中醫(yī)內(nèi)科學(xué)-中風(fēng)病教案

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)-中風(fēng)病教案濱州醫(yī)學(xué)院教案（理論課用）課程名稱(chēng)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)授課教師李史清職稱(chēng)主治醫(yī)師授課對(duì)象專(zhuān)業(yè)：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)2007年級(jí)中醫(yī)班（組）授課時(shí)間2013年11月18日4-6節(jié)計(jì)劃學(xué)時(shí)3授課課題：中風(fēng)病

教學(xué)目的與要求：

了解中風(fēng)病的病因病機(jī)，掌握中風(fēng)病的臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷，掌握中風(fēng)病的辨證分型、治則方案。教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)：中風(fēng)病的診斷、辨證以及中風(fēng)病的治療

教學(xué)法：

課堂講述和講解為主，結(jié)合圖片演示教學(xué)手段、用具：幻燈

教學(xué)內(nèi)容提要、步驟及時(shí)間分配：

一、定義和概念（5分鐘）指由于氣血逆亂，產(chǎn)生風(fēng)、火、痰、瘀，導(dǎo)致腦脈痹阻或血溢腦脈之外。臨床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言語(yǔ)蹇澀或不語(yǔ)，偏身麻木等，相當(dāng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腦血管病相似。二、病因病機(jī)（10分鐘）其病因病機(jī)與年老體衰、陽(yáng)氣不足、五志所傷、氣滯血瘀、勞倦傷脾、痰濁化生、血脈凝滯等因素相關(guān)。本病其位在腦，與心、腎、肝、脾有關(guān)，病性多為本虛標(biāo)實(shí)，上盛下虛?；静C(jī)為氣血逆亂，上犯于腦。三、臨床表現(xiàn)（5分鐘）臨床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言語(yǔ)蹇澀或不語(yǔ)，偏身麻木為主癥，多急性起病，好發(fā)年齡以40歲以上多見(jiàn)。四、輔助檢查（10分鐘）腦脊液檢查、眼底檢查、顱腦CT、MRI等檢查五、診斷（5分鐘）根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，腦脊液檢查、眼底檢查、顱腦CT、MRI等檢查，一般可確立診斷。五、鑒別診斷（5分鐘）中風(fēng)病與口僻中風(fēng)病與癇病中風(fēng)病與厥病五、辨證論治（25分鐘）治則：急則治其標(biāo)，治療以祛邪為主。閉、脫二證當(dāng)分別治以祛邪開(kāi)竅醒神和扶正固脫、救陰固陽(yáng)。各型中風(fēng)病的辨證特點(diǎn)及治療。熟記各型的代表方藥。六、西醫(yī)治療（5分鐘）及早治療，及早住院，并加強(qiáng)住院前的急救處理，治療重點(diǎn)是防止梗死擴(kuò)大，急性期的治療首先應(yīng)盡早恢復(fù)缺血區(qū)的血液供應(yīng)，使腦血流達(dá)到缺血閾值以上，阻止缺血性損害的發(fā)展；三項(xiàng)基本原則即管理血壓、適當(dāng)處理腦水腫、積極處理各種并發(fā)癥，防止猝死。七、病例分析（5分鐘）1、本病中醫(yī)診斷和辨證治療是什么? 2、需要與哪些病證相鑒別?3、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷與治療是什么?八、小結(jié)（5分鐘）課堂教學(xué)內(nèi)容簡(jiǎn)要小結(jié)。思考題：一、中風(fēng)病急性期的主要病機(jī)及其證候特征是什么?

二、臨床上如何正確運(yùn)用化痰通腑法?

參考書(shū)：《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《金匱要略》、《景岳全書(shū)》執(zhí)

行

教

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分

析教或

研觀

室摩

指教

導(dǎo)學(xué)

教意

師見(jiàn)教案教案內(nèi)容備注［定義］

中風(fēng)病是由于臟腑功能失調(diào)，氣血逆亂，產(chǎn)生風(fēng)、火、痰、瘀，導(dǎo)致腦脈痹阻或血溢腦脈之外而引起的，臨床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言語(yǔ)蹇澀、偏身麻木為主癥的一種疾病。本病好發(fā)于中老年人。四季皆可發(fā)病，以冬春兩季最為多見(jiàn)。

