出現(xiàn)真菌感染，如念珠菌、曲菌、隱球菌等。病人免疫功能缺陷后可致病毒感染，如帶狀皰疹等，偶見卡氏肺束蟲病。

2.出血是老年急性白血病常見癥狀之一，以皮膚淤點(diǎn)、淤斑、鼻出血、牙齦出血多見。眼底、視網(wǎng)膜出血致視力障礙也較常見，常與其他部位出血同時(shí)發(fā)生，可為顱內(nèi)出血先兆。顱內(nèi)出血時(shí)有頭痛、嘔吐、瞳孔不對(duì)稱，甚至昏迷而死亡。耳內(nèi)出血可有前庭功能紊亂和耳蝸功能障礙，臨床表現(xiàn)有眩暈、惡心、耳鳴、重聽、行走傾跌等。23編輯版ppt臨床表現(xiàn)胃腸道出血時(shí)可發(fā)生大量嘔吐或便血。血小板減少是出血的主要原因，但血小板功能異常，凝血因子減少、白血病細(xì)胞浸潤(rùn)和感染毒素對(duì)血管的損傷以及老年人的動(dòng)脈血管硬化變脆，也可能是引起出血的因素。

3.貧血幾乎所有患者早期即有貧血癥狀，隨病情進(jìn)展而加重。臨床所見蒼白、乏力、心悸、活動(dòng)后氣促及水腫等均與貧血有關(guān)。半數(shù)病人就診時(shí)已有重度貧血，主要由于正常紅細(xì)胞生成減少。此外，無效紅細(xì)胞生成、溶血及失血等因素也有關(guān)系。24編輯版ppt臨床表現(xiàn)

4.浸潤(rùn)表現(xiàn)(1)淋巴結(jié)腫大：大多數(shù)急淋及約有半數(shù)急粒白血病有淋巴結(jié)腫大，一般自豌豆至櫻桃大小，質(zhì)地中等堅(jiān)硬，互不粘連，也無觸痛。全身廣泛淋巴結(jié)腫大也可發(fā)生于急淋白血病，但不如慢淋顯著，偶有腫大淋巴結(jié)累及深部組織，縱隔淋巴結(jié)腫大常見于T細(xì)胞急淋白血病。

(2)肝脾腫大：白血病浸潤(rùn)最多發(fā)生在肝和脾臟，臨床上肝脾腫大以急淋最為顯著，但大多不超過肋緣下4cm，個(gè)別脾大可達(dá)臍下。肝脾質(zhì)地可中等硬度，表面光滑，觸疼不明顯，肝浸潤(rùn)雖多見但臨床上常無肝功能損害。25編輯版ppt臨床表現(xiàn)在病程中脾髓可迅速增大，以致發(fā)生梗死和自發(fā)性破裂。肝脾腫大均隨病情惡化而迅速發(fā)展，可用以預(yù)測(cè)病情演變。

(3)骨骼和關(guān)節(jié)：病人常有胸骨下端局部壓痛，提示骨髓腔內(nèi)白血病細(xì)胞過度增生，有助于診斷。關(guān)節(jié)、骨髓疼痛多見于急淋，以隱痛和酸痛為主。由于骨髓腔內(nèi)白血病細(xì)胞大量增生，壓迫和破壞附近骨質(zhì)引起，偶有劇痛。白血病細(xì)胞也可浸潤(rùn)關(guān)節(jié)，引起關(guān)節(jié)脹痛往往誤診為“風(fēng)濕病”。

(4)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：近年來化學(xué)治療使白血病緩解率提高,生存期明顯延長(zhǎng)。26編輯版ppt臨床表現(xiàn)由于一般化療藥物難以通過血-腦脊液屏障，隱藏在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的白血病細(xì)胞不能有效被殺滅，此外，腦脊液中葉酸鹽較血漿高3倍，也有利于白血病細(xì)胞生長(zhǎng)，因而引起死中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNS-L)，并被認(rèn)為是導(dǎo)致白血病復(fù)發(fā)的重要因素。CNS-L可發(fā)生在疾病各個(gè)時(shí)期，但多數(shù)病人出現(xiàn)癥狀較晚，常發(fā)生在緩解期。急淋多于急粒，白細(xì)胞數(shù)低于10.0×109/L者較超過50.0×109/L者為少，早期有肝、脾、淋巴結(jié)腫大較無腫大者為多，兩者差別顯著。27編輯版ppt臨床表現(xiàn)臨床上輕者表現(xiàn)頭痛、頭暈，重者有嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直，甚至抽搐、昏迷，但無發(fā)熱，腦脊液壓力增高，腦神經(jīng)受損可出現(xiàn)視力障礙及面神經(jīng)麻痹等。

(5)眼部：粒細(xì)胞白血病形成的粒細(xì)胞肉瘤(granulocyticsarcoma)或綠色瘤(chloroma)常累及骨膜，以眼眶部位最常見，可引起眼球突出、復(fù)視或失明。白血病可直接浸潤(rùn)視神經(jīng)、脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜等而引起相應(yīng)的癥狀。

(6)皮膚及黏膜：特異性皮膚損害在急單較為常見，可表現(xiàn)為彌漫性斑丘疹、局部結(jié)節(jié)或腫塊、全身性膿皰性皮疹和剝脫性皮炎等。28編輯版ppt臨床表現(xiàn)非特異性皮膚表現(xiàn)除淤點(diǎn)和淤斑外，尚有蕁麻疹、帶狀皰疹、皰性丘疹、多形性皮膚損害。齒齦腫脹和口腔潰瘍?cè)诩眴螢槌Ｒ?；齒齦可極度增生，甚至整個(gè)齒部都淹沒在腫脹如海綿樣齒齦中。

(7)睪丸：睪丸受浸潤(rùn)，出現(xiàn)無痛性腫大，多為一側(cè)，另一側(cè)雖不腫大，但活檢時(shí)也往往有白血病細(xì)胞浸潤(rùn)，是僅次于CNS-L的白血病髓外復(fù)發(fā)的根源。此外，白血病可浸潤(rùn)其他各器官、組織，如肺、心、消化道、泌尿系統(tǒng)等均可受累，但并不一定有臨床癥狀。29編輯版ppt臨床表現(xiàn)當(dāng)白血病細(xì)胞增殖過高時(shí)，尿酸代謝亢進(jìn)、排泄增加，可發(fā)生腎結(jié)石，由尿酸結(jié)晶和腎結(jié)石梗阻可發(fā)生腎功能衰竭。30編輯版ppt并發(fā)癥與年輕人及兒童白血病相同。31編輯版ppt實(shí)驗(yàn)室檢查

1.外周血(1)白細(xì)胞：大多數(shù)病人白細(xì)胞數(shù)增多，白血病晚期增高更顯著，最高者可超過100×109/L，稱為高細(xì)胞性白血病。也有不少病人的白細(xì)胞計(jì)數(shù)在正常水平或減少，低者可＜1.0×109/L，稱為白細(xì)胞不增多性白血病。血片分類檢查可見原始細(xì)胞或幼稚細(xì)胞，一般占30%～90%，甚至高達(dá)95%以上。但白細(xì)胞不增多型病例血片上原或幼稚細(xì)胞較少，而仔細(xì)分類或血液離心濃縮涂片才能找到。

(2)紅細(xì)胞和血紅蛋白：

32編輯版ppt實(shí)驗(yàn)室檢查病人可有不同程度的貧血，老年人貧血進(jìn)展稍緩和，多為正色素、正常細(xì)胞性貧血，少數(shù)病人血片紅細(xì)胞大小不等和畸形，血中可找到少量幼紅細(xì)胞。