[歷史沿革］

●中風(fēng)一病，始見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》。其病名有大厥、薄厥、仆擊、偏枯、痱風(fēng)等，描述了中風(fēng)病不同

階段的主要臨床表現(xiàn)。

▲在病因病機(jī)方面，《內(nèi)經(jīng)》記載較多。提出“內(nèi)虛邪中”的外因論。認(rèn)識(shí)到中風(fēng)的發(fā)生與個(gè)人的體質(zhì)、飲食、精神刺激等有關(guān)。認(rèn)識(shí)到病變部位在頭部。

●歷代醫(yī)家對(duì)中風(fēng)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，大體上可分為兩個(gè)階段。

①

唐宋以前多以“內(nèi)虛邪中”立論?！督饏T要略》認(rèn)為中風(fēng)之病因?yàn)榻j(luò)脈空虛，風(fēng)邪入中，并創(chuàng)立了在絡(luò)、在經(jīng)、入腑、入臟的分證方法。在治療上主張驅(qū)散風(fēng)邪，補(bǔ)益正氣。

②

唐宋以后，尤其是金元時(shí)代，多以“內(nèi)風(fēng)”立論。

③

金元時(shí)代：

──劉河間提出“心火暴甚”；

──李東垣認(rèn)為“正氣自虛”；

──朱丹溪強(qiáng)調(diào)“濕痰生熱”；

──王履將中風(fēng)病分為“真中”、“類(lèi)中”。

④

明代：

──張景岳倡“非風(fēng)”說(shuō)，提出內(nèi)傷積損是中風(fēng)的病因。

⑤

清代及近代：

──葉天士、沈金鰲、尤在涇、王清任等豐富了中風(fēng)病的治法方藥，形成了比較完

整的證治理論。

──張伯龍、張山雷、張錫純認(rèn)識(shí)到中風(fēng)的發(fā)生主要是陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂，直沖犯腦。

──近年來(lái)對(duì)中風(fēng)病的預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)、護(hù)理等方面逐步形成了較為統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，治療方法多樣化，臨床療效有了較大的提高。

［范圍］

中風(fēng)病大體上相當(dāng)于西醫(yī)的急性腦血管病，主要包括缺血性和出血性兩大類(lèi)型，均可參考本節(jié)辨證論治。

［證候特征］

一、主癥：神昏、半身不遂、言語(yǔ)蹇澀或不語(yǔ)、口舌歪斜、偏身麻木。

二、次癥：頭痛、眩暈、嘔吐、二便失禁或不通、煩躁、抽搐、痰多、呃逆。

三、常見(jiàn)舌象：舌體：舌強(qiáng)、舌歪、舌卷。舌質(zhì)：暗紅帶紫，或紅絳、有瘀斑。

舌苔：薄白、白膩、黃或黃膩。

四、常見(jiàn)脈象：弦或弦滑、弦細(xì)、或結(jié)或代等。

五、主癥的臨床特征：

①

神昏：初起即可見(jiàn)，也有起病時(shí)神清，數(shù)日后漸見(jiàn)神昏者。輕者：神思恍惚，

迷蒙，嗜睡，或昏睡。重者：昏迷或昏憒。多數(shù)神昏病

人伴有瞻妄、躁擾不寧等癥。

②

半身不遂：輕者：肢體力弱或活動(dòng)不利；重者：肢體完全癱瘓。

③

口舌歪斜：伸舌時(shí)多歪向癱瘓側(cè)肢體，可見(jiàn)病側(cè)口角下垂，常伴流涎。

④

言語(yǔ)蹇澀或不語(yǔ)：言語(yǔ)遲緩不利，吐字不清，患者自覺(jué)舌體發(fā)僵，重者不語(yǔ)。

六、先兆癥狀：可見(jiàn)眩暈、頭痛、耳鳴，或突然出現(xiàn)一過(guò)性言語(yǔ)不利或肢體麻木，視物昏花，甚則暈厥，一日內(nèi)發(fā)作數(shù)次，或幾日內(nèi)多次復(fù)發(fā)。