(3)血小板：大多數(shù)降低，約50%的病人血小板低于60×109/L。極早期患者血小板數(shù)可能正?；蜉p度減低，晚期血小板往往極度減低，患者往往有出血時(shí)間延長(zhǎng)及血塊退縮不良。

2.骨髓象骨髓象具有特征性的診斷價(jià)值。絕大多數(shù)患者骨髓增生呈極度或明顯活躍，極少數(shù)低增生性白血病骨髓減低。33編輯版ppt實(shí)驗(yàn)室檢查不論骨髓增生活躍或減低，主要是白血病性的原始(M3型為早幼粒)細(xì)胞，一般占非紅系細(xì)胞的30%～90%。細(xì)胞都停滯在原始(M3型為早幼粒)細(xì)胞階段，而較成熟中間型細(xì)胞缺如，并殘留少量成熟粒細(xì)胞，形成所謂“裂孔”現(xiàn)象。正常的幼紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞減少。白血病性原始細(xì)胞形態(tài)常有異常改變，例如胞體較大，核漿比例增加，核的形態(tài)異常(如切跡、凹陷、分葉等)，染色質(zhì)粗糙，排列紊亂，核仁明顯等。某些急粒白血病的小原粒細(xì)胞類似淋巴母細(xì)胞。34編輯版ppt實(shí)驗(yàn)室檢查M6型(紅白血病)紅系細(xì)胞巨幼樣改變常與巨幼細(xì)胞貧血所見相似。由于細(xì)胞形態(tài)的不典型，需借助細(xì)胞化學(xué)才能辨別。Auer小體有助于鑒別急淋和急非淋白血病，急粒白血病細(xì)胞漿中較常見Auer小體，急單和急性粒-單核細(xì)胞白血病細(xì)胞胞質(zhì)中有時(shí)亦可見到，急淋白血病則無Auer小體。由于白血病骨髓細(xì)胞數(shù)極度增生，骨髓液過度黏稠，可能導(dǎo)致穿刺失敗。白血病細(xì)胞浸潤(rùn)骨髓程度。各部位并不一致，一次穿刺不一定能獲得典型骨髓象，必要時(shí)應(yīng)選擇不同部位反復(fù)穿刺。35編輯版ppt實(shí)驗(yàn)室檢查

3.細(xì)胞化學(xué)主要用于協(xié)助形態(tài)學(xué)、鑒別各類白血病(表1)。一般通過過氧化物酶、蘇丹黑脂質(zhì)、非特異性脂酶及其抑制試驗(yàn)，可將粒、單核、淋巴3種白血病加以區(qū)別。糖原染色(PAS)除可用于鑒別上述3種細(xì)胞外，尚可用于鑒別紅白血病(M6型)與巨幼細(xì)胞貧血，前者往往呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)，后者反應(yīng)不明顯。急粒白血病中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶(NAP)反應(yīng)明顯降低，而急淋白血病的中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶反應(yīng)則增高。

4.免疫學(xué)檢查各種單克隆抗體問世，為白血病免疫學(xué)分型奠定了基礎(chǔ)，提高了白血病診斷的準(zhǔn)確性。36編輯版ppt實(shí)驗(yàn)室檢查根據(jù)白血病細(xì)胞免疫學(xué)標(biāo)志，不僅可將急淋與急非淋白血病區(qū)別，而且還可將T細(xì)胞和B細(xì)胞急淋白血病加以分別(表2)。根據(jù)MIC分型，單克隆抗體還可將急淋白血病分為若干亞型。

5.染色體改變應(yīng)用高分辨染色體分帶技術(shù)，80%～85%白血病可檢查出染色體異常。有一些組型異常具有特異性，例如t(15；17)只見于M3；16號(hào)染色體的結(jié)構(gòu)異常最多見于M4嗜酸型及M2；t(8；14)出現(xiàn)于B細(xì)胞急淋。

6.粒-單核系祖細(xì)胞(CFU-GM)培養(yǎng)急非淋白血病骨髓CFU-GM集落不生成或生成很少，而集簇?cái)?shù)目增多；緩解時(shí)集落又恢復(fù)生長(zhǎng)，復(fù)發(fā)前集落又減少。37編輯版ppt實(shí)驗(yàn)室檢查因此CFU-GM培養(yǎng)對(duì)估計(jì)預(yù)后，預(yù)防復(fù)發(fā)有一定的意義。

7.血液生化改變?cè)诨熎陂g，血清尿酸濃度增高，尿中尿酸排泄量增加，甚至出現(xiàn)尿酸結(jié)晶。病人發(fā)生DIC時(shí)可出現(xiàn)凝血機(jī)制障礙。急單白血病血清和尿溶菌酸活性增高，急粒白血病不增高，而急淋白血病常降低。

8.出現(xiàn)中樞神經(jīng)白血病時(shí)，腦脊液白細(xì)胞數(shù)增多(＞0.01×109/L)，蛋白質(zhì)增多(＞450mg/L)，而糖定量減少，腦脊液涂片可找到白血病細(xì)胞。38編輯版ppt其他輔助檢查根據(jù)病情、臨床表現(xiàn)、癥狀、體征選擇做心電圖B超、X線、CT、MRI等檢查。39編輯版ppt診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)，外周血和骨髓象、急性白血病診斷一般不難。由于白血病類型不同，治療方案及預(yù)后亦不盡相同，因此，診斷成立后，應(yīng)進(jìn)一步確定類型。40編輯版ppt鑒別診斷

1.白細(xì)胞不增多性白血病，由于血象中常難找到“幼稚型”細(xì)胞，診斷可發(fā)生困難，有時(shí)易與再生障礙性貧血、原發(fā)性血小板減少性紫癜及急性顆粒細(xì)胞缺乏癥相混淆。此外尚需與骨髓增生異常綜合征，某些感染引起的白細(xì)胞異常相鑒別。

2.再生障礙性貧血并發(fā)感染不如急性白血病顯著，出血傾向可能較輕；肝、脾或淋巴結(jié)腫大極少見；反復(fù)血液或骨髓檢查未找到“幼稚型”細(xì)胞可得明顯結(jié)論。

3.骨髓異常增生綜合征該病的RAEB及RAEB-T型除病態(tài)造血外，外周血中有少量原始及幼稚細(xì)胞、全血細(xì)胞減少和染色體異常，易與白血病相混淆。41編輯版ppt鑒別診斷但骨髓中原始細(xì)胞不超過30%，骨髓活檢有相對(duì)特異性。

4.某些感染引起的白細(xì)胞異常如傳染性單核細(xì)胞增多癥，血象中出現(xiàn)異形淋巴細(xì)胞。但形態(tài)與原始細(xì)胞不同，血清中嗜異性抗體效價(jià)逐步上升，病程短，可自愈。百日咳、傳染性淋巴細(xì)胞增多癥、風(fēng)疹等病毒感染時(shí)，血象中淋巴細(xì)胞增多，但淋巴細(xì)胞形態(tài)正常。多可自愈。

5.特發(fā)性血小板減少性紫癜患者有反復(fù)發(fā)作的出血史，通常不伴發(fā)熱，貧血程度與出血成正比。周圍血中無“幼稚型”白細(xì)胞，骨髓象檢查可明確診斷。42編輯版ppt鑒別診斷