七、變證：病情重者急性期可出現(xiàn)嘔血、便血，壯熱，喘促，頑固性呃逆，瞳神異常，四肢厥冷等變證，多難救治。

［病因病機(jī)］

病因：積損正衰，勞倦內(nèi)傷，飲食不節(jié)，五志過(guò)極。

病位：在腦，與心、肝、脾、腎有關(guān)。

病性：本虛標(biāo)實(shí)，急性期以風(fēng)、火、痰、瘀等標(biāo)實(shí)證為主，恢復(fù)期多虛實(shí)夾雜，氣虛、陰虛證候逐漸明顯。

本病的基本病機(jī)為氣血逆亂，上犯于腦。多在臟腑功能失調(diào)，氣血素虛的基礎(chǔ)上，加之勞倦內(nèi)傷、憂思惱怒、飲食不節(jié)、用力過(guò)度或氣候驟變等誘因，而致痰濁、瘀血內(nèi)生，或陽(yáng)化風(fēng)動(dòng)，血隨氣逆，導(dǎo)致腦脈痹阻或血溢腦脈之外而發(fā)為中風(fēng)病。

其病因病機(jī)示意圖如下：

［診斷］

①

以神志恍惚、迷蒙，甚至昏迷或昏憒，半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)蹇澀或不語(yǔ)，偏身麻木為主癥。

②

多急性起病。

③

病發(fā)多有誘因，病前常有頭暈、頭痛、肢體麻木、力弱等先兆癥狀。

④

好發(fā)年齡以40歲以上為多見(jiàn)。

⑤

腦脊液檢查、眼底檢查、顱腦CT、MRI等檢查，有助于診斷。

●

臨床按有無(wú)神識(shí)昏蒙可分為中經(jīng)絡(luò)、中臟腑。

中

風(fēng)

輕

癥

重

癥

中經(jīng)絡(luò)（神清）

中

絡(luò)

中

經(jīng)

中臟腑（神識(shí)昏蒙）

中

腑

中

臟

●

中風(fēng)病臨床分期

急性期：發(fā)病后兩周以內(nèi)，

中臟腑最長(zhǎng)至1個(gè)月。

恢復(fù)期：發(fā)病兩周或1個(gè)月至半年以內(nèi)。

后遺癥期：發(fā)病半年以上。

［鑒別診斷］

中風(fēng)病應(yīng)與口僻、癇病、厥證、痙病、痿病相鑒別。

病名

主要證候特征

基本病機(jī)

中風(fēng)病

突然昏仆，半身不遂，言語(yǔ)蹇澀，口舌歪斜，偏身麻木

氣血逆亂，直沖犯腦，腦脈痹阻或血溢腦脈之外

口僻

口眼歪斜，多伴有耳后疼痛

正虛邪中，經(jīng)絡(luò)痹阻

癇病

發(fā)作性神昏、肢體抽搐

臟腑失調(diào)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)

厥證

突然神昏，四肢逆冷，移時(shí)蘇醒，醒后無(wú)半身不遂等癥

氣機(jī)逆亂，陰陽(yáng)失調(diào)

痙病

四肢抽搐，項(xiàng)背強(qiáng)直，甚至角弓反張

邪壅經(jīng)絡(luò)，傷津耗液，筋脈攣急

痿病

肢體痿軟無(wú)力，肌肉萎縮

筋脈失于濡養(yǎng)，弛緩不收

辨證要點(diǎn)］

①

細(xì)訪病史，多有征兆中老年人，有中風(fēng)先兆癥狀，急性起病，以半身不遂、口舌歪斜、言語(yǔ)蹇澀為主癥者，

一般診斷不難。若突發(fā)神昏，需進(jìn)一步了解既往病史，以防延誤病情。

②

明辨病性應(yīng)根據(jù)病人的癥狀、舌象、脈象，辨明虛實(shí)寒熱。如半身不遂者，肢體強(qiáng)痙拘急多為實(shí)，松懈癱軟則為虛。舌紅苔黃膩屬痰熱，舌紅無(wú)苔則屬邪熱傷陰。面紅目赤，為邪熱熾盛，畏寒肢冷，為陽(yáng)氣虛衰。

③

辨病勢(shì)順逆應(yīng)注意觀察病人神志及瞳神的變化，根據(jù)“神”的變化判斷病勢(shì)的順逆。

④

辨閉證、脫證閉證：邪氣內(nèi)閉清竅，屬實(shí)證──神昏、牙關(guān)緊閉、口噤不開(kāi)、肢體強(qiáng)痙。

陽(yáng)閉──面赤身熱，氣粗口臭，躁擾不寧，舌苔黃膩，脈弦滑而數(shù)。

陰閉──面白唇暗，靜臥不煩，四肢不溫，痰涎壅盛，舌苔白膩，脈沉滑或緩。

脫證：五臟陽(yáng)氣外脫，屬危候──昏憒不知，目合口開(kāi)，四肢松懈癱軟，

肢冷汗多，二便自遺。

［治療原則］

①

急性期：標(biāo)實(shí)癥狀突出，急則治其標(biāo)，當(dāng)以祛邪為主。常用平肝熄風(fēng)、清化痰熱、化痰通腑、活血通絡(luò)、醒神開(kāi)竅等治療方法。閉證當(dāng)以祛邪開(kāi)竅醒神法治療；脫證則以扶正固脫為法；“內(nèi)閉外脫”者，醒神開(kāi)竅與扶正固脫可以兼用。

②

恢復(fù)期與后遺癥期：多為虛實(shí)夾雜，治宜扶正祛邪，常用育陰熄風(fēng)、益氣活血等法。

分型論治］

中風(fēng)急性期多以標(biāo)實(shí)證候突出，輕癥以風(fēng)火痰瘀痹阻脈絡(luò)為主，不伴神識(shí)昏蒙；重癥則因風(fēng)火痰熱上擾清竅而出現(xiàn)意識(shí)障礙?；謴?fù)期以氣陰不足，瘀血阻絡(luò)為主。其分證論治如下：

風(fēng)痰瘀血，痹阻脈絡(luò)

主要癥狀：半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)言蹇或不語(yǔ)，偏身麻木，頭暈?zāi)垦！?/p>

舌象：舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩。

脈象：弦滑。

治法：活血化瘀，化痰通絡(luò)。

基本方藥：化痰通絡(luò)湯。

肝陽(yáng)暴亢，風(fēng)火上擾

主要癥狀：半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)言蹇或不語(yǔ)，偏身麻木，眩暈頭痛，面紅目赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干。

舌象：舌質(zhì)紅或紅絳，舌苔黃。

脈象：弦而有力。

治法：平肝瀉火通絡(luò)。

基本方藥：天麻鉤藤飲。

痰熱腑實(shí)，風(fēng)痰上擾

主要癥狀：半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)言蹇或不語(yǔ)，偏身麻木，腹脹便干便秘。

舌象：舌質(zhì)暗紅，舌苔黃或黃膩。

脈象：弦滑。

治法：化痰通腑。

基本方藥：星蔞承氣湯。

氣虛血瘀

主要癥狀：半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)言蹇或不語(yǔ)，偏身麻木，面色白，氣短乏力，自汗心悸，手足腫脹。

舌象：舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩。

脈象：沉細(xì)、細(xì)緩或細(xì)弦。

治法：益氣活血，扶正祛邪。

基本方藥：補(bǔ)陽(yáng)還五湯。

陰虛風(fēng)動(dòng)

主要癥狀：半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)言蹇或不語(yǔ)，偏身麻木，煩躁失眠，眩暈耳鳴，手足心熱。