6.急性顆粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期在藥物和某些感染引起的粒細(xì)胞缺乏癥的恢復(fù)期，骨髓中原及早幼粒細(xì)胞明顯增加。但該癥多有明確病因，血小板正常，早幼粒細(xì)胞中無Auer小體，短期內(nèi)骨髓成熟粒細(xì)胞恢復(fù)正常。43編輯版ppt治療由于不同臨床試驗(yàn)的病例選擇標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，且往往排除一般情況差和伴有明顯不良預(yù)后因素的高齡患者，至今涉及老年急性白血病(尤其是老年ALL)治療的國(guó)際文獻(xiàn)較少，有關(guān)治療策略觀點(diǎn)也存在不少分歧，甚至相互矛盾。然而有一個(gè)基本認(rèn)識(shí)是相同的，就是老年患者是否適宜使用強(qiáng)烈化療，應(yīng)衡量全身狀況加以酌定。有人認(rèn)為對(duì)一般情況差，有重要臟器合并癥，骨髓增生低下，原始細(xì)胞剛過30%和外周血嚴(yán)重全血細(xì)胞減少的老年患者，采用輸血和抗生素等支持治療，同樣可以延長(zhǎng)生存，而若貿(mào)然嘗試強(qiáng)化療，反而可能招致發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，促成早期死亡。44編輯版ppt治療

1.老年ALL的治療老年ALL的常用化療方案與年輕患者無異，惟療效遠(yuǎn)為遜色，其總體治療水平目前為CR率35%～58%，早期死亡率12%～50%，生存期通?！?個(gè)月，且上述療效10年來沒有長(zhǎng)足進(jìn)步。Hussein等用L-10M方案(長(zhǎng)春新堿(VCR)、潑尼松(Pred)、多柔比星(Adr)、甲氨蝶呤(MTX)、環(huán)磷酰胺(CTX)等)治療成人ALL，＞50和≤50歲患者組的CR率分別為35%和79%，中位CR期為8.6和22.9個(gè)月，生存期為1和17.7個(gè)月，而＞50歲組的治療相關(guān)死亡率達(dá)50%。45編輯版ppt治療Delannoy等使用OPAL方案(長(zhǎng)春新堿(VCR)、潑尼松(Pred)、多柔比星(Adr)、門冬酰胺酶(L-asp))，＞60歲患者的CR率44%，早期死亡率29.4%。Ferrari等比較VP(長(zhǎng)春新堿(VCR)，潑尼松(Pred))和VDLP(VP＋柔紅霉素(DNR)和門冬酰胺酶（L-asp）方案對(duì)老年ALL的療效，顯示VDLP比VP方案的CR率較高(77%∶53%)，因耐藥致治療失敗者較少(0%∶25%)，復(fù)發(fā)率較低(50%∶74%)，但總生存期卻相對(duì)較短(4∶10個(gè)月，P＞0.05)。鑒于老年患者對(duì)化療和蒽環(huán)類藥的心臟毒性耐受差，一般認(rèn)為應(yīng)適當(dāng)減少誘導(dǎo)化療劑量，有人主張可僅用3種而不用4種或以上藥物組成的方案，或主張減少皮質(zhì)激素的用量，緩解后治療的藥物劑量同樣需做適當(dāng)刪減。46編輯版ppt治療Kantarjian等對(duì)老年ALL用VAD(長(zhǎng)春新堿（VCR），多柔比星（Adr），地塞米松（DXM）3藥方案誘導(dǎo)化療，CR率58%，早期死亡率12%，緩解后繼以傳統(tǒng)的6MP、MTX，再加α-干擾素維持治療，間以原誘導(dǎo)方案強(qiáng)化，使緩解患者的3年CR率達(dá)22%，但3年總生存率＜10%。上述近、遠(yuǎn)期療效較既往報(bào)道為優(yōu)。作者認(rèn)為老年ALL采用VAD方案的CR率較高，CR期較長(zhǎng)，緩解后使用巰嘌呤（6MP）和甲氨蝶呤（MTX）以及生長(zhǎng)因子作溫和維持，不予強(qiáng)烈鞏固強(qiáng)化，有利于減少治療毒性死亡，延長(zhǎng)生存。47編輯版ppt治療此外，Wiernik等設(shè)計(jì)以不含蒽環(huán)類的MOAD方案(甲氨蝶呤（MTX）、長(zhǎng)春新堿（VCR）、門冬酰胺酶（L-asp）、地塞米松（DXM）誘導(dǎo)，并用與誘導(dǎo)治療類似，同樣不含蒽環(huán)類的藥物鞏固強(qiáng)化，再用巰嘌呤（6MP）和甲氨蝶呤（MTX）維持，使＞50歲的ALL14例中，CR11例，其中4例CCR＞2年。

2.老年AML的治療(1)誘導(dǎo)緩解①常規(guī)劑量誘導(dǎo)緩解目前認(rèn)為對(duì)一般情況良好，無重要臟器功能障礙的老年AML，常規(guī)劑量的強(qiáng)化療(通常指柔紅霉素（DNR）＋阿糖胞苷（AraC）標(biāo)準(zhǔn)方案)應(yīng)作為首選治療。48編輯版ppt治療Johnson和Liu綜合15個(gè)中心年齡≥60歲的AML2255例，以常規(guī)劑量的蒽(蒽醌)環(huán)類和阿糖胞苷（AraC）誘導(dǎo)化療，平均CR率46(28～58)%，CR期10.5(8～16)個(gè)月，生存期3(1.5～9)個(gè)月，治療相關(guān)死亡率30(11～48)%。老年患者使用強(qiáng)化療緩解率較低的原因除對(duì)化療耐藥外，主要是骨髓抑制期死亡率較高，故一般主張減少用藥劑量。CALGB指出，＞60歲患者用柔紅霉素（DNR）30mg/m2比45mg/m2CR率較高(47%∶31%)，而早期死亡率較低(41%∶54%)。49編輯版ppt治療Kahn等認(rèn)為老年AML采用減量比標(biāo)準(zhǔn)劑量DAT方案(柔紅霉素（DNR），阿糖胞苷（AraC），硫鳥嘌呤（6TG）可明顯降低誘導(dǎo)期死亡率(25%∶60%)，而所獲CR率相似(30%∶25%)，但治療耐藥明顯增加(45%∶15%)。然而也有學(xué)者持不同觀點(diǎn)，認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)劑量比減量化療的療效明顯要好。UCLA用標(biāo)準(zhǔn)劑量DAT方案(柔紅霉素（DNR）60mg/m2，阿糖胞苷（AraC）200mg/m2，6TG100mg/m2)，老年和年輕患者組的CR率均為76%,中位CR期分別為14和16個(gè)月。EORTC使＞65歲患者隨機(jī)接受標(biāo)準(zhǔn)劑量化療和小劑量細(xì)胞毒治療，CR率分別為58%和0%，2.5年生存率為13%和0%。50編輯版ppt治療AMLCG采用，IAD9方案，也證明老年AML用柔紅霉素（DNR）60mg/m2比30mg/m2的CR率較高(52%∶45%)，且不增加早期死亡率(20%∶31%)。為提高療效和降低治療毒性，過去15年來，伊達(dá)比星（4-去甲氧柔紅霉柔紅霉素）、米托葸醌(MTZ)和安丫啶(m-AMSA)等抗腫瘤新藥曾被用于取代柔紅霉素（DNR），聯(lián)合阿糖胞苷（AraC），作為AML的誘導(dǎo)治療方案。年輕患者的治療結(jié)果已證明伊達(dá)比星（Ida）和米托葸醌（MTZ）的療效優(yōu)于柔紅霉素（DNR），但老年患者使用伊達(dá)比星（Ida）或米托葸醌（MTZ）取代柔紅霉素（DNR），現(xiàn)在多數(shù)作者認(rèn)為雖然CR率略高(其差異無顯著性)，治療耐藥發(fā)生率明顯降低，但誘導(dǎo)期死亡率卻更高，中位DFS和總生存率并不明顯延長(zhǎng)(表3)。51編輯版ppt治療在DA方案基礎(chǔ)上附加第3種藥，如硫鳥嘌呤（6TG)組成DAT方案）或依托泊苷（VP-16）(DAE方案)，也被探索可否提高老年AML的療效，結(jié)果顯示在CR率，DFS和生存期方面，DAT和DAE方案與DA方案相比同樣無明顯差別。然而以上結(jié)果仍需進(jìn)一步深入評(píng)價(jià)。②大劑量阿糖胞苷（AraC）(HDAraC)誘導(dǎo)緩解