舌象：舌質(zhì)紅絳或暗紅，少苔或無(wú)苔。

脈象：細(xì)弦或細(xì)弦數(shù)。

治法：滋養(yǎng)肝腎，潛陽(yáng)熄風(fēng)。

基本方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯。

痰熱內(nèi)閉清竅

主要癥狀：神昏或昏憒，半身不遂，鼻鼾痰鳴，項(xiàng)強(qiáng)身熱，躁擾不寧。

舌象：舌質(zhì)紅絳，舌苔黃膩或干膩。

脈象：弦滑數(shù)。

治法：清熱化痰，醒神開(kāi)竅。

基本方藥：羚羊角湯合安宮牛黃丸。

痰濕蒙塞心神

主要癥狀：神昏，半身不遂，肢體松懈，癱軟不溫，甚則四肢逆冷，痰涎壅盛。

舌象：舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩。

脈象：沉滑或沉緩。

治法：溫陽(yáng)化痰，醒神開(kāi)竅。

基本方藥：滌痰湯合蘇合香丸。

元?dú)鈹∶?，神明散亂

主要癥狀：神昏或昏憒，肢體癱軟，肢冷汗多，二便失禁。

舌象：舌痿，舌質(zhì)紫暗，苔白膩。

脈象：沉緩、沉微。

治法：益氣回陽(yáng)固脫。

基本方藥：參附湯。

轉(zhuǎn)歸預(yù)后］

中風(fēng)病的轉(zhuǎn)歸取決于患者體質(zhì)的強(qiáng)弱，正氣的盛衰，病情的輕重以及診療的正確及時(shí)與否等多種因素。

▲起病時(shí)神清，屬中經(jīng)絡(luò)者，病位淺，病情輕，若及時(shí)治療，半身不遂等癥可獲得較好的恢復(fù)；若邪戀經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不利，日久耗傷正氣，則半身不遂諸癥難以恢復(fù)而留有后遺癥。少數(shù)病人雖發(fā)病時(shí)神清，但因正虛邪盛，數(shù)日內(nèi)病情惡化，出現(xiàn)神識(shí)昏蒙而轉(zhuǎn)化為中臟腑，如治療得當(dāng)可獲轉(zhuǎn)機(jī)，若正不勝邪，邪盛正衰，則難以救治。

▲病初即神昏，屬中臟腑者，病位深，病情重，若正氣不衰，治療及時(shí)得當(dāng)，可望清竅得開(kāi)而轉(zhuǎn)化為中經(jīng)絡(luò)；若邪盛正衰，陰陽(yáng)離絕，則難以救治；若出現(xiàn)嘔血、便血、呃逆、高熱等變證，多屬危候。一般缺血性中風(fēng)，多病情輕，預(yù)后相對(duì)較好，少數(shù)病情危重者，相當(dāng)于大面積腦梗塞的病人，預(yù)后較差；出血性中風(fēng)，多病情重，急性期常伴有意識(shí)障礙，出血量大者預(yù)后不良。

預(yù)防與調(diào)攝］

①

重視先兆癥狀的觀察和治療，預(yù)防中風(fēng)病的發(fā)生。

②

急性期病人宜臥床休息，并密切觀察病情變化，注意神志、瞳孔、

呼吸、脈搏的情況。

③

保持呼吸道通暢，勤給病人翻身拍背，防止肺部、口腔、皮膚及

泌尿系感染。

④

出現(xiàn)高熱、呃逆、嘔血、抽搐等變證時(shí)要及時(shí)對(duì)癥治療。

⑤

病人神志轉(zhuǎn)清或病情穩(wěn)定后，即盡早進(jìn)行言語(yǔ)及肢體功能的康復(fù)

訓(xùn)練，可配合針灸、推拿等中醫(yī)傳統(tǒng)方法，以循序漸進(jìn)為原則。

教學(xué)參考］

●病因病機(jī)的探討

關(guān)于中風(fēng)病的病因病機(jī)，歷代醫(yī)家論述頗多，經(jīng)歷了從外因論到內(nèi)因論的發(fā)展過(guò)程。近代學(xué)者多認(rèn)為，中風(fēng)病皆由內(nèi)因所致，并在此基礎(chǔ)上提出了自己的觀點(diǎn)。任氏認(rèn)為中風(fēng)病是由于邪氣上犯腦髓血脈，下侵臟腑經(jīng)絡(luò)，引起腦髓神經(jīng)與臟腑經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)，陰陽(yáng)氣血偏盛偏衰醫(yī)藥1983；（4）：12]。王氏提出，“氣血逆亂犯腦”是中風(fēng)病的基本病機(jī)，“痰瘀互阻，氣機(jī)出入升降失?！笔侵酗L(fēng)病急癥的主要發(fā)病機(jī)理，認(rèn)為“風(fēng)”指病勢(shì)而言，說(shuō)明起病急驟，而痰熱瘀血為生風(fēng)之源［遼寧中醫(yī)雜志1984：9］；1］。全國(guó)中風(fēng)病科研協(xié)作組通過(guò)對(duì)大量臨床資料的分析，認(rèn)為中風(fēng)病是在氣血陰陽(yáng)虧虛的基礎(chǔ)上，風(fēng)、火、痰