HD阿糖胞苷（AraC）(2～3g/m2)單獨(dú)和聯(lián)合柔紅霉素（DNR），米托蒽醌（MTZ）和門冬酰胺酶（L-asp）誘導(dǎo)治療AML，雖然并不比常規(guī)劑量DA方案增加CR率，但對(duì)年輕患者確可延長(zhǎng)DFS．對(duì)老年AML，HD阿糖胞苷（Ara-C）的CR率一般為40%左右，而有關(guān)血液學(xué)和非血液學(xué)(皮膚，消化道和CNS)毒性明顯嚴(yán)重，早期死亡率更高，DFS和總生存期并不延長(zhǎng)。52編輯版ppt治療有報(bào)道≤50和＞50歲患者使用HD阿糖胞苷（AraC）的CNS毒性發(fā)生率分別為5%和19%，因此HD阿糖胞苷（AraC）不宜作為多數(shù)老年AML的常規(guī)治療方法。HD阿糖胞苷（AraC）的治療毒性是劑量限制性的，且與患者年齡及肝，腎功能有關(guān)，腎功能障礙對(duì)預(yù)示CNS毒性的發(fā)生可能比年齡增高更重要。對(duì)老年患者若減少劑量，用HD阿糖胞苷（AraC）(0.5～2g/m2)，治療毒性將顯著減輕(CNS毒性發(fā)生率可降至2%～8%)，有人認(rèn)為可選擇性使用。③小劑量：

53編輯版ppt治療LD阿糖胞苷（AraC）誘導(dǎo)緩解治療最初LD阿糖胞苷（AraC）是作為一類誘導(dǎo)分化劑以治療AML，但由于大部分患者在接受該治療后也出現(xiàn)明顯骨髓抑制，現(xiàn)認(rèn)為L(zhǎng)D阿糖胞苷（AraC）發(fā)揮的主要還是細(xì)胞毒作用。文獻(xiàn)報(bào)道LD阿糖胞苷（AraC）治療老年AML的CR率為16%～50%。Tilly等對(duì)≥65歲患者隨機(jī)使用LD阿糖胞苷（AraC）20mg/m2×21天或常規(guī)劑量RA方案(紅比腙和阿糖胞苷（AraC），CR率分別為32%和52%，PR率為22%和2%，早期死亡率為10%和31%，中位生存期為8.8和12.8個(gè)月(差異無顯著性)。54編輯版ppt治療因此與常規(guī)化療相比，LD阿糖胞苷（AraC）的治療特點(diǎn)是緩解率低，治療相關(guān)死亡較少，生存期較短。應(yīng)當(dāng)提醒的是LD阿糖胞苷（AraC）有累積毒性，患者仍需住院和相應(yīng)的支持治療，少數(shù)報(bào)道老年患者使用LD阿糖胞苷（AraC）因全血細(xì)胞減少導(dǎo)致發(fā)生并發(fā)癥的死亡率也達(dá)20%～25%。目前認(rèn)為本治療僅適用于一般情況較差，伴多器官衰竭，或病情進(jìn)展緩慢，骨髓增生低下的患者，而不應(yīng)作為老年AML的常規(guī)治療方法。其他誘導(dǎo)分化治療還有小劑量三尖杉?jí)A，小劑量阿克拉霉素，小劑量米托蒽醌，骨化三醇（1，25-(OH)2VitD3、羅鈣全)和維A酸等，惟其療效都不盡如人意。55編輯版ppt治療④口服化療誘導(dǎo)緩解蒽環(huán)類是AML誘導(dǎo)緩解的基本藥物。伊達(dá)比星（Ida）是惟一可經(jīng)口服給予的蒽環(huán)類藥。有人認(rèn)為口服伊達(dá)比星（Ida）發(fā)揮的細(xì)胞毒作用并不亞于靜脈給藥。隨機(jī)試驗(yàn)證明，口服伊達(dá)比星（Ida）20mg/m2×3天與靜注多柔比星（Adr）30mg/m2×3天；兩者各加阿糖胞苷（AraC）100mg/m2靜滴7天，治療不同年齡原發(fā)AML的CR率分別為67%和58%，療效無顯著差別。文獻(xiàn)報(bào)道老年AML單用口服伊達(dá)比星（Ida）(15～30mg/m2×3天)，或口服Ida(20～25mg/m2×3天)聯(lián)合LD阿糖胞苷（AraC）[10～20mg/m2×(7～10天)]誘導(dǎo)治療的CR率分別為6%～40%和40%～47%不等。56編輯版ppt治療還有用口服伊達(dá)比星（Ida）＋依托泊苷（VP16）療者。1994年Ruutu等采用ETI方案CVP1680mg/m2×5天，硫鳥嘌呤（6TG）200mg/m2×5天，伊達(dá)比星（Ida）15mg/m2×3天)，三藥均以口服給藥，治療一組老年AML(年齡65～87歲，中位73歲)，獲CR率60%，早期死亡率4%，緩解后繼續(xù)予原方案鞏固并疏嘌呤（6MP），甲氨碟呤（MTX）維持，中位生存期9.9個(gè)月。其結(jié)果明顯好于接受DAT5＋1方案的同齡對(duì)照組(CR率23%，早期死亡率23%，中位生存期3.7個(gè)月)。57編輯版ppt治療不同患者對(duì)口服Ida的生物利用度差異甚大，平均約為30%左右，這或可部分解釋不同作者報(bào)告的療效高低為何明顯不同。應(yīng)該指出雖然口服伊達(dá)比星（Ida）如的髓外毒性可能較少。但仍可產(chǎn)生明顯的骨髓抑制和中性粒細(xì)胞減少，患者同樣要住院接受治療。

(2)緩解后老年AML采用常規(guī)緩解后治療(包括原誘導(dǎo)方案鞏固，不同藥物±HD阿糖胞苷（AraC）強(qiáng)化以及長(zhǎng)期維持治療)的中位DFS和總生存期一般＜12個(gè)月。限于老年患者對(duì)反復(fù)強(qiáng)化療的耐受差，多數(shù)作者主張緩解后治療的方案、劑量應(yīng)作適當(dāng)刪減。58編輯版ppt治療目前認(rèn)為對(duì)年輕AML在強(qiáng)烈鞏固治療后加用維持治療并不進(jìn)一步改善遠(yuǎn)期療效，但對(duì)老年AML長(zhǎng)期維持可能有益于延長(zhǎng)緩解生存。德國(guó)急性白血病協(xié)作組(GALG)報(bào)道，強(qiáng)烈鞏固治療后加或不加維持治療的3年DFS分別為30%和17%。維持治療可用疏嘌呤（6MP），甲氨碟呤（MTX）或LD阿糖胞苷（AraC），也有加用α-干擾素或雄激素等。Bassan等對(duì)老年緩解患者用原誘導(dǎo)方案鞏固加疏嘌呤（6MP）和阿糖胞苷（AraC）維持，平均CR期12個(gè)月，2年生存率24%，少數(shù)患者生存超過5年。59編輯版ppt治療Montastrue等對(duì)已獲CR的老年AML使用口服疏嘌呤（6MP），甲氨碟呤（MTX）和雄激素維持，間以減量原誘導(dǎo)方案鞏固，每2～3月一次連用3年，使2年DFS達(dá)(33%±22%)，明顯優(yōu)于使用多藥強(qiáng)烈序貫化療的對(duì)